TRAUMATOLOGIE
Jana Šeblová
Traumatologie jako obor
 rozpoznávání a léčení úrazů
 vyšetření - diagnóza - zhodnocení
závažnosti - neodkladná opatření stabilizace
základních životních funkcí
- transport do vhodného
zdravotnického zařízení - prevence
následků
 důležitý mechanismus poranění !!!
 úraz nastává působením energie na
tkáně
Hodnocení závažnosti úrazu
 poranění lehké - bez alterace celkového
stavu, poranění těžké - komplexní děj,
spuštění kaskád obranných reakcí, možné
druhotné poškození organismu
 polytrauma - více tělesných systémů,
ohrožení života
 sdružené poranění - dtto, bez ohrožení života
 mnohočetné poranění - v jednom tělesném
systému
 závažné monotrauma
 mixty - 2 mechanismy (úraz + teplo/chlad +
kontaminace….
Mortalita u závažných úrazů
 3 vrcholy:
 bezprostředně po úrazu - řádově v
minutách - poranění neslučitelná se
životem (20%)
 v prvních hodinách po přijetí do
nemocnice - většinou protrahovaný
šok
 mezi 7. a 10. dnem - na komplikace
– MODS/MOF, sepse
Šokový stav
 nesoulad mezi nabídkou a spotřebou
kyslíku a živin
 VŽDY NA PERIFERII CIRKULACE!
 komplexní děj v organismu, primárně
obranná funkce
 u úrazů - hlavní vliv krvácení (vnitřní!!!) +
bolest
 krvácení - pokles tlaku krve - centralizace
oběhu (mozek, srdce, plíce) - snížení
průtoku krve v periferii, v orgánech zhoršení
činnosti orgánů vlivem nedostatku
kyslíku, vždy je redistribuce krve
Rozvoj MODS – multiorgánová dysfunkce nebo selhání
vzdálených orgánů, které nebyly primárně poraněné
do 30 minut: stresové hormony
iniciace kaskádových změn
primární cytokiny
do 2 hodin: zaplavení vzdálených orgánů
funkční odraz v orgánech
do 6 hodin: orgánová léze
sekundárních toxiny
do 24 - 72 hodin: manifestace poruch orgánů
a systémů- MODS
„Šokové“ orgány
1. Plíce (ARDS)
2. Ledviny (renální selhání)
3. Srdce (ischemie myokardu)
4. Mozek (encefalopatie)
5. Játra (jaterní selhání)
6. GIT (průnik bakterií, poruchy
vodního hospodářství, voda do
tzv. třetího prostoru –
prohloubení šokových změn)
7. Změny hemokoagulace
8. Změny metabolismu
Klinické příznaky šoku (30% a více)
 bledá kůže a sliznice - nedostatečné
prokrvení, studený pot
 snížený krevní tlak (nitkovitý puls na
periferii)
 zrychlený tep - nedostatek objemu krve
nahrazován frekvencí
 prodloužený kapilární návrat (> 2
vteřiny)
 pocit chladu, třes, pocit žízně
 zmatenost, poruchy vědomí, neklid
(pozor na kombinaci s úrazem hlavy!!)
Klasifikace krevní ztráty
1. do 15% objemu
 Pouze lehká tachykardie
2. 15 – 20% (800 – 1000 ml)
 Tachykardie, tachypnoe, pokles diurézy
na 20-30 ml/hod.
3. 30 – 40% (cca 2000 ml)
 Vše výše uvedené + pokles
diastolického tlaku, diuréza 10-20
ml/hod.
4. Přes 40%
 Diuréza pod 10 ml/hod. až anurie,
bezprostřední ohrožení života
Důvody péče o závažné úrazy
 úrazy v EU – 4. místo v mortalitě
 ve věkové skupině 1 – 45 let 1. místo
 v ČR podíl úrazů na celkové mortalitě 6,3%
 průměr EU je 5,2%, nejnižší je v Británii –
3,5% v ČR 13 úmrtí při dopravních
nehodách/100 000 obyvatel
 na Maltě 4, ve Švédsku 5, v Británii 6
 evropský průměr ze všech 27 členských zemí
je 10 úmrtí/100 000 obyvatel
 ČR nad evropským průměrem i v úmrtí na
pracovní úrazy, úrazy v domácnosti a ve
volném čase
(údaje WHO 2005)
Závažný úraz a polytrauma
 ve vyspělých zemích jsou úrazy
vedoucí příčinou smrti do 40 let
 Zlatá hodina u ošetření traumat:
⚫ Význam z hlediska konkrétní dg a operace
 Subdurální hematom, epidurální,
hemopneumothorax, tenzní PNO,
tamponáda perikardu, nitrobřišní
krvácení (ruptura sleziny, lacerace
jater, fraktury pánve…)
⚫ Význam pro snížení následků a rozvoje
multiorgánové dysfunkce/selhání
Trauma = časově závislá urgence
 rychlost + kvalita ošetření na místě
úrazu
 směrování do místa definitivního
ošetření + minimalizace
sekundárních transportů
 Věstník MZ z roku 2002 zrevidován v
roce 2008:
 síť traumacenter a jejich spádová
území
 příloha: směrování pacientů do TC
(triáž úrazových pacientů)
Význam správného směrování
V PNP užívány systémy třídění
založené na třech kritériích
1. Stav vitálních funkcí =
fyziologické ukazatele
2. Anatomická poranění
3. Mechanismus poranění
4. Pomocná kritéria (věk a
kardiopulmonální komorbidita)
Kritéria triage
Fyziologické ukazatele:
 stav vědomí – GCS pod 13
 systolický TK pod 90 mmHg
 dechová frekvence pod 10 a nad 29/min.
Anatomická poranění:
 pronikající kraniocerebrální poranění
 nestabilní hrudní stěna
 penetrující hrudní poranění
 penetrující poranění břicha
 nestabilní pánevní kruh
 zlomeniny dvou a více dlouhých kostí
(femur, humerus, tibie)
Kritéria triage
Mechanismus poranění
 pád z výše větší než 6 metrů nebo násilí
jiného mechanismu, ale odpovídající
intenzity
 přejetí vozidlem
 sražení vozidlem rychlostí více než 35
km/hod.
 katapultáž z vozidla
 zaklínění ve vozidle
 smrt spolujezdce
 rotace vozidla přes střechu
Obecné zásady péče o závažný úraz
 Medicínské faktory
 Zabránit hypotenzi (TK nad 90, resp.
110 mmHg)
 Zabránit hypoxii (SpO2 nad 90%)
 Zabránit hypotermii
 Organizační faktory
 ČAS!!! – interval mezi okamžikem
úrazu a předáním v místě
definitivního ošetření do hodiny!
Obecné zásady péče o závažný úraz
 ÚČELNOST!!! – pouze výkony
pro pacienta prospěšné
 včetně adekvátní analgezie a
prevence sekundárního
traumatu!
 VEŠKERÉ NADBYTEČNÉ ÚKONY
JSOU CHYBOU V POSTUPU!
Primární vyšetření a život zachraňující výkony
1. Postup „ABC“:
⚫ Zástava závažného zevního krvácení
jakýmkoliv způsobem
⚫ Zajištění dostatečné ventilace:
 při dostatečné spontánní ventilaci
podávání kyslíku (O2) obličejovou
maskou, případně s použitím
vzduchovodu;
 při nedostatečné ventilaci zajištění
dýchacích cest endotracheální intubací
nebo alternativními pomůckami a
zajištění dostatečné ventilace.
Další postup ošetření a diagnostiky
2. Stabilizace C páteře límcem a vyproštění
3. Sekundární vyšetření a provedení dalších
prioritních výkonů
Kontrola krvácení:
⚫ Zastavení zevního krvácení kompresí.
⚫ Omezení vnitřního krvácení imobilizací
zlomenin pánve a dlouhých kostí (pánevní pás,
extenční dlaha, celková imobilizace)
Další postup ošetření a diagnostiky
 Zajištění žilního vstupu a infuzní terapie
⚫ jedna nitrožilní kanyla 16 nebo 18G
⚫ povoleny maximálně 2 pokusy, další
alternativou je intraoseální přístup
 Objemové náhrady
⚫ jsou indikovány s cílem dosáhnout TK syst. 90
mm Hg (resp. 110 mm Hg u pacientů
s kraniotraumatem)
 Komplexní monitorování:
⚫ SpO2, akce srdeční, TK, v případě nutnosti
řízené ventilace trvalé monitorování ETCO2 pro
zajištění normokapnie
Další nezbytné úkony
 Stabilizace C páteře a vyproštění
pacienta
 Sekundární vyšetření
 Kontrola zevního krvácení, omezení
vnitřního (imobilizace zlomenin včetně
pánve)
 Zajištění i.v. vstupu, po 2 pokusech
i.o.!, CŽK obecně neindikován
 Objemové náhrady v adekvátním
množství
 Komplexní monitorování
Intraoseální přístup do oběhu
 při selhání i.v. přístupu do krevního
oběhu
 stejná rychlost distribuce do oběhu
jako u centrálního katetru
 možnost přetlakové infuze
 kapacita 1,5 - 2,0 litry/hod.
 možnost podání léků všech skupin a
tříd
 infuzní roztoky všech skupin v
neodkladné péči (krystaloidy,
koloidy, aminoroztoky, krevní
deriváty, krev)
Intraoseální přístup do oběhu - roztoky
glukóza 5% a 10%
fyziologický roztok
Ringerův roztok
plazma
plná krev
erymasa
parenterální výživa
koloidy
krystaloidy
Intraoseální přístup do oběhu - indikace
hypovolemický šok (trauma,
dehydratace)
srdeční zástava a oběhové selhání
status epilepticus
status astmaticus
popáleniny
SIDS
u/tonutí
septický šok, sepse
Intraoseální vstup – místa inzerce
Intraoseální vstup – místa inzerce
Intraoseální vstup – místa inzerce
Intraoseální vstup – místa inzerce
Intraoseální vstup – místa inzerce
Intraoseální vstup – místa inzerce
Časové faktory ošetření
 Organizace zásahu a transportu je
klíčová
 Zkrácení od výzvy do předání =
zkrácení transportního času
 LZS není samospasitelná a může
transportní čas prodloužit!
 Snaha vyhnout se sekundárním
transportům!!
Příjem na úrovni traumacentra
 1. – 3. hodina od příjmu: resuscitační
fáze – nezbytná návaznost PNP - ZZ
⚫ Život zachraňující výkony a urgentní
operace
 3. – 48. hodina – stabilizační fáze
⚫ Akutní operace
 2 – 8 dní – intenzivní péče
 Fáze regenerační
⚫ Primárně odložené operace
 Rekonvalescence a rehabilitace
Život zachraňující a urgentní výkony
 Punkce tenzního PNO
 Punkce perikardu při srdeční tamponádě
 Laparoskopie při krvácení do dutiny břišní
(slezina, játra)
 Pánevní svorka u „open book fracture“
zlomeniny pánve
 Chirurgická kontrola krvácení při poranění
magistrální končetinové cévy
 Tracheostomie u devastujících
maxilofacilárních poranění a nemožnosti OTI
Kraniocerebrální trauma
 Primární
⚫ ložisková - kontuze
⚫ difuzní – komoce, difuzní axonální
poranění (přerušení axonů nervových
buněk, pak i zánik glie, atrofie mozkové
tkáně)
 Sekundární
⚫ ložisková – krvácení – subdurální,
epidurální
⚫ celkové příčiny: hypoxie, hypoperfuze
(hypotenze)
Trauma hrudníku
 Tupá x penetrující
 Pneumotrorax (tenzní, otevřený),
hemothorax
 Vlající hrudník
 Obstrukce DC
 Ruptura aorty (mortalita na místě 80-
90%)
 Kontuze plic, myokardu
 Tracheobronchiální ruptury
 Ruptura esofagu, bránice
Trauma hrudníku
Ostatní méně závažná
poranění:
 Poranění hrudní stěny
 Fraktury žeber (slezinná žebra),
klavikuly, sterna, lopatky
 Poranění měkkých tkání
 Aspirace žaludečního obsahu
Poranění břicha
 Tupá x penetrující
 úmrtí na vykrvácení nebo následný
rozvoj sepse
 Poranění stěny břišní
 Traumatické hemoperitoneum
 Úrazová peritonitis (po 12
hodinách nejdříve!)
 Retroperitoneální perforace
 Kombinace příčin poranění
Poranění pánve a pánevních orgánů
 Typická poranění chodců při DN, pády z
výše
 Typ I – jednotlivé kosti
 Typ II – jednoduchá linie lomu
pletence
 Typ III – porucha stability dvojité nebo
vícečetné, spojeny s poraněním orgánů
 Typ IV fraktura acetabula
Trauma páteře
 Kosti x mícha (mícha ve 2,5% případů,
obratle 59%)
 Mechanismus: pády z výše, přiražení,
opakované údery do zad, náhlá
hyperextenze hlavy, penetrující – střelná (Th
páteř)
 Kompletní míšní léze – ztráta všech
motorických a senzorických fnkcí pod úrovní
poranění – nutná okamžitá operace k
dekompresi míchy
 Neurogenní šok: postižení inervace
sympatiku (C nebo vysoká Th léze) – ztráta
vasomotorického tonu, převaha vagu, dobře
prokrvená kůže, ztráta termoregulace
Popáleniny
 závažnost popálenin závisí na:
 hloubce popáleniny
 rozsahu popálené plochy
 věku (děti, staří lidé - u dospělých
tzv. „pravidlo 100“ )
 přidružených chorobách, stavu
výživy, imunity
Popáleniny - termické, chemické
 I. stupeň - erytém, bolest
 II. a: puchýře, spodina růžová,
zachovaný kapilární návrat
 II. b: puchýře, spodina šedá, necitlivá,
chybí kapilární návrat
 III. - nekróza = odumření kůže v celé
tloušťce, výbledy, bez kapilárního
návratu
 IV. - zuhelnatění tkání včetně podkoží
Popáleniny
 orientační zhodnocení rozsahu
popálených ploch:
 devítkové pravidlo: hlava 9%, trup 2 x
18%, paže po 9%, dolní končetiny po
18%, genitál a hráz 1%
 nebo zhruba platí, že dlaň
postiženého i s prsty = 1% tělesného
povrchu
Inhalační postižení
 nadýchání horkých par, kouřových
zplodin, toxických součástí kouřových
plynů (hoření plastů v uzavřených
prostorech!)
 postižení horních cest dýchacích chrapot,
kašel, obtížné dýchání,
bezprostředně po inhalaci
 postižení dolních cest dýchacích - s
latencí až 24 hodin, otok plic
První opatření u popálenin
 technická první pomoc - vyproštění ze
zamořeného prostoru, uhašení oděvů,
zastavit působení tepla …
 BEZPEČNOST ZACHRAŇUJÍCÍCH!!!
 první pomoc: chlazení (může zmírnit stupeň
postižení), nejlépe kolem 14 st. C
 zajištění dýchacích cest, podání kyslíku,
zajištění žilních vstupů, masivní náhrada
tekutin (únik plazmy popálenými plochami),
analgezie, krytí popálených ploch
 strategie „chladit, ale zahřívat“ – chlazení
obličeje, rukou a genitálu během transportu
Úraz elektrickým proudem
 hraniční hodnota mezi nízkým a
vysokým napětím = 1000 V
 typ proudu - střídavý při nízkém napětí
3x nebezpečnější
 okamžitá smrt - fibrilací komor
 závažnost termického poranění závislá
na výši napětí (teplota nad 80 st. C,
ireverzibilní koagulace proteinů)
Úraz elektrickým proudem - pokr.
 odpor tkání určuje průtok proudu
(velký odpor - větší lokální postižení
kůže, menší odpor - větší systémový
účinek)
 velikost kontaktní plochy
 doba expozice
 cesta průchodu proudu - dána
vodivostí tkání (cévy, tekutiny, svaly,
šlachy, tuk, kosti)
První opatření u úrazu elektrickým
proudem
 vypnutí elektrického proudu!!!
 zrušení kontaktu postiženého s
elektrickým vedením
 uhašení plamenů
 vypnutí vysokého napětí - jen
odborníci s oprávněním!
 nutno dbát na bezpečnost
zachránců
První opatření při úrazu elektrickým
proudem
 KPR - dlouhodobě!!!
 sledování srdeční činnosti vždy!
 vysoké napětí: náhrada tekutin,
analgetika, sedativa, heparin (tromby
při průchodu cévami - poškození
vnitřní výstelky cév)
 chirurgická léčba (dekomprese tkání,
ošetření přídatných poranění)
Děkuji Vám za pozornost!