Kazuistika – Pacientka se střevním zánětem


Na interní oddělení byla přijata 21letá studentka vysoké školy se zhoršujícími se dyspeptickými
obtížemi. V dětství nijak vážně nestonala. K hospitalizaci je přijímána z důvodu podezření na
Crohnovu chorobu – ke stanovení diagnózy a zahájení případné léčby.


Obtíže se začaly objevovat postupně během posledních 4 měsíců. Pacientka si stěžuje na bolest
břicha po jídle a pokles hmotnosti, za poslední 3 měsíce o 5 kg. Nyní má hmotnost 58 kg, výšku 172
cm. Trpí dnes již téměř trvalou plynatostí. Má časté průjmy, v posledním týdnu s výskytem čerstvé
krve ve stolici, s četností až 12x za den. V posledním týdnu si několikrát naměřila zvýšenou
teplotu. Stěžuje si na bolest kolem análního otvoru. Kůži a sliznice má oschlé, kožní turgor
snížený, sama potvrzuje, že pije velmi málo maximálně 1,5 litru vody za 24 hodin. Je unavená,
nebaví ji učení a stěžuje si i na psychické problémy. Lékaře navštívila poprvé před týdnem a ten
doporučil přijetí k hospitalizaci. Nebere žádné léky, abúzy i alergie popírá. Žije s matkou
(zdráva), která ji také finančně zabezpečuje. Sourozence nemá. Dříve se snažila držet dietu, po
krátký čas byla vegetariánka. Nyní se snaží najít potraviny, které by jí nepůsobily obtíže. Po
přijetí lékařem byla uložena na třílůžkový pokoj. Na zítřek naplánovaná vyšetření: standardní
vyšetření krve, CRP, vyšetření moči, ultrazvuk břicha, tělesná teplota 3x denně, sledovat příjem a
výdej tekutin, 3x týdně sledovat hmotnost pacientky. Zítra také příprava na koloskopické vyšetření.
Dnes zaveden periferní žilní katetr pro aplikaci tekutin a výživy. Pacientka se věnuje józe, obává
se, že pro své meditace nebude mít dostatek soukromí.


                       Ošetřovatelský proces u pacientky se střevním zánětem

STUDENTI UTŘÍDÍ ZÍSKANÉ INFORMACE

Identifikační údaje

Jméno a příjmení


                  Věk


Bydliště


                  Vzdělání


Stav


                  Oddělení


Datum přijetí


                  Den pobytu


Sběr informací dne


                  Pooperační den




Důvod přijetí



Rodinná anamnéza


Osobní anamnéza


Léková anamnéza


Alergologická anamnéza


Abúzy


Gynekologická/urologická anamnéza


Sociální anamnéza


Pracovní anamnéza


Spirituální anamnéza



Lékařská diagnóza




Diagnostické údaje

Ordinovaná vyšetření

                                                                  Hodnocení



Vyšetření laboratorní

                                                                  Hodnocení




Terapie

Konzervativní léčba


Dietoterapie


Pohybový režim


Fyzioterapie


Medikamentózní léčba


per os


s. c., i. v., i. m.


Chirurgická léčba




Lokální léčba/převaz




Invaze



Zhodnocení pacientky dle modelu GORDON



1.

   Podpora zdraví


2.

   Výživa


3.

   Vylučování a výměna


4.

   Aktivita, odpočinek


5.

   Vnímání, poznání


6.

   Vnímání sebe sama


7.

   Vztahy


8.

   Sexualita


9.

   Zvládání zátěže, odolnost vůči stresu


10.

   Životní princip


11.

   Bezpečnost, ochrana


12.

   Komfort


13.

   Růst, vývoj




Zhodnocení pacientky dle modelu …

tabulka ke stažení na: https://vswww1/Poklady%20k%20vuce/Kazuistiky.aspx


ZADÁNÍ PRO STUDENTY

1.    Stanovte ošetřovatelské problémy pacientky v rámci holistické filosofie.

2.    Výše prezentovaná utříděná data v rámci prvního kroku ošetřovatelského procesu za využití
koncepčního modelu M. Gordon zhodnoťte a doplňte chybějící údaje.

3.    Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2012-2014 Taxonomie II a uspořádejte
je podle priorit.

4.    U všech zvolených diagnóz zapište určující znaky a související faktory nebo rizikové faktory.

5.    Vyberte jednu ze stanovených diagnóz a navrhněte u ní cíle, očekávané výsledky a intervence.

6.    K navrženým ošetřovatelským intervencím proveďte kritickou analýzu.

7.     Proveďte diskusi k dané problematice.

8.     V závěru kazuistiky se vyjádřete k vypracované kazuistice.