Iktová karta ZZS
Jméno pacienta: Věk:
Čas vzniku příznaků (čas, kdy byl pacient naposledy zdráv):
Vznik příznaků ve spánku (neznámá doba vzniku): ano ne
Anamnestická data: Antikoagulační terapie v posl. 48 hod. (warfarin, heparin, fraxiparin, nová antikoagulancia
– Xarelto, Eliquis, Pradaxa) ano ne nelze zjistit
Před příhodou byl pacient soběstačný (schopen samostatné chůze) ano ne nelze zjistit
Jiné choroby:
Medikace: Alergie:
Telefonický kontakt na osobu k doplnění dat pacienta:
Hlavní příznaky CMP: Face Arm Speech Test (FAST) (triáž pozitivní pacient)
Postižení řeči ano ne
Paréza n. facialis ano ne
Slabost horní končetiny ano ne
Rychlý (náhlý) vznik ano ne
Tíže ložiskového neurologického postižení na končetinách: *vybranou odpověď zakroužkujte
1. Hodnocení HKK – vleže výdrž při předpažení na 90°, u každé HK zvlášť.
Po nastavení do uvedené polohy končetina klesá k podložce, poté žádný pohyb nebo pohyb po podložce
(nezvedne ji)
LHK ano ne
PHK ano ne
2. Hodnocení DKK – vleže výdrž při zvednutí na 30°, u každé DK zvlášť.
Po nastavení do uvedené polohy končetina klesá k podložce, poté žádný pohyb nebo pohyb po podložce
(nezvedne ji)
LDK ano ne
PDK ano ne
3. Je uvedené postižení na jedné straně těla
ano ne
3 x ANO = VYSOKÁ PRAVDĚPODNOST UZÁVĚRU VELKÉ MOZKOVÉ CÉVY INDIKOVANÉHO
K MECHANICKÉ REKANALIZACI
TRIÁŽ:
Přes dispečink kontaktovat telefonicky Komplexní cerebrovaskulární centrum u všech pacientů s pozitivním
FAST testem do 6 hodin od vzniku CMP a zároveň s těžkou hemiparézou (3x ano na 2. straně iktové karty).
U všech ostatních pacientů se suspektním iktem (CMP) kontaktuj spádové Iktové centrum.
Jméno a příjmení konzultovaného lékaře ……………………………………………………….
Datum, čas a jméno vyplňujícího ………………………………………….............................