Dermatomykózy Doc. MUDr Ivana Kuklová, CSc Dermatovenerologická klinika 1. LF UK a VFN C:\Users\Ivana\Documents\MED A DOM\Hlavička LF.jpg 2 Kožní choroby vyvolané houbami •dermatofytózy •antropofilní dermatofyty •zoofilní dermatofyty •geofilní dermatofyty •kandidózy •Candida albicans •non-albicans druhy •saprofytické povrchové mykózy •Malassezia furfur, globosa… (pityriasis versicolor) •Ostatní vláknité mikromycety (Scopulariopsis, Aspergilus, Acremonium…) 35 druhů dermatofytů, ČR 15 druhů 3 Vyšetřovací metody •Mikroskopické vyšetření •nebarvený nativní louhový preparát (20% KOH) •Kultivace •Sabouraudův agar, 3 týdny při pokojové teplotě •Woodovo světlo •tinea capitis fluoreskuje žlutozeleně •pityriasis versicolor fluoreskuje žlutozeleně •erythrasma fluoreskuje červeně • Před odběrem nehtů nutno měsíc neléčit, kůže alespoň 14 dní Mykologické vyšetření •pozitivita mikroskopického vyšetření je o 28,6 % vyšší než kultivace • • • • • • • n vlakna-dermatofity 28.4.2020 pytriasis-vlakna r. 2011 K identifikaci vyvolávajícího agens slouží kultivační vyšetření. Materiál z kůže, nehtů a sliznic očkujeme na Sabouraudův glukózový agar s příměsí antibiotik. Dermatofyty kultivujeme nejméně 3 týdny, kvasinky 2-3 dny. Nejčastějším vyvolavatelem kožních mykóz ve střední Evropě je T. rubrum (5,9), obr.1. K dosažení vyšší záchytnosti mykologického vyšetření je nutné, aby před odběrem nebyly nehty nejméně měsíc ničím ošetřovány, neměly by být nalakovány ani čerstvě odlakovány. Kůže by neměla být ošetřována alespoň 10 dní před odběrem. Všechny tyto prostředky brání růstu dermatofytů i kvasinek na živných půdách, tím se úspěšnost záchytu vyvolavatele snižuje. Dermatofytózy (tinea) •Na základě lokalizace rozlišujeme: •tinea pedum, •tinea unguium, •tinea manuum, •tinea inguinalis, •tinea corporis, •tinea faciei, •tinea barbae, •tinea capitis. • • Tinea pedum • •forma interdigitální (intertriginózní) •forma skvamózní až hyperkeratotická •forma vesikulo-bulózní (dyshidrotická) • • Re-exposure of Re-exposure of Image-p32 Nejčastější kožní dermatofytózou je tinea pedis, její incidence se pohybuje mezi 20 až 70 %. V patogenezi hraje roli především vlhké a teplé mikroklima v obuvi, mezi podpůrné faktory patří hyperhidróza a akrocyanóza. Vyvolavatelem je nejčastěji T. rubrum, event. T.interdigitale. Spory těchto antropofilních dermatofytů se vyskytují téměř ubikviterně a zůstávají virulentní několik měsíců především na podlahách společných sprch, umýváren, fit center, vyskytují se na hotelových kobercích, v saunách a kolem bazénů. Nejčastější formy tinea pedum začínají obvykle mezi 3. a 4. prstem, později postihují i ostatní interdigitální prostory. Tvoří se zde macerované vrstvy kůže, eroze a ragády (intertriginózní typ), dyshidroziformní typ se projevuje tvorbou drobných puchýřků na zánětlivém podkladě, tyto projevy vznikají nejčastěji v létě během teplých dní. Skvamózně hyperkeratotický typ tiney je charakterizován deskvamací celé plosky nebo její části. Hlavním diagnostickým znakem bývá současné postižení nehtů (6). Do mezipstních prostor je vhodné použít naftifin ve formě roztoku. K vyvolavatelům onychomykóz patří nejčastěji T. rubrum a T. interdigitale. Re-exposure of HPIM5161 K vyvolavatelům onychomykóz patří nejčastěji T. rubrum a T. interdigitale. V 80 % případů onychomykóz jsou postiženy nehty prstů na nohou, nehty rukou jsou postiženy vzácněji. Infekce proniká z hyponychia do nehtového lůžka. Typický případ onychomykózy představuje distálně-laterální typ a totálně dystrofický typ. Nehet je deformovaný, většinou žlutě zbarvený, drobivý, v okraji nehtu a později v celém rozsahu bývá subunguální hyperkeratóza. Superficiální bílá onychomykóza se vyskytuje méně často a postihuje spíše povrch nehtové ploténky, vzácná je i proximální subunguální onychomykóza. Lokální léčba naftifin roztokem je indikována tehdy, pokud je postiženo méně než 30 % nehtové ploténky, roztok by měl být aplikován 2x denně. Při rozsáhlejším postižení jsou indikována systémová antimykotika. Vyvolavatelé infekce pronikají z hyponychia do nehtového lůžka. Typický případ onychomykózy představuje distálně-laterální typ, nehet je deformovaný, většinou žlutě zbarvený, drobivý, v okraji nehtu a později v celém rozsahu bývá subunguální hyperkeratóza (obr.2). Superficiální bílá onychomykóza se vyskytuje méně často a postihuje spíše povrch nehtové ploténky, u imunosuprimovaných pacientů se může objevit proximální subunguální onychomykóza. unguis incarnatus, traumatická onychopatie, psoriasis unguium klešťovitý nebo trubkovitý nehet, sekundární změny nehtů při osteoartritidě, onychogryphosis, subunguální veruka, nehtový lichen planus, myxoidní cysta v oblasti nehtové matrix, ekzémová onychopatie, onychodystrofie při cévních či metabolických poruchách. Dif. Dg. Psoriasis Image-03 Image-18 Psoriasis pustulosa, acrodermatitis continua suppurativa 9 erythrasma2HPIM0540 tinea corporis-HPIMb1936-Minaříková-v třísle Erythrasma, Corynebacterium Minutissimum Tinea inguinalis, dermatofyty The coral-red fluorescence of scales seen under Wood light is secondary to the production of porphyrin by these diphtheroids. The incidence of erythrasma is reported to be around 4%. This infection is observed all over the world; Dark discoloration associated with erythrasma is usually limited to body folds that are naturally moist and occluded. Infection commonly is asymptomatic, but it can be pruritic. Corynebacteria invade the upper third of the stratum corneum; under favorable conditions such as heat and humidity, these organisms proliferate. The stratum corneum is thickened. The organisms that cause erythrasma are seen in the intercellular spaces as well as within cells, dissolving keratin fibrils. Tinea corporis-zoofilní dermatofyty ČR (2011-13), N 411; hodnoceno 3235 izolátů (Hubka et al. Čes-slov derm, 89, 2014,) abs % Arthroderma benh. 216 22,8 M. canis 101 10,6 T. interdigitale 86 9,1 T. verrucosum 6 0,63 T. erinacei 2 0,21 Tinea corporis et faciei (dermatofytóza), zdroj morče 11 D:\mykologie\tinea\ložiska tiney na předloktí.JPG D:\mykologie\tinea\tinea faciei vyvolaná zoofilním dermatofytem M. canis.JPG Tinea capitis •trichofycie povrchové – antropofilní (Trichophyton tonsurans), zoofilní (M.canis) •trichofycie hluboké= kerion – zoofilní (T. verrucosum, T. mentagrophytes, M. canis) • tinea-HPIM1400poliklinika-kštice D:\Tinea capitis\S5000853.JPG Dif. Dg. Tinea corporis psoriasis •Lupus erythematodes • tinea glutealis tinea glutealis M D:\e-learning\kolagenózy\LE\lupus erytematodes subacutus - nejizvící papuloskvamózní anulární ložiska na zádech a pažích.JPG D:\e-learning\kolagenózy\LE\lupus erytematodes subacutus - nejizvící papuloskvamózní anulární ložiska na zádech a pažích.JPG Image-11 kandidózy •faktory podporující vznik kandidózy: •endokrinopatie (diabetes mellitus, Addisonova choroba, poruchy štítné žlázy), •léčba antibiotiky, kortikoidy a cytostatiky, •těhotenství •Klinické projevy kandidóz • •Kandidové paronychium •Candidosis interdigitalis manus •Candidosis intertriginosa •Vulvovaginitis candidosa •Balanitis candidosa •Candidosis mucosae oris • cand-intertrig anguliHPIM2944 cand-interdig paronychium HPIMpp014 kandidózy Pityriasis versicolor •Malassezia furfur, globosa.. (Pityrosporum orbiculare). •povrchové kožní onemocnění, není doprovázené téměř žádnou zánětlivou reakcí. •silné pocení, zvýšená tvorba kožního mazu a nedostatečné odpařování kůže pityriasis-trup Léčba dermatomykóz, lékové formy •Výběr léku a formu vehikula volíme podle rozsahu, lokalizace, klinického nálezu a původce mykotické infekce. •Do intertriginózních míst aplikujeme roztoky, spreje, lotia, event. pasty. •Na suchá zánětlivá ložiska jsou vhodné masti nebo krémy. •Zásypy používáme profylakticky do meziprstí nohou, do třísel a pod prsy. •Nehty - laky nebo roztoky (ciclopiroxolamin lak, sol, naftifin sol., amorolfin lak,) při postižení více než 25%-systémová léčba Léčba dermatomykóz •allylaminy (naftifin, terbinafin), •azoly (itrakonazol, ketokonazol, bifonazol, flukonazol, klotrimazol, ekonazol, flutrimazol, mikonazol, oxikonazol), •hydroxypyridony (ciklopirox) •polyeny (nystatin) •benzylaminy (butenafin) •morfoliny (loceryl) • itrakonazol /Sporanox cps, sol, Prokanazol/ flukonazol /Diflucan cps,susp, Mycomax cps, Mykohexal tbl/ ketokonazol /Nizoral tbl, crm/ bifonazol /Canespor krém, roztok, Mycospor roztok, krém/ klotrimazol /Clotrimazol ALcrm,Canesten liq/ ekonazol /Pevaryl crm, pst, P.V.spm/ flutrimazol /Micetal spr, crm, gel/ mikonazol /Mycosolon ung/ oxikonazol /Myfungar crm/ Volně prodejná antimykotika •Exoderil (naftifin) krém, aplikace 1x denně a roztok •Lamisil (terbinafin) krém, roztok, gel, sprej (1-2x denně) •Terbistad (terbinafin) krém, 2x denně •Clotrimazol AL krém, aplikace 2-3x denně •Imazol (clotrimazol) krémpasta (2x denně) •Canespor (bifonazol) krém, roztok, aplikace 1x denně •Canespor sada na nehty •Micetal (flutrimazol) gel •Devilan zásyp • Perorální (systémová) léčba dermatomykóz • •mykóza nereaguje dostatečně na místní léčbu, je rozsáhlá, chronická nebo inveterovaná •tinea capitis •onychomycosis při postiž. více než 25% •rozsáhlé formy tinea corporis • •terbinafin, itrakonazol profylaxe •U pacientů, u kterých dermatofytóza nohou představuje závažnější zdravotní riziko •pacienti s diabetem, •recidivujícím erysipelem nebo s •ischemickou chorobou dolních končetin, •doporučujeme soustavné profylaktické ošetřování kůže meziprstí a plosek volně prodejnými antifungálními prostředky • •nošení prodyšné obuvi a obuvi s otevřenou špičkou, bavlněných nebo absorpčních ponožek, •prevence nadměrného pocení, antihidrotika, případná dezinfekce obuvi • •