Dušnost a dušení
MUDr. Jana Šeblová, Ph.D.
Dušnost
⚫ dušnost je subjektivní pocit nedostatku
vzduchu, vede ke zvýšenému dechovému
úsilí
⚫ fyziologická - vzduch chudý na kyslík alveolární
hyperventilace
⚫ námahová - závisí na trénovanosti
⚫ klidová
⚫ ortopnoe - zapojení pomocných dýchacích
svalů
⚫ asfyxie - život ohrožující stav, hypoxie a
hyperkapnie bez možnosti kompenzace
Respirační insuficience
⚫ neschopnost dýchacího systému udržet
parciální tlak kyslíku a oxidu uhličitého nad
a pod 8 kPa (orientační hranice)
⚫ akutní respirační insuficience - náhle
vzniklá, spojená s hypoxickým poškozením
orgánů a posunem pH k acidóze
⚫ chronická respirační insuficience hypoxémie
a hyperkapnie, renální
kompenzace respirační acidózy a normální
pH
Složky respirace (dýchání)
⚫ ventilace
⚫ difúze
⚫ perfúze
⚫ transport krevních plynů
⚫ buněčné dýchání
Poruchy ventilace
⚫ vznik nervového vzruchu (poškození
dechového centra)
⚫ vedení nervového vzruchu (léze míchy)
⚫ nervosvalový přenos (poruchy periferní
inervace, periferní myorelaxantia)
⚫ hrudní stěna - (popáleniny, trauma hrudníku)
⚫ neprůchodné horní dýchací cesty (poloha
hlavy, obstrukce cizím tělesem)
⚫ porucha na úrovni dolních dýchacích cest
(astma bronchiale)
⚫ onemocnění plicního parenchymu
(pneumonie)
Poruchy difúze
⚫ nevhodné složení vdechované směsi
⚫ poškozená alveolokapilární membrána s
prodloužením difúzní dráhy (ARDS, plicní
edém)
⚫ nedostatečný rozsah difuzní plochy
(emfyzém, silikóza atd.)
Poruchy plicní perfúze
⚫ porucha funkce kardiovaskulárního
aparátu - srdeční selhání
⚫ embolizace do plicnice
Poruchy transportu krevních plynů
⚫ nedostatečná vazebná kapacita pro
kyslík - anémie
⚫ zablokovaná vazebná kapacita
hemoglobinu - intoxikace oxidem
uhelnatým (mnohem rychlejší a pevnějčí
vazba CO oproti O2)
Porucha buněčného dýchání
⚫ otrava kyanidy - porucha na úrovni
cytochromoxidové kaskády – antidotum!
(hydroxocobalamin – Cyanokit)
⚫
Vybrané (a časté) klinické diagnózy
Astma bronchiale
Plicní edém
COPN – chronická obstrukční plicní
nemoc
Plicní embolie
Laryngitida a epiglotitida (u dětí)
Subjektivní dušnost u panických atak
Tonutí
Astma bronchiale
(DOLNÍ CESTY DÝCHACÍ!)
⚫ hyperreaktivita sliznice, nadprodukce a
stáza hlenu, zánětlivá složka, alergický
podklad
⚫ astmatický záchvat - zvýšený odpor v
dýchacích cestách - obstrukční porucha
⚫ prodloužení exspiria, snížení výdechové
rychlosti, zvýšení reziduálního objemu,
snížení jednosekundového usilovného
výdechu
Astmatický záchvat
Klinické příznaky:
⚫ dušnost
⚫ tachypnoe
⚫ ortopnoe
⚫ prodloužené exspirium, spastické
fenomény - pískoty a vrzoty, často
distanční
⚫ tachykardie
Život ohrožující stavu astmatu
⚫ tichý hrudník (kritická obstrukce)
⚫ cyanóza
⚫ alterace vědomí, vyčerpání
⚫ snížení dechového úsilí
⚫ bradykardie, hypotenze
Léčba astmatického záchvatu v terénu
⚫ podání kyslíku
⚫ betamimetika – salbutamol (Ventolin),
fenoterol (obsažen v Berodualu – ale toto
je kombinovaný lék, není pro astma lékem
první volby) v inhalační formě (nebulizace,
spacer)
⚫ kortikosteroidy – metylprednisolon (dávka
40 – 80 mg dostačující!)
⚫ po 30 minutách lze přidat
anticholinergikum- ipratroprium (Atrovent)
Léčba astmatického záchvatu v terénu
Indikace k UPV:
⚫ hypoxémie se zhoršuje nebo přetrvává
⚫ narůstá hyperkapnie (parciální tlak
kysličníku uhličitého nad 6 kPa)
⚫ známky vyčerpání, porucha vědomí,
bezvědomí, zástava dýchání, NZO
COPN – chronická obstrukční plicní nemoc
⚫ vývoj z chronické bronchitidy, velký
vliv dlouhodobého kouření
⚫ rozvoj chronické respirační
insuficience
⚫ přetížení pravého srdce - cor
pulmonale
⚫ akutní exacerbace chronického stav
⚫ někdy v kombinaci s infektem HCD –
charakter vykašlávání?
Příznaky exacerbace COPN
⚫ zvýšení klidové dušnosti
⚫ tachypnoe nad 25/min.
⚫ tachykardie nad 110/min.
⚫ zhoršení cyanózy
⚫ zapojení pomocných dýchacích
svalů
⚫ alterace vědomí
Léčba COPN
⚫ zlepšení hypoxémie - kyslíková terapie,
cílová saturace 90%, nízký průtok O2!
(max. 2-3 l/min. – riziko hypoventilace
pro odlišnou regulaci dýchání při
adaptaci na hyperkapnii)
⚫ betamimetika inhalačně (Berodual
vhodný)
⚫ kortikosteroidy
⚫ Anticholinergika (Atrovent)
⚫ Theofylin (Syntophyllin) – i na základě
chronické medikace – nepředávkovat!
Plicní edém
⚫ kardiální (levostranné srdeční selhání při
AIM, myokarditidě, hypertenzní krizi,
tachykardii, objemovém přetížení…)
⚫ nekardiální - toxický (ARDS - šoková plíce,
inhalační trauma, heroinová plíce)
⚫ sekvestrace tekutiny mimo plicní kapiláry v
intersticiu nebo v alveolech
⚫ zvýšení hydrostatického tlaku vs. porucha
alveolokapilární membrány
Plicní edém
⚫ klinické projevy:
⚫ dušnost, pocit nemožnosti nádechu
⚫ ortopnoe, tachypnoe
⚫ expektorace zpěněného růžového sputa
⚫ cyanóza, studený pot, mramoráž
⚫ tachykardie, cval – trojdobý srdeční rytmus
⚫ poslechově záplava vlhkých chropů
⚫ hypertenze, při kardiogenním šoku
hypotenze
Plicní edém
⚫ kyslíková terapie (vysoký průtok
⚫ vhodný)
⚫ diuretika v dávce podle hodnoty TK
⚫ při hypertenzi nebo stenokardiích isosorbiddinitrát
či jiná vazodilatace
⚫ CPAP – neinvazivní ventilace
⚫ PEEP – pozitivní přetlak na konci výdechu
Plicní embolie
⚫ obtížná diagnostika
⚫ projevy od téměř bezpříznakových až po náhlou
zástavu oběhu
⚫ pátrat po rizikových faktorech – imobilizace, operace,
úraz, hormonální antikoncepce, kouření, asymetrie DK,
bolesti v podkolení, tříslech, hypogastriu….
⚫ dušnost náhle vzniklá
⚫ bolesti na hrudi
⚫ dráždivý kašel, někdy hemoptýza
⚫ synkopa, palpitace
⚫ poslechový nález normální
⚫ tachykardie, hypotenze, cyanóza, pokles saturace O2
Plicní embolie
⚫ Terapie symptomatická:
⚫ Kyslík maskou
⚫ Zajištění i.v. vstupu
⚫ antikoagulace (heparin, nízkomolekulární
hepariny….) – v nemocnici po potvrzení diagnózy,
D-dimery, echo (průkaz cor pulmonale) –
nespecifické, průkaz angio CT hrudníku
⚫ při KPR, je-li velmi pravděpodobná nebo
prokázaná plicní embolie příčinou zástavy, se
může podat trombolytikum, ale pak se musí
pokračovat v KPR nejméně 60 – 90 min. od podání
Sufokující záněty HCD u dětí
Příznaky dechové tísně u dětí:
tachypnoe (více než 50 dech/min.)
zatahování měkkých částí hrudníku
alární souhyb
lapání po dechu
cyanóza sliznic
ticho nad hrudníkem (úplná obstrukce)
Sufokující záněty HCD u dětí
AKUTNÍ SUBGLOTICKÁ
LARYNGITIS
• virový původ
• subfebrilie
• suchý, štěkavý kašel
• inspirační stridor
• Léčba – adrenalin nebulizací
• reaguje na kortikoidy:
(dexametazon 0,3-0,6 mg/kg
nebo metylprednizolon 3-4
mg/kg)
• při intubaci nutná menší ET
rourka, OTI obtížná
AKUTNÍ EPIGLOTITIS
⚫ infekce Haemophilus influenzae
typ B (očkování, součást
hexavakcíny)
⚫ febrilie až 39 st. C a více
⚫ bolest v krku
⚫ slinění, obtížné polykání
⚫ vleže se dusí
⚫ kortikoidy neúčinné, léčba ATB
⚫ intubace obtížná pro ztíženou
orientaci při otoku a zarudnutí
Aspirace cizího tělesa
⚫ Části hraček, jídlo, tekutiny
⚫ Náhlý vznik, kašel, inspirační stridor,
neefektivní snaha o nádech, rozvoj cyanózy
⚫ V subglotickém prostoru nebo v bronchu
⚫ Vypuzovací manévry adekvátní věku
⚫ Odsáti z horních cest dýchacích
Aspirace cizího tělesa
Vypuzovací manévry:
⚫ Děti do 1 roku:
⚫ položit na předloktí hlavou dolů (hlavičku fixovat v dlani) a údery
mezi lopatky se pokusit vypudit cizí těleso
⚫ Starší děti:
⚫ údery mezi lopatky; je výhodné, pokud je přitom dítě umístěné
hlavou ve snížené poloze
⚫ Dospělí:
⚫ Vhodný je předklon, střídejte údery mezi lopatky a Heimlichův
manévr (lze provést jak ve stoje, tak vsedě či vleže) resp. další
manévry k uvolnění obstrukce podle možností a schopností
zachránců
Subjektivní pocit dušnosti při akutní
panické atace
⚫ Vitální funkce nedotčeny, objeví se často v klidu
⚫ Výrazná úzkost a psychický dyskomfort
⚫ Typicky tachypnoe se 100 % saturací O2 a bez
zvýšeného dechového úsilí
⚫ Léčba:
⚫ zklidnění (počítat nádech/výdech do 10),
⚫ omezení ventilace a zjištění zpětného vdechování),
sedativa (raději p.o., aby medikace nebyla limitem
ambulantního ošetření!), magnesium sulphuricum,
calcium gluconicum
⚫ POZOR NA MOŽNOU VYVOLÁVAJÍCÍ PŘÍČINU
(bolest, STEMI, náhlá příhoda břišní atd.)!!!
Tonutí
⚫ akutní asfyxie vyvolaná ponořením do tekutiny - akutní
respirační insuficience
⚫ vždy vasokonstrikce v plicním řečišti, vymytí surfaktantu,
poškození alveolokapilární membrány, kolaps alveolů
⚫ vždy začínáme zhodnocením vitálních funkcí a případně
zahájením resuscitace!
⚫ Při resuscitaci vždy zajistit ventilaci, KPR omezená na
pouhé komprese hrudníku u tonutí nevhodná
⚫ i bez KPR hospitalizace - rozvoj ARDS je možný i do 72
hodin
⚫ oxygenace, zahřívání
Méně časté příčiny dušnosti
Hiátová hernie
Hypovolémie, šokový stav (i při neúrazovém
krvácení), anémie
Metabolické příčiny (acidóza, urémie)
Degenerativní neurologická onemocnění
(syndrom Guillain Barré, amyotrofická
laterální skleróza, myastenia gravis…)
Spontánní pneumothorax (primární,
sekundární při COPN apod.)
BILATERÁLNÍ PNEUMONIE
progrese do ARDS
Pneumonie a výpotek
Kolaps doma
Dítě 1,5 roku po tonutí v bazénku
oboustranná aspirační pneumońie, otok mozku
Zavalen vysokozdvižným vozíkem
Bronchitis