Česká lékařská společnost J. E. Purkyně
Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof
Ošetření pacienta se závažným úrazem v
přednemocniční neodkladné péči (PNP)
Aktualizace: 10. 2. 2018
A. Úvod
Úrazy zůstávají – přes veškerá preventivní opatření – nadále jednou z významných příčin
úmrtí. Ve věkové skupině do 45 let jsou ve vyspělých zemích vedoucí příčinou úmrtí.
V případě trvalých následků mají i nezanedbatelné závažné sociální a ekonomické důsledky
jak pro samotného postiženého a jeho okolí, tak pro celou společnost.
Přestože ošetřování každého pacienta se závažným úrazem je dlouhodobý a složitý proces,
vyžadující individuální přístup a souhru všech zúčastněných, lze identifikovat některé obecné
zásady, které by měly být dodržovány. V současnosti jsou k dispozici data, která potvrzují, že
dodržování těchto zásad může významným způsobem zlepšit prognózu postižených jak z
hlediska přežití, tak z hlediska zmírnění případných závažných trvalých následků úrazu.
B. Definice
Pro účely tohoto metodického pokynu považujeme za závažný úraz každý úraz, splňující
kritéria triáž-pozitivity ve smyslu přílohy dokumentu Centra vysoce specializované
traumatologické péče a Centra vysoce specializované péče o pacienty s popáleninami (viz
Věstníku MZ 15/2015 Sb.) a úrazy obdobného charakteru a intenzity.
C. Všeobecné doporučení
Jako faktory, které mají prokazatelný význam pro omezení mortality, byly identifikovány:
1. Medicínské faktory:
- zabránění hypotenzi (snaha udržet TKsyst nad 90 resp. 110 mmHg);
- zabránění hypoxii (snaha udržet SpO2 nad 90%);
- zabránění hypotermii (snaha o udrženi normotermie)
2. Organizační faktory:
- časový faktor – interval mezi okamžikem úrazu a předáním pacienta do místa
definitivního ošetření by neměl přesáhnout 60 minut.
V jednotlivých etapách je potřeba postupovat především účelně, tj. provádět pouze ty
výkony, které jsou v daném čase a na daném místě pro pacienta prospěšné, včetně prevence
sekundárního traumatu a dostatečné analgezie. Provádění jakýchkoliv dalších výkonů, které
by zpozdily předání pacienta, je chybou.
D. Doporučený postup pro ošetření pacienta se závažným úrazem
1. Primární vyšetření a život zachraňující výkony
Postup „cABC“:
o Zástava závažného zevního krvácení jakýmkoliv způsobem.
o Zajištění dostatečné ventilace:
▪ při dostatečné spontánní ventilaci podávání kyslíku (O2) obličejovou
maskou, případně s použitím vzduchovodu;
▪ při nedostatečné ventilaci zajištění dýchacích cest endotracheální intubací
nebo alternativními pomůckami a zajištění dostatečné ventilace.
2. Stabilizace C páteře límcem a vyproštění
Tam, kde je nutné vyproštění pacienta, je potřeba postupovat s maximální šetrností a využít
dostupných fixačních pomůcek, vždy je ale nutné mít na paměti prioritu obnovení a udržení
životních funkcí a časový faktor.
3. Sekundární vyšetření a provedení dalších prioritních výkonů
- Kontrola krvácení:
o Zastavení zevního krvácení kompresí.
o Omezení vnitřního krvácení imobilizací zlomenin pánve a dlouhých kostí,
(nejlépe celkovou imobilizací).
- Zajištění žilního vstupu a infuzní terapie:
o Je indikováno zavedení jedné nitrožilní kanyly 16 nebo 18G. Pokud je zajištění
žilního vstupu nutné z bezprostřední vitální indikace, jsou povoleny max. 2
pokusy, další alternativou je intraoseální přístup. Zajištění centrálního žilního
vstupu obecně není v PNP indikováno.
o Objemové náhrady jsou indikovány s cílem dosáhnout TKsyst. 90 mm Hg (resp.
110 mm Hg u pacientů s kraniotraumatem), masivní tekutinové náhrady v
přednemocniční péči nejsou indikovány (jsou efektivní až po chirurgické
zástavě krvácení!).
- Komplexní monitorování: SpO2, akce srdeční, TK, v případě nutnosti řízené ventilace
trvalé monitorování ETCO2 pro zajištění normokapnie.
Prodlužování diagnostických a léčebných procedur na místě není indikováno, jde o postup
non-lege artis!
4. Organizace zásahu a transport do cílového zdravotnického zařízení (ZZ)
Precizní organizace zásahu a transport do cílového zdravotnického zařízení (ZZ) má klíčový
význam. Před ověřením stavu je nutné za závažnou považovat jakoukoliv výzvu, z níž vyplývá
splnění jakéhokoliv z kritérií uvedených v definici závažného traumatu.
Využití všech dostupných prostředků pro zkrácení doby od přijetí výzvy do dosažení místa
události je plně indikováno, včetně aktivace nezdravotnických záchranných služeb, jsou-li
k dispozici. Prioritním cílem organizace transportu do ZZ je zkrácení transportního času.
Využití LZS je plně indikované především tehdy, pokud vede k významnému zkrácení času
odezvy a/nebo transportního času.
Zvolené cílové zařízení by mělo být místem definitivního ošetření. U pacienta se závažným
úrazem je jím zpravidla příslušné traumacentrum ve smyslu Věstníku MZ ČR3).
Použité zkratky:
DF Dechová frekvence
FR Fyziologický roztok
GCS Glasgow Coma Scale
LZS Letecká záchranná služba
PNP Přednemocniční neodkladná péče
TK Krevní tlak
TC Traumacentrum
ZZ Zdravotnické zařízení
ZZS Zdravotnická záchranná služba
Literatura:
1) American College of Surgeons Committee on Trauma. ATLS – Advanced trauma life
support. Ninth edition.
2) Rossaint et al. Critical Care (2016) 20:100 The European guideline on management of
major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition.
3) Centra vysoce specializované traumatologické péče a Centra vysoce specializované
péče o pacienty s popáleninami. Věstník MZ ČR 2015, částka 15, s. 15-18., online na
http://www.mzcr.cz/legislativa/dokumenty/vestnik-c15/2015_10877_3242_11.html
Editoři: Ondřej Franěk, Jiří Knor, Jiří Mašek, Jana Šeblová, Tomáš Dědek (ČSÚCH)