Kazuistika – Pacient s esenciální hypertenzí Důvod přijetí: 50letý pacient přichází k plánované hospitalizaci v rámci renální denervace. V poslední době výrazně stresové období v souvislosti s úmrtím manželky, krevní tlak kolísá, neklesá pod 130/100 mmHg, ale mívá i 170/100 mmHg. Subjektivně udává sníženou výkonnost. Denně chodí s pejskem cca 6 km, v kuse ujde i 2 km, zadýchá se při chůzi do 2. poschodí, stenokardie neguje. Dlouhodobě zhoršený vizus na levém oku, v. s. při hypertenzní retinopatii. - Pacient je při vědomí, orientovaný osobou, místem i časem, spolupracuje. Kůže čistá, bez ikteru a cyanózy, kožní turgor v normě, pacient hydratován, obézní. Nyní je pacient bez bolesti. - Hlava a krk: hlava symetrická, nebolestivá, zornice izokorické, skléry bílé, spojivky růžové, nos volný, čistý, mandle čisté, krk souměrný, uzliny nezvětšeny, náplň krčních žil nezvětšena, jazyk plazí středem, vlhký bez povlaku, chrup zdravý - Hrudník: symetrický, akce srdeční pravidelná, ozvy ohraničené, pulsace hmatné, eupnoe, dýchání čisté, bez kašle, bez známek infektu, afebrilní - Břicho: nad niveau, klidné, měkké, pohmatově nebolestivé, peristaltika volná, bez hmatné patologické odolnosti. Játra jsou nezvětšena, slezina je nehmatná. - Končetiny: bez omezení hybnosti, s chronickými žilními změnami s hyperpigmentacemi bérců, oboustranně otoky hlezenního kloubu po traumatu Fyzikální vyšetření 1. den hospitalizace: TK: 141/91 mmHg P: 81/min. D: 18/min. SpO2: 98 % TT: 36,5 ˚C Výška: 189 cm Hmotnost: 115 kg BMI: 32 Ošetřovatelský proces u pacienta s esenciální hypertenzí Identifikační údaje: Jméno a příjmení T. J. Věk 50 let Bydliště Teplice Vzdělání středoškolské Stav vdovec Oddělení interní Datum přijetí 19. 11. 2014 Den pobytu 1. Sběr informací dne 19. 11. 2014 Důvod přijetí: Pacient ve studii s renální denervací, přijatý ke kontrolní hospitalizaci. Rodinná anamnéza otec+ICHS, matka+CMP, sourozence nemá, 1 syn zdráv Osobní anamnéza v dětství běžná onemocnění, očkování řádně. Dále polytrauma po havárii, přechodně tracheostomie, těžká farmakorezistentní arteriální hypertenze, lehká renální insufience, AS retinae hypertonica, smíšená hyperlipidémie. Lékaře pravidelně navštěvuje, léky užívá. Transfúze: 0 Alergologická anamnéza neguje Abúzy exkuřák, alkohol příležitostně Sociální anamnéza žije sám v domě, v domě pes Pracovní anamnéza částečný ID, dříve automechanik Spirituální anamnéza ateista Léková anamnéza – chronická: Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Betaloc SR tablety 200 mg 0-1/2-1/2 Moxostad tablety 0,4 mg 0-1-0 Amicloton tablety 25 mg 0-0-1 Prestance tablety 10/10 mg 0-0-1 Mertenil tablety 10 mg 0-1-0 Zoxon tablety 4 mg 0-1-1 Kalnormin tablety 1000 mg 0-0-1 Anopyrin tablety 100 mg 0-0-1 Verospiron tablety 25 mg 0-0-1 Lékařská diagnóza: Těžká farmakorezistentní esenciální hypertenze s již přítomnými orgánovými změnami a komplikacemi Lehká renální insuficience s mikroalbuminurií AS retinae hypertonica gr. II – III bilat., vlevo již zhoršení vizu Obezita 1. st. Smíšená hyperlipidémie na terapii statiny Exnikotinizmus St. p. polytraumatu s poraněním hrudníku a hemothoraxem vpravo St. p. tracheostomii Diagnostické údaje: Ordinovaná vyšetření Hodnocení Interní vyšetření EKG bez patologického nálezu, sinusový rytmus. ECHO normální funkce levé komory bez známek plicní hypertenze RTG srdce a plic – normální nález Napojen 24 hod. Holter TK Vyšetření laboratorní Hodnocení Krev, moč Probíhá vyšetření krve (biochemické, hematologické, koagulace), biochemické vyšetření moče. Terapie: Konzervativní léčba Dietoterapie 3 racionální Pohybový režim volný po oddělení, možné vycházky Medikamentózní léčba per os Betaloc SR 200 mg tbl. 0-1/2-1/2 Cynt 0,4 mg tbl. 0-1-0 Amicloton 25 mg tbl. 0-0-1 Prestance 10/10 mg tbl. 0-0-1 Rosucard 10 mg tbl. 0-1-0 Zoxon 4 mg tbl. 0-1-1 Kalnormin 1000 mg tbl. 0-0-1 Stacyl 100 mg tbl. 0-0-1 Verospiron 25 mg tbl. 0-0-1 Zhodnocení pacienta dle modelu GORDON 1. den hospitalizace: 1. Podpora zdraví Alergie pacient neguje, exkuřák, alkohol příležitostně. Pacient přiznává, že nežije zdravě, nepřemýšlí o tom. Sportuje rekreačně. Lékaře navštěvuje, léky užívá, nemoci řeší jenom užíváním medikace, o nemocech je plně informován, všemu rozumí. 2. Výživa Výška 189 cm, hmotnost 115 kg, za poslední rok stabilní, BMI 32, pacient léčen na obezitu 1. st., o redukci hmotnosti se momentálně nesnaží. Chrup zdravý bez obtíží. Pacient udává, že jí, protože cítí hlad, ale chuť k jídlu menší, omezení v jídle nemá. Pitný režim dodržuje, snaží se vypít aspoň 1,5 l tekutin denně. V rámci hospitalizace racionální dieta. 3. Vylučování a výměna Mikce bez problémů, přiměřená k příjmu tekutin. Defekace pravidelná, jednou denně, bez obtíží. Pacient je plně kontinentní. 4. Aktivita, odpočinek Pacient udává jako pohybovou aktivitu procházky se psem, sport jenom rekreačně, momentálně ne. V poslední době se však cítí nevýkonný. Pacient s volným pohybovým režimem. Spí dobře. Barthelové test: 100 bodů, nezávislý. 5. Vnímání, poznání Pacient je při plném vědomí, orientovaný místem, časem i osobou. Paměť i myšlení v pořádku. Zhoršený vizus levého oka, očního lékaře navštěvuje. 6. Vnímání sebe sama 50letý pacient bez obtíží mluví o své nemoci, o svém životě, o sobě. 7. Vztahy Pacient je vdovec, bydlí sám, v domácnosti pes. Vztahy v rodině dobré, syn ho často navštěvuje. 8. Sexualita Momentálně je pacient bez partnerky, jinak sexuálně aktivní. 9. Zvládání zátěže, odolnost vůči stresu Pacient udává, že se snaží odolávat stresu, pomáhá syn. Avšak přiznává velký smutek za manželkou. 10. Životní princip Pacient je ateista. 11. Bezpečnost, ochrana Pacient má všechny informace o své nemoci, léky užívá, lékaře navštěvuje. Pacient s rizikem pádu: 2 body, Nortonové stupnice: 31 bodů. Nyní je bez bolesti. 12. Komfort Pacient bydlí v domě, což mu vyhovuje. V nemocnici se cítí v bezpečí, personálu důvěřuje. 13. Růst, vývoj Pacient bez zdravotního handicapu. ZADÁNÍ PRO STUDENTY: 1) Stanovte ošetřovatelské problémy pacienta/ky v rámci holistické filosofie (jako by jste referoval/a o pacientovi/ce svému/své kolegyni v rámci předávání služby. Zde shrňte všechny problémy, které vyplynuly z posouzení stavu pacienta/ky) situační analýzu. 2) Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2018-2020 a uspořádejte je podle priority (vysoké, střední, nízké). 3) U všech zvolených aktuálních diagnóz zapište doménu, třídu, definici, určující znaky a související faktory. 4) U všech zvolených potencionálních diagnóz zapište doménu, třídu, definici a rizikové faktory. 5) Vyberte jednu aktuální a jednu rizikovou ze stanovených diagnóz a navrhněte u ní cíle (dlouhodobé a krátkodobé), očekávané výsledky a intervence (závislé, nezávislé a souběžné). 6) Stručně charakterizujte esenciální hypertenzi. 7) Navrhněte, o čem byste 50letého pacienta edukovali v souvislosti s jeho zdravotním stavem.