Kazuistika – Pacientka se střevním zánětem Na interní oddělení byla přijata 21letá studentka vysoké školy se zhoršujícími se dyspeptickými obtížemi. V dětství nijak vážně nestonala. K hospitalizaci je přijímána z důvodu podezření na Crohnovu chorobu – ke stanovení diagnózy a zahájení případné léčby. Obtíže se začaly objevovat postupně během posledních 4 měsíců. Pacientka si stěžuje na bolest břicha po jídle a pokles hmotnosti, za poslední 3 měsíce o 5 kg. Nyní má hmotnost 58 kg, výšku 172 cm. Trpí dnes již téměř trvalou plynatostí. Má časté průjmy, v posledním týdnu s výskytem čerstvé krve ve stolici, s četností až 12x za den. V posledním týdnu si několikrát naměřila zvýšenou teplotu. Stěžuje si na bolest kolem análního otvoru. Kůži a sliznice má oschlé, kožní turgor snížený, sama potvrzuje, že pije velmi málo maximálně 1,5 litru vody za 24 hodin. Je unavená, nebaví ji učení a stěžuje si i na psychické problémy. Lékaře navštívila poprvé před týdnem a ten doporučil přijetí k hospitalizaci. Nebere žádné léky, abúzy i alergie popírá. Žije s matkou (zdráva), která ji také finančně zabezpečuje. Sourozence nemá. Dříve se snažila držet dietu, po krátký čas byla vegetariánka. Nyní se snaží najít potraviny, které by jí nepůsobily obtíže. Po přijetí lékařem byla uložena na třílůžkový pokoj. Na zítřek naplánovaná vyšetření: standardní vyšetření krve, CRP, vyšetření moči, ultrazvuk břicha, tělesná teplota 3x denně, sledovat příjem a výdej tekutin, 3x týdně sledovat hmotnost pacientky. Zítra také příprava na koloskopické vyšetření. Dnes zaveden periferní žilní katetr pro aplikaci tekutin a výživy. Pacientka se věnuje józe, obává se, že pro své meditace nebude mít dostatek soukromí. Ošetřovatelský proces u pacientky se střevním zánětem STUDENTI UTŘÍDÍ ZÍSKANÉ INFORMACE Identifikační údaje Jméno a příjmení Věk Bydliště Vzdělání Stav Oddělení Datum přijetí Den pobytu Sběr informací dne Pooperační den Důvod přijetí Rodinná anamnéza Osobní anamnéza Léková anamnéza Alergologická anamnéza Abúzy Gynekologická/urologická anamnéza Sociální anamnéza Pracovní anamnéza Spirituální anamnéza Lékařská diagnóza Diagnostické údaje Ordinovaná vyšetření Hodnocení Vyšetření laboratorní Hodnocení Terapie Konzervativní léčba Dietoterapie Pohybový režim Fyzioterapie Medikamentózní léčba per os s. c., i. v., i. m. Chirurgická léčba Lokální léčba/převaz Invaze Zhodnocení pacientky dle modelu GORDON 1. Podpora zdraví 2. Výživa 3. Vylučování a výměna 4. Aktivita, odpočinek 5. Vnímání, poznání 6. Vnímání sebe sama 7. Vztahy 8. Sexualita 9. Zvládání zátěže, odolnost vůči stresu 10. Životní princip 11. Bezpečnost, ochrana 12. Komfort 13. Růst, vývoj Zhodnocení pacientky dle modelu … tabulka ke stažení na: https://vswww1/Poklady%20k%20vuce/Kazuistiky.aspx ZADÁNÍ PRO STUDENTY 1. Stanovte ošetřovatelské problémy pacientky v rámci holistické filosofie. 2. Výše prezentovaná utříděná data v rámci prvního kroku ošetřovatelského procesu za využití koncepčního modelu M. Gordon zhodnoťte a doplňte chybějící údaje. 3. Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2012-2014 Taxonomie II a uspořádejte je podle priorit. 4. U všech zvolených diagnóz zapište určující znaky a související faktory nebo rizikové faktory. 5. Vyberte jednu ze stanovených diagnóz a navrhněte u ní cíle, očekávané výsledky a intervence. 6. K navrženým ošetřovatelským intervencím proveďte kritickou analýzu. 7. Proveďte diskusi k dané problematice. 8. V závěru kazuistiky se vyjádřete k vypracované kazuistice.