NP ve vybraných oborech Tracheostomie PhDr. Karolína Stuchlíková, PhD. 2020/2021 Tracheostomie Tracheotomie - chirurgický výkon, při kterém je průdušnice uměle vyústěna na povrch těla, kdy je cílem zajištění průchodnost dýchacích cest. Akutní x dočasná x trvalá chirurgická x punkční Punkční - do průdušnice vytvořen otvor punkční technikou. Principem této metody je punkce jehlou v místě krátké incize kůže a tupá dilatace měkkých tkání krku a otvor do trachey s následným zavedením TSK. Operační – založení vstupu do trachey pod úrovní hlasivkových vazů. Cíl:  Snížit riziko poškození dýchacích cest intubací.  Usnadnit proces odvykání od UPV.  Zlepšit podmínky pro toaletu dýchacích cest.  Zvýšit komfort pro nemocného. Indikace  Obstrukce dýchacích cest (nádory, vrozené anomálie, těžká traumata, pooperační stavy v ORL a stomatochirurgii atd.). ●Dlouhodobá umělá plicní ventilace (ke tracheostomii se přistupuje 7-10 den intubace). ●Zajištění dýchacích cest bez nutnosti umělé ventilační podpory (poruchy vědomí, nízká svalová síla, riziko vzniku aspirace).  Pooperační stavy.  Syndrom spánkové apnoe. Kontraindikace  Anatomické anomálie.  Obtížná identifikace štítné a prstencové chrupavky.  Zúžení DC.  Infekce v místě provedení.  Porucha koagulopatie.  Předpoklad krvácení.  Obezita.  Nezajištěné DC předchozí TCHS apod. Výhody  Snadnější toaleta dýchacích cest.  Snadnější fixace a snížené riziko dislokace tracheostomické kanyly.  Snadnější ošetření nosní a ústní dutiny.  Možnost perorálního příjmu.  Vyšší komfort nemocného.  Snadnější mobilizace nemocného.  Většinou nižší potřeba sedace. Nevýhody  Ztráta funkce nosní dutiny (filtrace, zvlhčování a ohřívání vzduchu).  Ztráta čichu.  Ztráta nebo omezení fonace.  Částečná ztráta negativního nitrohrudního tlaku.  Krátká kanyla.  Kanyla s nízkotlakou manžetou.  Prodloužená kanyla.  Kanyla s nastavitelnou délkou zanoření.  Kanyla umožňující pacientům mluvit.  Kanyla s hadičkou pro kyslík.  Kanyla s hadičkou na odsávání.  Kovová kanyla. PDT  Příprava pacienta???? Sterilní pomůcky:  sterilní roušky  sterilní set s TCHS kanylou,  tampony a krytí,  2 injekční stříkačky,  zelená a černá jehla,  keramická miska,  jehelec,  jehla, šití,  nůžky, pinzeta, malý peán,  Howardův - Kellyho peán,  Magillovy kleště,  sterilní rukavice a plášť. Další pomůcky:  pomůcky k reintubaci - laryngoskop a lžíce, endotracheální tubu, zavaděč a náplast pro fixaci,  2 emitní misky,  desinfekční přípravky,  Cathejell, Instillagel  ambuvak  i. v. léky (Thiopental, Propofol, Dormicum, Norcuron, Rocuronium, Tracrium, Mesocain + Adrenalin). PROVEDENÍ PDT  Standardně je prováděna v celkové anestezii v poloze na zádech s podloženými rameny a se zakloněnou hlavou.  Za aseptických podmínek se proniká krátkou incizí k oblasti trachey, kterou mezi 2 a 3 prstencem chrupavky punktujeme jehlou.  Odstraníme mandrén a lumenem jehly vedeme vodič k bifurkaci trachey. Výhody PDT:  Možnost provedení výkonu u lůžka pacienta.  Menší náročnost na chirurgické vybavení.  Existence nových plastických materiálů.  Zvýšení bezpečnosti s cílem redukce komplikací.  Indikace k PDT jsou shodné jako ke klasickému chirurgickému provedení tracheostomie. Komplikace PERIOPERAČNÍ HEMODYNAMICKÁ NESTABILITA  Bradykardie – způsobená hypoxií nebo vagovou reakcí.  Hypertenzní krize.  Apnoe – k zástavě dochází při podráždění n. vagus.  Poranění průdušnice nebo hrtanu – vzduchová embolie.  Pneumothorax, pneumomediastinum.  Krvácení.  Chybné zavedení punkční jehly u PDT. POOPERAČNÍ  Omezení průchodnosti – špatná poloha, sekret.  Krvácení z kanyly nebo okolí op. Rány.  Infekce rány.  Aspirace krve, žaludečního obsahu nebo sekretu.  Podkožní a mediastinální emfyzém. POZDNÍ  Stenózy  Tracheoesofageální píštěl  Pocit dušnosti – po dekanylaci Péče o TSK a DC  Pečlivá toaleta okolí op. rány za sterilních podmínek.  Dbát na prevenci macerace kůže – používat ochranné pasty.  Dostatečná fixace TSK.  Pravidelná kontrola těsnící manžety.  Péče o obturaci - tlak (27 – 34 cm H2O).  Dostatečně dbát o dvouplášťovou TSK.  Dostatečně zvlhčovat dýchací cesty, používat tzv. umělé nosy.  Dbát na správné odsávání z DC.  Dodržovat sterilitu při odsávání.  U ventilovaných pacientů používat uzavřený odsávací systém. Tracheostomie – okluze, obturace - komplikace TSK • uzavírání lumen TSK - hustý hlen?? • množství vzduchu do DDC !!!! • námaha pacienta při nádechu = • RESPIRAČNÍ INSUFICIENCE • HYPOXIE, HYPOXEMIE • ZÁSTAVA DÝCHÁNÍ AŽ OBĚHU Varovné klinické nálezy:  akutní dušnost;  akutní až panický vzhled;  hvízdavý zvuk při dýchání;  bledost, cyanóza kůže;  pocení;  zvýšený – TK, TF  SpO2 – pod 90 %;  porucha vědomí;  UPV – změna dechových objemů, navýšení inspiračních tlaků současně, nemění se parametry na UPV. Okamžité intervence:  Informovat lékaře!  Fowlerová poloha = udržet průchodnost DC – usnadní odstranění příčiny okluze.  NEVENTILOVAT = emfyzém, otok a útlak trachey. UPV  Laváž – toaleta DC = FiO2 (100 %) – 2 min!  Nedojde ke zlepšení! – odsátí ze subglotického prostoru, – výměna TSK, – bronchoskopie. bez UPV  Fowlerová poloha,  oxygenoterapie – jak??  toaleta DC,  vyzvat P ke kašli =  odpustit obturační manžetu,  příprava k výměně. ALARM = NEVYPÍNAT  Výměna TSK?  Intubace?  Pomůcky. Prevence okluze  Zvlhčování DC (HME, nebulizace).  Zvlhčený kyslík.  Odsávání + toaleta. Děkuji za pozornost