Česká lékařská společnost J. E. Purkyně Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof Ošetření pacienta se závažným úrazem v přednemocniční neodkladné péči (PNP) Aktualizace: 10. 2. 2018 A. Úvod Úrazy zůstávají – přes veškerá preventivní opatření – nadále jednou z významných příčin úmrtí. Ve věkové skupině do 45 let jsou ve vyspělých zemích vedoucí příčinou úmrtí. V případě trvalých následků mají i nezanedbatelné závažné sociální a ekonomické důsledky jak pro samotného postiženého a jeho okolí, tak pro celou společnost. Přestože ošetřování každého pacienta se závažným úrazem je dlouhodobý a složitý proces, vyžadující individuální přístup a souhru všech zúčastněných, lze identifikovat některé obecné zásady, které by měly být dodržovány. V současnosti jsou k dispozici data, která potvrzují, že dodržování těchto zásad může významným způsobem zlepšit prognózu postižených jak z hlediska přežití, tak z hlediska zmírnění případných závažných trvalých následků úrazu. B. Definice Pro účely tohoto metodického pokynu považujeme za závažný úraz každý úraz, splňující kritéria triáž-pozitivity ve smyslu přílohy dokumentu Centra vysoce specializované traumatologické péče a Centra vysoce specializované péče o pacienty s popáleninami (viz Věstníku MZ 15/2015 Sb.) a úrazy obdobného charakteru a intenzity. C. Všeobecné doporučení Jako faktory, které mají prokazatelný význam pro omezení mortality, byly identifikovány: 1. Medicínské faktory: - zabránění hypotenzi (snaha udržet TKsyst nad 90 resp. 110 mmHg); - zabránění hypoxii (snaha udržet SpO2 nad 90%); - zabránění hypotermii (snaha o udrženi normotermie) 2. Organizační faktory: - časový faktor – interval mezi okamžikem úrazu a předáním pacienta do místa definitivního ošetření by neměl přesáhnout 60 minut. V jednotlivých etapách je potřeba postupovat především účelně, tj. provádět pouze ty výkony, které jsou v daném čase a na daném místě pro pacienta prospěšné, včetně prevence sekundárního traumatu a dostatečné analgezie. Provádění jakýchkoliv dalších výkonů, které by zpozdily předání pacienta, je chybou. D. Doporučený postup pro ošetření pacienta se závažným úrazem 1. Primární vyšetření a život zachraňující výkony Postup „cABC“: o Zástava závažného zevního krvácení jakýmkoliv způsobem. o Zajištění dostatečné ventilace: ▪ při dostatečné spontánní ventilaci podávání kyslíku (O2) obličejovou maskou, případně s použitím vzduchovodu; ▪ při nedostatečné ventilaci zajištění dýchacích cest endotracheální intubací nebo alternativními pomůckami a zajištění dostatečné ventilace. 2. Stabilizace C páteře límcem a vyproštění Tam, kde je nutné vyproštění pacienta, je potřeba postupovat s maximální šetrností a využít dostupných fixačních pomůcek, vždy je ale nutné mít na paměti prioritu obnovení a udržení životních funkcí a časový faktor. 3. Sekundární vyšetření a provedení dalších prioritních výkonů - Kontrola krvácení: o Zastavení zevního krvácení kompresí. o Omezení vnitřního krvácení imobilizací zlomenin pánve a dlouhých kostí, (nejlépe celkovou imobilizací). - Zajištění žilního vstupu a infuzní terapie: o Je indikováno zavedení jedné nitrožilní kanyly 16 nebo 18G. Pokud je zajištění žilního vstupu nutné z bezprostřední vitální indikace, jsou povoleny max. 2 pokusy, další alternativou je intraoseální přístup. Zajištění centrálního žilního vstupu obecně není v PNP indikováno. o Objemové náhrady jsou indikovány s cílem dosáhnout TKsyst. 90 mm Hg (resp. 110 mm Hg u pacientů s kraniotraumatem), masivní tekutinové náhrady v přednemocniční péči nejsou indikovány (jsou efektivní až po chirurgické zástavě krvácení!). - Komplexní monitorování: SpO2, akce srdeční, TK, v případě nutnosti řízené ventilace trvalé monitorování ETCO2 pro zajištění normokapnie. Prodlužování diagnostických a léčebných procedur na místě není indikováno, jde o postup non-lege artis! 4. Organizace zásahu a transport do cílového zdravotnického zařízení (ZZ) Precizní organizace zásahu a transport do cílového zdravotnického zařízení (ZZ) má klíčový význam. Před ověřením stavu je nutné za závažnou považovat jakoukoliv výzvu, z níž vyplývá splnění jakéhokoliv z kritérií uvedených v definici závažného traumatu. Využití všech dostupných prostředků pro zkrácení doby od přijetí výzvy do dosažení místa události je plně indikováno, včetně aktivace nezdravotnických záchranných služeb, jsou-li k dispozici. Prioritním cílem organizace transportu do ZZ je zkrácení transportního času. Využití LZS je plně indikované především tehdy, pokud vede k významnému zkrácení času odezvy a/nebo transportního času. Zvolené cílové zařízení by mělo být místem definitivního ošetření. U pacienta se závažným úrazem je jím zpravidla příslušné traumacentrum ve smyslu Věstníku MZ ČR3). Použité zkratky: DF Dechová frekvence FR Fyziologický roztok GCS Glasgow Coma Scale LZS Letecká záchranná služba PNP Přednemocniční neodkladná péče TK Krevní tlak TC Traumacentrum ZZ Zdravotnické zařízení ZZS Zdravotnická záchranná služba Literatura: 1) American College of Surgeons Committee on Trauma. ATLS – Advanced trauma life support. Ninth edition. 2) Rossaint et al. Critical Care (2016) 20:100 The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. 3) Centra vysoce specializované traumatologické péče a Centra vysoce specializované péče o pacienty s popáleninami. Věstník MZ ČR 2015, částka 15, s. 15-18., online na http://www.mzcr.cz/legislativa/dokumenty/vestnik-c15/2015_10877_3242_11.html Editoři: Ondřej Franěk, Jiří Knor, Jiří Mašek, Jana Šeblová, Tomáš Dědek (ČSÚCH)