Společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof
České lékařské společnosti J. E. Purkyně
Přednemocniční péče o pacienty s akutní cévní
mozkovou příhodou
Doporučený postup
Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP
Aktualizace: 25. 1. 2017
Pacienti s náhlým rozvojem ložiskového postižení mozku jsou emergentní pacienti s nutností
okamžité diagnostiky a směrování do centrové péče (Centra vysoce specializované
cerebrovaskulární péče – dřívější terminologií Komplexní cerebrovaskulární centra, KCC,
nebo do Centra vysoce specializované péče o pacienty s iktem – dřívější terminologií Iktová
centra, IC). [1, 2, 4, 5]
Cévní mozková příhoda (CMP) zahrnuje tyto klinické diagnózy:
- ischemickou cévní mozkovou příhodu (iCMP)
- intracerebrální krvácení (ICH)
- subarachnoidální krvácení (SAH) [1]
Role zdravotnických záchranných služeb (ZZS) v řetězci péče o pacienty s cévní mozkovou
příhodou je nezastupitelná. Je nutná regionální spolupráce se spádovými centry (IC, KCC) pro
zajištění konzultace, rozhodnutí o typu rekanalizační léčby a úrovně příslušného centra a co
nejrychlejšího předání pacientů-kandidátů rekanalizační terapie v příslušném centru.
Organizace péče musí být zajištěna bez ohledu na typ posádky (Rychlá lékařská pomoc – RLP,
Rychlá zdravotnická pomoc – RZP). Cílem přednemocniční péče musí být maximální zkrácení
času od identifikace kandidáta rekanalizační terapie do předání v příslušném zdravotnickém
zařízení (IC, KCC).
Standardním léčebným postupem pro pacienty s akutní ischemickou cévní mozkovou
příhodou (iCMP) je intravenózní trombolytická léčba (IVT) rekombinantním tkáňovým
aktivátorem plazminogenu (rt-PA) a měla by být provedena u všech pacientů, u nichž je
diagnóza iCMP potvrzena na základě anamnestických, klinických, zobrazovacích a
laboratorních dat a jsou vyloučeny kontraindikace trombolýzy. Nejzazší interval do zahájení
IVT je 4,5 hodiny od prokazatelného vzniku příznaků, s výjimkou akutního uzávěru arteria
basilaris, kdy je možné provést IVT i po uplynutí intervalu 4,5 hodiny. [1, 4]
Od roku 2015 je na základě randomizovaných multicentrických klinických studií standardním
a doporučeným postupem endovaskulární mechanická trombektomie (MT). MT je
indikována v léčbě akutního mozkového infarktu s uzávěrem intrakraniální části arteria
carotis interna (ACI) nebo proximální části arteria cerebri media (ACM – segment M1 nebo
M2) v minimálně prvních 6 hodinách od vzniku příznaků akutní cévní mozkové příhody, v
případě splnění pokročilých zobrazovacích kritérií i později. Další výjimkou jsou pacienti s
akutním uzávěrem arteria basilaris, kdy je možno provést mechanickou trombektomii i po
intervalu 6 hodin jako život zachraňující léčbu. [5]
K úkolům ZZS v přednemocniční fázi ošetření patří:
1. Diagnostika – identifikace triáž pozitivních pacientů
2. Konzultace se spádovým centrem a avízo
3. Terapie a transport
4. Sběr dat pro statistiku a indikátory kvality centrové péče
1. Identifikace triáž pozitivních pacientů
Identifikace triáž pozitivního pacienta je provedena na základě zhodnocení klinického stavu,
přesné doby vzniku příznaků a přítomnosti komorbidit. Za triáž pozitivního se považuje
takový pacient, u kterého vznikl nejméně jeden hlavní nebo dva vedlejší klinické příznaky
akutní CMP v posledních 24 hodinách, a to i když již odezněly. U každého pacienta je
vyplněna iktová karta, která je součástí dokumentace (viz příloha)
a) Hlavní klinické příznaky: FAST test
- náhle vzniklá hemiparéza nebo monoparéza
- náhle vzniklá centrální léze n. facialis
- náhle vzniklá porucha řeči (afázie)
b) Vedlejší klinické příznaky:
- náhle vzniklá kvantitativní nebo kvalitativní porucha vědomí
- náhle vzniklá porucha čití na polovině těla
- náhle vzniklá dysartrie
- náhle vzniklý výpadek poloviny zorného pole
- náhle vzniklá diplopie
- náhle vzniklá prudká, atypická, dosud nepoznaná bolest hlavy
- opozice šíje
- závratě s nauzeou či zvracením. [1]
2. Konzultace se spádovým centrem a avízo
Konzultace mezi ZZS a cílovým zařízením se odehrávají v režimu nahrávaného konferenčního
hovoru prostřednictvím operačního střediska a kontaktního místa IC nebo KCC. Vedoucí
výjezdové skupiny seznámí lékaře IC/KCC s dostupnými informacemi (přesná doba vzniku
klinických příznaků, případně doba, kdy byl pacient prokazatelně zdravý, telefonický kontakt
na rodinu/svědky, klinický obraz, komorbidity, chronicky užívané léky).
V intervalu do 6 hodin u všech pacientů s akutně vzniklou těžkou hemiparézou nebo
hemiplegií je kontaktováno KCC.
U ostatních triáž pozitivních pacientů do 24 hodin od vzniku příznaků je kontaktováno
spádové IC.
U pacientů s podezřením na SAH je kontaktováno KCC. [1,2,3,5]
3. Terapie a transport
Přednemocniční péče zahrnuje:
- diagnostiku a odebrání relevantní anamnézy zejména z hlediska indikací a
kontraindikací rekanalizační terapie a klinické vyšetření zejména s ohledem na zjištění
hlavních a vedlejších příznaků (viz výše);
- kontinuální monitorování vitálních funkcí (zejména krevní tlak, tepová frekvence,
periferní saturace kyslíku, srdeční rytmus, hodnota glykémie, škála GCS, dynamika
neurologických příznaků);
- zajištění a stabilizace vitálních funkcí dle aktuální potřeby;
- zajištění periferního žilního vstupu optimálně i.v. kanylou 18 G;
- transport s drenážní polohou hlavy.
Při hodnotách krevního tlaku do 185/110 není doporučována jakákoliv antihypertenzní
terapie. Při vyšších opakovaně naměřených hodnotách je eventuálně doporučeno užít
intravenózní antihypertenziva s krátkým poločasem účinku a v co nejnižší úvodní dávce.
Cílem léčby je pak tlak do 185/110, nikoliv normotenze. Mezi léky první linie patří urapidil
(bolus 6,25 mg – 12,5 mg i.v. s možností opakování dávku po 5 minutách), labetalol (10 – 20
mg i.v. během 1-2 min.) nebo esmolol (bolus 200 mg i.v.).
Triáž pozitivní pacient je vezen do IC/KCC dle konzultace s cílovým zařízením. Triáž pozitivní
pacienti dovezeni do IC, u nichž je po provedení nezbytných diagnostických testů indikována
MT uzávěru velké mozkové tepny (doporučení pro léčbu třídy I A), jsou indikováni k
následnému neodkladnému transportu z IC do KCC. Vzhledem k nutnosti začít s léčbou co
nejdříve, optimálně do 6 hodin do počátku příznaků, budou tito pacienti spadat do kategorie
neodkladného transportu a nelze je převážet v režimu sekundárního transportu.
4. Sběr dat pro statistiku a indikátory kvality centrové péče
IC/KCC je povinno sledovat indikátory výkonnosti a kvality poskytované péče. Jako indikátor
kvality, dostupnosti a kontinuity péče v dané oblasti je určen indikátor č. 1: Počet triáž
pozitivních pacientů odmítnutých IC/KCC k převzetí od ZZS. Čitatel je počet odmítnutých triáž
pozitivních pacientů, jmenovatel je počet hospitalizovaných pacientů s diagnózami I60 – I64
a G45. (Pozn.: počet odmítnutých je počet pacientů indikovaných k léčbě v centru dané
úrovně, avšak odmítnutých z kapacitních nebo jiných důvodů; není to počet konzultovaných a
neindikovaných pacientů).
Evidenci odmítnutých vede ZZS prostřednictvím operačního střediska a pravidelně hlásí
spádovému IC/KCC.
Každá ZZS je povinna sledovat data pro „Roční výkaz o činnosti poskytovatele zdravotních
služeb: obor ZZS“ A(MZ) 1-01:
- počty pacientů s diagnózami: I60x, I61x, I62x, I63x, I64;
- a z toho počty pacientů směrovaných na IC/KCC
Příloha: návrh iktové karty, verze 2016
Zdroje:
1. Metodický pokyn – Péče o pacienty s akutní cévní mozkovou příhodou. Věstník MZ
ČR, částka 10, 2012, str. 2-21.
2. Seznam center vysoce specializované péče o pacienty s ictem. Věstník MZ ČR, částka
10, 2015, s.52-54.
3. Seznam center vysoce specializované cerebrovaskulární péče. Věstník MZ ČR, částka
10, 2015, s. 55-56.
4. Neuman J., Tomek A., Školoudík D., Škoda O., Mikulík R., herzig. R., Václavík D., bar
M., Šaňák D.: Doporučený postup pro intravenózní trombolýzu v léčbě akutního
mozkového infarktu – verze 2014.
http://www.cmp.cz/public/e/4f/22/4655_20606_Doporuceny_postup_pro_IVT___de
finitivni_verze_unor_2014.pdf
5. Šaňák D., Neumann J., Tomek A., Školoudík D., Škoda O., Mikulík R., Herzig R.,
Václavík D., Bar M., Roček M., Krajina A., Köcher M., Charvát F., Pádr R., Cihlář F.:
Doporučení pro rekanalizační léřbu mozkového infarktu – verze 2016. Cesk Slov
Neurol N 2016; 79/112 (2): 231-234.
Předkladatelé: MUDr. Jana Šeblová, Ph.D. (ČLS JEP Společnost urgentní medicíny a medicíny
katastrof), MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., FESO (Cerebrovaskulární sekce České neurologické
společnosti ČLS JEP)
Spoluautoři: MUDr. Milan Ticháček, MUDr. Roman Gřegoř, MUDr., MUDr. Jiří Knor, Ph.D.,
MUDr.Anatolij Truhlář, Ph.D. FERC, MUDr. Marek Slabý, MBA, MUDr. Ilja Deyl, MUDr. Ondřej
Franěk, MUDr. Pavel Urbánek, Ph.D., MUDr. Petr Hubáček, MBA, MUDr. Jaromír Kočí, Ph.D.,
MUDr. Roman Škulec, Ph.D. (všichni SUMMK)
MUDr. Ondřej Škoda, Ph.D., doc. MUDr. Michal Bar, Ph.D., FESO,prof. MUDr. Roman Herzig,
Ph.D., FESO, FEAN,doc. MUDr. Robert Mikulík, Ph.D., FESO,. MUDr. Jiří Neumann,doc. MUDr.
Daniel Šaňák, Ph.D., FESO, prof. MUDr. David Školoudík, Ph.D., FESO, MUDr. Daniel Václavík,
Ph.D.) (CV sekce ČNS)
Příloha č. 1
Iktová karta ZZS
Jméno pacienta:
Věk:
Čas vzniku příznaků (čas, kdy byl pacient naposledy zdráv):
Vznik příznaků ve spánku (neznámá doba vzniku): ano ne
Anamnestická data: Antikoagulační terapie v posl. 48 hod. (warfarin, heparin, fraxiparin, nová antikoagulancia
– Xarelto, Eliquis, Pradaxa) ano ne nelze zjistit
Před příhodou byl pacient soběstačný (schopen samostatné chůze) ano ne nelze zjistit
Jiné choroby:
Medikace: Alergie:
Telefonický kontakt na osobu k doplnění dat pacienta:
Hlavní příznaky CMP: Face Arm Speech Test (FAST) (triáž pozitivní pacient)
Postižení řeči ano ne
Paréza n. facialis ano ne
Slabost horní končetiny ano ne
Rychlý (náhlý) vznik ano ne
Tíže ložiskového neurologického postižení na končetinách: *vybranou odpověď zakroužkujte
1. Hodnocení HKK – vleže výdrž při předpažení na 90°, u každé HK zvlášť.
Po nastavení do uvedené polohy končetina klesá k podložce, poté žádný pohyb nebo pohyb po podložce
(nezvedne ji)
LHK ano ne
PHK ano ne
2. Hodnocení DKK – vleže výdrž při zvednutí na 30°, u každé DK zvlášť.
Po nastavení do uvedené polohy končetina klesá k podložce, poté žádný pohyb nebo pohyb po podložce
(nezvedne ji)
LDK ano ne
PDK ano ne
3. Je uvedené postižení na jedné straně těla
ano ne
3 x ANO = VYSOKÁ PRAVDĚPODNOST UZÁVĚRU VELKÉ MOZKOVÉ CÉVY INDIKOVANÉHO K MECHANICKÉ
REKANALIZACI
TRIÁŽ:
Přes dispečink kontaktovat telefonicky Komplexní cerebrovaskulární centrum u všech pacientů s pozitivním
FAST testem do 6 hodin od vzniku CMP a zároveň s těžkou hemiparézou (3x ano na 2. straně iktové karty).
U všech ostatních pacientů se suspektním iktem (CMP) kontaktuj spádové Iktové centrum.
Jméno a příjmení konzultovaného lékaře ……………………………………………………….
Datum, čas a jméno vyplňujícího ………………………………………….............................