Fakulta zdravotnických věd Univerzita Palackého v Olomouci KAPITOLY Z VÝZKUMU V OŠETŘOVATELSTVÍ Lenka Mazalova Olomouc 2016 Fakulta zdravotnických věd Univerzita Palackého v Olomouci Kapitoly z výzkumu v ošetřovatelství Lenka Mazalova Olomouc 2016 Oponenti PhDr. Lenka Machálková, Ph.D. Mgr. Vladimír Koutecký Text neprošel jazykovou korekturou. Za obsahovou, jazykovou a stylistickou správnost odpovídá autor. Studijní text byl zpracován s podporou rozvojových projektů v rámci institucionálního plánu Univerzity Palackého v Olomouci, projektu FRUP_2016_043 Inovace předmětů vědy a výzkumu, odborných ošetřovatelských předmětů a předmětů organizace a řízení ve studijním oboru Ošetřovatelská péče v interních oborech, včetně přípravy výukových materiálů. Neoprávněné užití tohoto díla je porušením autorských práv a může zakládat občanskoprávní, správněprávní, popř. trestněprávní odpovědnost. © Lenka Mazalova, 2016 © Univerzita Palackého v Olomouci, 2016 ISBN 978-80-244-5085-8 (online: PDF) DOI: 10.5507/fzv.16.24450858 První vydání Obsah Obsah..................................................................................................................................................3 Úvod....................................................................................................................................................5 1 Výzkum v ošetřovatelství - charakteristika, historie a priority.....................6 1.1 Charakteristika výzkumu v ošetřovatelství.................................................................7 1.2 Historie výzkumu v ošetřovatelství...............................................................................8 1.3 Globální priority výzkumu v ošetřovatelství............................................................................12 2 Získávání znalostí v ošetřovatelství................................................................16 2.1 Zdroje znalostí v ošetřovatelství.................................................................................17 3 Účel výzkumu v ošetřovatelství..........................................................................22 3.1 Kategorizace výzkumu podle využitelnosti jeho výsledků...............................22 3.2 Kategorizace výzkumu podle rozsahu vysvětlení poznatků............................23 3.3 Účel ošetřovatelského výzkumu podle EBP............................................................27 4 Význam výzkumu v ošetřovatelství pro všeobecnou sestru..................................33 4.1 Všeobecná sestra jako uživatel výsledků výzkumu..............................................33 4.2 Všeobecná sestra jako výzkumník..............................................................................37 4.3 Charakteristiky role všeobecné sestry ve výzkumu podle vzdělání...............38 5 Validita ve výzkumu v ošetřovatelství............................................................41 5.1 Validita výzkumného procesu v ošetřovatelství.....................................................42 5.1.1 Externí validita........................................................................................................43 5.1.2 Interní validita........................................................................................................48 5.2 Validita měření ve výzkumu v ošetřovatelství.........................................................51 5.2.1 Obsahová validita.................................................................................................52 5.2.2 Kriteriální validita..................................................................................................54 5.2.3 Konstruktová validita...........................................................................................55 6 Reliabilita ve výzkumu v ošetřovatelství........................................................59 6.1 Charakteristiky reliability...............................................................................................59 6.2 Faktory reliability..............................................................................................................63 7 Důvěryhodnost kvalitativního výzkumu v ošetřovatelství..........................66 7.1 Vymezení důvěryhodnosti kvalitativního výzkumu............................................66 7.2 Metody a techniky kontroly důvěryhodnosti kvalitativního výzkumu.........69 7.3 Faktory ovlivňující důvěryhodnost kvalitativního výzkumu.............................75 8 Kritické myšlení v ošetřovatelství.....................................................................77 8.1 Vymezení pojmu a účelu kritického myšlení.............................................................78 8.2 Charakteristiky kritického myšlení................................................................................79 8.3 Proces kritického myšlení.................................................................................................83 8.4 Úrovně kritického myšlení................................................................................................98 8.5 Rozvoj dovedností kritického myšlení......................................................................100 Referenční seznam........................................................................................................................104 3 Význam použitých ikon Studijní cíle kapitoly Klíčová slova kapitoly Výklad - prezentace učiva Příklad Kontrolní otázky a úkoly Klíč k otázkám a úkolům Referenční seznam ke kapitole Úvod Studijní text předkládá přehled vybraných témat týkajících se výzkumu v ošetřovatelství. Soustřeďuje se především na problematiku, která umožňuje pochopit význam výzkumu pro všeobecnou sestru a tím směřovat k posílení využití kvalitních vědeckých důkazů v ošetřovatelské praxi. Dalším důležitým cílem tohoto textuje podpora a rozšíření souboru znalostí a vědomostí o výzkumných tématech ve vzdělávání budoucích všeobecných sester v rámci jejich pregraduální přípravy na vysokých školách. První kapitola se zabývá charakteristikami výzkumu v ošetřovatelství a jeho vývojem až po současné priority moderního ošetřovatelství. Ve druhé kapitole jsou stručně popsány možnosti získávání znalostí v ošetřovatelské vědě, které směřují od tradice a autority až po systematický výzkum. Třetí kapitola shrnuje přínosy a limity jednotlivých typů výzkumu popisem klasifikace výzkumu v ošetřovatelství podle míry jeho využitelnosti a hloubky vysvětlení zkoumaných jevů. Tématem čtvrté kapitoly jsou možnosti zapojení všeobecné sestry do výzkumného procesu. Tato účast může být jak pasivní, tak i aktivní. Další tři kapitoly jsou zaměřeny na vlastnosti výzkumného procesu, které jsou důležité nejen v ošetřovatelství, ale i ve všech ostatních oborech. Jde o validitu, reliabilitu a v případě kvalitativního designu o důvěryhodnost výzkumu. Každá z těchto kapitol obsahuje základní přehled charakteristik uvedených pojmů, včetně jejich kategorizace. Vysvětlení využití znalostí validity, reliability a důvěryhodnosti je doplněno a posíleno konkrétními příklady výzkumných studií s ošetřovatelskou tématikou. Závěrečná kapitola se soustředí na procesy kritické myslenia vymezení jeho zásadního významu pro všeobecnou sestru. Rozvoj tohoto procesu vytváří důležité předpoklady pro to, aby byly všeobecné sestry schopny kritického úsudku při využívání výzkumných závěrů v ošetřovatelské praxi. Je ale také základem pro aktivní zapojení všeobecných sester všech úrovní do realizace výzkumných projektů v různých oblastech péče. 5 / Výzkum v ošetřovatelství i Výzkum v ošetřovatelství - charakteristika, historie a priority Ošetřovatelství se spolu s ostatními vědami podílejícími se na zdravotní péči musí adaptovat na nové požadavky příjemců péče v souvislosti s globálními společenskými změnami. Jeho zaměření zůstává stále aktuální. Jako samostatná vědní disciplína se soustřeďuje na pomoc jedinci, rodině a skupině, aby byli schopni si samostatně uspokojovat fyziologické, psychosociální a duchovní potřeby v oblastech podpory zdraví, jeho navrácení, rozvoje soběstačnosti, udržení optimálního stavu pohody, zmírnění utrpení a zajištění klidného umírání a smrti. Ošetřovatelství je obor úzce spojený s ošetřovatelskou praxí a profesí všeobecné sestry. Výzkum v ošetřovatelství je zásadně orientován na poznatky, které jsou uplatnitelné ve zlepšování kvality klinické praxe. Zásadní otázkou, na kterou hledá výzkum v ošetřovatelství odpověď, je: „Které poznatky jsou relevantní pro všeobecné sestry?" V současnosti je ale kladen důraz na spojení ošetřovatelského výzkumu s profesionální praxí na základě praxe založené na vědeckých důkazech - evidence basedpractice (EBP). Studijní cíle Po prostudování této kapitoly bude student schopen • popsat základní znaky výzkumu v ošetřovatelství • obhájit význam výzkumu ve vztahu k principu praxe založené na důkazech • vysvětlit trendy ve vývoji výzkumu v ošetřovatelství od F. Ni-ghtingale do současnosti • charakterizovat stěžejní body v historii výzkumu v ošetřovatelství v České republice • vysvětlit priority výzkumu v ošetřovatelství Klíčová slova ošetřovatelství, výzkum, praxe založená na důkazech, NINR, WENR, SigmaThetaTau, Cochrane Collaboration, Joanna Briggs Institute, priority výzkumu v ošetřovatelství, trendy výzkumu v ošetřovatelství, translační výzkum, replikační studie, multi-centrická šetření, ekologická validita, kulturní senzitivita, dise-minace výsledků, koncepce zdravotnického výzkumu do roku 2022 v ČR 6 / Výzkum v ošetřovatelství 1.7 Charakteristika výzkumu v ošetřovatelství 1.1 Charakteristika výzkumu v ošetřovatelství Výzkum je obecně definován jako systematický proces bádání a zjišťování, který používá vědeckých metod, aby odpověděl na otázky nebo řešil problémy. Jeho základním cílem je vývoj nových poznatků nebo ověřování a tříbení již existujících poznatků, kterými se určitý obor zabývá. Definice výzkumu v ošetřovatelství uvádí, že jde o systematický proces využívající vědeckých metod pro poskytnutí důvěryhodných důkazů, které potvrzují již existující údaje nebo formulují nové poznatky přímo nebo nepřímo ovlivňující ošetřovatelskou praxi. Obsah těchto poznatků tvoří dvě navzájem pevně spjaté oblasti: 1. Témata týkající se ošetřovatelské profese: a) vzdělání všeobecné sestry s důrazem na vysokou kvalitu obsahu vzdělání b) poskytování ošetřovatelské péče ve smyslu kvality a efektivity c) výkonu profese všeobecné sestry v souvislosti s rolemi a funkcemi sestry, produktivitou a spokojeností v práci 2. Výzkum zaměřený na příjemce ošetřovatelské péče: a) příjemce péče - pacienta, klienta, jedince, rodinu, komunitu b) zdravotní stav - zdraví nebo nemoc c) prostředí, ve kterém příjemce péče žije Výstupy výzkumu v ošetřovatelství by měly hrát zásadní roli při rozhodování o ošetřovatelské péči v klinické praxi. Výsledky výzkumných šetření by měly tvořit základ pro formulování klinických doporučení, standardů a protokolů ošetřovatelských postupů a intervencí. Proto je nejduležitějším požadavkem současného ošetřovatelství uplatňovat vědecky doložené poznatky do ošetřovatelské praxe. Cílem je efektivní péče ve vztahu k celému systému zdravotní péče, a to jak k příjemci, tak i poskytovateli této péče. Praxe založená na důkazech zahrnuje společné využití všech výsledků výzkumu pro a) podporu porozumění zkušeností pacientů a rodin týkajících se zdraví a nemoci = zaměření kvalitativního výzkumu b) uplatňování efektivních intervencí pro podporu zdraví pacientů = zaměření kvantitativního výzkumu c) zajištění efektivní péče z hlediska nákladů v systému zdravotní péče = zaměření výzkumu výsledků Definice výzkumu v ošetřovatelství Obsah poznatků v ošetřovatelství Ošetřovatelská profese Příjemce ošetřovatelské péče Praxe založená na důkazech 7 / Výzkum v ošetřovatelství 1.1 Historie výzkumu v ošetřovatelství Výzkum v ošetřovatelství zaznamenal za posledních třicet let významný rozvoj, stejně jako aplikace jeho výsledků v klinické ošetřovatelské praxi. Faktory, které podmiňují tento pokrok, vycházejí z požadavků a zaměření zdravotní péče v 21. století. Mezi nejčastěji uváděné patří zvyšující se průměrná délka života, stárnoucí populace, na druhé straně je to snižující se porodnost. Další výzvou je zvyšující se prevalence civilizačních nemocí, většinou chronických. S tím souvisí prudký nárůst nákladů ve zdravotnictví a důraz na co nejefektivnější a současně co nejkvalitnější péči. Stejně jako ve zdravotní péči se i v ošetřovatelské péči aktuálně rozvíjejí dva segmenty. Prvním je vysoce specializovaná péče, která může být poskytována pouze v nemocnici, protože je podmíněna kvalitním zdravotnickým vybavením a technologiemi spolu s vysoce specializovaným zdravotnickým týmem. Zaměřuje se na akutní péči a trendem je, aby trvala co nejkratší dobu. Na ni by měla navazovat primární nebo komunitnípéče poskytovaná v domácím a rodinném prostředí. V popředí zdravotnického týmu by měla být komunitní nebo primární sestra jako specialistka pro poskytování této péče ve specifickém prostředí rodiny nebo komunity zejména ve vztahu k edukaci a managementu v oblastech se-bepéče. Požadavky a zaměření v 21. století Vysoce specializovaná péče Primární péče Komunitní péče 1.2 Historie výzkumu v ošetřovatelství Znalost historického procesu formování výzkumných aktivit v ošetřovatelství je významnou komponentou pro pochopení současného stavu ošetřovatelství jako vědního oboru nejen v celosvětovém kontextu, ale především v prostředí České republiky. Lze se z tohoto vývoje poučit a také inspirovat. Kategorizace vývojových období 1. Od začátků profesionálního ošetřovatelství po rok 1960 V této souvislosti nelze nezmínit zakladatelku profesionálního ošetřovatelství Florence Nightingale a její knihu Notes of Nursing (1859). Nightingale velmi dobře chápala a realizovala statistická šetření, kterými dokázala doložit důležitost faktorů prostředí, které ovlivňovaly úmrtnost a nemocnost. Byla ale také schopna svoje závěry realizovat v praxi a cíleně intervenovat v ošetřovatelské péči. Tím významně přispěla ke zlepšení zdravotního stavu pacientů a jako první ošetřovatelka podtrhla nutnost přesného pozorování a dokumentování péče. Florence Nightingale 8 / Výzkum v ošetřovatelství 1.1 Historie výzkumu v ošetřovatelství V následujícím období začátku 20. století se v ošetřovatelské literatuře téma výzkumu objevuje velmi málo. V roce 1900 začíná vycházet časopis American Journal of Nursing. Pozornost výzkumu se soustřeďuje zejména na oblast vzdělávání všeobecných sester v USA. V tomto období také téměř neexistuje finanční podpora ošetřovatelského výzkumu. Nicméně, v roce 1936 získává americká organizace Sigma Theta Tau první grant pro ošetřovatelský výzkum ve výši 600 dolarů. Během 40. let pokračují výzkumy zaměřené na vzdělávání všeobecných sester, vzhledem k jejich nedostatku během 2. světové války. Současně se objevuje nový trend cílený na pracovní podmínky a postavení všeobecné sestry v pracovním prostředí. V následujícím období po válce dochází k prudkému rozvoji výzkumných aktivit, protože se zvyšuje vzdělání všeobecných sester v USA a výzkum je podporován celou řadou grantů. V roce 1952 vychází první číslo časopisu Nursing Research. Výzkum v tomto období nebyl příliš orientován na klinickou praxi. Spíše se zaměřoval na hledání odpovědí: Kdo je všeobecná sestra? Co dělá? Jaké jsou znaky ideální všeobecné sestry? Proč si člověk volí tuto profesi? Sigma Theta Tau Nursing research 2. Od šedesátých let do konce 20. století V tomto období dochází k dalšímu kroku v rozvoji ošetřovatelského výzkumu. Představitelé ošetřovatelství si začínají uvědomovat nedostatek výzkumů zaměřených na ošetřovatelskou praxi. Proto stanovují zástupci několika profesionálních ošetřovatelských organizací priority výzkumu, zaměřené na prakticky orientovaný výzkum. Začíná se objevovat poměrně hodně různě zaměřených klinických studií, které jsou publikovány v nově vzniklých časopisech - Internationaljournal of Nursing Studies (1963), Journal of Nursing Scholarship (1967). V sedmdesátých létech se výzkum zaměřuje na rozvoj teoretických základů ošetřovatelství. Tématem jsou konceptuálni rámce a teorie ve vztahu k ošetřovatelské praxi. Zvyšuje se počet všeobecných sester, absolventek doktorských studijních programů s pokročilými výzkumnými kompetencemi. V Evropě se soustřeďují výzkumné aktivity do Velké Británie. Zde začíná vycházet časopis Journal of Advanced Nursing (1976). Evropské výzkumné aktivity směřují k posílení vzájemné komunikace a systematické spolupráce v rámci skupiny Workgroup of Európan Nurse Re-searchers (WENR), která sdružovala 25 evropských národních asociací. V tomto období se začínají objevovat první kvalitativní výzkumné studie v ošetřovatelství, které podtrhují holistické pojetí zkoumaných jevů v ošetřovatelství. To s sebou přináší nové chápání a nový pohled na zkoumaná témata. Workgroup of European Nurse Researchers (WENR) / Výzkum v ošetřovatelství 1.7 Historie výzkumu v ošetřovatelství Osmdesátá léta jsou ve znamení zásadních změn. Přes to, že většina grantů byla směřována v tomto období do lékařského výzkumu, došlo ke zvýšení finanční podpory výzkumu v ošetřovatelství. Významnou politickou výhrou Americké asociace sester (ANA) byl vznik Národního centra pro ošetřovatelský výzkum {National Center for Nursing Research, NCNR) v roce 1985. Toto centrum podporovalo vzdělávání ošetřovatelských profesionálů ve výzkumu a zajistilo granty ve výši 16 milionů dolarů pro klinický výzkum. Další důležitou událostí bylo využití počítačů ve výzkumném procesu a zejména při sběru a zpracování dat.To otevřelo zcela nové a daleko komplexnější možnosti zkoumání ošetřovatelské problematiky. V roce 1993 se z NCNR stává Národní institut pro ošetřovatelský výzkum {National Institute for Nursing Research, NINR), který stanovil prioritní oblasti ošetřovatelského výzkumu (komunit-ní péče, péče o pacienty s HIV/AIDS, efektivita péče o pacienty s HIV/AIDS, péče o pacienty s kognitivním deficitem, s chronickou nemocí a imunokompetencí). Získal také podstatně větší finanční podporu pro výzkumné aktivity, a to ve výši 70 milionů dolarů. Ústředním tématem se stávají výzkumy zaměřené na efektivitu a kvalitu ošetřovatelské péče, zejména ve vztahu k nákladům a bezpečnosti pacientů. S tím úzce souvisí prvnízmínky o studiích respektujících principy zdravotní praxe založené na důkazech - evidence based practice {EBP). V roce 1993 vzniká Cochrane Collaboration jako mezinárodní instituce a centrum EBP podporující klinicky orientovaný zdravotnický výzkum, včetně toho ošetřovatelského. Vzápětí poté vzniká v Austrálii další podobně zaměřená mezinárodní instituce kolaborativní centrum Joanna Briggs Institute. 3. Výzkum ve 21. století Cílem ošetřovatelského výzkumu na začátku 21. století byla podpora excelence v ošetřovatelské vědě. To znamená zdokonalení výzkumných dovedností sester ve výzkumu i sester v klinické praxi se zaměřením na řešení aktuálních témat profese a pacientů. Důraz byl kladen na základní i klinický výzkum v ošetřovatelství. Pro dosažení uvedených cílů bylo třeba zvýšit finanční podporu výzkumu. Pro srovnání s předchozími lety je třeba zmínit, že finanční podpora ošetřovatelského výzkumu v NINR dosáhla například v roce 2005 hodnoty 140 miliónů dolarů. Dalšíoblastízdokonalovánívýzkumu byl rozvoj metodologických přístupů, a to kvantitativního, kvalitativního a výzkumu zaměřeného na výsledky. National Center for Nursing Research (NCNR) National Institute for Nursing Research (NINR) Praxe založená na důkazech (EBP) Joanna Briggs Institute 10 / Výzkum v ošetřovatelství 1.1 Historie výzkumu v ošetřovatelství Trendy výzkumu: 1. Zaměření na EBP a translační výzkum = zlepšení kvality jak výzkumných studií, tak i schopností, dovedností a znalostí všeobecných sester v procesu klinického rozhodování o aplikaci výsledků výzkumu v péči o pacienta. 2. Generování silných důkazů pomocí precizních metod a různých konfirmačních strategií: a) důraz na replikační studie potvrzující shodné výsledky s různými klienty, v různých prostředích různých klinických pracovišť a v různém čase, b) multicentrické studie z různých lokalit. 3. Větší důraz na systematické integrující přehledy (systematic review) poskytující komplexnější přehled vědeckých informací o zkoumané problematice, a důkazy, ze kterých jsou vyvozeny závěry pro klinická doporučení. 4. Narůstající počet lokálních výzkumů v různých zdravotnických zařízeních, které jsou malé rozsahem, ale zaměřené na konkrétní a aktuální problémy. 5. Posilování multidisciplinárníspolupráce při výzkumu v rámci zdravotnického i ošetřovatelského týmu, stejně jako spolupráce všeobecných sester s výzkumníky z příbuzných oborů. 6. Podpora diseminace výsledků výzkumu především v elektronických zdrojích, databázích, on line časopisech, komunikování pomocí emailu a využití dalších technologií umožňuje rychlejší a širší přehled o dané problematice než dříve. 7. Viditelnější propagace ošetřovatelského výzkumu, jehož výsledky jsou pro většinu lidí neznámé a překvapující. Všeobecné sestry by měly více předkládat a nabízet výsledky výzkumu laické i odborné veřejnosti, profesním a vládním organizacím i na mezinárodní úrovni. 8. Větší zaměření kulturní problematiku a rozdíly v nerovnosti při poskytování zdravotní péče a přístupu ke zdravotní péči v různých rasových, etnických a socioekonomických skupinách. Jde především o ekologickou validitu a kulturní senzitivitu ošetřovatelských intervencí. Ekologická validita vyjadřuje míru relevance výzkumného designu a výsledků výzkumu ve vztahu k různorodému kontextu reálného prostředí. S tím souvisí požadavek na kulturní senzitivitu výzkumu s ohledem na zdravotní uvědomění, chování, epidemiologii, kulturní a jazykovou diverzitu populace ve vztahu ke globalizaci celého světa. Translační výzkum Konfirmační strategie Replikační studie Multicentrické studie Systematické přehledy Lokální výzkumy Multidisciplinární spolupráce Diseminace výsledků výzkumu Propagace ošetřovateského výzkumu Ekologická validita Kulturní senzitivita / Výzkum v ošetřovatelství 1.7 Globální priority výzkumu v ošetřovatelství Historie výzkumu v ošetřovatelství v České republice Výzkumné zaměření všeobecné sestry v naší zemi velmi úzce souviselo s charakterem role sestry ve zdravotnickém týmu a s existencí samostatného vědního oboru ošetřovatelství. Vzhledem k tomu, že do roku 1989 tento obor v naší zemi neexistoval, nelze hovořit ani o výzkumných aktivitách soustředěných specificky jen na ošetřovatelskou problematiku. České sestry měly od šedesátých let možnost získat vysokoškolské vzdělání, a to v oblasti vzdělávání a výchovy ke zdraví. V rámci tohoto studia také absolvovaly základy vědecké práce, ale odpovídající tehdejší komunistické ideologii, která neodpovídala na tehdejší trendy vývoje výzkumu v ošetřovatelství ve vyspělých zemích (USA a západní Evropa). K důležité změně došlo začátkem devadesátých let se změnou společenského režimu. Otevřením hranic bylo možné rozvíjet samostatnou ošetřovatelskou disciplínu, posilovat postavení všeobecné sestry ve zdravotnickém týmu a vzdělávat ošetřovatelské profesionály v ošetřovatelství a ošetřovatelském výzkumu i na vysokých školách. Historie vývoje samostatného výzkumu v ošetřovatelství v ČR zahrnuje pouze čtvrt století. Proto je nezbytné poučit se z vývoje vyspělejších zemí a využít zkušeností kolegů výzkumníků ze zahraničních výzkumných center v rámci mezinárodních výzkumných projektů a týmů. Současně je nezbytné zkvalitňovat vysokoškolské vzdělávání všeobecných sester se zaměřením na plnění výzkumné role sestry, a to jak na akademické půdě, tak v klinické praxi. Existence samostatného vědního oboru Změna společenského režimu i.3Globální priority výzkumu v ošetřovatelství Tato zaměření výzkumu vycházejí z cílů ošetřovatelství stanovených mezinárodními ošetřovatelskými organizacemi a respektujících vztah mezi socioekonomickými faktory a zdravím. Jedná se o a) podporu zdraví a prevenci nemoci b) podporu zdraví u ohrožených a diskriminovaných komunit c) bezpečnost pacienta a kvalitu péče d) EBP a translační výzkum e) podporu zdraví a pohody u seniorů f) péči zaměřenou na pacienta a koordinaci péče g) paliativní péči a péči v terminálni fázi života h) péči týkající se genetického testování a léčby i) podporu rozvoje výzkumné role všeobecných sester j) pracovní prostředí všeobecných sester Zaměření výzkumu 12 / Výzkum v ošetřovatelství 1.7 Globální priority výzkumu v ošetřovatelství Pro dosažení cílů v uvedených oblastech je nezbytné, aby všeobecné sestry zastávaly významnější role ve výzkumných projektech a týmech. V ošetřovatelské vědě je třeba: • vytvářet kulturu výzkumu • poskytovat kvalitní vzdělávací programy (bakalářské, magisterské a doktorské) pro přípravu vědeckých pracovníků v ošetřovatelství • rozvíjet vědeckou infrastrukturu • získávat dostatečnou finanční podporu pro výzkum Zaměření ošetřovatelského výzkumu v České republice Samostatné priority ošetřovatelského výzkumu cílené na ošetřovatelskou péči nejsou v ČR popsány. Cíle ošetřovatelského výzkumu lze nalézt v materiálech dostupných na webových stránkách ministerstva zdravotnictví ČR. Jsou obsaženy v dokumentu Koncepce zdravotnického výzkumu do roku 2022. Tento materiál vymezuje základní cíl této koncepce, kterým je zajištění mezinárodně srovnatelné úrovně zdravotnického výzkumu a využití jeho výsledků pro zlepšení zdraví české populace a pro zabezpečení aktuálních potřeb zdravotnictví v České republice. Tento cíl je specifikován větrech hlavních oblastech, které se dále kategorizují na podoblasti, viz tabulka 1. Dále analyzuje stav zdravotnického výzkumu pomocí SWOT analýzy, kde jsou jako odborné slabiny zmíněna dvě ošetřovatelská témata týkající se ošetřovatelské edukace u nemocí oběhové soustavy (podoblast 3.2). Konkrétně jde o chybějící praktické zkušenosti v této oblasti, kdy se jedná spíše o informovanost pomocí letákových materiálů. Další slabinou u stejné skupiny onemocnění je práce s edukační ošetřovatelskou taxonomií. Druhá zmínka o ošetřovatelství je v souvislosti s prevencí nemocí oběhové soustavy. Nezbytným předpokladem úspěšného efektu těchto programů je široká spolupráce multioborových týmů na národní a mezinárodní úrovni. To znamená spolupráci odborníků z oblasti lékařství, ošetřovatelství, sociologie, psychologie, odborníků na práci s médii, biostatistiky a dalších oborů. Koncepce zdravotnického výzkumu Ošetřovatelská edukace u nemocí oběhové soustavy / Výzkum v ošetřovatelství 1.7 Globální priority výzkumu v ošetřovatelství Tabulka 1 Hlavní tematické priority zdravotnického výzkumu do roku 2022 Vznik a rozvoj chorob Metabolické a endokrinní choroby Nemoci oběhové soustavy Nádorová onemocnění Nervová a psychická onemocnění Onemocnění pohybového aparátu a zánětlivá a imunologická onemocnění Infekce Onemocnění dětského věku a vzácná onemocnění Nové diagnostické a terapeutické metody In vitro diagnostika Nízkomolekulární léčiva Biologická léčiva včetně vakcín Drug delivery systémy Genová, buněčná terapie a tkáňové náhrady Vývoj nových lékařských přístrojů a zařízení Inovativní chirurgické postupy včetně transplantace Epidemiologie a prevence nejzávažnějších chorob Metabolické a endokrinní choroby Nemoci oběhové soustavy Nádorová onemocnění Nervová a psychická onemocnění Nemoci pohybového aparátu a zánětlivá a imunologická onemocnění Závislosti Infekce Kontrolní otázky a úkoly 1. Na jaké oblasti se zaměřuje výzkum v ošetřovatelství? 2. Která charakteristika výzkumu v ošetřovatelství je v současnosti nejaktuálnější? 3. V čem spočívá rozdíl mezi zaměřením kvantitativního a kvalitativního výzkumu? 4. Co znamená pojem translační výzkum? 5. Ve kterých oblastech koncepce zdravotnického výzkumu do roku 2022 v ČR se může uplatňovat ošetřovatelský výzkum? 14 / Výzkum v ošetřovatelství Klíč k otázkám a úkolům 1. Výzkum v ošetřovatelství se zaměřuje na oblasti týkající se ošetřovatelské profese a příjemce ošetřovatelské péče. 2. V současnosti nejaktuálnější důraz na spojení ošetřovatelského výzkumu s profesionální praxí na základě praxe založené na vědeckých důkazech - evidence based practice (EBP). 3. Kvantitativní výzkum je cílený na efektivitu ošetřovatelských intervencí, kvalitativní výzkum na porozumění zkušenostem příjemců péče. 4. Translační výzkum vychází z moderní koncepce v biomedi-cínském výzkumu zdůrazňující těsnější propojení laboratorního výzkumu (obvyklezaměřeného na molekulárníbiologii) s klinickou praxí. Translační medicína bývá charakterizována heslem „bench-to-bedside" (od laboratorních stolů k lůžku nemocného). Syn.: translační výzkum [angl. translation překlad: původní myšlenkou bylo„překládat" klinickým lékařům podstatu a výsledky výzkumu, dnes se pochopitelně zdůrazňuje rovnocenný přínos obou stran] 5. Ošetřovatelský výzkum se v rámci koncepce zdravotnického výzkumu do roku 2022 v ČR může uplatňovat v edukaci a prevenci nemocí oběhové soustavy. Referenční seznam BARTLOVÁ, S., SADÍLEK, P, TÓTHOVÁ, V. Výzkum a ošetřovatelství. Vyd. 2., Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2008, 185 s. ISBN 9788070134672. BERMAN, A., SNYDER, S., KOZIER, B., ERB, G. Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and Practice. 8th ed. Upper Saddle River, N. J.: Pearson Prentice Hall, 2008,1631 pg. ISBN 978-0-13-206674-7. BOSWELL, C. and CANNON, S. eds. Introduction to nursing research: incorporating evidence-based practice. 2nd ed. Sudbury, Mass.: Jones and Bartlett Publishers, c2011, viii. 416 s. ISBN 978-0-7637-7615-2. BURNS, N., GROVE, S. K. Understanding nursing research. 3rd ed. Philadelphia, Pa.: Saunders, c2003.512 pg. ISBN 0721600115. POLIT, D. F., BECK, CH.T Nursing Research: Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. 8th edition. Philadelphia. Lippinocott Williams & Wilkins and Wolters Kluwer, 2008.796 pg. ISBN 0-7817-9468-4. webové stránky MZČR: http://www.mzcr.cz/Qdbornik/doku-menty/koncepcni-dokumenty-vyzkumu-a-vyvoje-na-le-ta-2015-2022 8727 993 3.html 2 Získavaní znalostí v ošetřovatelství 2 Získávání znalostí v ošetřovatelství Všeobecná sestra získává během pregraduální přípravy v rámci studia i při výkonu své profese značné množství informací. Kvalita těchto poznatků zásadně ovlivňuje výkon její profese a kvalitu ošetřovatelské péče. Jde totiž především o to, do jaké míry jsou uvedené vědomosti důvěryhodné. Při zvažování míry relevance poznatků by měla každá všeobecná sestra hledat odpovědi na tyto základní otázky: • Z jakých zdrojů vycházejí poznatky, které jsou obsahem výuky? • Které ošetřovatelské intervence jsou založeny na tradicii • Které ošetřovatelské intervence jsou založeny na výzkumul • Jaké další studie by měly ověřovat jejich efektivitul Historicky mohou mít znalosti všeobecné sestry různorodý původ. Některé z těchto zdrojů generují poznatky na vědeckém základě, u jiných je třeba pečlivě zvažovat a ověřovat, zda jsou doloženy výzkumnými důkazy. Odhaduje se, že na začátku 21. století nebylo zhruba 85 % zdravotní péče dosud vědecky va-lidováno. Také se diskutuje o hierarchii důkazů, která by měla vyjádřit důležitost jednotlivých typů ve srovnání s ostatními. Vybrané pojmy pro tento odstavec: důvěryhodnost poznatků, relevance poznatků Studijní cíle po prostudování této kapitoly bude student schopen • obhájit význam získávání relevantních poznatků v ošetřovatelství • charakterizovat jednotlivé zdroje vědomostí v ošetřovatelství • posoudit výhody a nevýhody jednotlivých zdrojů vědomostí v ošetřovatelství • využít důvěryhodné zdroje získávání znalostí v ošetřovatelské praxi Důvěryhodnost pozantků Relevance poznatků Klíčová slova poznatky, důvěryhodnost, relevance, tradice, autorita, přebírání znalostí, metoda pokusu a omylu, osobní zkušenost, intuice, logické uvažování, precizní výzkum 2 Získavaní znalostí v ošetřovatelství 2.7 Zdroje zanlostí v ošetřovatelství 2. i Zdroje znalostí v ošetřovatelství V současnosti může všeobecná sestra využívat znalosti z osmi zdrojů, jak je uvedeno v obrázku 1. Jde o znalosti generované na základě tradice, pomocí autority, přebíráním znalostí, metodou pokusu a omylu, na základě osobní zkušenosti, pomocí intuice, cestou logického uvažování a disciplinovaným výzkumem. Obrázek 1 Zdroje znalostí v ošetřovatelství 1. Tradice Znalosti jsou založeny na zvycích nebo trendech, které jsou mezi všeobecnými sestrami předávány ústní nebo písemnou formou komunikace nebo napodobováním určitých modelů. Na tradici je založena celá řada zdravotnických postupů a technik. Tradice mohou velmi pozitivně ovlivňovat ošetřovatelskou praxi, protože byly odvozeny z efektivních zkušeností v minulosti. Na druhou stranu ale může být působení tradic negativní. Nemusí odpovídat aktuálním požadavkům efektivity a kvality péče, nejsou vědecky ověřené, přesto, že existují dlouhé roky a jsou velmi silně podporovány jednotlivými pracovníky i vedením pracoviště. Ošetřovatelské znalosti by měly mít spíše empirický než tra-á\lu'\základ. Zdroje znalostí Zvyky Trendy Empirický základ 17 2 Získavaní znalostí v ošetřovatelství 2.7 Zdroje zanlostí v ošetřovatelství 2. Autorita Pojem autorita popisuje osobu, která je vnímána ostatními jako expert, který ví v určité oblasti více než jiní, tudíž je pro ně zdrojem znalostí. Má tolik síly nebo zkušeností, že je schopen ovlivňovat názory a chování lidí ve svém okolí. V ošetřovatelství to mohou být autoři publikací (článků, knih), vyučující, klinické expertky - všeobecné sestry na klinických pracovištích. S autoritou souvisí osvojování si znalostí nápodobou rolí expertů. Zejména přebírání vzorového chování mentorek studenty při ošetřovatelských praxích a pak v rámci adaptačního procesu při nástupu do zaměstnání. Nevýhodou autority je, že zdrojem jejich znalostí mohou být pouze její zkušenosti, a proto by neměla být považována za neomylnou. Takže podobně jako v případě tradičních zdrojů, i zde je třeba znalosti vědecky ověřovat. 3. Přebírání znalostí Tento proces zahrnuje převzetí a využití znalostí jiných oborů nebo disciplín pro užití v ošetřovatelství a ošetřovatelskou praxi. Nejčastěji jde o vědy o člověku, jako například medicína, psychologie, sociologie, pedagogika atd. Jak ukazuje obrázek 2, existují dvě formy přejímání znalostí. Expert Nevýhoda autority Využití znalostí jiných oborů Formy přejímání znalostí Obrázek 2 Formy přenosu znalostí k, Á Á přímý přenos poznatků bez ohledu na ošetřovatelský kontex přenos poznatků s ohledem na ošetřovatelský kontex 4. Pokus a omyl Je to přístup v nejisté situaci s nejistými a neznámými cíli, protože v té chvíli nejsou dostupné jiné zdroje znalostí. Většinou sestra hledá efektivní řešenítak dlouho, dokud jej nenajde.Tato stav je v ošetřovatelské praxi poměrně typický, protože každý pacient je ve své reakci na poskytovanou péči velmi unikátní. Tím pádem je tato metoda používána velmi často. Může ale vzbudit mylný dojem, že zjištěné znalosti jsou platné, protože byly získány a ověřeny v praxi. Nicméně, riziko této metody spočívá v tom, že úspěšný výsledek může být nahodilý a jedinečný pouze pro daného pacienta. Proto nenívelmi často doložený a nepoužitelný pro další klinické situace. Nejistá situace Nejisté a neznámé cíle Riziko 18 2 Získavaní znalostí v ošetřovatelství 2.7 Zdroje zanlostí v ošetřovatelství 5. Osobní zkušenosti Získávání poznatků touto cestou znamená osobně se účastnit nějaké události nebo situace. Umožňuje to, aby se všeobecná sestra získala dovednosti a stala se expertkou při poskytování péče pacientům v klinických podmínkách. Zahrnuje schopnost zobecňovat, rozpoznávat zákonitosti a předvídat na základě pozorování. Rozsah osobních zkušeností ovlivňuje komplexnost znalostí všeobecné sestry. Ve vývoji klinických zkušeností a expertízy lze rozlišit pět úrovní, od nováčka, přes začátečníka, kvalifikovaného, zdatného až po experta, viz obrázek 3. Obrázek 3 Úrovně klinických zkušeností a expertízy Komplexnost znalostí všeobecné sestry Klinické zkušenosti • nemá praktické zkušenosti • má předem vytvořené představy získané v rámci vzdělání • ty jsou upravovány, upřesňovány nebo odmítány osobními zkušenostmi v průběhu praxe začátečník • má jen tolik zkušeností, aby poznal běžné situace a v nich zasáhl kvalifikovaný • zkušenosti jsou komplexní, vědomě užívané pro efektivní a organizovanou péči 1 je schopen rozpoznat rozmanité reakce pacientů a rodin na zdravotní stav nebo situaci • má rozsáhlé zkušenosti • intuitivně, precizně, rychle hodnotia řeší Úrovně klinických zkušeností: nováček začátečník kvalifikovaný zdatný expert 2 Získavaní znalostí v ošetřovatelství 2.7 Zdroje zanlostí v ošetřovatelství 6. Intuice Význam tohoto slova je popisován jako náhled nebo pochopení situace nebo události jako celku, který běžně nelze logicky vysvětlit. Intuice je spontánní způsob poznání, někdy je označován jako předtucha. Vzhledem k tomu, že ji nelze snadno vysvětlit vědecky, logickými argumenty, je pro některé lidi znepokojující, podle některých neexistuje. Její fungování lze obtížně vysvětlit logickými argumenty. Intuice ale neznamená nevědomost nebo nedostatek znalostí. Právě naopak, jejím základem jsou hluboké znalosti. Přesto, že je intuice a předtucha součástí ošetřovatelské péče, lze jen velmi obtížně formulovat pokyny, které by vymezily její využívání všeobecnými sestrami. 7. Logická úvaha Tento myšlenkový proces zahrnuje logický postup řešení problému. Je to vzájemné spojení zkušeností, intelektuálních schopností a myšlenkových procesů. Projevuje se při slovní prezentaci a argumentaci směřující k vyvozování logických závěrů. Prohlášení o předpokládaném vztahu mezi dvěma nebo více pojmy je označováno jako premisa. Logická úvaha zahrnuje dva vzájemně propojené procesy indukce a dedukce, viz obrázek 4. Indukce je charakteristická odvozováním obecných závěrů ze specifických případů. Dedukcí se formulují specifické závěry a situace z obecné premise. Kvalita znalostí odvozených z těchto procesů závisí na validitě informací nebo premis. Obrázek 4 Procesy logické úvahy Předtucha Základ intuice Indukce Dedukce Validita informací a premis obecný závěr DEDUKCE 20 2 Získavaní znalostí v ošetřovatelství 2.7 Zdroje zanlostí v ošetřovatelství 8. Precizní výzkum Jednou z nejpropracovanějších metod získávání poznatků je výzkum prováděný v disciplinovaném formátu, struktuře. Ošetřovatelský výzkum kombinuje aspekty logické úvahy s dalšími prvky, aby generoval důkazy. Přitom sice může chybovat, ale stále bude spolehlivější než ostatní metody získávání poznat- ků. Nejvyšší úroveň hierarchie důkazů tvoří souhrnné poznatky Systematicky z precizně a systematicky hodnoceného výzkumu. hodnocený výzkum Kontrolní otázky a úkoly 1. Uveďte jeden příklad přejímání poznatků z medicíny do ošetřovatelství bez ohledu na ošetřovatelský kontext. 2. Uveďte jeden příklad přejímání poznatků z medicíny do ošetřovatelství s ohledem na ošetřovatelský kontext. 3. Promyslete příklady získávání poznatků pomocí tradice, autority, metodou pokusu a omylu, na základě osobní zkušenosti, s využitím intuice, cestou logické úvahy, z výzkumu. Využijte k tomu vlastní zkušenosti z přípravy na profesi všeobecné sestry a z ošetřovatelské praxe. Rozhodněte, který zdroj vědomostí převládá, zdůvodněte, proč tomu tak je. Klíč k otázkám a úkolům 1. Příklad přejímání poznatků z medicíny do ošetřovatelství bez ohledu na ošetřovatelský kontext - uplatňování biome-dicínského modelu v péči o pacienta v nemocnici. 2. Příklad přejímání poznatků z medicíny do ošetřovatelství s ohledem na ošetřovatelský kontext - ošetřovatelská anamnéza. Referenční seznam BARTLOVÁ, S., SADÍLEK, P, TÓTHOVÁ, V. Výzkum a ošetřovatelství. Vyd. 2., Brno: Národnícentrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2008, 185 s. ISBN 9788070134672. BERMAN, A., SNYDER, S., KOZIER, B., ERB, G. L. Kozier & Erb's fundamentals of nursing: concepts, process, and practice. 9th ed. Harlow: Pearson, c2014, iv, 1660 s. Pearson new international edition. ISBN 978-1-292-02280-2. BOSWELL, C. and CANNON, S. eds. Introduction to nursing research: incorporating evidence-based practice. 2nd ed. Sudbury, Mass.: Jones and Bartlett Publishers, c2011, viii. 416 s. ISBN 978-0-7637-7615-2. BURNS, N., GROVE, S. K. Understanding nursing research. 3rd ed. Philadelphia, Pa.: Saunders, c2003.512 pg. ISBN 0721600115. POLIT, D. F., BECK, CH. T. Nursing Research: Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. 8th edition. Philadelphia. Lippinocott Williams & Wilkins and Wolters Kluwer, 2008.796 pg. ISBN 0-7817-9468-4. 21 3 Účel výzkumu v ošetřovatelství 3.7 Kategorizace výzkumu podle využitelnsotijeho výsledků 3 Účel výzkumu v ošetřovatelství Smysl výzkumu v ošetřovatelství je jednoznačný, protože představuje odpověď na základní otázku: „ Proč zkoumat?" Je to řešení problému týkajícího se relevance zjištěných poznatků ve vztahu k ošetřovatelské praxi, respektive profesi. Charakter účelu výzkumu může sloužit jako dělící kritérium pro jeho klasifikaci. Výzkum můžeme rozdělit podle míry využitelnosti - implementace jeho výsledků, nebo podle toho, do jaké hloubky vysvětluje - explikuje zkoumané jevy. Toto třídění výzkumu umožňuje smysluplnější pochopení přínosů i omezeníjednotlivých typů výzkumu ve vztahu ke zkoumané problematice. Charakter účelu výzkumu Implikace Explikace Studijní cíle po prostudování této kapitoly bude student schopen • definovat účel výzkumu v ošetřovatelství • charakterizovat jednotlivé typy výzkumu v ošetřovatelství • odvodit výzkumné otázky podle typu účelu výzkumu v ošetřovatelství • aplikovat výzkumné otázky při formulaci konkrétních výzkumných problémů Klíčová slova účel výzkumu, explikace, implementace, základní výzkum, aplikovaný výzkum, kvantitativní výzkum, kvalitativní výzkum, identifikace, deskripce, explorace, explanace, predikce, kontrola, výzkumná otázka 3.1 Kategorizace výzkumu podle využitelnosti jeho výsledků Jde o tradiční dělení výzkumu na základní a aplikovaný podle funkce a míry využitelnosti jeho výsledků. 1. Základní výzkum se zabývá teoretickými základy ošetřovatelské vědy, interdisciplinárními problémy, funkcí ošetřovatelství v systému zdravotní péče, osobností všeobecné sestry a pacienta atd. Vytváří základní východiska pro další výzkumy. Nezabývá se přímo bezprostřední využitelností výsledků výzkumu v praxi. Jeho cílem je formulovat a rozvíjet teoretické modely. Objevuje základní a obecné principy chování lidí ve zdraví a nemoci a v ošetřovatelské profesi v souvislosti s ošetřovatelskou péčí. Základní výzkum 22 3 Účel výzkumu v ošetřovatelství 3.2 Kategorizace výzkumu podle rozsahu vysvětlenípozantků Účel základního výzkumu: • rozšiřuje základnu znalostí, poznatků v oboru • formuluje teorii • reformuluje teorii • charakterizuje základní principy jevů • ukazuje směr pro aplikovaný výzkum Příklad Autorky Zeleníková a Jarošová (2013) se v přehledovém článku věnují obecné charakteristice EBP v ošetřovatelství a popisují základní fáze procesu. Autorka Whitley (1999) popisuje procesy a metodologii výzkumu ověřující platnost ošetřovatelských diagnóz v mezinárodním kontextu. 2. Aplikovaný výzkum se soustředí na řešení reálných problémů týkajících se ošetřovatelské praxe. To znamená, že je bezprostředně spjat s praxí založenou na důkazech. Základní výzkum objevuje základní a obecné principy chování lidí ve zdraví a nemoci a v ošetřovatelské profesi v souvislosti s ošetřovatelskou péčí. Aplikovaný výzkum ověřuje, jak jsou tyto principy užívány v řešení problémů ošetřovatelské praxe. Účel aplikovaného výzkumu: • hledá řešení existujícího problému, viz EBP • výsledky jsou podnětem pro zkoumání v oblasti základního výzkumu Ap I i kova ný výz ku m Příklady 1. Autorky Bizonova a Jarošová (2011) využívají principu EBP při zjištění míry vlivu preventivních strategií na vznik infekce močových cest při katetrizaci močového měchýře. 2. Dalším příkladem aplikovaného výzkumu v oblasti validač-ních studií ošetřovatelských diagnóz v České republice je studie zaměřená na ošetřovatelskou diagnózu Strach u hospitalizovaných dětí autorek Mazalova, Mikšová a Kameníčkové (2013). 3.2 Kategorizace výzkumu podle rozsahu vysvětlení poznatků Další dělení ošetřovatelského výzkumu je podle rozsahu, do jakého přispívají jeho výsledky k vysvětlení dané problematiky zkoumaného jevu. Toto rozpětí se pohybuje od identifikace, deskripce, explorace, explanace, predikce až po kontrolu, jak je uvedeno v obrázku 5. 23 3 Účel výzkumu v ošetřovatelství 3.2 Kategorizace výzkumu podle rozsahu vysvětlenípozantků Obrázek 5 Typy výzkumů podle míry vysvětlení Úroveň vysvětlení Úroveň vysvětlení ^-^-^ ^-7^--P^ identifikace deskripce explorace explanace predikce kontrola Podle tohoto účelu lze stanovit jim odpovídající typy výzkumných otázek, které lze zodpovědět jak kvantitativním, tak i kvalitativním výzkumným šetřením, viz tabulka 3. Tabulka 3 Účel výzkumu a výzkumné otázky Výzkumné otázky Účel výzkumu Typ výzkumné otázky Kvantitativní výzkum Kvalitativní výzkum Identifikace Co je zkoumaným jevem? Jak je jeho název? Deskripce Jaká je prevalence jevu? Jak často se jev objevuje? Jaké jsou charakteristiky jevu? Jaké jsou dimenze jevu? Co je ojevu důležité? Explorace Které faktory s jevem souvisí? Jaké má jev původ? Z čeho jev vychází? Jaká je podstata jevu? Co se skutečně děje? Jaký je proces vývoje jevu? Jaké jsou zkušenosti s jevem? Explanace Co bylo příčinou vývoje jevu? Vysvětlila teorie daný jev? Jak jev funguje? Proč jev existuje? Jaký má jev význam? Jak se jev objevil? Predikce Co se stane, pokud se změní jev nebo se provede intervence? Pokud se objeví jev x bude jej následovat jev yl Kontrola Jak můžeme změnit jev nebo jeho prevalenci? Zdroj: Polit, Beck, 2008 Identifikace Jde o kvalitativní výzkum jevů, o kterých toho není mnoho známo. Výzkum se zaměřuje také na jevy, které nejsou dosud spolehlivě nebo jasně určeny. Další oblastí jsou jevy, které jsou neadekvátně definovány nebo konceptualizovány. Na tento typ kvalitativního výzkumu navazuje kvantitativní identifikační výzkum. Určení neznámých jevů 24 3 Účel výzkumu v ošetřovatelství 3.2 Kategorizace výzkumu podle rozsahu vysvětlenípozantků Příklad Studie autorů Sharif a Masoumi (2005) byla zaměřena na posouzení zkušeností studentů fakulty ošetřovatelství a porodní asistence v Íránu s jejich klinickou praxí v rámci přípravy na ošetřovatelskou profesi. Bylo užito metody ohniskových skupin. Studenti uváděli čtyři skupiny faktorů týkající se jejich zkušeností s klinickou praxí: počáteční úzkost, mezeru mezi teorií a praxí, klinickou supervizi a profesionální roli. Celkově vyjadřovali nespokojenost s touto praxí. Autoři Bjork, et al. (2014) zkoumali pomocí měřícího nástroje Inventář klinického studijního prostředí dvě kohortové skupiny vysokoškolských studentů ošetřovatelství v Norsku. Zajímali se o jejich názory na studijní prostředí na klinických pracovištích mimo nemocnice. Studenti byli celkově spokojeni Deskripce Výzkum zaměřený na popis různorodých charakteristik ošetřovatelských jevů. Kvantitativní popis se týká vyjádření prevalence, incidence a velikosti, což jsou měřitelné vlastnosti jevů. Na druhé straně kvalitativní popis charakterizuje rozsah, variace a významy jevů. Deskriptívni studie poskytují základní rámec pro další typy výzkumu - explorační, explanační, predikční a kontrolní studie. Poznatky získané tímto typem výzkumu umožňují všeobecné sestře • popsat jevy, které existují v ošetřovatelské praxi • objevovat nové informace • pochopit situace a okolnosti, které se objevují v ošetřovatelské praxi • třídit informace užívané v oboru Popis charakteristik jevů Příklad V kvalitativní studii byly analýzou rozhovorů se 13 všeobecnými sestrami v Anglii popsány tři atributy role všeobecné sestry v rehabilitaci pacientů po cévní mozkové příhodě. Všeobecná sestra poskytuje péči, podporuje zotavení pacienta a plní roli manažera péče (Burton, 2000). Finská studie (Heikkilä et al., 1998) charakterizovala schopnost hodnotících nástrojů VAS, STAI, HAD hodnotit výskyt a intenzitu strachu pacientů, kteří podstupovali koronárni arteriografii. Explorace Na rozdíl od deskriptivního výzkumu zaměřeného jen na popis jevu, se explorační výzkum zaměřuje na výzkum celé podstaty jevu. Má snahu podchytit projevy, ve kterých se jev objevuje a definovat faktory, které s jevem souvisejí. Tyto cíle jsou op- Výzkum podstaty jevu 25 3 Účel výzkumu v ošetřovatelství 3.2 Kategorizace výzkumu podle rozsahu vysvětlenípozantků timálně dosažitelné především kvalitativním výzkumem. Díky tomu lze zachytit širokou variabilitu jevu, ve které se jev projevuje nebo procesy, ve kterých je skrytý. Příklad Cílem studie čínských autorů Yeung et al. (2011) bylo charakterizovat holistickou péči o pacienty, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu. Jednalo se o péči v nemocnici a po propuštění v domácím prostředí. Výsledky potvrdily, že je nezbytné poskytovat kulturně senzitivní holistický podmíněné intervence ve spolupráci s rodinou nemocného. Explanace Výzkumný přístup zaměřený na logické vysvětlení nebo pochopení určitého jevu nebo procesu. Objasňuje vztahy mezi jevy (mezi proměnnými) a identifikuje důvody, proč se určitý jev objevil. Vytváří základnu pro výzkum cílený na predikci a kontrolu. Explanační výzkum je často spjatý s teoriemi, které představují metody organizování a integrace představ o jevech a vztazích mezi nimi. Zatímco deskriptívni výzkum generuje nové informace, explanační studie jsou zaměřeny na pochopení základních příčin nebo podstaty jevů. V kvantitativním explanačním výzkumu jsou deduktivně užívány teorie a dřívější poznatky pro vytváření předpokládaných explanací, které se pak empiricky testují. V kvalitativních explanačních studiích směřuje výzkum k vývoji teorií vycházejících z hlubokých, obsáhlých a na zkušenosti založených důkazů. Příklad Autorský tým Home et al., (2014) realizoval kvalitativní studii, kdy na základě interpretativní fenomenologické analýzy zkušeností deseti pacientů po cévní mozkové příhodě byl uceleně definován význam důvěry pro pacienty po prodělané cévní mozkové příhodě. Predikce Prediktivní výzkumy odhadují, předvídají průběh zkoumaného jevu. Vyjadřují míru pravděpodobnosti nebo předpokladu tohoto průběhu. Cílem výzkumu predikce je vyčlenit nezávislé proměnné a potvrdit výzkumem, že jejich manipulací bylo dosaženo předpokládaného cíle měřeného stanovenými závislými proměnnými. Logické vysvětlení jevu Teorie EZ Odhad Předvídání průběhu jevu 26 3 Účel výzkumu v ošetřovatelství 3.2 Účel ošetřovatelského výzkumu podle EBP Příklad Průřezová retrospektivní studie zkoumala prediktivní platnost klasifikačního systému pacientů RAFAELA. Výzkum byl proveden na 34 jednotkách dvou nemocnic akutní péče. Závěry potvrdily prediktivní validitu zkoumaného systému pro kvantifikaci ošetřovatelské péče ve vztahu k předvídání ošetřovatelské zátěže a mortality v nemocnici (Junttila et al., 2016). Kontrola Je to další krok navazující na predikci jevu. Kontrolní výzkum je soustředěn na ovládání a řízení zkoumaného jevu nebo jeho prevalence. V ošetřovatelském kontextu jde o plánování intervencí, které pomáhají pacientům dosahovat stanovené cíle. Tyto plány péče musí obsahovat intervence založené na důkazech a tím zajistily vysoce kvalitní a efektivní péči. Realizací takových intervencí lze manipulovat a kontrolovat situaci směrem k dosažení pozitivních cílů a minimalizaci těch nežádoucích. Kontrolní studie dokumentující pozitivní efekt ošetřovatelských intervencí jsou základem pro praxi založenou na důkazech. Dokládají přínos všeobecných sester a jejich klinického rozhodování v systému zdravotní péče ve vztahu k dosahování cílů pacientů a efektivitě nákladů péče. Příklad Americká studie (Denic-Roberts, Costacou a Orchard, 2016) hodnotila výskyt subjektivních poruch spánku v souvislosti s hodnotami glykémie a citlivostí na inzulín u dospělých diabetiků 1. typu. Zjistila, že lze předpokládat důležité vzájemné vztahy mezi spánkem, pohlavím, depresivní symptomatologií a managementem glykémie, které mohou mít významné klinické důsledky pro pacienta. Řízení jevu Plánování intervencí pro dosažení cíle Základ EBP 3.3 Účel ošetřovatelského výzkumu podle EBP Celá řada ošetřovatelských výzkumů směřuje k problematice klinické praxe. Zkoumá celou řadu oblastí ošetřovatelských intervencí, posouzení, hodnocení péče, prognózy atd.Tyto výzkumy jsou významným zdrojem poznatků pro všeobecné sestry a jejich klinické rozhodování. Výsledky takových výzkumů umožňují realizovat péči založenou na vědeckých důkazech - EBP. 27 3 Účel výzkumu v ošetřovatelství 3.2 Účel ošetřovatelského výzkumu podle EBP Na základě tohoto přístupu je možné dělit výzkum zaměřený na a) péči, intervence, ošetření b) diagnostiku, posouzení c) prognózu d) prevenci poškození e) etiologii nebo podmíněnost f) význam a procesy Péče, intervence, ošetření Tento typ studií je v současnosti velmi žádaný. Je významný, protože pomáhá všeobecné sestře v hledání optimální cesty poskytování péče v souladu s aktuálními a kvalitními poznatky v dané oblasti péče. Může jít o velmi specifické intervence, například při srovnávání efektu dvou metod nefarmakologického tišení bolesti. Na druhé straně se ale může jednat i o komplexní postupy ošetřovatelské péče zaměřené na změnu postojů a chování pacienta, například edukace diabetika v selfmanagementu aselfmonitoringu.Tento intervenční výzkum jezásadnívEBP. Poskytuje všeobecné sestře poznatky o • výhodách ošetřovatelských intervencí • nevýhodách ošetřovatelských intervencí • oprávněnosti využití zdrojů Příklad Systematický přehled autorů Livingston et al., (2014) potvrdil, že u agitovaných seniorů s demencí v domácí péči jsou klinicky i výdajově efektivní behaviorální, psychologické a senzorické intervence (např. péče zaměřená na pacienta, muzikoterapie, komunikace a další). Diagnostika, posouzení Tato oblast ošetřovatelského výzkumu je cílena na vývoj vysoce kvalitních nástrojů pro posouzení, diagnostiku a hodnocení cílů pacientů v ošetřovatelské péči. Je to oblast, která se velmi rychle rozvíjí. Využití spolehlivého, platného a senzitivního hodnotícího nástroje je požadováno nejen v klinické praxi, ale také ve výzkumných šetřeních. Jedině tak je možné doložit efekt ošetřovatelské péče nebo vědecký důkaz výzkumu. Příklad George et al., (2009) vytvořili hodnotící nástroj Dotazník strachu z běžných denních aktivit (The Fear of Daily Activities Ques-tionnaire) pro pacienty s bolestí zad. Doložili, že tento nástroj je využitelný pro hodnocení strachu ze specifických činností v rámci fyzioterapie. Může monitorovat změny v úrovni strachu Intervenční výzkum Hodnotící nástroj V7] 28 3 Účel výzkumu v ošetřovatelství 3.2 Účel ošetřovatelského výzkumu podle EBP a tím ovlivňovat nastavení zátěže pacienta při plánování péče. Tento nástroj ale není vhodný pro screening strachu. Prognóza Prognostické studie zkoumají výsledky zdravotních problémů nebo onemocnění. Odhadují pravděpodobnost výskytu těchto výsledků, určují, kdy se objeví a u jakých lidí je to nejprav-děpodobnější. Výsledky těchto studií jsou důležitým základem pro vývoj dlouhodobých plánů péče. Poskytují velmi cenné informace pro pacienty. Upozorňují je na důležité projevy onemocnění nebo zdravotních problémů a vedou je ke změně životního stylu. Prognostické studie jsou nepostradatelné pro rozhodování o optimální a efektivní alokaci zdrojů ve zdravotnictví i v ostatních odvětvích společnosti. Příklad Autor Gregora (2013) popisuje negativní důsledky operačního porodu císařským řezem pro novorozence. Zmiňuje problematiku vzniku alergických onemocnění, celiakie, diabetes mellitus 1. typu a obezity u takto narozených dětí. Prevence poškození Všeobecné sestry často ošetřují pacienty, kteří jsou vystaveni určitým rizikům. Mohou to být důsledky zdravotní péče, prostředí nebo vlivy osobnostních charakteristik a chování. Kvalitní důkazy mohou poskytovat užitečné informace pro pacienty zaměřené na preventivní postupy, jak se vyhnou těmto rizikům nebo jak se bránit poškození těmito vlivy. Mohou také definovat efektivní preventivní intervence a jejich vhodné začlenění do plánů ošetřovatelské péče. Dlouhodobý plán péče Alokace zdrojů Preventivní intervence Příklad V systematickém přehledu autorů Moore a Webster (2013) nebyly zjištěny dostatečné důkazy podporující nebo vyvracející efekt používání lokálních antidekubitních pomůcek pro ochranu predilekčních míst vzniku dekubitů. Pozitivní efekt této intervence byl sice prokázán v klinických zaslepených studiích, ale jejich kvalita byla nízká se značnou klinickou heterogenitou intervencia populací. Etiologie nebo podmíněnost Základním předpokladem prevence poškození nebo řešení problému je znalost jeho příčin. Proto je v ošetřovatelském výzkumu zcela nezbytné realizovat výzkumná šetření zabývající se definováním faktorů, které mají vliv nebo způsobují zdravotní problémy, nemoci a úmrtí pacientů. Znalost příčin 29 3 Účel výzkumu v ošetřovatelství 3.2 Účel ošetřovatelského výzkumu podle EBP Příklad Autorka Štrbová (2013) charakterizuje v přehledovém článku faktory a příčiny, které přispívají nebo vedou k lékovým chybám v práci všeobecné sestry v podmínkách českého zdravotnictví. Jedná se zejména o znalosti vhodných lékových forem, aplikačních cest, správné přípravy léčiva a správné aplikaci pacientovi. Význam a procesy To této kategorie patří výzkum celé řady různých oblastí zdravotní péče, které máji velmi pozitivní přínos pro chápání možností a perspektiv každého člověka ve vztahu k jeho zdraví a nemoci. Lze sem zařadit výzkum efektivních intervencí, které motivují lidi zapojit se do podpory zdraví, poskytují jim důležité informace v rámci zdravotní edukace a podporují je při zvládání požadavků léčebného režimu. Výzkumná šetření poskytují důkazy o významu zdraví a nemoci pro jedince a popisují překážky bránící pozitivním přístupu ke zdraví a péči o ně. Příklad Experimentální studie autorského týmu Martinek et al. (2016) zkoumala vliv edukace všeobecné sestry v oblasti pohybových aktivit na modulaci zdraví. Z výsledků doložily významný vzestup aktivní tělesné hmoty u experimentální skupiny oproti kontrolní skupině. Po šesti měsících došlo u experimentální skupiny ke zvýšení bazálního metabolismu, snížení hodnot BMI a obsahu tělesného tuku. Bylo potvrzeno, že edukace všeobecné sestry v oblasti pohybových aktivit má signifikantně pozitivní dopad na složení lidského těla. Motivace Edukace Kontrolní otázky a úkoly 1. Uveďte příklady výzkumných studií zaměřených na základní výzkum. 2. Uveďte příklady výzkumných studií, které reprezentují aplikovaný výzkum. 3. Proveďte analýzu účelu čtyř výzkumných šetření týkajících ošetřovatelské problematiky podle míry vysvětlení zkoumaného problému. 4. Proveďte analýzu účelu čtyř výzkumných šetření týkajících ošetřovatelské problematiky podle EBP. 5. Srovnejte aktuální zaměření ošetřovatelských výzkumných studií v České republice a ve světě. 30 3 Účel výzkumu v ošetřovatelství Referenční seznam AU BER, T. R. E., HERMAN, W. H., WATERS, J., MOORE, W., SUTTON, D., PETERSON, B. L. et al. Nurse Case Management To Improve Glycemic Control in Diabetic Patients in a Health Maintenance Organization: A Randomized, Controlled Trial. Ann Intern Med [online]. 1998,129,605-612. Dostupné z: doi: http://dx. doi.org/10.7326/0003-4819-129-8-199810150-00004 BJ0RK, I.T., BERNTSEN, K., BRYNILDSEN, G., HESTETUN, M. Nursing students' perceptions of their clinical learning environment in placements outside traditional hospital settings. Journal of Clinical Nursing [online]. 2014, 23, 2958-2967. Dostupné z: doi: http://dx.doi.orq/10.1111 /iocn.12532 BERMAN, A., SNYDER, S., KOZIER, B., ERB, G. L. Kozier & Erb's fundamentals of nursing: concepts, process, and practice. 9th ed. Harlow: Pearson, c2014, iv, 1660 s. Pearson new international edition. ISBN 978-1-292-02280-2. BIZONOVA, J., JAROŠOVÁ, D. Vliv preventivních strategií na vznik infekce močových cest při katetrizaci močového měchýře. Ošetřovatelství a porodní asistence. 2011, 2(3), 257-263. ISSN 1804-2740. BOSWELL, C. and CANNON, S. eds. Introduction to nursing research: incorporating evidence-based practice. 2nd ed. Sudbury, Mass.: Jones and Bartlett Publishers, c2011, viii. 416 s. ISBN 978-0-7637-7615-2. BURNS, N., GROVE, S. K. Understanding nursing research. 3rd ed. Philadelphia, Pa.: Saunders, c2003.512 pg. ISBN 0721600115. BURTON, CH. R. A description of the nursing role in stroke rehabilitation. Journal of Advanced Nursing [online]. 2000, 32, 174-181. Dostupné z: doi: http://dx.doi.Org/10.1046/j. 1365-2648.2000.01411.x DENIC-ROBERTS, H., COSTACOU, T, ORCHARD, T. J. Subjective sleep disturbances and glycemic control in adults with longstanding type 1 diabetes: The Pittsburgh's Epidemiology of Diabetes Complications study. Diabetes Research and Clinical Practice. 2016,119, (1), 1 -12. ISSN: 0168-8227. GEORGE, S. Z., VALENCIA, C, ZEPPIERI, J., G., ROBINSON, M. E. Development of a Self-Report Measure of Fearful Activities for Patients With Low Back Pain: The Fear of Daily Activities Questionnaire . Physical Therapy [online]. 2009, 89(9), 969-979. ISSN 0031-9023. Dostupné z: https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pmc/articles/PMC2737053 GREGORA, M. Porod císařským řezem a jeho možná negativa pro novorozence. Pediatrie pro praxi [online]. 2013, 14(6), 404-406. ISSN 1803-5264. Dostupné z: http://www.pediat-riepropraxi.cz/pdfs/ped/2013/06/19.pdf 31 3 Účel výzkumu v ošetřovatelství HEIKKILÄ, J., PAUNONEN, M., VIRTANEN, V., LAIPPALA, P. Fears of patients realted to corronary arteriography. Journal of Advanced Nursing [online]. 1998,28(1), 1225-1235. Dostupné z: doi: http://dx.doi.Org/10.1046/j.l 365-2648.1998.00764.x HORNÉ, J., LINCOLN, B. N., PRESTON, J., LOGAN, P. What does confidence mean to people who have had a stroke? - A qualitative interview study. Clinical rehabilitation [online]. 2014, 28(11), 1125-1135. Dostupné z: doi: http://dx.doi.org/ 10.1177/0269215514534086 JUNTTILA J. K., KOIVU A., FAGERSTROM L, HAATAINEN K., NY-KANEN P. Hospital mortality and optimality of nursing workload: A study on the predictive validity of the RAFAELA Nursing Intensity and Staffing system. International Journal of Nursing Studies [online]. 2016, 60, 46-53. Dostupné z: doi: http://dx.doi.orq/10.1016/i.iinurstu.2016.03.008 LIVINGSTON, G., KELLY, L, LEWIS-HOLMES, E., BAIO, G., MORRIS, S., PATEL, N., OMAR, R. Z., KATONA, C, COOPER, C. A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of sensory, psychological and behavioural interventions for managing agitation in older adults with dementia. Health Technology Assessment [online]. 2014, 18(39). Dostupné z: doi: http://dx.doi.orq//10.3310/htal 8390 MARTINEK, L, KOVÁŘOVÁ, M, TÓTHOVÁ, V., KIMMER, D., DVOŘÁČKOVÁ, O. Podpora pohybové aktivity - role sestry. Kontakt. 2016, 3,174-179. ISSN 1212-4117. MOORE, Z, WEBSTER, J. Dressings and topical agents for preventing pressure ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews [online]. 2013, 8. Dostupné z: doi: http://dx.doi. org/10.1002/14651858.CD009362.pub2 POLIT, D. F., BECK, CH.T. Nursing Research: Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. 8th edition. Philadelphia. Lippinocott Williams & Wilkins and Wolters Kluwer, 2008.796 pg. ISBN 0-7817-9468-4. SHARIF F., MASOUMI, S. A qualitative study of nursing student experiences of clinical practice. BMC Nursing [online]. 2005, 4, 6. Dostupné z: http://www.biomedcentral.com/content/ pdfZ1472-6955-4-6.pdf ŠTRBOVÁ, P. Lékové chyby v ošetřovatelství. Klinická farmakologie a farmacie. 2013,27(1), 37-40. ISSN 1212-7973. YEUNG, S. M., WONG, Y. K. F. MOK. E. Holistic concerns of Chinese stroke surviors during hospitalization and in transition to home. Journal of Advanced Nursing [online]. 2011, 67(11), 2394-2405. Dostupné z: doi: http://dx.doi.Org/10.1111/j. 1365-2648.2011.05673.x 32 4 Význam výzkumu v ošetřovatelství pro všeobecnou sestru (VS) 4.7 VS jako uživatel výsledků výzkumu 4 Význam výzkumu v ošetřovatelství pro všeobecnou sestru V rámci uplatňování principu ošetřovatelské péče založené na důkazech je nutností, aby se všechny všeobecné sestry (VS) zapojily do výzkumu. Rozvoj vědeckého základu znalostí a využívání těchto vědeckých podkladů v klinické praxi předpokládá podíl všeobecné sestry v celé řadě výzkumných aktivit. Tato účast by neměla být jednorázovou akcí, ale kontinuálním procesem, ve kterém může sestra hrát celou řadu rolí. Na konci a na začátku tohoto procesu lze nalézt dvě z nich, je to role uživatele výsledků výzkumu a role tvůrce výzkumu. Mezi nimi existuje celá řada dalších činností, které umožňují každé všeobecné sestře podílet se na výzkumu a rozvoji ošetřovatelství. Studijní cíle po prostudování této kapitoly bude student schopen zdůvodnit význam účasti VS ve výzkumu v ošetřovatelství popsat proces zapojení VS ve výzkumu v ošetřovatelství charakterizovat role VS v procesu účasti ve výzkumu aplikovat dovednosti při zpracování literatury chápat význam aktivní role všeobecné sestry ve výzkumu plnit role všeobecné sestry ve výzkumu odpovídající dosaženému stupni vzdělání Klíčová slova kontinuální podíl VS na výzkumu, VS jako uživatel výzkumu, VS jako výzkumník, zpracování dohledané literatury, vyhledávací strategie, formát PICO, elektronické databáze v ošetřovatelství, charakteristiky„ideální" studie, role VS ve výzkumu podle vzdělání 4.1 Všeobecná sestra jako uživatel výsledků výzkumu Všechny všeobecné sestry bez rozdílu vzdělání, délky praxe, typu pracoviště a typu poskytované ošetřovatelské péče by měly plnit roli uživatele výsledků výzkumu. Lze ji tedy chápat jako základní roli. Všeobecné sestry by měly pravidelně sledovat nejnovější poznatky dosažené ve výzkumu, aby je mohly co nejrychleji využít pro zlepšení efektu ošetřovatelské péče v klinické praxi. Předpokladem pro zvládnutí této základní role jsou dvě dovednosti, které se uplatňují v procesu zpracováníliteratury: Účast všech všeobecných sester Kontinuální zapojení Role všeobecné sestry VS - uživatel výsledků výzkumu Proces zpracování literatury 33 4 Význam výzkumu v ošetřovatelství pro všeobecnou sestru (VS) 4.7 VS jako uživatel výsledků výzkumu a) vyhledání relevantního zdroje literatury b) kritické zhodnocení studie (viz obrázek 6) Obrázek 6 Proces práce s literaturou Vyhledání relevantního zdroje literatury V současnosti existuje díky internetu obrovské množství různých zdrojů informací, ve kterých lze snadno hledat pomocí klíčových slov. To může vyvolat u všeobecná sestry značné nadšení, protože poměrně snadno najde údaje o tématu, které ji zajímá. Velmi důležité je pečlivý plán vyhledávání, aby byly identifikované zdroje co nejvíce relevantní. Efektivní strategií tohoto procesu je stanovení problému ve formátu PICO, viz obrázek 7. Klíčová slova Strategie vyhledávání Obrázek 7 Formát PICO PICO 1 F 1 pacient populace populace Zdroj: Melnyk, Fineout-Overholt, 2005 34 4 Význam výzkumu v ošetřovatelství pro všeobecnou sestru (VS) 4.7 VS jako uživatel výsledků výzkumu Příklad Výzkumným problémem bylo zjistit, zda je efektivní metodou kontroly polohy nazogastrické sondy u dětí ve věku od 2 do 18 let pHmetrie obsahu získaného aspirací ze sondy nebo auskul-tační metoda. Pro hledání relevantní literatury byla stanovena klíčová slova ve formátu PICO, viz obrázek 8. Obrázek 8 Příklad klíčových slov ve formátu PICO PICO děti ve věku od 2 do 18 let s nazogastrickou sondou pH metrie auskultační metoda kontrola polohy Po stanovení klíčových slov je třeba nalézt odpovídající zdroj informací v elektronických databázích. V současnosti jich existuje velké množství. Přehled příkladů některých užitečných databází pro témata z ošetřovatelství jsou uvedena v tabulce 8. Elektronické databáze Obrázek 9 Příklady elektronických databází CINAHL •časopisy a publikace z ošetřovatelství a příbuzných oborů IEDLINE •abstrakta a plné texty více než 2 500 časopisů ProQuest • multioborový plnotextový zdroj PubMed •volně přístupné rozhraní k databázi MEDLINE Science Direct • plné texty přírodovědných a společeskovědních časopisů 35 4 Význam výzkumu v ošetřovatelství pro všeobecnou sestru (VS) 4.7 VS jako uživatel výsledků výzkumu Kritické zhodnocení studie Po nalezení odpovídajícího zdroje by měla být všeobecná sestra schopná nejen kriticky přečíst studii, ale především kriticky zhodnotit výzkumný článek. Znamená to zhodnocení, zda jsou výzkumná zjištění dostatečně kvalitní, aby mohla ovlivnit klinické rozhodování v ošetřovatelské praxi. Doporučuje se přečíst studii opakovaně, několikrát po sobě, jak uvádí obrázek 9. Obrázek 10 Čtení výzkumné studie Kvalita výzkumu První čtení • celkový dojem o tom, jak je studie zpracovaná Další čtení • zaměření na výsledky a diskuzi - interpretaci výsledků ve vztahu k tomu, jak byla studie provedena Proces kritického zhodnocenízahrnuje určení silných a slabých Proces kritického stránek studie, statistické a klinické signifikance, zobecnitelnosti zhodnocení a praktické využitelnosti výsledků výzkumu.To platí jak pro kvantitativní, tak i pro kvalitativní výzkum. Charakteristiky„ideálního" článku popisujícího výzkumné šetření jsou uvedeny v tabulce 4. Tabulka 4 Charakteristiky „ideální" studie „Ideální" studie SOUČÁSTI STUDIE KVALITNÍ ÚROVEŇ Výzkumný problém • významný, podstatný • týká se ošetřovatelské oblasti • zabývá se problémem, který lze zkoumat • je řešitelný výzkumným designem Účel studie • jasně stanovený • bude vytvářet nové poznatky • upřesňuje stávající poznatky • je v souladu s aktuálními poznatky o problému Dílčí výzkumné problémy • jasné, logicky odvozené z účelu Přehled literatury • relevantní, důkladný, aktuální, odborný Struktura studie • vhodná, jasně popsaná Výzkumný přístup • odpovídající problému a účelu • v souladu s dílčími výzkumnými problémy Výzkumný design • odpovídající účelu • zahrnuje vhodnou kontrolní strategii Vzorek • reprezentativní k cílové populaci nebo ke zkoumanému jevu • dostatečně velký • jeho získávání respektuje etické principy 36 4 Význam výzkumu v ošetřovatelství pro všeobecnou sestru (VS) 4.7 VS jako výzkumník Sběr dat • odpovídající proměnným a vzorku • přinášet odpovídající úroveň měření • reliabilnía validní • bezpečné a humánní Etická kritéria • respektování lidských práv • dodržování etických principů výzkumu • souhlas etické komise Analýza dat • v souladu s charakterem dat a výzkumnou otázkou Závěry a interpretace • ve shodě s výsledky výzkumu, odpovídající na výzkumné otázky • podpořené důkazy • logické a opodstatněné 4.2 Všeobecná sestra jako výzkumník Druhou rolí, kterou plní jen některé všeobecné sestry, je aktivní role výzkumníka. Všeobecná sestra je členkou výzkumných týmů, které připravují a realizují výzkumy zaměřené na široké spektrum výzkumných problémů ošetřovatelství. Většina těchto sester jsou akademickými pracovníky a vzdělávají budoucí ošetřovatelské profesionály. Zvyšuje se ale také počet všeobecných sester, které pracují v klinické praxi přímo s pacienty a aktivně participují na ošetřovatelském výzkumu. Mezi těmito úrovněmi může existovat celá řada různých aktivit, do kterých mohou být všeobecné sestry v rámci výzkumu zapojeny, například: • zapojení do skupiny všeobecných sester na klinickém pracovišti, které budou na svých setkáních kriticky diskutovat články s výzkumy • klinické rozhodování při řešení problémů založené na vědeckých důkazech • spolupráce při vytváření návrhů a záměrů klinických výzkumných projektů • plnění role klinického experta při přípravě a realizaci výzkumného šetření v klinických podmínkách • získávání potenciálních participantů do výzkumného vzorku • pomoc při získávání výzkumných dat (např. distribuce dotazníků pacientům) • poskytování informací a rad pacientům o zapojení do výzkumu • zapojení do diskuze s pacienty o důsledcích a relevanci výsledků výzkumu Pokud bude mít každá všeobecná sestra alespoň tyto základní výzkumné znalosti a dovednosti, bude schopna přispět k dalšímu rozvoji ošetřovatelského oboru. Aktivní role VS Další aktivity VS ve výzkumu 37 4. Význam výzkumu v ošetřovatelství pro VS 4.7 Charakteristiky role VS ve výzkumu podle vzdělání 4.3 Charakteristiky role všeobecné sestry ve výzkumu podle vzdělání Základním předpokladem pro jakékoli zapojení všeobecné sestry do výzkumu je úroveň jejich znalostí, dovedností a zkušeností s výzkumnou tématikou v oboru ošetřovatelství. Vzhledem k tomu, že existují různé stupně ošetřovatelského vzdělání, odpovídají tomu také odstupňované požadavky na míru a intenzitu podílu všeobecné sestry na výzkumu. Základní rozdělení vzdělání všeobecné sestry zahrnuje bakalářský, magisterský, doktorský a postdoktorský stupeň. Role všeobecné sestry ve výzkumu podle stupně vzdělání 1. bakalářský program (Bc): • pochopení základů výzkumných procesů • schopnost pochopit a aplikovat výsledky výzkumu z ošetřovatelství i z jiných oborů v klinické praxi • identifikování potenciálních výzkumných problémů (v týmu) • spolupráce ve výzkumném týmu 2. magisterský program (Mgr.): • evaluace výsledků výzkumu • implementace důkazů založených na výzkumu do klinických doporučovaných postupů • vytváření a vedení výzkumných týmů na pracovišti • identifikace praktických a systémových problémů, které vyžadují výzkum • spolupráce s výzkumníky na začátku výzkumu 3. doktorský program (Ph.D.): • translace výsledků výzkumu do klinických intervencí ve prospěch příjemců péče • plnění aktivní role vedoucího translačního týmu • realizace nezávislého výzkumu • aktivizace a zapojení ostatních do výzkumných týmů • zajištění vhodné podpory pro realizaci výzkumu 4. postdoktorský program • expertíza ve výzkumu v ošetřovatelských oblastech • úplný rozvoj vědeckých znalostí a dovedností • vzdělávání ostatních výzkumných pracovníků • tvorba vlastního výzkumného programu RoleVS podle vzdělání Bc. Mgr. Ph.D. 38 4. Význam výzkumu v ošetřovatelství pro VS 4.7 Charakteristiky role VS ve výzkumu podle vzdělání Příklad Pro výzkum validity standardníterminologie pro ošetřovatelské diagnózy v České a Slovenské republice byly navrženy autorkami Zeleníkovou et al. (2010) modifikovaná kritéria pro výběr expertů. Charakteristiky všeobecných sester, které mohou plnit roli klinických expertek, jsou uvedeny v tabulce 5. Za experta je považována všeobecná sestra, která dosáhla v celkovém součtu minimálně 4 bodů. Tabulka 5 Modifikovaná kritéria pro výběr expertů Kritéria Body Základní Vzdělání v ošetřovatelství Mgr./PhDr. 3 body bakalářské 2 body SZŠ/VOŠ 1 bod Klinická praxe v oblasti posuzované diagnózy od 1 do 5 let 1 bod od 5 do 10 let 2 body více než 10 let 3 body Doplňující Specializace/certifikace mentorský kurz 2 body Závěrečná práce zaměřená na oblast posuzované diagnózy diplomová/rigorózní 1 bod doktorská 3 body Publikovaný článek o problematice ošetřovatelské diagnostiky 2 body Kontrolní otázky a úkoly 1. Proveďte analýzu jedné kvantitativní studie podle charakteristik pro „ideální" studii. 2. Proveďte analýzu jedné kvalitativní studie podle charakteristik pro „ideální" studii. 3. Zpracujte tři výzkumné problémy ve formátu PICO. 4. Připravte analýzu plnění výzkumných rolí všeobecné sestry v českých podmínkách. Popište pozitivní a negativní faktory, které ovlivňují tento proces. 39 4 Význam výzkumu v ošetřovatelství pro všeobecnou sestru (VS) Referenční seznam American Association of Colleges of Nursing. AACN position statement on the practice doctorate in nursing [online]. 2004. Washington, DC: American Association of Colleges of Nursing. Dostupné z: http://www.aacn.nche.edu/DNP/DNPPosi-tionStatement.htm BERMAN, A., SNYDER, S., KOZIER, B., ERB, G. L. Kozier & Erb's fundamentals of nursing: concepts, process, and practice. 9th ed. Harlow: Pearson, c2014, iv, 1660 s. Pearson new international edition. ISBN 978-1-292-02280-2. BOSWELL, C. and CANNON, S. eds. Introduction to nursing research: incorporating evidence-based practice. 2nd ed. Sudbury, Mass.: Jones and Bartlett Publishers, c2011, viii. 416 s. ISBN 978-0-7637-7615-2. BURNS, N., GROVE, S. K. Understanding nursing research. 3rd ed. Philadelphia, Pa.: Saunders, c2003.512 pg. ISBN 0721600115. MELNYK, B. M., FINEOUT-OVERHOLT, E. Evidence-based practice in nursing and health-care. Philadelphia. Lippinocott Williams & Wilkins and Wolters Kluwer, 2005. 624 pg. ISBN 13-978-0-7817-4477-5 . NORWOOD, S. L. Research Essentials: Foundations for Evidence--Based Practice. 1st ed. Upper Saddle River, NJ: Prentice-Hall Health. 2010.452pg. ISBN: 13-978-0135134108 POLIT, D. F., BECK, CH. T. Nursing Research: Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. 8th ed. Philadelphia. Lippinocott Williams & Wilkins and Wolters Kluwer, 2008. 796 pg. ISBN 0-7817-9468-4. ZELENÍKOVÁ, R. et al. Návrh kritérií pre výber expertov pre va-lidizáciu ošetrovateľských diagnóz v ČR a SR. Kontakt. 2010, 12(4), 407-413. ISSN 1212-4117. 40 5 Validita ve výzkumu v ošetřovatelství 5 Validita ve výzkumu v ošetřovatelství Typickou charakteristikou výzkumu v ošetřovatelství je jeho úzké spojení s klinickou praxí. Je to z toho důvodu, že výsledky výzkumných studií slouží jako důkazy pro efektivní ošetřovatelskou péči. Erudované všeobecné sestry implementují aktuální poznatky vědeckých šetření do praxe s ohledem na specifiku klinické situace příjemce péče. Tento proces klinického rozhodovánízahrnuje precizní a komplexní posouzení, do jaké míry jsou výsledky výzkumu platné, spolehlivé a důvěryhodné, viz obrázek 10. Je to proces, který nabývá na významu především v souvislosti s principem praxe založené na důkazech (EBP). Pokud se všeobecná sestra při poskytování péče rozhoduje na základě nedůvěryhodných údajů s nízkou mírou validity a reliability, může tím zásadně poškodit pacienta, její péče je nekvalitní a nebezpečná. Validita je důležitým faktorem determinujícím důvěryhodnost v kvantitativních výzkumných studiích. Klinické rozhdování Bezpečnost péče Obrázek 11 Proces klinického rozhodování Studijní cíle po prostudování této kapitoly bude student schopen • vymezit význam důvěryhodných důkazů v klinické praxi • definovat validitu procesu kvantitativního výzkumu • popsat validitu měření výzkumných jevů • aplikovat poznatky týkající se faktorů podmiňujících validitu výzkumu 41 5 Validita ve výzkumu v ošetřovatelství 5.1 Validita výzkumného procesu v ošetřovatelství Klíčová slova Validita, důvěryhodnost, výzkum v ošetřovatelství, praxe založená na důkazech, klinické rozhodování, bezpečná péče 5.1 Validita výzkumného procesu v ošetřovatelství Validita celé výzkumné studie, celého výzkumného postupu, je širším aspektem validity. Je definována jako úroveň logické opodstatněnosti a odůvodnitelnosti výsledků, která je podmíněna předloženými důkazy. Někdy je také popisována jako věrohodnost, pravdivost a přesnost výsledků. Proto, aby mohla všeobecná sestra aplikovat výsledky vyplývající z kvantitativních výzkumných šetření jako kvalitní důkazy do klinické praxe, měla by být schopna posoudit míru jejich validity. To především vyžaduje zjištění všech potenciálních limitů, které úroveň validity ovlivňují. V návaznosti na to jde o zvážení závažnosti těchto omezení ve vztahu ke zkoumané problematice. Je třeba si uvědomit, že jsou to faktory, které mohou významně změnit výsledky výzkumného šetření. Proces, ve kterém je validita posuzována, se nazývá validizace (validace). Pro vyjádření míry validity se používá index validity. Validita celého výzkumnému procesu a jeho výsledků je v odborné literatuře označována jako • externí validita (external validity) • interní validita (internal validity), viz obrázek 12. Validita výzkumu Externí validita Interní validita Obrázek 12 Typy validity Tyto typy validity byly původně vyvinuty pro vyhodnocení vztahů mezi příčinami a následky, což je nejvíce významné u experimentálních studií. Ale validita by měla být posuzována při přípravě a realizaci všech kvantitativních výzkumných šetření. Posouzení limitů a jejich vlivu na výsledek studie (závislou proměnnou) by mělo být také součástí analýzy výzkumných článků. 42 5 Validita ve výzkumu v ošetřovatelství 5.7 Validita výzkumného procesu v ošetřovatelství 5.1.1 Externí validita Vnější validita se zabývá mírou reprezentativnosti, zobecni- telnosti a přenositelnosti výsledků pro jiné subjekty, situace, místa, prostredia dobu. Na interakci mezi nezávislou proměnnou a subjekty, prostředím a místem může působit značné množství vlivů, které mohou být vnímány jako hrozby ohrožující míru externí validity. Soubor faktorů, které mohou pozitivně i negativně ovlivňovat míru externí validity, lze roztřídit do tří kategorií označovaných jako 1. konstruktová validita 2. ekologická validita 3. populační validita viz obrázek 13. Zobecnitelnost Faktory externí validity Obrázek 13 Kategorie externí validity 0 externí validita 1. konstruktová validita 2. ekologická validita 3. populační validita 1. Konstruktová validita Uvedený typ validity je v metodologii vědy respektována jako jedna z nejvýznamnějších komponent vědeckého měření. To proto, že propojuje více validizačních postupů a zachycuje mnohé prvky výzkumu. Konstruktová validita se zabývá teoretickými hledisky měřeného konstruktu nebo proměnné. Je to míra, do které test skutečně reprezentuje určitý teoreticky stanovený konstrukt. Fáze konstruktové validizace zahrnují tři kroky, viz obrázek 14: a) formulování zkoumaného konstruktu na základě přehledu aktuálních poznatků o zkoumaném jevu. Následuje jeho analýza s cílem vytvořit soubor položek, které jej budou měřit. Je to podobné, jako u obsahové validity, protože hledáme výpovědi nebo aktivity, které budou daný konstrukt nejvíce reprezentovat. Konstruktová validita Fáze konstruktové validity Konstrukt 43 5 Validita ve výzkumu v ošetřovatelství 5.7 Validita výzkumného procesu v ošetřovatelství b) výběr vhodných kritérií, která vycházejí z teoretické formulace konstruktu. Jde o ověření, zda již sestavený nástroj skutečně měří to, co měřit má. Jde o empirické testování teoretických předpokladů o důsledcích. Na základě analýzy konstruktu odvodíme testovatelné hypotézy, které vyjadřují vztah konstruktu a jiných proměnných, a které umožní nalézt vhodná validizační kritéria.Tato kritéria mohou mít dvojí charakter. Jeden předpoklad vychází z toho, že je s nimi va-lidizovaný test spojený pozitivně, druhý naopak. Proto jsou posuzovány dva podtypy konstruktové validity: • konvergentní validita - test prokazuje vztah (vysokou korelaci) k těm kritériím nebo proměnným, ve kterých je podle teorie tento vztah očekáván. Nebo pokud vysokou korelaci vykazují dvě měření jedné vlastnosti různými metodami.Tím je potvrzen integrativní charakter zkoumaného konstruktu. • diskriminační validita - teoreticky se očekávala odlišnost (nízká korelace) konstruktu od stanoveného kritéria nebo proměnné, test měří něco jiného než kritérium, nebo je nízká korelace očekávána u testů měřících různou vlastnost. Tím se vyjadřuje odlišnost konstruktu od jiných konstruktů. Příklad Autorka Bužgová (2008) zkoumala spokojenost seniorů s institucionální péčí v jednom z moravských krajů. Ve výzkumném šetření bylo testováno šest hypotéz: H1 - celkovou spokojenost klientů s péčí v domově pro seniory ovlivňuje nejvíce vlastní hodnocení životní situace klientů H2- délka pobytu klientů v domově pro seniory ovlivňuje spokojenost klientů s poskytovanými službami, H3 - míra soběstačnosti klientů v domově pro seniory ovlivňuje spokojenost klientů s poskytovanými službami, H4 - pohlaví klientů v domově pro seniory ovlivňuje spokojenost klientů s poskytovanými službami, H5 - věk klientů v domově pro seniory ovlivňuje spokojenost klientů s poskytovanými službami, H6 - počet návštěv klientů v domově pro seniory rodinnými příslušníky ovlivňuje spokojenost klientů s poskytovanými službami. c) empirické testování teoretických predikcí o vztahu mezi testovanými výsledky a vybranými kritérii. Jde o zhodnocení, zda jsou závěry ve shodě s teoretickými předpoklady či ne. Pokud nebylo shody dosaženo, je třeba důsledně zvažovat správnost • volby kritérií • výběru položek testu • teoretické formulace konstruktu. Konvergentní validita Diskriminační validita Hypotézy 0 Empirie 44 5 Validita ve výzkumu v ošetřovatelství 5.7 Validita výzkumného procesu v ošetřovatelství Obrázek 14 Fáze konstruktové validizace konstrukt Lj formulování pro měření hypotézy • konvergentní validita • diskriminační validita L»i empirie testovaní 2. Ekologická validita charakterizuje, do jaké míry je výzkum reprezentativní, platný pro jiné prostředí, než ve kterém byl realizován. Při hodnocení výsledků výzkumu je proto třeba brát v úvahu vliv prostředí, ve kterém byl výzkum prováděn. V tom případě je důležité zvažovat tyto faktory týkající se míry ekologické validity • fyzického prostředí • denní a roční doba. Fyzického prostředí Působení okolí a fyzických podmínek výzkumu se týká především prostoru a místnosti, kde výzkum probíhá. V ošetřovatelských výzkumech realizovaných v nemocnici je velmi často problematické nalézt odpovídající místnost pro vedení jak individuálních, tak zejména skupinových rozhovorů. Další významné faktory fyzického prostředí mohou být osvětlení, teplota, vůně nebo zápach, zařízení místnosti, tiché nebo naopak hlučné prostredia celá řada dalších prvků. Denní a roční doba Zařazení výzkumu do dne a ročního období může ovlivnit úroveň vnímání, pozornosti a míru únavy subjektů. Tento aspekt je velmi významný pro výzkumy zaměřené na nemocné subjekty. Například senioři mohou být více nesoustředění pozdě odpoledne a večer, pacient po vyšetření bude více unavený, před obědem bude hladový subjekt nervózní a netrpělivý, na podzim a v zimě se může objevit tendence k pesimistické náladě, atd. Ekologická validita Prostředí Fyzické prostředí Čas a období 45 5 Validita ve výzkumu v ošetřovatelství 5.7 Validita výzkumného procesu v ošetřovatelství 3. Populační validita vyjadřuje míru zobecnění výsledků výzkumu na určitou populaci vymezenou základním souborem. Je ovlivněna reprezentativností výběrového souboru vůči základnímu. Příčiny negativního ovlivnění populační validity: • výběr zkoumaného vzorku • interakce • reaktivita. Výběr zkoumaného vzorku Validita je ohrožena, pokud výběrový soubor v dostatečné míře neodráží vlastnosti toho základního. Tato situace může nastat, pokud se ve výzkumu objeví tyto tři problémy: • nesoulad mezi strukturou výběrového a základního souboru. Například pokud jsou oslovování subjekty šetření mailem, je záměrně selektována specifická skupina, protože do výzkumu nemohou být zařazeni ti, kteří mail nemají. • malá velikost porovnávaných souborů. Pokud jsou tyto soubory malé, výsledky jsou spíše důsledkem náhodných odchylek než působením nezávisle proměnné. • odlišné charakteristiky porovnávaných souborů. Znamená to, že tyto soubory se neliší jen v přítomnosti nebo nepřítomnosti sledovaného faktoru nebo intervence, ale především v dalších kategoriích. Heterogenita je nejčastější u demografických znaků jako je pohlaví, věk, vzdělání, sociální zázemí, onemocnění, délka praxe ve zdravotnictví, zkušenosti se sledovaných jevem atd. Interakce Důležitou podmínkou pro zobecnění výzkumných zjištění je, zda bude daná nezávislá proměnná působit stejným způsobem na ostatní lidi. Znamená to pečlivé zvážení vzájemného působení intervence a vybraných subjektů. Co se týče subjektů, může být problémem rozdíl mezi dosažitelnou populací a cílovou populací. Příklad Při zjišťování příčin fluktuace všeobecných sester na interních pracovištích budou dosažitelnou populací všeobecné sestry pracující na standardních lůžkových interních odděleních. Vzhledem k tomu, že cílovou populací byly sestry ze všech interních pracovišť, měly by být do výzkumu zařazeny i sestry z jednotek intenzivní péče a z ambulantních provozů interních oddělení. Interakce se zaměřuje také na další oblast. Jde o zvážení, zda výsledky dosažené intervencí v určitém prostředí mohou být přenositelné a zobecnitelné do jiného prostředí při použití Populační validita Výběr vzorku Struktura Velikost Charakteristiky Interakce Subjekt Prostředí 46 5 Validita ve výzkumu v ošetřovatelství 5.7 Validita výzkumného procesu v ošetřovatelství stejné intervence. V případě výše uvedeného příkladu je třeba ověřit, zda lze aplikovat zjištění o fluktuaci všeobecných sester na interních odděleních na všeobecné sestry pracující na geriatrických nebo chirurgických pracovištích. Nebo zda lze výsledky z pracovišť fakultní nemocnice aplikovat na podmínky nemocnice krajského typu. Vzájemné ovlivňování se netýká jen subjektů a prostředí, ale také intervenujících aktivit. Tyto aktivity mohou být použity najednou u jednoho subjektu nebo se jedna aktivita může členit na více postupů. Jejich vliv se může prolínat, střetávat, překrývat nebo také kumulovat nebo vylučovat. Reaktivita Dalším faktorem ovlivňujícím populační validitu je vlastní účast subjektů. Toto zapojení do výzkumných aktivit vyvolává velmi individuální reakci každého jedince. Subjekty se mohou chovat odlišně od běžného života. Toto odlišné chování je označováno jako Hawthornský efekt, který představuje určité společné charakteristiky: • efekt novosti nastává, pokud subjekty vnímají výzkum a svoji účast v něm jako něco, co vybočuje z normálního života, z běžné každodenní reality. Dochází ke změnám jejich projevů chování a tím ke zkreslení výsledků. O tomto efektu je třeba přemýšlet, pokud se subjekty do výzkumu hlásí sami a velmi aktivně. • efekt rivality se objevuje tehdy, pokud se subjekt nebo skupina subjektů cítí v průběhu výzkumu znevýhodněna nebo dokonce poškozena ve srovnání s ostatními subjekty nebo skupinami. Reakcí může být opět změna jejich chování, které je neadekvátní. • vliv osoby examinátora, zejména jeho očekávání, kterému se snaží subjekty co nejvíce přiblížit nebo přizpůsobit. S tím souvisí i motivace ukázat se v co nejlepším světle, i když má subjekt neutrální nebo dokonce negativní postoj ke zkoumanému problému nebo k výzkumu. Příklad V rámci sociologického výzkumu o využití volného času ve velkém městě byla tazatelem, studentem vysoké školy oslovena velice stará paní. Poté, co jí student vysvětlil podstatu a průběh výzkumu, paní souhlasila s účastí. Za několik dní si přišel tazatel vyzvednout záznam a byl velmi překvapen. Stará paní byla v divadle, na výstavě i na schůzích. Student paní pochválil a na to paní reagovala slovy, že už je velmi ráda, že to má za sebou, že už by víc toho chození po těch všech akcích nevydržela. (Disman, 2002, s. 60) Intervence Reakce subjektů Hawthornský efekt Novost Rivalita Examinátor 47 5 Validita ve výzkumu v ošetřovatelství 5.7 Validita výzkumného procesu v ošetřovatelství Přehled charakteristických prvků a faktorů externí validity je uveden ve schématu v obrázku 15. Obrázek 15 Charakteristiky externí validity externí validita r konstruktová validita + hypotézy konvergentní validita diskriminační validita T ekologická validita populační validita empirie r + prostředí Hvýběrvzorku I interakce I reaktivita struktura velikost znaky subjektů subjekty prostředí intervence examinátor 5.1.2 Interní validita Jde o vyjádření stupně jednoznačnosti interpretace výsledků výzkumu. Vyjadřuje, do jaké míry lze dojít k závěru, že závisle proměnná je výsledkem působení nezávisle proměnné a ne vlivem vnějších proměnných, které ovlivňují závisle proměnnou mimo působení nezávisle proměnné. Příklad V Muzeu objevů vědy a techniky byl proveden výzkum oblíbenosti jednotlivých exponátů. Kritériem pro vyjádření popularity vystavených věcí bylo opotřebení koberce před jednotlivými exponáty. Výsledky výzkumu byly poněkud překvapivé. Jako nejúspěš-nější exponát byl vyhodnocen exponát věnovaný úspěchům Čtyřletého plánu hospodářské výstavby, kterým byla skříň se zaprášenými diagramy a plakáty. Výzkum byl publikován a ředitel dostal vyznamenání. Jen několik zasvěcenců vědělo, že kolem této„nejúspěšnější" expozice vedla jediná cesta k jediným toaletám v tomto muzeu. (Disman, 2002, s. 62) 48 5 Validita ve výzkumu v ošetřovatelství 5.7 Validita výzkumného procesu v ošetřovatelství Existuje šest faktorů, které mohou negativně ovlivňovat interní validitu: 1. selekční chyba 2. historie 3. maturace zkoumaných osob 4. zkušenost zkoumaných osob 5. změny standardizace měřící techniky 6. mortalita. 1. Selekční chyba (bias) Je to systematická chyba, která se týká výběru subjektů. Objevuje se tehdy, pokud změna závislé proměnné je spíše výsledkem rozdílů v charakteristikách subjektů před tím, než vstoupili do studie, než v důsledku nezávisle proměnné. Jde o nenáhodný výběr osob do srovnávaných skupin. Pro minimalizaci této chyby je vhodné využít randomizace při výběru subjektů. 2. Historie Jsou to specifické situace nebo události, které se staly v průběhu výzkumu, ale netýkají se jej a nemají s ním nic společného. Znamená to ale, že mohou mít větší vliv na závisle proměnnou než nezávisle proměnná. Příklad Výzkum zaměřený na posouzení efektu edukace v oblasti výživy u seniorů zjistil zvýšení spotřeby zeleniny u subjektů. K tomu ale mohlo dojít spíše tím, že si senioři zakoupili větší množství zlevněné zeleniny v místním supermarketu a ne tím, že byli edukováni. Řešením je využití kontrolní skupiny seniorů, která bude mít co nejvíce shodné charakteristiky jako intervenční skupina, ale u kterých nebude intervence edukace realizována. 3. Maturace zkoumaných osob Jedná se o proces změny subjektů v průběhu výzkumu způsobený délkou výzkumu. Vzhledem k tomu, že jde o subjekty, jedince, kteří rostou a zrají, dochází k nim ke změnám, které mohou ovlivnit závisle proměnnou. K minimalizaci této nevýhody slouží kontrolní skupina. 4. Zkušenost zkoumaných osob Zkušenost osob s předchozím obdobným testováním může při opakovaném testování ovlivnit další testování. A to i tehdy, pokud se použijí různé varianty stejného testu. Dosažení lepších výsledků pak nemusí být způsobeno vlivem intervenující proměnné, ale vlivem získané zkušenosti subjektu s předchozím testováním. Tento faktor může významně působit zejména tam, kde se opakovaně testují a ověřují znalosti. Faktory interní validity Výběr subjektů Specifické události Maturace Zkušenost 49 5 Validita ve výzkumu v ošetřovatelství 5.7 Validita výzkumného procesu v ošetřovatelství 5. Změny standardizace měřící techniky Jeto problém týkající se nekonzistence sběru dat. Tento proces může vykazovat celou řadu odchylek. Může být nejednotný, nestálý a nerovnovážný. Při sběru dat mohou být použity různé postupy a nestejnoměrné přístroje. Příklad Při sledování hmotnosti pacienta mohou být použity různé typy osobních vah, pacient může být vážen v různou dobu v různém oděvu, s botami nebo bez bot. Změna může nastat i při použití standardních metod sběru dat, pokud je pozorování nebo rozhovor realizován různými osobami. Nezbytným předpokladem pro zmírnění uvedeného nežádoucího efektu je precizní proškolení a zácvik všech osob, které se podílejí na sběru dat. Ideální je také ověření znalostí a dovedností těchto sběratelů pomocí testů nebo zkušebních kazuistik. Pro doložení míry shody - konzistence mezi těmi, kteří sbírají data, se uvádí hodnota inter-rater reliability. 6. Mortalita Tato tzv. „úmrtnost" vyjadřuje množství subjektů, kteří z výzkumu odešli v jeho průběhu. Může být v jednotlivých skupinách různá, tím narušuje homogenitu těchto souborů a zvyšuje rozdíly mezi nimi. Stejné důsledky jsou v případě odchodu subjektů v intervenční nebo kontrolní skupině. Vyšší mortalita je častější u dlouhodobých výzkumných projektů. Odstoupení z výzkumu je ve výzkumech zaměřených na zdravotní témata často spojené s fyzickou únavou a také emocionálními stavy jako jsou úzkost a deprese. Pokud je z pohledu mortality hodnocena výzkumná studie, je důležité porovnat a počet subjektů na jejím začátku, počet subjektů na jejím konci, a kolik ze studie odstoupilo před jejím dokončením. Tento poměr je vyjádřen jako míra úbytku subjektů. Pokud je ve výzkumu tento úbytek velký, je třeba, aby byl autory výzkumu analyzován a vysvětlen. Příklad Autor Disman uvádí citát z výzkumné zprávy:„Po aplikaci preparátu B se 33,3 % kuřat uzdravilo, 33,3 % uhynulo a o zbývajících 33,3 % nejsme schopni poskytnout uspokojující informaci. Dosud se nám nepodařilo to třetí kuře chytit.,, (Disman, 2002, s. 186) Standardizace techniky Mortalita Odstoupení z výzkumu 50 5 Validita ve výzkumu v ošetřovatelství 5.2 Validita měření vevýzkumu v ošetřovatelství 5.2 Validita měření ve výzkumu v ošetřovatelství Určení míry platnosti výzkumného měření nabývá na významu ve vědách, zkoumající charakteristiky, které nelze měřit přímo. Patří mezi ně především psychické, behaviorální, sociální a spirituální vlastnosti člověka. V případě ošetřovatelství se tyto charakteristiky zkoumají jak u příjemce péče (pacienta, rodiny, komunity), tak i u toho, kdo péči poskytuje - člena zdravotnického nebo ošetřovatelského týmu. Pokud se měří fyzikální atributy, například hmotnost, není s validitou příliš velký problém, protože je přímá a těsná shoda mezi povahou měřeného jevu a nástrojem měření. Na osobní váze, na kterou se postaví pacient, lze odečíst na kalibrované stupnici číselnou hodnotu měřené vlastnosti, hmotnosti pacienta v kilogramech. Tím je přímo vyjádřeno, co se měřilo. Jiná situace nastává, pokud je cílem změřit spokojenost pacienta s ošetřovatelskou péčí. Žádná váha, která by to přímo a jednoduše zvážila, neexistuje. Proto se musí volit nepřímé prostředky pro měření takovýchto jevů. V tomto případě je ale třeba řešit dvě zásadní otázky: „Měříme to, o čem se domníváme, že měříme?" „Do jaké míry měříme to, o čem se domníváme, že měříme?" Hledání odpovědí na uvedené otázky je vyjádřením vědeckého přístupu každého výzkumníka. Tento kritický postoj by měl být zaměřený jak na vlastní výzkumný postup a platnost jeho výsledků, tak i na výzkumy realizované jinými výzkumníky. Rozdíl mezi skutečnými charakteristikami zkoumaného jevu a naměřenými hodnotami zkoumaného jevu se nazývá chyba (error). Tato odchylka může mít povahu • nahodilé chyby (random error). Nahodilé chyby se vyskytují v průběhu měření náhodou, není známa příčina jejich vzniku, ani charakteristiky jeho průběhu. Tyto chyby se objevují v souvislosti s působením faktorů týkajících se subjektů, různých variant nástrojů nebo faktorů prostředí. • systematické chyby (systematic error). Jde o stálou chybu, která se objevuje opakovaně. Je dána nepřesností, nedokonalostí měření a stejně jako v předchozím případě je ovlivněna faktory vztahujícími se k subjektům, technikám měření a faktorům prostředí. Vzhledem k tomu, že je chybou zatíženo každé měření, je důležité, aby byly měřící nástroje testovány různými strategiemi, které tyto chyby identifikují. K tomuto účelu slouží metodologické studie, které testují nástroje a posuzují jejich psychomet-rické ukazatele. Přímé měření Nepřímé měření Nahodilá chyba Systematická chyba 51 5 Validita ve výzkumu v ošetřovatelství 5.2 Validita měření vevýzkumu v ošetřovatelství Validita měření je vyjádřena v několika úrovních - typech validity: a) obsahová validita (content validity) b) kriteriální validita (criterion-related validity) c) konstruktová validita, viz obrázek 16. Typy validity měření Obrázek 16 Typy validity měření / konstruktová 11 validita II / validita ft\ měření Aj ( obsahová ' kriteriální V validita _^J\ validita / 5.2.1 Obsahová validita Obsahová validita Je to míra reprezentativnosti a přiměřenosti výzkumných nástrojů pro konkrétní zkoumané jevy a jejich vlastnosti. Vyjadřuje dva klíčové aspekty: • do jaké míry jsou adekvátně měřeny jednotlivé vlastnosti zkoumaného jevu, • do jaké míry jsou měřeny všechny typické vlastnosti zkoumaného jevu. Aspekty Existují dva způsoby testování obsahové validity: • face validita je založena na intuici a odhadu, zda nástroj měří to, co měřit má • obsahová validita je založena na úsudku a názoru kompetentních expertů. Ti logicky analyzují obsah celého nástroje a obsah každé položky a hodnotí na škále, do jaké míry je celý nástroj a každá jeho položka relevantní ve vztahu ke zkoumanému jevu. Většinou se používá škála od 1 do 4, kdy stupeň 1 vyjadřuje nejmenší míru reprezentativnosti a stupeň 4 nejvyšší míru reprezentativnosti. Pokud je v expertní skupině více hodnotitelů, lze pro vyjádření indexu obsahové validity {CVI, content validity index) použít průměrné skóre. Zjevná validita Experti Relevance Index 52 5 Validita ve výzkumu v ošetřovatelství 5.2 Validita měření vevýzkumu v ošetřovatelství Příklad Autoři Devriendt et al. (2012) zkoumali obsahovou validitu holandské verze dotazníku zaměřeného na postoje pacientů k bezpečnému prostředí na lůžkových a ambulantních pracovištích nemocnic. Zjistili, že z celkového počtu 33 položek mělo velmi dobrou validitu 23 položek a dobrou validitu 7 položek. Průměr indexu validity celého nástroje byl 0,83. Míra obsahové validity je ovlivněna dvěma velmi důležitými faktory: • přesností popisu validizovaného nástroje • charakteristikami expertů viz obrázek 17. Faktory Obrázek 17 Faktory obsahové validity přesnost popisu validizovaného nástroje charakteristiky expertů Pro minimalizaci zkreslení názorů expertů je nezbytné předcházet negativnímu efektu uvedených faktorů. Jedině tak může být vytvořen základní předpoklad pro jednoznačnost pochopení posuzovaných komponent a tím vyjádření platných názorů expertů. Požadavkem je A. zajištění přesnosti popisu a srozumitelnosti validizovaného nástroje a jeho položek ve vztahu k jevu, který měří. Ohrožení obsahové validity představují nejasné, mnohoznačné nebo nesrozumitelné výrazy použité pro vymezení položek posuzovaného nástroje. Tyto problémy se v ošetřovatelské oblasti týkají a) užití pojmů pro vymezení zkoumaného jevu b) přesného vymezení podstaty měřeného jevu c) klinické relevance a smysluplnost pojmů pro experty d) relevance a smysluplnost pojmů pro experty z různých kultur a zemí e) nejpřijatelnější míry abstrakce. S řešením popsaných problémů souvisí hledání odpovědí na tři základní otázky: 1. Jakými slovy mohou být vyjádřeny zkoumané jevy? 2. Jaká je nejvhodnější slovní forma pro vyjádření složitých charakteristik, které obsahují více než jeden pojem a které musí být z hlediska klinické smysluplnosti zvažovány společně? 3. Jak tato slova co nejlépe přeložit do jiných jazyků, aby skutečně reprezentovaly dané pojmy? Přesnost popisu 53 5 Validita ve výzkumu v ošetřovatelství 5.2 Validita měření vevýzkumu v ošetřovatelství B. kvalitní charakteristiky expertů Členové expertní skupiny by měly mít jasně stanovené kvality, odpovídající vzdělání a praxi v oblasti zkoumaného jevu. Dalším důležitým předpokladem je také proškolení expertů tak, aby pochopili, co mají posuzovat. Součástí instruktáže by mělo být ověření, zda experti pochopili svůj úkol. Vlastnosti expertů 5.2.2 Kriteriální validita (criterion validity) Kriteriální validita Tato validita vyjadřuje míru shody mezi výsledky měření a stanoveným vnějším kritériem. Kritérium je určitý standard, se kterým jsou výsledky porovnávány. Lze říci, že jde 0 určitou konfrontaci s realitou. Tento standard je ve zdravotnictví často označován jako „zlatý" standard. Kritérií, podle kterých srovnáváme výsledky měření, může být více. Tím pádem se hodnotí tolik validit, kolik kritérií se použije. Úroveň kriteriální validity ovlivňuje jak reliabilita testu, tak i reliabilita kritérií. Pro vyjádření míry shody se nejčastěji používá výpočtu Pearsonova korelačního koeficientu r. Kriteriální validita zahrnuje dva typy, které se liší podle času: Typy 1. prediktivní je zaměřena na predikci/předpoklad existence nebo neexistence určitého vztahu v minulosti nebo budoucnosti. Je často spojena s praktickými problémy a výsledky, využívá se při zjišťování a výběru potencionálně úspěšných kandidátů v různých profesích. Prediktivní validita Příklad Test u přijímacích zkoušek má vysokou prediktivní validitu, pokud je vysoká shoda mezi výsledky přijímacího testu a pozdějšími studijními výsledky studenta. 2. souběžnou vyjadřující míru, do jaké výsledek testu/měření reflektuje aktuální stav sledovaného jevu nebo jako vyjádření míry shody výsledků souběžného měření totožné proměnné různými metodami. Souběžná validita Zásadním a společným problémem pro oba typy kriteriální validity je ověřené kritérium. Ve vědách zaměřených na člověka, ve kterých se zkoumají především charakteristiky jeho chování a prožívání, neexistují kritéria, podle kterých lze tyto atributy testovat. A pokud existují, mohou mít nízkou validitu. Stejný problém je typický pro ošetřovatelství. Reliabilita kritéria 54 5 Validita ve výzkumu v ošetřovatelství 5.2 Validita měření vevýzkumu v ošetřovatelství Příklad V rámci validizace české verze screeningového dotazníku Menopause Rating Scale, který hodnotí menopauzální symptomy, jejich intenzitu a jejich léčbu, byla zkoumána jeho kriteriální validita. Autoři zjistili vysokou korelaci mezi Menopause Rating Scale a generickým SF-36. To znamená, že oba nástroje měří stejné komponenty (Moravcová et al., 2014). 5.2.3 Konstruktová validita Konstruktová validita se soustřeďuje na teorii. Konstrukty jsou teoretické koncepty, které jsou testovány empiricky. To znamená, že je zjišťováno, jak dobře do jaké míry nástroje nebo technika měří teoretický koncept. Pro dosažení uvedeného záměru je třeba využít náročnější strategie a postupy v delším časovém období. Patří mezi ně například testování hypotéz, konvergentní testy, divergentní testy, multitrait-multimethod přístup (MTMM), známé skupiny, faktorová analýza atd. Shrnutí základních charakteristik typů validity měření je přehledně uvedeno v tabulce 6. Měření konceptu Tabulka 6 Popis typů validity měření Typ validity Testování Popis Obsahová validita: míra reprezentativnosti obsahu testu ke zkoumanému jevu Obsahová validita Experti hodnotí přijatelnost každé položky testu pro měření konceptu. Zjevná validita Kolegové nebo subjekty zvažují vhodnost nástroj. Kriteriální validita: míra vztahu mezi zaměřenou a skutečnou hodnotou jevu Souběžná validita Ve stejném čase je použit nový nástroj i nástroj s již stanovenou validitou. Pokud je potvrzena silná pozitivní korelace mezi výslednými skóre obou nástrojů, tak má nový nástroj dobrou validitu. Prediktivní validita Nový nástroj je použit ve dvou různých časech. Pokud je potvrzena silná pozitivní korelace mezi výslednými skóre obou měření, tak má nástroj dobrou validitu. 55 5 Validita ve výzkumu v ošetřovatelství 5.2 Validita měření vevýzkumu v ošetřovatelství Typ validity Testování Popis Konstruktová validita: rozsah měření teoretického konstruktu Testování hypotéz Testování hypotéz odvozených z teorie novým nástrojem. Konvergentní validita Ve stejném čase je použit nový nástroj i nástroj s již stanovenou validitou. Pokud je potvrzena silná pozitivní korelace mezi výslednými skóre obou nástrojů, tak má nový nástroj dobrou validitu. Divergentní validita Ve stejném čase je použit nový nástroj i nástroj měřící odlišný koncept. Pokud je potvrzena silná negativní korelace mezi výslednými skóre obou nástrojů, tak má nový nástroj dobrou validitu. MTMM Ve stejném čase je použit nový nástroj a nástroj s již stanovenou validitou měřící stejný koncept i nástroj měřící odlišný koncept. Pokud je potvrzena silná pozitivní a negativní korelace mezi výslednými skóre nástrojů, tak má nový nástroj dobrou validitu. Známé skupiny Nový nástroj je dán jednotlivcům, kteří mají velké nebo malé znalosti o měřených charakteristikách. Faktorová analýza Statistický postup, který seskupuje navzájem vysoce korelující položky. Tím redukuje jejich počet na menší počet kategorií, (dimenzí). Zdroj: Schmidt, Brown, 2012, s. 229 Kontrolní otázky a úkoly 1. Vyhledejte příklady kritérií pro experty obsahové validizace ve výzkumu s ošetřovatelskou tématikou. 2. V příkladu hypotéz ve studii autorky Bužgové (2008) určete, co je zkoumaným konstruktem a u kterých proměnných se předpokládá vztah k tomuto konstruktu? 3. Vyhledejte článek popisující výzkum zabývající se měřením obsahové validity v ošetřovatelské oblasti. Proveďte jeho analýzu a popište faktory, které mohly mít vliv na míru validity. 56 5 Validita ve výzkumu v ošetřovatelství 5.2 Validita měření vevýzkumu v ošetřovatelství 4. Vyhledejte článek popisující výzkum zabývající se měřením kriteriální validity v ošetřovatelské oblasti. Proveďte jeho analýzu a popište faktory, které mohly mít vliv na míru validity. 5. Vyhledejte článek zabývající se měřením konstruktové validity v ošetřovatelské oblasti. Proveďte jeho analýzu a popište faktory, které mohly mít vliv na míru validity. 6. Uveďte na příkladu konkrétní výzkumné studie charakteristiky externí validity. 7. Uveďte na příkladu konkrétní výzkumné studie charakteristiky interní validity. 8. Uveďte, ve kterých oblastech ošetřovatelského výzkumu mohou být jeho výsledky nejvíce ovlivněny reaktivitou (Ha-wthornským efektem). 9. Proveďte analýzu validizační studie autorek Mazalova, Mikšová, Kameníčkové (2013, s. 379-386) a určete, jaký typ validity byl zkoumán a jaké jsou limity studie. Referenční seznam BARTLOVÁ, S., SADÍLEK, P.,TÓTHOVÁ, V. Výzkum a ošetřovatelství. Vyd. 2., Brno: Národnícentrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2008, 185 s. ISBN 9788070134672. BOSWELL, C. and CANNON, S. eds. Introduction to nursing research: incorporating evidence-based practice. 2nd ed. Sudbury, Mass.: Jones and Bartlett Publishers, c2011, viii. 416 s. ISBN 978-0-7637-7615-2. BUŽGOVÁ, R. Spokojenost seniorů s institucionální péčí v Moravskoslezském kraji Satisfaction of seniors with institutional care in the Moravian-Silesian Region. Kontakt. 2008, 10, 247-482. ISSN 1212-4114. CLARK, J., CRAFT-ROSENBERG, M. DELANEY, C. An international methodology to describe clinical nursing phenomena: a team approach. International Journal of Nursing Studies. 2000, 37(6), 541-553. ISSN 0020-7489. DEVRIENDT, E. et al. Content validity and internal consistency of the Dutch translation of the Safety Attitudes Questionnaire: An observational study. International Journal of Nursing Studies [online]. 2012, 49 (3), 327-337. Dostupné z: doi: http:// dx.doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2011.10.002 FERJENČÍK, J. Úvod do metodologie psychologického výzkumu: jak zkoumat lidskou duši. Vyd. 2. Praha: Portál, 2010. 255 s. ISBN 978-80-7367-815-9. HENDL, J. Přehled statistických metod: analýza a metaanalýza dat. 4. rozš. vyd. Praha: Portál, 2012,734 s. ISBN 978-80-262-0200-4. KERLINGER, F. N. Základy výzkumu chování: pedagogický a psychologický výzkum. Praha: Academia, 1972, 705 s. ISBN (Váz.). 57 5 Validita ve výzkumu v ošetřovatelství MAZALOVA, L, MIKŠOVÁ, Z., KAMENÍČKOVÁ, J. Validizační studie ošetřovatelské diagnózy „Strach" u hospitalizovaných dětí. Kontakt. 2013, XV(4), 379-386. ISSN 1212-4117. MORAVCOVÁ, M., MAREŠ, J., JEŽEK, S. Menopause rating scale -validation Czech version specific instrument for assessing health-related quality of life in postmenopausal women. Ošetřovatelství a porodní asistence. 2014,5(1), 36-45. ISSN 1804-2740. PELIKÁN, J. Základy empirického výzkumu pedagogických jevů. Vyd. 2. Praha: Karolinum, 2011.270 s. ISBN 978-80-246-1916-3. PETRUSEK, M, LINHART, J. et al. 1996. Velký sociologický slovník, II, P-Ž. Vyd. 1. Praha: Karolinum, 1996.1627 s. ISBN 80-7184-310-5. POLIT, D. F., BECK, CH. T. Nursing Research: Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. 8th edition. Philadelphia. Lippinocott Williams & Wilkins and Wolters Kluwer, 2008.796 pg. ISBN 0-7817-9468-4. SCHMIDT, N. A. and BROWN, J. M. eds. Evidence-based practice for nurses: appraisal and application of research. 2nd ed. Sudbury, Mass.: Jones & Bartlett Learning, c2012, xxiii, 522 s. ISBN 978-1-4496-2407-1. 58 6 Reliabilita ve výzkumu v ošetřovatelství 6.7 Charakteristiky reliability 6 Reliabilita ve výzkumu v ošetřovatelství Kromě validity je další významnou vlastností vyjadřující kvalitu každého výzkumného nástroje jeho reliabilita. Ta by měla být vždy zvažována ve vztahu k validitě. Nicméně, validita nemůže existovat bez reliability, ale reliabilita může existovat nezávisle na validitě. Význam reliability v sobě zahrnuje vyjádření míry spolehlivosti, stálosti, konzistence, objektivity, opakovatelnosti, přesnosti a senzitivity měření a také schopnosti predikce výsledků výzkumu. Studijní cíle po prostudování této kapitoly bude student schopen • vymezit význam reliability při měření výzkumných jevů • definovat vlastnosti spolehlivého měření • využívat znalostí způsobů testování reliability pro posouzení kvality výzkumných závěrů • aplikovat poznatky týkající se faktorů podmiňujících reliabi-litu ve výzkumu v ošetřovatelství Klíčová slova spolehlivost, konzistence, objektivita, opakovatelnost, přesnost, senzitivita, ekvivalence měření, index reliability, faktory reliability 6.1 Charakteristiky reliability Jak už bylo zmíněno v úvodu, základní charakteristikou reliability je opakovatelnost a konzistence dat. Pro vysvětlení reliability je důležité popsat, co znamená pojem pozorované skóre. Je to skóre, které je vidět. Jinými slovy, je to aktuální skóre, které je odečteno na stupnici přístroje. Příklad Pro měření krevního tlaku je využíváno tonometru. Pomocí fonendoskopu se poslechem na brachiální arterii zachycuje první a poslední úder a na stupnici tonometru se odečítají hodnoty dosažené při těchto zvucích. Tím se vyjadřuje naměřená hodnota systolického a diastolického krevního tlaku. Otázkou je, do jaké míry tato hodnota odráží skutečnou hodnotu krevního tlaku měřeného pacienta. Vzhledem k tomu, že měření je Spolehlivost Pozorované skóre 59 6 Reliabilita ve výzkumu v ošetřovatelství 6.7 Charakteristiky reliability ovlivněno celou řadou faktorů: kvalitou fonendoskopu, kvalitou tonometru, zkušenostmi všeobecné sestry, která provádí měření, velikostí a šířkou manžety tonometru, místem přiložení fonendoskopu a manžety tonometru, atd.Tato variabilita je definována jako chyba měření. Určení sledovaného skóre je dáno součtem skutečného skóre a chyby měření, viz obrázek 17. Obrázek 18 Vyjádření pozorovaného skóre skutečné skóre pozorované skóre Reliabilita vyjadřuje úroveň, po kterou pozorované skóre měření odráží skutečné skóre měření. Obdobně jako i v případě indexu validity, i u reliability je její úroveň určována indexem reliability. Je to korelační koeficient, který se pohybuje v rozmezí od hodnoty 1.00 pro perfektní reliabilitu po hodnotu 0.00 vyjadřující absenci reliability. Čím vyšší je úroveň reliability, tím přesnější jsou výsledky výzkumu. Naopak, čím nižší je index reliability, tím méně jsou výsledky výzkumu přesné a tím větší je možnost chybného nebo nesprávného rozhodnutí. Optimální hodnota indexu reliability je < 0.80 pro dobře konstruované nástroje. U nově vytvořených nástrojů měření je přijatelná hodnota < 0.70, viz obrázek 18. Index reliability Obrázek 19 Hodnoty reliabilitv '0.80 maximum absence reliability optimum nového nástroje optimum dobrého nástroje 60 6 Reliabilita ve výzkumu v ošetřovatelství 6.7 Charakteristiky reliability Při testování reliability nástroje jde o posouzení tří vlastností, viz tabulka 7: • stability • ekvivalence • interní konzistence Tabulka 7 Způsoby testování reliability Typ Testovaný znak Popis Test-retest Stabilita Nový nástroj je použit ve dvou různých časech za stejných podmínek. Silná pozitivní korelace mezi výslednými skóre obou měření potvrzuje dobrou reliabilitu nástroje. Paralelní nebo alternativní nástroj Stabilita Ekvivalence Nový nástroj je použit ve dvou různých verzích. Silná pozitivní korelace mezi výslednými skóre obou měření potvrzuje dobrou reliabilitu nástroje. Inter-rater reliabilita Ekvivalence Dva nebo více pozorovatelů měří stejný jev. Silná pozitivní korelace mezi výslednými skóre všech měření potvrzuje dobrou reliabilitu nástroje. Split-half Vnitřní konzistence Použití dvou nástrojů, do kterých byly rozděleny položky. Zjištění jejich vzájemné korelace Spear-man-Brownovým vzorcem. Vztah položek k celkovému skóre Vnitřní konzistence Ve stejném čase je použit nový nástroj i nástroj měřící odlišný koncept. Pokud je potvrzena silná negativní korelace mezi výslednými skóre obou nástrojů, tak má nový nástroj dobrou validitu. Kuder-Richardsonův koeficient Vnitřní konzistence Použití u dichotomních položek (uzavřených otázek, s dvěma možnostmi odpovědi: ano, ne). Cronbachova alfa Vnitřní konzistence Použití u intervalových nebo poměrových položek. Zdroj: Schmidt, Brown, 2012, s. 233 Stabilita Stálost testu neboli test-retest reliabilita je vyjádřena dosahováním stejných hodnot při opakovaných měřeních, mezi kterými je určitý časový odstup. Jde o vyjádření konzistence testu v čase. Příklad Švédská studie ověřovala míru stability měřícího nástroje The Clinical Learning Environment, Supervision and NurseTeacher (CLES + T). Tato škála hodnotí, jak studenti ošetřovatelství vnímají vzdělávání a supervizi v klinickém prostředí. Zhodnocení Test-retest 61 6 Reliabilita ve výzkumu v ošetřovatelství 6.7 Charakteristiky reliability míry reliability CLES + T bylo provedeno metodou test-retest. Testování probíhalo ve skupině 42 studentů oboru všeobecná sestra, dvakrát v intervalu jednoho týdne. Test-retest reliabilita byla stanovena výpočtem Intraclass korelačního koeficientu (ICC) a Kappa koeficientu. Závěry studie podpořily využívání stupnice CLES + T jako reliabilního nástroje pro měření názorů studentů oboru všeobecná sestra na hodnocení klinického prostředí v nemocnici ve vztahu k jejich vzdělání a supervizi. (Gustafsson, Blomberg a Holmefur, 2015) Ekvivalence Tato charakteristika popisuje stejnou platnost čili shodu měření paralelním nebo alternativním nástrojem u stejných subjektů za stejných podmínek. Nalézt jiné rovnocenné nástroje pro měření ošetřovatelských jevů je značně obtížné. Míra shody souběžného měření jednoho jevu dvěma nebo více nezávislými a trénovanými pozorovateli určuje stupeň in-ter-rater reliability. Další způsob pro určení této reliability je porovnání shody opakovaných měření stejného jevu jedním pozorovatelem, jde o intra-rater reliabilitu. Příklad Autorky Šáteková, Žiaková zjišťovaly míru inter-rater reliability jednotlivých položek u hodnotících nástrojů pro posouzení rizika vzniku dekubitů v ošetřovatelské praxi v České republice. Byly to tři škály Bradenové, Nortonové a Waterlowé. Největší míra inter--rater reliability byla dosažena u položek škály Nortonové a pak škály Bradenové. Naopak, nejnižší skóre shody mezi posuzovateli dosáhly položky škály Waterlowé. (Šáteková, Žiaková, 2016) Interní konzistence Vnitřní soudržnost neboli homogenita nástroje určuje, do jaké míry měří všechny položky dotazníku stejný koncept.Tento postup se nazývá split-half reliabilita. Jde o půlení testu, kdy se rozdělí položky testu do dvou verzí a porovnává se vztah mezi každou položkou a celkovým skóre. Pro vyjádření vnitřní konzistence se používá koeficient Cronbachova alfa nebo Kuder-Ri-chardsonův koeficient. Příklad V rámci stanovení psychometrických charakteristik korejské verze nástroje Self-Efficacy of Evidence-Based Practice (SE-EBP) měřící úroveň sebedůvěry všeobecných sester při hledání, hodnocení a implementování důkazů v praxi, byla zjišťována míra vnitřní konzistence této škály. Cronbachův koeficient alfa byl pro celý nástroj 0.95, u všech tří subškál byl vyšší než 0.80. (Oh et al., 2016) Rovnocennost Inter-rater reliabilita Intra-rater reliabilita Homogenita Split-half reliabilita 62 6 Reliabilita ve výzkumu v ošetřovatelství 6.7 Charakteristiky reliability 6.2 Faktory reliability Faktory reliability Míra reliabilita je ovlivňována širokým spektrem činitelů, viz obrázek 19. Jejich znalost je důležitá, protože by měly být zvažovány jak při vývoji nové měřící techniky, tak při výběru již existujícího měřícího nástroje. Mezi tyto faktory patří a) struktura hodnotícího nástroje - jeho délka, počet položek. Pro zlepšení reliability by mělo být zařazeno více položek zaměřených na stejný koncept. Měly by být ale vyřazeny položky, které nejsou schopny zachytit rozdíly. b) obsah hodnotícího nástroje - precizní formulace kategorií zejména u observačních hodnotících škál. Nezbytné je důkladné proškolení pozorovatelů. Čím je nástroj nebo škála složitější, tím nižší může být reliabilita. c) struktura vzorku - čím je menší jeho heterogenita, tím se zvyšuje homogenita vzorku. To znamená, že je tím větší shoda v jejich skóre a nižší koeficient reliability. d) únava - k únavě může vést celá řada vlivů: například značná délka nástroje, náročnost administrace, komplikovaný obsah nástroje, atd.To vše může působit snížení reliability. e) prostředí- podmínky prostředí a jeho změny týkající se například teploty, osvětlení, hluku, apod. f) stálost reliability - reliabilita nástroje není stálou vlastností toho určitého nástroje, aleje determinována konkrétními podmínkami a konkrétním vzorkem, u kterého byl nástroj použit. Proto je důležité vědět, v jakých podmínkách a na jakém vzorku byl testován nový nástroj. g) míra reliability - každý nástroj může dosahovat různé hodnoty reliability v jejich jednotlivých kategoriích. Při výběru nástroje je třeba zvažovat, ve které kategorii je míra reliability nejvyšší. Obrázek 20 Faktory reliability 63 6 Reliabilita ve výzkumu v ošetřovatelství 6.7 Charakteristiky reliability V současnosti je nezbytné, aby všeobecné sestry využívaly poznatky týkající se reliability pro formulování klinických doporučovaných postupů ošetřovatelské péče založených na vědeckých důkazech. Mezi nejdostupnější zdroje kvalitních informací patří výzkumné články. Při jejich analýze by se měla všeobecná sestra soustředit na nalezení údajů jak o validitě, tak i o relia-bilitě použitého postupu a každého nástroje. V rámci toho by všeobecné sestry měly mít také k dispozici údaje o testování nově vyvinutých nástrojů a technik pro měření ošetřovatelských jevů. Problémem je, že ve většině příspěvků nejsou publikovány posuzované měřící nástroje. Tím pádem nelze sledovat, do jaké míry jsou jeho jednotlivé položky nebo části v souladu s měřeným konceptem. Kontrolní otázky a úkoly 1. Vyhledejte článek popisující výzkum zabývající se měřením stability jevu v ošetřovatelské oblasti. Proveďte jeho analýzu a popište faktory, které mohly mít vliv na míru reliability. 2. Vyhledejte článek popisující výzkum zabývající se měřením ekvivalence jevu v ošetřovatelské oblasti. Proveďte jeho analýzu a popište faktory, které mohly mít vliv na míru reliability. 3. Vyhledejte článek popisující výzkum zabývající se měřením vnitřní konzistence jevu v ošetřovatelské oblasti. Proveďte jeho analýzu a popište faktory, které mohly mít vliv na míru reliability. 4. Uveďte na příkladu konkrétní výzkumné studie charakteristiky měření reliability. 5. Proveďte analýzu studie autorů Obamiro, Chalmers, Berez-nicki (2016) a popište, jakým způsobem byla testována reliabilita nového nástroje. Uveďte, jaké jsou limity studie. Význam reliability 2\ Referenční seznam BOSWELL, C. and CANNON, S. eds. Introduction to nursing research: incorporating evidence-based practice. 2nd ed. Sudbury, Mass.: Jones and Bartlett Publishers, c2011, viii. 416 s. ISBN 978-0-7637-7615-2. GUSTAFSSON, M., BLOMBERG, K., HOLMEFUR, M.Test-retest reliability of the Clinical Learning Environment, Supervision and Nurse Teacher (CLES + T) scale. Nurse Education in Practice [online]. 2015, 15(4), 253-257. Dostupné z: doi: http:// dx.doi.orq/10.1016/i.nepr.2015.02.003 OH, E.,YANG,Y.,SUNG,J., PARK, C, CHANG, A. Psychometric Properties of Korean Version of Self-Efficacy of Evidence-Based Prac- 64 6 Reliabilita ve výzkumu v ošetřovatelství 6.7 Charakteristiky reliability tice Scale. Asian Nursing Research [online]. 2016,10, 207-212, Dostupné z: doi: http://dx.doi.Org/10.1016/j.anr.2016.05.003 OBAMIRO, K. O., CHALMERS, L, BEREZNICKI, L. R. E. Development and Validation of an Oral Anticoagulation Knowledge Tool (AKT). PLoS ONE [online]. 2016, 11(6), Dostupné z: doi: http://dx.doi.org/10.1371/iournal.pone.0158071 PELIKÁN, J. Základy empirického výzkumu pedagogických jevů. Vyd. 2. Praha: Karolinum, 2011.270 s. ISBN 978-80-246-1916-3. POLIT, D. F., BECK, CH. T. Nursing Research: Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. 8th edition. Philadelphia. Lippinocott Williams & Wilkins and Wolters Kluwer, 2008.796 pg. ISBN 0-7817-9468-4. SCHMIDT, N. A. and BROWN, J. M. eds. Evidence-based practice for nurses: appraisal and application of research. 2nd ed. Sudbury, Mass.: Jones & Bartlett Learning, c2012, xxiii, 522 s. ISBN 978-1-4496-2407-1. ŠÁTEKOVÁ, L, ŽIAKOVÁ, K. Inter-rater reliabilita položiek Brade-novej škály, Nortonovej škály, Waterlowej škály. Profese online. 2016, 9(2), 10-15. ISSN 1803-4330. 65 7 Důvěryhodnost kvalitativního výzkumu (KV) v ošetřovatelství 7.1 Vymezenídůvěryhodnosti KV 7 Důvěryhodnost kvalitativního výzkumu v ošetřovatelství Zatímco u kvantitativního výzkumu se hovořío validitě a reliabilitě, pro posouzení pravdivosti a potvrditelnosti závěrů kvalitativních výzkumných studií se používá termínu důvěryhodnosti {trustworthiness). Vzhledem k tomu, že tento typ výzkumu je neoddělitelně spjatý s určitou mírou subjektivity, je důležité klást důraz na jeho důkladnost a důslednost.Tyto požadavky souvisejí i s etickými aspekty kvalitativního výzkumu. Centrem zájmu výzkumníka je člověk a jeho subjektivní názory a pocity, proto je pro získání informovaného souhlasu účastníků a užití získaných dat nezbytné, aby byl kvalitativní design co nejspolehlivějšía nejpřesnější. Dalším důležitým hlediskem hodnocení důvěryhodnosti kvalitativního výzkumu je, stejně jako v případě kvantitativního výzkumu, využití jeho výsledků všeobecnou sestrou v klinické ošetřovatelské praxi. Jde o hledání odpovědi na otázku, nakolik jsou tyto výsledky spolehlivými důkazy pro efektivní péči. Studijní cíle po prostudování této kapitoly bude student schopen • vymezit význam důvěryhodných důkazů z kvalitativních výzkumů v klinické ošetřovatelské praxi • definovat důvěryhodnost procesu kvalitativního výzkumu • popsat techniky kontroly důvěryhodnosti kvalitativního výzkumu • aplikovat poznatky týkající se faktorů ovlivňujících důvěryhodnost v procesu kvalitativního výzkumu Klíčová slova Kredibilita, přenositelnost, spolehlivost, pravděpodobnost, techniky ověřování důvěryhodnosti, faktory důvěryhodnosti 7.1 Vymezení důvěryhodnosti kvalitativního výzkumu Definování toho, co je a co již není spolehlivé a důvěryhodné je v kvalitativním výzkumu značně problematické. Proto byl vytvořen zlatý standard, který zahrnuje čtyři charakteristiky. Tyto oblasti umožňují doložit a posoudit míru důslednosti kvalitativního výzkumu. Obsah uvedených okruhů je obdobný jako v případě pojmů interní validita, reliabilita, objektivita a externí validita, jak uvádí obrázek 20. Etické aspekty Využití Zlatý standard 66 7 Důvěryhodnost kvalitativního výzkumu (KV) v ošetřovatelství 7.1 Vymezenídůvěryhodnosti KV Obrázek 21 Kritéria kvalitativního a kvantitativního výzkumu • interní validita KREDI Bl LITA PŘENOSITELNOST • externí validita Zdroj: Tappen, 2011, s. 153 Kredibilita Obsah charakteristiky vyjadřuje vnitřní validitu kvalitativního výzkumu. Ta je popisována jako důvěryhodnost, smysluplnost, věrohodnost, a to ve dvou aspektech a) potvrditelnosti b) autenticity. Základem pro vyjádření důvěryhodnosti u kvalitativního výzkumu je posouzení, do jaké míry jsou pozorování výzkumníka v souladu s teorií, kterou vyvinul. Vnitřní validita patří mezi silné stránky kvalitativního výzkumu. K technikám kontroly pravděpodobnosti patří členské ověřování {member checks) spočívá v ověření závěrů výzkumu účastníky zkoumané skupiny saturace, viz Techniky ověřování důvěryhodnosti zaměřené na povahu dat dlouhodobá účast a vytrvalé pozorování, viz Techniky ověřování důvěryhodnosti zaměřené na role výzkumníků analýza negativních případů, které neodpovídají kategoriím nebo vzorcům, které jsou zkoumány výběr účastníků výzkumu, kteří mají rozsáhlé zkušenosti se zkoumaným jevem přímé citace výpovědí participantů výzkumu nebo přepisy poznámek pozorovatele při sběru dat triangulace, viz Techniky ověřování důvěryhodnosti zaměřené na získávání dat Aspekty Techniky kontroly Přenositelnost Uvedené kritérium představuje uplatnitelnost a aplikovatel-nosti určitého závěru do obdobných a srovnatelných podmínek, pro shodný vzorek lidí. Proto je v případě kvalitativního šetření vzorek vybírán záměrně. Kvalitativní výzkum není realizován se Uplatnitelnost 67 7 Důvěryhodnost kvalitativního výzkumu (KV) v ošetřovatelství 7.1 Vymezení důvěryhodnosti KV záměrem zobecnění výsledků, to znamená dosažení externí validity jako v případě kvantitativního výzkumu. Cílem je popis jevů v určitém kontextu a tyto závěry jsou pak s velkou obezřetností srovnávány ve vztahu k různým podmínkám a lidem. K technikám kontroly přenositelnosti patří • popis limitů výzkumu, který jasně a detailně vysvětlí možné omezení výzkumu • popis kontextu výzkumu, místa, prostředí • spojení závěrů výzkumu a odborných zdrojů odkazováním na teoretické zdroje a srovnáním závěrů výzkumu s jinými výzkumy • reflexe subjektivity, viz Techniky ověřování důvěryhodnosti zaměřené na role výzkumníků Spolehlivost Tato vlastnost vyjadřuje míru ověřitelnosti, opakovatelnosti jednotlivých kroků výzkumného procesu. Znamená to transparentnost a konzistenci všech fází výzkumu v čase. V rámci spolehlivosti je zdůrazňována pečlivost a důkladnost a) při výběru participantů b) při práci s daty a jejich následné analýze a interpretaci. K technikám kontroly spolehlivosti patří • konzistence otázek, která se zaměřuje na ověřování, do jaké míry rozumí a chápou otázky různí účastníci výzkumu • přepis získaných dat, který je podmíněn důsledným sběrem všech dostupných dat a jejich přesný záznamem • konzistence při kódování, což znamená jednotnost a stálost v tom, co bude, respektive nebude zahrnuto do určitého kódu. Tento požadavek nabývá na významu zejména tehdy, pokud sena kódování podílí více výzkumníků. V tomto případě se používá dvojité kódováníúvěrná výzkumníky nezávisle na sobě. Poté následuje nalezení shody v případě nesrovnatelností. Pro zvýšení spolehlivosti lze také využít opětovného kódování. Po ukončení kódování provede výzkumník opětovné kódování textu, který už byl kódován. Techniky kontroly Ověřitelnost Techniky kontroly Pravděpodobnost Tento znak charakterizuje objektivitu, která udává potenciální shodu týkající se smyslu, přesnosti nebo relevance dat mezi dvěma nebo více lidmi.Toto kritérium se týká určení míry reprezentativnosti dat ve vztahu ke skutečné realitě a k informacím sděleným účastníky výzkumu a nikoli k představám výzkumníka. Výsledky výzkumu by měly odrážet názory participantů a okolnosti výzkumu a ne zaujatost, motivaci nebo očekávání výzkumníka. K technikám kontroly pravděpodobnosti patří Objektivita Techniky kontroly 68 7 Důvěryhodnost KV v ošetřovatelství 7.2 Metody a techniky kontroly důvěryhodnosti KV reflexe kolegů (peer debriefing) je diskuze nad daty a závěry výzkumu s kolegy deník výzkumníka viz Techniky ověřování důvěryhodnosti zaměřené na reflexní a diagnostický charakter dat. 7.2 Metody a techniky kontroly důvěryhodnosti kvalitativního výzkumu Pro zvýšení důvěryhodnosti kvalitativního výzkumu lze využít několik procedur. Požadavky na uplatnění těchto metod: • přiměřenost • rovnoměrnost • ve všech fázích výz ku m u • neměly by být předimenzovány v jedné části na úkor těch ostatních • komplexnost technik znamená zahrnout co nejvíce oblastí výzkumného procesu, do co největší hloubky K ověřování důvěryhodnosti lze využít 8 skupin technik techniky zaměřené na získávání dat techniky zaměřené na povahu dat techniky zaměřené na role výzkumníků techniky zaměřené na výběr participantů výzkumu techniky zaměřené na povahu vzorku techniky zaměřené na analýzu a interpretaci dat techniky zaměřené na reflexní a diagnostický charakter dat techniky zaměřené na nestrannost a kritičnost výzkumníka. Požadavky Skupiny technik 1. Techniky ověřování důvěryhodnosti zaměřené na získávání dat Ve fázi plánování výzkumu a získávání dat se jako stěžejní techniky využívá triangulace. Ta zahrnuje využití tří nebo více různých přístupů, zdrojů dat, metod sběru dat, výzkumníků a interpretací pro vymezení zkoumaného jevu. Důležité je, aby jednotlivé typy triangulace představovaly jednotný kontrolní soubor, byly spolu v souladu a vzájemně se doplňovaly. To může přinášet další nadhodnotu, kterou jsou nové poznatky vyplývající z nabídky dalších východisek a příležitostí výzkumu. Jak je uvedeno v obrázku 21, triangulace získávánídat se týká • metod - podstatou je využití různého spektra metod tak, aby se při získávání dat co nejvíce eliminovala různorodá zkreslení • settingu při získávání dat - zahrnuje opakovaná užití a ověření metod získávání dat v různých kontextech a určení Triangulace Oblasti 69 7 Důvěryhodnost KV v ošetřovatelství 7.2 Metody a techniky kontroly důvěryhodnosti KV míry ovlivnění získaných data situačními faktory. Vymezení nejvhodnějšího settingu (času, místa, charakteru prostředí, povahy a chování osob) by mělo být součásti výzkumného plánu, protože významně ovlivňuje získávání dat. Nicméně, naplánovaný setting se může v průběhu v realizace výzkumu od plánu odchýlit. • zdrojů dat - obdobně jako u předchozích typů i zde platí, že široká škála zdrojů dat a jejich větší četnost posilují důvěryhodnost získaných dat a determinují jejich kvalitnější analýzu a interpretaci. Tím zlepšují význam dat pro popis a vysvětlení zkoumaného jevu. Obrázek 22 Typy triangulace získávání dat získávání dat _1 metody získávání dat setting při získávání 1 dat zdroje dat 2. Techniky ověřování důvěryhodnosti zaměřené na povahu dat Důvěryhodnost dat je významnou determinantou jejich kvality a základním předpokladem solidních výsledků v kvalitativním výzkumu. V rámci kvalitativního výzkumného procesu je důležité respektovat požadavky uvedené v obrázku 22: • bohatá data - jsou podrobná, přesná a úplná • komplexní popis - zaznamenává fakta, realitu kontextu, subjektivní stránku participantů a výzkumníků • silná data - vycházející z delšího času a většího rozsahu výzkumu. Nejde o data získaná z jednorázového, prvního kontaktu s účastníky, ale o data z opakovaných kontaktů. Jedná se o tzv. primární data získaná „z první ruky". • saturace se zaměřuje na ta výzkumná data, která se vyskytují častěji a opakovaně, na rozdíl od hledání dat popisujících ojedinělé, nezvyklé, specifické jevy. Je popisována jako shromažďování nových informací o zkoumaném jevu tak dlouho, pokud přináší stále nové pohledy na tento jev. V opačném případě, tedy pokud další data už nejsou nositeli nových Požadavky 70 7 Důvěryhodnost KV v ošetřovatelství 7.2 Metody a techniky kontroly důvěryhodnosti KV údajů o zkoumaném jevu, lze konstatovat, že bylo saturace dosaženo. Další nová data již v tomto případě nepřispívají k rozvoji dalších aspektů konstruktu. Obrázek 23 Kritéria důvěryhodnosti povahy dat Důvěryhodnost povaha dat bohatá data komplexní popis ■ silná data saturace 3. Techniky ověřování důvěryhodnosti zaměřené na role Způsoby kontroly výzkumníků Jak kvantitativní, tak i kvalitativní výzkum pracuje s faktem, že výzkumník má vliv na získaná data. Kvalitativní výzkum, na rozdíl od kvantitativního, tuto skutečnost respektuje. Stejně jako uznává, že se tomu nedá zabránit a zdůrazňuje, že bez aktivní role výzkumníka nelze data získat. Data jsou výsledkem interakce výzkumníka, popř. jeho nástrojů, a zkoumaným jevem. Data jsou vytvářena výzkumníkem, který také působí na jejich identifikaci a zpracování (např. při vedení rozhovoru, analýze dokumentů, pozorovánQ. Jiný způsob získání dat v kvalitativním výzkumu neexistuje. Vliv role výzkumníka na důvěryhodnost získaných dat lze kontrolovat šesti způsoby (viz obrázek 23) • dlouhodobou přítomností výzkumníka na místě výzkumu, dobrou znalostí prostředí pro získání dat, teoretickými a praktickými znalostmi zkoumaného jevu a přirozeného prostředí, ve kterém se jev nachází • volba výzkumných metod, které nejsou rušivé a nepřirozené • určení osoby, která bude sledovat činnosti výzkumníka v procesu výzkumu a kontrolovat jeho vliv • reflexe subjektivity je zaměřena na popis vlastního vlivu, názorů a přínosů výzkumníka v jednotlivých fází výzkumného procesu • informováníparticipantů o úmyslech výzkumníka • triangulace osob pro získávání dat - důležitý zdroj poznatků při srovnání vztahu mezi tím, jak konkrétně byly použity metody různými výzkumníky v určitém kontextu a s určitou interakcí participantů a jaká byla získána data. 71 7 Důvěryhodnost KV v ošetřovatelství 7.2 Metody a techniky kontroly důvěryhodnosti KV Obrázek 24 Kritéria důvěryhodnosti role výzkumníka Důvěryhodnost ■ role v ýzkumníka ■ přítomnost výzkumníka | volba metod 1 osoba sledující výzkum | reflexe j subjektivity | informování účastníků triangulace osob pro získání dat 4. Techniky ověřování důvěryhodnosti zaměřené na výběr participantů výzkumu Základním požadavkem výběru osob do zkoumaného vzorku je, aby bylo možné data o každém účastníkovi porovnat s teoreticky vymezenými charakteristikami zkoumaného jevu. Výběr účastníků do vzorku může významně ovlivnit kontrolu důvěryhodnosti pomocí saturace. Nevhodný výběr může vést tomu, že výběrový soubor nebude mít přirozenou strukturu a může dojít k rychlé saturaci, která ale nebude odpovídat skutečné situaci. Proto je důležitou technikou kontroly důvěryhodnosti při výběru účastníků triangulace metod výběru výzkumného vzorku. Vzájemnou kombinací různých postupů výběru lze minimalizovat zkreslení nepřirozené konzistence vzorku nebo naopak nepřirozeně velké nekonzistence vzorku. 5. Techniky ověřování důvěryhodnosti zaměřené na povahu vzorku Tyto postupy jsou zaměřené na dosažení důvěryhodnosti v charakteristikách výzkumného vzorku kvalitativního výzkumu. Jak je uvedeno v obrázku 24, lze sem zařadit • reprezentativnost vyjádřená zastoupením určitého znaku, jednotlivce nebo skupiny vybranou osobou nebo předmětem • vnitřní konzistenci a koherenci - pokud se objeví nekonzistence a vnitřní nesoulad, není to považováno za chybu. Je důležité, aby výzkumný proces poskytl dostatek dat pro popis a interpretaci zdrojů těchto odchylek. • zařazení negativních případů, které neodpovídají kategoriím nebo vzorcům, které jsou zkoumány Porovnání Triangulace Charakteristiky 72 7 Důvěryhodnost KV v ošetřovatelství 7.2 Metody a techniky kontroly důvěryhodnosti KV Obrázek 25 Důvěryhodnost výzkumného vzorku kvalitativního výzkumu reprezentativnost Důvěryhodnost výzkumný vzorek vnitřní konzistence a koherence negativní případy 6. Techniky ověřování důvěryhodnosti zaměřené na analýzu a interpretaci dat Uvedené techniky se soustředí především na maximální snížení míry zkreslení, které vzniká při zpracování kvalitativních dat. Fáze jejich analýzy a interpretace je z hlediska důvěryhodnosti označována za poměrně citlivou a rizikovou. Existuje značné množství technik kontroly a lze je vzájemně kombinovat. Podle obrázku 25 mezi ně patří • triangulace analyzandů - analýza a interpretace je prováděna různými osobami a jejich závěry jsou pak porovnávány • triangulace teorií- při analýze a interpretaci dat jsou uplatňována různá teoretická hlediska s cílem nalezení nejopti-málnějšího způsobu popisu a vysvětlení zkoumaného jevu • interdisciplinární triangulace - navazuje na předchozí techniku a zdůrazňuje využití různých perspektiv dalších oborů v nalezení nových poznatků nebo nových pohledů na zkoumaný jev Zkreslení zpracování Techniky kontroly Obrázek 26 Důvěryhodnost analýzy a interpretace dat Důvěryhodnost analýza a interpretace dat triangulace interdisciplinární triangulace teorii triangulace analyzandů 73 7 Důvěryhodnost KV v ošetřovatelství 7.2 Metody a techniky kontroly důvěryhodnosti KV 7. Techniky ověřování důvěryhodnosti zaměřené na reflexní a diagnostický charakter dat Tento postup je možné vymezit jako ověření platnosti - validi-zaci účastníkem. Je realizována formou diskuze s participanty. Vzájemný dialog poskytuje výzkumníkovi nejen zpětnou vazbu, ale může mu pomoci k reflexi postupů analýzy a interpretace, k ověření, zpřesnění, doplnění nebo na případné korekci závěrů výzkumu. Validizace účastníkem Konkrétní technikou je například • deník výzkumníka obsahující přesný, detailní, chronologický popis výzkumného procesu, včetně sebereflexe výzkumníka. Součástí by měly být kontrolní body (porady týmu, audity, změny, úpravy metod, pouzí technik kontroly důvěryhodnosti, apod.). Správně vedený deník umožňuje provedení zpětné rekonstrukce výzkumného šetření. Deník výzkumníka 8. Techniky ověřování důvěryhodnosti zaměřené na nestrannost a kritičnost výzkumníka V tomto smyslu se soustředí pozornost na nestrannost a kritičnost výzkumníka v celém výzkumném šetření a ve všech jeho fázích. Důležitá je otevřenost a přístupnost výzkumníka k alternativním náhledům na zkoumaný jev. V rámci výzkumného procesu, zejména při analýze a interpretaci dat, by mělo být docházet k posílení vhodnosti, přiměřenosti a platnosti jednoho z mnoha hledisek. Souhrnné označení popsaných charakteristik je také označováno jako kritérium autenticity výzkumu. Charakteristiky Autenticita Jednou z často užívaných technik ověřování důvěryhodnosti zaměřené na nestrannost a kritičnost výzkumníka je • audit - proces systematické kontroly zaměřený na sledování provedeného nebo prováděného výzkumného procesu. Je možné jej realizovat v kterékoli fázi výzkumu. Pokud se provádí uvnitř výzkumného týmu některým z členů tohoto týmu, jedná se o interní audit. V opačném případě přichází kontrola z vnějšku jako nezávislý externí audit (viz obrázek 26). Audit Obrázek 27 Autenticita výzkumníka Autenticita výzkumníka vy audit interní externí 74 7 Důvěryhodnost KV v ošetřovatelství 7.3 Faktory ovlivňující důvěryhodnost KV 7.3 Faktory ovlivňující důvěryhodnost kvalitativního výzkumu Jak bylo uvedeno v předchozím textu, lze popsat poměrně značné množství vlivů, které mohou zkreslit důvěryhodnost výsledků kvalitativního výzkumu. K obecným zdrojů zkreslení patří • osoba výzkumníka - především jeho neuvědomělé teorie, nedostatečná reflexe, předpojatost atd. • reaktivita - ovlivnění dat působením výzkumníka na zkoumané prostredia účastníků výzkumu • turistika - výzkumník se soustředí především na zvláštnosti a odlišnosti, obdobně jako turisti, a přehlédne souvislosti a podobnosti • romantismus - důraz na vnitřní zkušenosti jako cíle výzkumu, není brán dostatečný zřetel na sociální a další souvislosti, na zobecnění • holistické zkreslení- je to snaha výzkumníka hodnotit jednotlivé charakteristiky určitého jevu tak, že spolu všechny vzájemně úzce souvisí vztahu. Větším zaměřením výzkumníka na zřetelné a evidentní vztahy potlačuje a zkresluje identifikaci jemnějších souvislostí. • elita - zkreslení daty získanými od dobře informovaných a výřečných účastníků výzkumu s vyšším společenským statutem. Obecné zdroje zkreslení Kontrolní otázky a úkoly 1. Vyhledejte tři články popisující kvalitativní výzkum v ošetřovatelské oblasti, které zmiňují užití jakékoli techniky pro zvýšení důvěryhodnosti zjištěných výsledků a závěrů studie.Tyto techniky popište a zhodnoťte jejich efekt v uvedených studiích. 2. Vyhledejte jeden článek popisující kvalitativní výzkum v ošetřovatelské oblasti, který využívá metody triangulace pro zvýšení důvěryhodnosti zjištěných výsledků a závěrů studie. 3. Proveďte analýzu důvěryhodnosti závěrů studie autorů Marková, Bartlová, 2013 a popište, které faktory mohly ovlivnit důvěryhodnost tohoto výzkumu. 4. Proveďte analýzu metody triangulace použité ve studii autorů Gurková, Andraščíková, Čáp (2014) a určete, jaký typ této techniky byl ve studii použit. 5. Proveďte srovnání použitých technik zvyšujících důvěryhodnost kvalitativního výzkumu ve studiích autorů Vachková, Mareš (2012) a autorského týmu Yeung, Wong, Mok (2011). 75 7 Důvěryhodnost KV v ošetřovatelství Referenční seznam BARTLOVÁ, S., SADÍLEK, R, TÓTHOVÁ, V Výzkum a ošetřovatelství. Vyd. 2., Brno: Národnícentrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2008, 185 s. ISBN 9788070134672. ČERMÁK, I., ŠTĚPANÍKOVÁ, I. Kontrola validity dat v kvalitativním psychologickém výzkumu. Československá psychologie, 1998, 42, 50-62. ISSN 0009-062X. ČERMÁK, I., ŠTĚPANÍKOVÁ, I. Validita v kvalitativním psychologickém výzkumu. Československá psychologie, 1997, 41, 503-512. ISSN 0009-062X. FERJENČÍK, J. Úvod do metodologie psychologického výzkumu: jak zkoumat lidskou duši. Vyd. 2. Praha: Portál, 2010. 255 s. ISBN 978-80-7367-815-9. GURKOVÁ, E., ANDRAŠČÍKOVÁ, Š., ČÁP, J. Parents'experience with a dying child with cancer in palliative care. Central European Journal of Nursing and Midwifery. 2014, 6(1), 201-208, doi:10.15452/CEJNM.2015.06.0004. MARKOVÁ, E., BARTLOVÁ, S. Manažerské strategie vedoucích sester. Kontakt, 2013,15(3), 229-244. ISSN 1212-4117. MIOVSKÝ, M. Kvalitativní přístup a metody v psychologickém výzkumu. Praha: Grada Publishing, 2006, 332 s. Psýché. ISBN 80-247-1362-4. POLIT, D. F., BECK, CH.T Nursing Research: Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. 8th edition. Philadelphia. Lippinocott Williams & Wilkins and Wolters Kluwer, 2008.796 pg. ISBN 0-7817-9468-4. SCHMIDT, N. A. and BROWN, J. M. eds. Evidence-based practice for nurses: appraisal and application of research. 2nd ed. Sudbury, Mass.: Jones & Bartlett Learning, c2012, xxiii, 522 s. ISBN 978-1-4496-2407-1. ŠÁTEKOVÁ, L., ŽIAKOVÁ, K. Inter-rater reliabilita položiek Brade-novej škály, Nortonovej škály, Waterlowej škály. Profese online. 2016, 9(2), 10-15. ISSN 1803-4330. ŠVAŘÍČEK, R., ŠEĎOVÁ, K. Kvalitativní výzkum v pedagogických vědách. Praha: Portál, 2007, 377 s. ISBN 978-80-7367-313-0. TAPPEN, R. M. Advanced nursing research: from theory to practice. Sudbury, Mass.: Jones & Bartlett Learning, 2011, xvi, 504 s. ISBN 978-0-7637-6568-2. VACHKOVÁ, E., MAREŠ, J. Kvalita života žen v období těhotenství: studie pomocí ohniskových skupin. Kontakt. 2012,14(3), 286-297. ISSN 1212-4117. YEUNG S. M., WONG F. K. Y., MOK E. Holistic concerns of Chinese stroke survivors during hospitalization and in transition to home. Journal of Advanced Nursing [online]. 2011, 67(11), 2394-2405. Dostupné z: doi: http://dx.doi.Org/10.1111/i. 1365-2648.2011.05673.x 76 8 Kritické myslení v ošetřovatelství 8 Kritické myslení v ošetřovatelství Hlavním cílem a smyslem poskytování ošetřovatelské péče je řešení zdravotních problémů pacientů. Charakteristiky těchto problémů jsou ale pro každého pacienta zcela unikátní, protože jsou podmíněny jeho jedinečnými tělesnými, psychickými, sociálním a spirituálními vlastnostmi. Ty jsou formovány jeho specifickým životním stylem, kulturou, sociálními kontakty, prostředím, zkušenostmi a znalostmi, atd. Vzhledem k tomu musí všeobecná sestra tyto informace adekvátně posoudit a na základě toho zvolit efektivní postupy poskytování péče. Tyto procesy by v sobě měly zahrnovat • pacientovy individuální charakteristiky • bezpečné ošetřovatelské intervence, které jsou aktuální, platné a spolehlivé na základě vědeckých důkazů. Kritické myšlení je prvek, který propojuje dvě oblasti ošetřovatelství, a to výzkum a ošetřovatelskou praxi. Vzhledem k tomu, že jde o myšlenkový proces, je vázaný na osobu všeobecné sestry jako poskytovatele ošetřovatelské péče. Je to důležitý základní prvek její profesionální zodpovědnosti týkající se kvalitní ošetřovatelské péče. Nicméně, rozvoj kritického myšlení v klinické praxi nesouvisí pouze s rozvojem profese všeobecné sestry. Podmiňujícími faktory jsou profesionální, socioekonomické, etické a morální požadavky a potřeby současného systému zdravotní péče. Tyto potřeby se objevují v souvislosti se změnami systému zdravotní péče, se stále komplikovanějším charakterem problémů pacientů, s narůstajícími trendy přesunovat péči o pacienty z nemocnic do jejich domácího prostředí. Při poskytování bezpečné a efektivní ošetřovatelské péče je nezbytné, aby byla všeobecná sestra schopna správného klinického úsudku. Rozvoj kritického myšlení všeobecných sester umožňuje poskytovat ošetřovatelskou péči v souladu s nejlep-šími důkazy. To znamená, že všeobecná sestra nejen dokáže tyto důkazy nalézt, ale je schopná je kriticky zhodnotit a poté smysluplně využít v konkrétní klinické situaci určitého pacienta. Studijní cíle po prostudování této kapitoly bude student schopen • vymezit význam kritického myšlení v klinické ošetřovatelské praxi • definovat charakteristiky kritického myšlení • popsat fáze procesu kritického myšlení • popsat charakteristiky tří úrovní formování kritického myšlení • charakterizovat předpoklady pro rozvoj kritického myšlení Zaměření na péči Faktory Klinický úsudek 77 8 Kritické myslení v ošetřovatelství 8.7 Vymezení pojmu a účelu kritického myšlení využít poznatky stimulující kritické myšlení pro osobní rozvoj aplikovat prvky kritického myšlení v ošetřovatelském procesu Klíčová slova kritické myšlení, klinické rozhodnutí, klinický úsudek, řešení problémů, ošetřovatelský proces, praxe založená na vědeckých důkazech 8.1 Vymezení pojmu a účelu kritického myšlení Je třeba si uvědomit, že v ošetřovatelské praxi stále dominuje tendence poskytovat péči na základě zvyků, rutiny a názorů odborníků, kterými jsou zkušené všeobecné sestry. Taková péče ale může být zdrojem potenciálního nebezpečí pro zkvalitňování a individualizaci péče. Jestliže dokážou všeobecné sestry ve své práci uplatňovat zvyky a názory expertů, měly by být schopny stejně dobře aplikovat nové poznatky a závěry výzkumných šetření. Jedině tak mohou minimalizovat riziko poškození pacienta zastaralým a neefektivním postupem. Faktem je, že jakákoli snaha o změnu zavedených postupů v ošetřovatelské péči je vždy doprovázená určitou mírou nejistoty. Ta bohužel vyvolává u všeobecných sester spíše pocity ohrožení, než aby byla vnímána jako příležitost ke zkvalitnění a zlepšení péče. Cestou, jak tuto situaci změnit, je naučit všeobecné sestry kriticky myslet a kriticky zvažovat praktickou využitelnost výzkumných závěrů pro dosažení lepšího efektu v ošetřovatelské péči. Všechny budoucí všeobecné sestry by měly v rámci své pregraduální profesní přípravy získat alespoň základní znalosti a dovednosti nutné pro kritické myšlení. V rámci postgraduálního vzdělávání by se pak měly rozvíjet další rozšiřující strategie kritického myšlení, které jsou vázané na praktické odborné zkušenosti v ošetřovatelské péči a ve výzkumu. V nejobecnějším slova smyslu lze kritické myšlení popsat jako soubor dovedností, které zahrnují kritické posouzení informací. Jde o záměrný myšlenkový proces vyšší úrovně, který vede k racionálnímu úsudku. Kriticky smýšlející všeobecné sestry používají kritickou úvahu, jejíž průběh je intelektuálně podmíněný jejich názorem na svět. Tento úhel pohledu má spolu s profesními názory, normami, znalostmi a zkušenostmi s ošetřovatelskou péčí rozhodující vliv na logické rozhodování a jednání všeobecné sestry. Kritické myšlení je klinické rozhodování o poskytování ošetřovatelské péče a o podpoře klinických Význam Obecná definice 78 8 Kritické myslení v ošetřovatelství 8.2 Charakteristiky kritického myšlení systémů zaměřených na minimalizaci chyb v rámci klinického úsudku. Společnými znaky většiny definic kritického myšlení je důraz na logiku a uvažovaní. Dalším rysem tohoto myšlenkového procesuje prvek samoregulace. Kritické myšlení ve vztahu k ošetřovatelství vymezila Národní liga ošetřovatelství {National League for Nursing). Je to specifický myšlenkový proces, pomocí kterého všeobecné sestry vytvářejí, implementují a zpětně vyhodnocují efekt řešení problémů týkajících se péče o pacienty zájmů vlastní profese (viz obrázek 28). Logické uvažování Seberegulace Definice v ošetřovatelství Obrázek 28 Účel kritického myšlení Kritické myšlení specifický myšlenkový proces problémy pacientů zájmy profese všeobecné sestry 8.2 Charakteristiky kritického myšlení Při popisu kritického myšlení v ošetřovatelské praxi byly vymezeny dvě skupiny charakteristik, jak je uvedeno v obrázku 29. První část tvoří emoční komponenty, které zahrnují způsoby (návyky) myšlení. Druhá část je označována jako kognitivní prvky a obsahuje dovednosti. Účel kritického myšlení Části procesu kritického myšlení Obrázek 29 Charakteristiky kritického myšlení Kritické myšlení emoční prvky kognitivní prvky způsob myšlení dovednosti 79 8 Kritické myslení v ošetřovatelství 8.2 Charakteristiky kritického myšlení První část kritického myšlení obsahuje deset způsobů uvažování. Do druhé části bylo zařazeno sedm dovedností, jak je uvedeno v obrázku 30. Obrázek 30 Způsoby uvažování a dovednosti kritického myšlení Deset způsobů uvažování Sedm dovedností způsoby kritického myšlení jistota komplexnost kreativita flexibilita zvědavost čestnost intuice otevřenost vytrvalost reflexe dovednosti kritického myšlení j analýza | aplikace standardů rozlišení rozdílů hledání informací | logická úvaha předvídání transformace znalosti! Zdroj Scheffer, Rubenfeld, 2000 Podrobnější vymezení obsahů jednotlivých prvků skupiny zahrnující A. způsoby myšlení • jistota vyjadřuje přesvědčení o vlastních schopnostech uvažování a dedukce • komplexnost popisuje vnímání souvislostí celého kontextu situace, včetně prostředí, vztahů, pozadí, všeho, co se týká toho, co se stalo Popisy způsobů myšlení 80 8 Kritické myslení v ošetřovatelství 8.2 Charakteristiky kritického myšlení • kreativita je vnímána jako racionální odhodlanost tvořit, objevovat nebo přetvářet plány, vymýšlet alternativy • flexibilita zahrnuje rozsah adaptace, přizpůsobení se a dosažení vzájemného kompromisu, modifikací nebo změnou myšlenek, idejí nebo chování • zvědavost vyjadřuje dychtivost dosáhnout znalostí hledáním poznatků a jejich pochopení pomocí pozorování nebo důmyslných otázek, aby se prozkoumaly jejich možnosti nebo alternativy • čestnost je úsilí o dosažení pravdy pomocí upřímného a nic nepředstírajícího otevřeného postupu i přes to, že výsledky jsou v protikladu s vlastními předpoklady a přesvědčením • intuice zahrnuje schopnost bezděčného pochopení a poznávání bez rozumové kontroly • otevřenost je charakterizovaná jako nezaujatost, přístupnost k divergentnímu, originálnímu a tvořivému poznání, citlivost vůči předpojatosti • vy trvalost vyjadřuje přesvědčení o správnosti postupu a odhodlání překonat překážky • reflexe představuje uvažování o objektu zájmu nebo tématu, zejména ve vztahu k vlastním předpokladům za účelem hlubšího porozumenia sebehodnocení. B. dovednosti kritického myšlení Popis dovedností • analýza představuje oddělení nebo rozdělení celku na části za účelem prozkoumání jejich podstaty, funkce nebo vztahů • aplikace standardů zahrnuje rozhodování podle osobních, profesionálních nebo sociálních pravidel nebo kritérií, která jsou dána nebo stanovena • rozlišenírozdílů je charakterizováno jako rozpoznání rozdílných a shodných vlastností jevů nebo situácia jejich rozlišení pokud jde o skupinu nebo jejich pozici • hledání informací popisuje vyhledávání důkazů, faktů nebo poznatků posouzením relevantních zdrojů a dosažením objektivních, subjektivních, historických nebo aktuálních údajů z těchto zdrojů • logické zdůvodněníje vymezeno jako logické odvozování závěrů nebo důsledků podpořené nebo odůvodněné důkazy • předvídání je procesem predikce plánu s ohledem na jeho důsledky • transformace znalostí představuje změny nebo přeměny druhu, charakteru, formy nebo funkce pojmů podle kontextu. 81 8 Kritické myslení v ošetřovatelství 8.2 Charakteristiky kritického myšlení Všeobecné sestry mohou využít dovedností kritického myslenírůznými způsoby: • všeobecné sestry používají kritické myšlení při zvážení, zda zahrnou interdisciplinární znalosti z jiných předmětů a oblastí do klinického úsudku. Jsou to nejčastěji přírodní vědy, medicínské obory, společenské a humanitní vědy. Jejich poznatky jsou využívány při poskytování holistické péče, která respektuje komplexní přístup k pacientovi, k jeho bi-opsychosociálním a spirituálním potřebám. Například všeobecná sestra, která pečuje o pacienta po amputaci, integruje do svého uvažování znalosti z traumatológie, výživy, kinestetiky, protetiky, psychologie, sociální oblasti a zvládání bolesti k podpoře zhojení rány, prevenci dalších komplikací a adaptaci pacienta na novou situaci. • všeobecné sestry se musejí vypořádat se stresujícím prostředím a stresujícími změnami, které jsou v ošetřovatelské péči poměrně časté. Může dojít k akutní a život ohrožující změně stavu pacienta. Vzhledem k neočekávanosti a specifičnosti situace nemůže mít pro zvládnutí těchto situací všeobecná sestra k dispozici standardní postup. Kritické myšlení ale sestře umožňuje včas rozpoznat důležité příznaky, rychle zareagovat a efektivně přizpůsobit intervence ve správný čas podle individuálních potřeb pacienta. Je prevencí nezralých, nerozvážných a předčasných rozhodnutí v obtížné klinické situaci. • všechny všeobecné sestry dělají závažná rozhodnutí v managementu péče, protože řídí péči o pacienty. To znamená, že dělají každý den velmi důležitá rozhodnutí. Využití kritického myšlení umožňuje vidět tento proces z co nejširšího úhlu pohledu, v různých souvislostech. Kritický přístup v klinickém rozhodování klade důraz na obhajobu zájmů pacienta a podporu jeho priorit z hlediska uspokojování potřeb. Důležitým výchozím předpokladem pro správná rozhodnutí všeobecných sester jsou správné informace vztahující se k řešenému problému. Důležitou charakteristikou kritického myšlení je kreativita. Kritické myšlení významně podněcuje myšlenkovou kreativitu. Pokud všeobecná sestra využívá ve svém uvažování kreativitu, je schopna nalézt velmi jedinečná řešení zcela unikátních problémů. Kreativita je takový způsob myšlení, který směřuje ke generování nových nápadů a produktů. Kreativita při řešení ošetřovatelských problémů v rámci klinických rozhodnutí zahrnuje schopnost nalezenia implementace nového, lepšího a efektivnějšího postupu směřujícího k dosažení ošetřovatelských výsledků. Využití kritického myšlení Interdisciplinární znalosti Stresující prostředí Závažná rozhodnutí Kreativita Nové nápady 82 8 Kritické myslení v ošetřovatelství 8.3 Proces kritického myšlení Uplatnění kreativity je zásadní • v situacích, které jsou pro všeobecnou sestru nové • u pacientů, kteří mají problémy neřešitelné standardními postupy. Kreativně myslící všeobecná sestra musí posoudit problém a vytvořit si databázi základních údajů, aby byla dobře informovaná a erudovaná o oblasti, ve které řeší daný problém. Příklad Na interním oddělení byl hospitalizován dospělý muž středního věku, kterému byl nově diagnostikován diabetes mellitus. Lékařem mu bylo předepsáno podávání inzulínu a sledování glykemie. Úkolem všeobecné sestry bylo edukovat pacienta o význam inzulínu, jeho aplikaci a komplikacích, o problematice selfmonitoringu glykémie, o výživě a pohybovém režimu diabetika. Pacient tvrdošíjně odmítal odpovídat na dotazy ověřující jeho znalosti. Všeobecná sestra v rozhovoru s pacientem zjistila, že je učitel a nelíbí se mu, že je zkoušený jako žák. Další důležitou informací, která vyplynula z rozhovoru, bylo, že je vášnivý luštitel křížovek. Pro evaluaci jeho znalostí o režimu diabetika tedy vytvořila všeobecná sestra křížovku, kterou pacient velmi ochotně a se zájmem správně vyluštil. Význam kreativního myšlení pro všeobecné sestry spočívá ve schopnosti • rychlé tvorby širokého spektra nápadů • celkové flexibility a bezprostřednosti.To znamená schopnost rychle a jednoduše změnit úhel pohledu nebo směr myšlení • vytvořit originální řešení problémů • být nezávislé a sebejisté, i když jsou pod tlakem • dát najevo individualitu. Význam pro všeobecnou sestru 8.3 Proces kritického myšlení Všeobecná sestra využívá kritického myšlení jako kontinuálního procesu charakterizovaného • přístupností k jiným názorům • kontinuálním dotazováním • vytrvalostí kombinovanou s ochotou dívat se na každou situaci jako jedinečnou ve vztahu k pacientovi • vymezením, které ze zjištěných předpokladů jsou ty správné a relevantní. Znaky krtického myšlen 83 8 Kritické myslení v ošetřovatelství 8.3 Proces kritického myšlení Obsahem procesu kritického myšlení je • identifikace, zda existuje předmět (například pacient, problém) • analýza informací o předmětu (například klinická data o pacientovi) • evaluace informací ověřením předpokladů a důkazů • vyvození závěrů, viz obrázek 31. Vybrané pojmy pro tento odstavec: znaky kritického myšlení, obsah kritického myšlení Obsah kritického myšlení Obrázek 31 Proces kritického myšlení identifikace vyvozeni analýza evaluace Kriticky myslet je jádrem profesionální kompetence všeobecné sestry. Je to směr moderního ošetřovatelství, protože zlepšuje klinickou praxi a snižuje možnost pochybení v klinickém úsudku a rozhodování všeobecné sestry. Schopnost kritického myšlení je třeba rozvíjet. K tomu lze využít model kritického myšlení (Kataoka-Yahiro a Saylor, 1994), který se soustředí na vysvětlení pojmů procesu kritického myšlení ve vztahu ke klinickému řešení ošetřovatelských problémů. Jak je uvedeno v tabulce 8, uvedený model tvoří pět součástí: 1. základ specifických znalostí 2. zkušenosti 3. kompetence 4. postoje 5. standardy. Model kritického myšlení Struktura kritického myšlení 84 8 Kritické myslení v ošetřovatelství 8.3 Proces kritického myšlení Tabulka 8 Struktura kritického myšlení v ošetřovatelství Struktura kritického myšlení v ošetřovatelství 1. Základ specifických znalostí v ošetřovatelství 2. Zkušenosti 3. Kompetence kritického myšlení: A. obecné kritické myšlení B. specifické kritické myšlení C. specifické kritické myšlení v ošetřovatelství: ošetřovatelský proces 4. Postoje ke kritickému myšlení: nezávislost, spravedlnost, náhled na egocentrismus, duševní pokora, odvaha riskovat, čestnost, vytrvalost, sebejistota a zvědavost 5. Standardy pro kritické myšlení: A. Intelektuální standardy: srozumitelnost, přesnost, konkrétnost, správnost, významnost, přesvědčivost, stálost, logika, hloubavost, obecnost jasnost, úplnost, podstatnost, adekvátnost (účelu), nestrannost B. Profesionální standardy: a) etická kritéria pro ošetřovatelský úsudek b) kritéria pro evaluaci c) profesionální zodpovědnost Upraveno podle Potter, 2013 1. ZÁKLAD SPECIFICKÝCH ZNALOSTÍ Je to první komponenta kritického myšlení. Soubor znalostí se soustředí na rozpoznání a pochopení příčin a podstaty problémů pacientů. Tím připravuje všeobecnou sestru na to, aby byla schopna lépe a rychleji předjímat a identifikovat problémy pacienta. Rozsah specifických znalostí všeobecné sestry se mění a je podmíněn • dosaženým stupněm vzdělání • celoživotním vzděláváním. Součástí celoživotního rozšiřování odborných znalostí je sledování aktuálního vývoje v ošetřovatelských tématech. Jejich zdrojem jsou především elektronické databáze časopisů publikující aktuální novinky v ošetřovatelském výzkumu nebo výzkumu v příbuzných oborech. Specifické znalosti 85 8 Kritické myslení v ošetřovatelství 8.3 Proces kritického myšlení 2. ZKUŠENOSTI Zkušenosti Vzhledem k tomu, že ošetřovatelství je praktická disciplína, nelze si představit kritické myšlení bez klinických zkušeností. Naopak, ideálním předpokladem kritické myšlení je kombinace znalostí a expertní úrovně klinických zkušeností. Klinická praxe je laboratoří pro testování znalostí všeobecné sestry. V ní jsou poznatky adaptovány nebo revidovány tak, aby byly uzpůsobeny jedinečné situaci a stavu pacienta. Tím jsou přeměněny ve zkušenosti, které umožňují lepší identifikaci, detekci a řešení pacientových problémů. Zdokonalování praktických zkušeností je záležitostí procesu osobního učení a odborného růstu. Každá všeobecná sestra má možnost prožít různé emoce, krize a úspěchy ve svém životě. Jejich propojením se svým souborem znalostí může získat zcela unikátní profesní zkušenosti. 3. KOMPETENCE KRITICKÉHO MYŠLENÍ Kompetence kritického myšlení jsou vymezeny jako kognitivní procesy, které všeobecná sestra využívá k tomu, aby realizovala klinické rozhodování o ošetřovatelské péči o pacienta. Kompetence zahrnují • obecné kritické myšlení • specifické kritické myšlení v klinických situacích • specifické kritické myšlení v ošetřovatelství. Obecné kritické myšlení není typické jen pro ošetřovatelství. Tvoří jej vědecké metody, řešení problémů a rozhodování. Specifické kritické myšlení v klinických situacích zdravotní péče obsahuje diagnostickou úvahu, klinický závěr a klinické rozhodnutí. Specifické kritické myšlení v ošetřovatelství zahrnuje použití ošetřovatelském procesu. Obrázek 32 zobrazuje přehled struktury kompetencí kritického myšlení. Osobní růst Obsah kompetencí Klinické rozhodování Obrázek 32 Struktura kompetencí kritického myšlení Obecné kritické myšlení vědecké metody řešení problémů rozhodnutí __ Specifické kritické myšlení v klinických situacích diagnostická úvaha klinický závěr klinické rozhodnutí Specifické kritické myšlení v ošetřovatelství ošetřovatelský proces 86 8 Kritické myslení v ošetřovatelství 8.3 Proces kritického myšlení Obecné kritické myslení Vědecké metody jsou to metody využívající procesů uvažování k řešení problémů. Je to systematický uspořádaný způsob získávání dat a řešení problémů, který využívají nejen všeobecné sestry, ale i všichni ostatní zdravotničtí profesionálové. Tento přístup hledá pravdu nebo ověřuje shodu souboru faktů se skutečností. Všeobecná sestra využívá vědeckých metod při testování výzkumných otázek v klinických situacích ošetřovatelské praxe. Vědecké metody mají zpravidla pět kroků: 1. identifikace problému 2. sběr dat 3. formulace otázek nebo hypotéz 4. hledání odpovědí na otázky nebo testování hypotéz 5. vyhodnocení výsledků studie. Vědecké metody Postupy metod Řešení problémů je procesem probíhajícím v každodenní ošetřovatelské praxi. V návaznosti na vznik problému následuje získání relevantních informací, jejich propojení se souborem vědomostí a využití k nalezení řešení problému. Velmi důležitou poslední fází procesu řešení problému je evaluace řešení v průběhu času. Cílem je vyhodnocení efektivity navrženého a realizovaného řešení. Pokud se problém opakuje, je nutné využít jiných alternativ. Nalezení řešení jednoho problému v určité konkrétní situaci pomáhá všeobecné sestře získat další zkušenosti a vědomosti. Ty pak může uplatnit při řešení problémů u dalších pacientů v budoucnosti. Rozhodnutí]e výsledek kritického myšlení, který se soustředí na vyřešení problému. Představuje aktivitu, kterou všeobecná sestra realizuje, pokud vybírá vhodný postup v určité situaci z alternativních možností. V rámci toho mohou být použita kritéria, která pomáhají dosáhnout důkladného a dobře promyšleného rozhodnutí. Tato kritéria mohou být • osobní • založená na přístupu organizace • profesionální standardy, což je časté v ošetřovatelské praxi. Specifické kritické myšlení Diagnostická úvaha a klinický závěr Za začátek diagnostické úvahy lze považovat moment, kdy všeobecná sestra získá informace o pacientovi v klinické situaci. Je to analytický proces, který charakterizuje určení pacientových problémů. Jasné vymezení pacientových problémů je nezbytné pro výběr efektivních intervencí a jejich realizaci. Diagnostická úvaha se realizuje během kontaktu s pacientem nebo při pozorování jeho tělesných projevů a projevů chování. Všeobecná Proces řešení Vyřešení problému Kritéria Sběr informací 87 8 Kritické myslení v ošetřovatelství 8.3 Proces kritického myšlení sestra, která je zkušenou expertkou, vnímá pacienta v širokém kontextu jeho situace. Dokáže doplnit informace, které vytvoří optimální rámec pro diagnostickou úvahu. Sesbírané informace je všeobecná sestra schopna aktuálně a rychle analyzovat směrem k diagnostice problému a následnému rozhodnutí o péči. Příklad Všeobecná sestra si všimne, že se u geriatrického pacienta objevuje lehká zmatenost, bledost, točení hlavy při vstávání z lůžka. Dále zjistí, že pacient málo močí koncentrovanou moč, kontrolou příjmu tekutin je potvrzen malý příjem tekutin. Okamžitým řešením situace je intervence podání tekutin. Na konci diagnostického procesu je klinický závěr. Je to proces, který je založen na vyvozování závěrů z navzájem souvisejících důkazů a předchozí zkušenosti všeobecná sestry s těmito důkazy. Závěr zahrnuje vytváření souborů informací z dat před určením diagnózy. Diagnostická úvaha je kontinuální proces, který trvá po celou dobu poskytování ošetřovatelské péče. Klinické rozhodnutí jsou aktivity řešení ošetřovatelských problémů, které se soustředí na jejich definování a určení vhodných ošetřovatelských intervencí. Cílem klinického rozhodování všeobecné sestry je zlepšení pacientova zdraví nebo dosažení pohody. To v sobě zahrnuje kompletní vyřešení problémů. V případě, kdy to není možné, je třeba usilovat alespoň o snižování jejich závažnosti. Klinické rozhodnutí by mělo vycházet z důkladné úvahy, výběru optimálních cílů pro pacienta s respektováním jeho stavu, podmínek a priorit. Kvalita klinického rozhodnutí je u všeobecných sester ovlivněna • mírou a rozsahem jejich znalostí o projevech problémů pacientů v jednotlivých oblastech péče • mírou a rozsahem jejich praktických zkušeností s posuzováním individuálních a specifických reakcí pacientů na jejich problémy ve vztahu k jejich klinické situaci. Příklad Všeobecná sestra pracující 10 let na geriatrii bude schopna rychleji rozpoznat projevy dehydratace u seniorů, než všeobecná sestra, která pracuje po stejnou dobu na chirurgickém pracovišti. Ta je zase schopná přesněji detekovat projevy náhlé příhody břišní. Klinický závěr Určení intervencí Proces výběru vhodných ošetřovatelský intervencí, který je postaven jak na znalostech, tak i zkušenostech všeobecných sester, tvoří 88 8 Kritické myslení v ošetřovatelství 8.3 Proces kritického myšlení a) identifikace stavu nebo situace pacienta, která zahrnuje sběr dat aktivním nasloucháním pacientovým sdělením o jeho potřebách péče, b) znalosti o klinických faktorech, které ovlivňují situaci pacienta, a o jejich vzájemných souvislostech (např. věku, stavu před vznikem problému, závažnosti onemocnění atd.), c) rozhodnutí o pravděpodobném nasměrování péče a cílech diagnostikovaných problémů ve vztahu k možným rizikům pacienta a ve vztahu k znalostem o standardních postupech řešení daného problému pacienta, d) všechna další potřebná a důležitá data o požadavcích v souvislosti s běžnými denními aktivitami pacienta, jeho funkčním stavu a sociálních zdrojích a možnostech, e) znalosti o možnostech výběru optimálních ošetřovatelských intervencí, které budou efektivní ve vztahu k situaci pacienta. Všechny tyto složky mají význam při posuzování a výběru prioritních ošetřovatelských intervencí. Je třeba mít na mysli, že jedna prioritní intervence u pacienta nemusí zákonitě znamenat stejnou prioritu u tohoto pacienta v jiné situaci nebo u jiného pacienta ve stejné situaci. Kritické myšlení a klinické rozhodování je pro všeobecnou sestru velmi složité, protože se realizuje u různorodých pacientů v rychle se měnícím a těžko předvídatelném prostředí. Pro vymezení priorit péče v tak náročném prostředí mohou všeobecné sestře pomoci kritéria jako je klinický stav pacienta Maslowova hierarchie potřeb riziko z pozdního poskytnutí péče očekávání pacienta týkající se péče. Dalším přínosem kritického myšlení je to, že umožňuje všeobecné sestře rozhodovat o optimálním využití všech členů ošetřovatelského týmu v péči o pacienta. Jde o efektivní delegování aktivit na další spolupracovníky a efektivní řízení ošetřovatelské péče ve vztahu k stanoveným prioritám a cílům pacienta. Faktory procesu výběru Prioritní intervence Specifické kritické myšlení v ošetřovatelství Využití obecného a specifického kritického myšlení ve vztahu k ošetřovatelství představuje metoda ošetřovatelského procesu. Jde o myšlenkové postupy zaměřené na řešení ošetřovatelských problémů pacientů, které jsou v kompetenci všeobecné sestry. Je to cyklický proces klinického rozhodování v pěti krocích, jak uvádí obrázek 33. V každém kroku jsou aplikovány procesy kritického myšlení tak, aby byla poskytována co nejlep-ší péče. Užitím ošetřovatelského procesu je všeobecná sestra Ošetřovatelský proces 89 8 Kritické myslení v ošetřovatelství 8.3 Proces kritického myšlení schopna vnímat, reagovat a řešit různorodé problémy pacientů v širokém kontextu jeho situace a prostředí, ve kterém se nachází. Obrázek 33 Kroky ošetřovatelského procesu iagnostika V Kroky procesu 4. POSTOJE KE KRITICKÉMU MYŠLENÍ Pro kritické myšlení jsou rozhodující určité postoje. Tyto postoje jsou založeny na předpokladu, že rozumný člověk je motivován k osobnímu rozvoji, učení se, růstu a zabývá se tím, co bude dělat nebo čemu má věřit. Postoje a charakteristiky významně ovlivňující rozvoj kritického myšlení jsou znázorněny v obrázku 34. Obrázek 34 ^^^k^ Postoje podporující kritické myšlení Postoje ke kritickému myšlení 90 8 Kritické myslení v ošetřovatelství 8.3 Proces kritického myšlení Nezávislost Kritické myšlení vyžaduje, aby jednotlivec uvažoval samostatně a sám za sebe. Znamená to projít všemi etapami vývoje myšlenkových procesů a vývoje osobnosti. V dětském věku si lidé vytvoří celou řadu přesvědčení, která jsou nezávislá na rozumovém zdůvodnění, ale odpovídají dosažené úrovni jejich chápání. Když tito lidé získají znalosti a zkušenosti, dozrají. Kriticky myslící jedinci přezkoumávají a korigují svá přesvědčení na základě nových důkazů. Berou v úvahu širokou škálu myšlenek, učí se z nich a poté si vytvoří svůj vlastní úsudek. Všeobecné sestry by v tomto smyslu měly být přístupné a otevřené vůči všem způsobům a postupům ošetřovatelské péče. Zejména při realizaci ošetřovatelských intervencí v klinické praxi by neměly sestry spoléhat na to, co se naučily v rámci pregraduální přípravy ve škole. Měly by převzít zodpovědnost za svůj vlastní názor a vlastní klinický úsudek a nenechat se ovlivnit jinými názory. Vlastní úsudek Spravedlnost Kriticky myslící lidé jsou spravedliví ve smyslu nezaujatosti. Posuzují všechna hlediska na základě stejných kritérií, bez upřednostňování osobních nebo skupinových zájmů. Spravedlnost jim pomáhá zvážit i jiné úhly pohledu, pokusit se plně porozumět novým nápadům, před tím, než je odmítnou nebo je přijmou. Kriticky myslící lidé jsou stále připraveni na možnost, že jejich myšlení mohou změnit nové důkazy. V ošetřovatelské péči mohou nastat situace, kdy je nejefektivnější využít tradičních, ověřených postupů. Stejně tak se ale všeobecná sestra setká s problémem, jehož řešení bude vyžadovat netradiční, zcela nové, neověřené a přesto efektivní postupy. V obou případech je zásadní, aby byla všeobecná sestra schopná zdůvodnit, proč použila právě ten daný postup. Nezaujatost Náhled na egocentrismus Kriticky myslící lidé jsou také otevřeni možnosti, že jejich osobní předsudky a sociální tlak může až příliš ovlivnit jejich uvažování. Aktivně se snaží svou zaujatost pečlivě kontrolovat a uvědomit si ji vždy, když zvažují nebo dělají rozhodnutí. Nedostatečné zvážení vlastních předsudků může vést všeobecnou sestru k nevhodnému závěru pro daného pacienta. Osobní předsudky Duševní pokora Duševní pokora a skromnost znamená uvědomovat si, že každý člověk má limity ve svých znalostech. Kriticky myslí lidé jsou ochotni připustit, že něco nevědí, jsou ochotni hledat nové in- Respekt k limitům 91 8 Kritické myslení v ošetřovatelství 8.3 Proces kritického myšlení formace a přehodnotit svůj závěr ve vztahu k novým poznatkům. Nikdy se nedomnívají, že musí být pravda to, v co všichni věří a že pravda musí být vždy pravdou, protože se mohou objevit nové důkazy. Duševní odvaha riskovat Jestliže je všeobecná sestra odvážná, je ochotná spravedlivě zvážit a přezkoumat své vlastní myšlenky nebo úhly pohledu, a to zejména ty, na které má silně negativní reakci. Tento typ odvahy souvisí s poznáním, že některé názory mohou být někdy nepravdivé nebo zavádějící. Je to z toho důvodu, že hodnoty a názory nemusí být získány vždy racionálně a logicky. Racionální přesvědčení je takové, které bylo prozkoumáno a podpořeno logickým odůvodněním a spolehlivými daty. Na základě toho je třeba zvážit, zda některé dříve pravdivé názory neobsahují problematické části. Tím mohou být nejen sporné a nepravdivé, ale především v ošetřovatelské péči nebezpečné. Odvaha je vnímána ve vztahu k nekonvenčnosti. Je to schopnost prosazení originálního a neobvyklého přístupu. To se ale velmi často v ošetřovatelské týmu setkává se odmítáním, protože to narušuje zavedený rituál a přináší to nové požadavky na ošetřovatelský personál. Příklad Většina všeobecných sester dříve věřila, že dovolit rodině pozorovat záchranu příbuzného (kardiopulmonální resuscitaci) bude pro rodinu psychické utrpení a rodinní příslušníci budou překážkou pro práci zdravotnického týmu. Některé sestry ale vnímaly, že vyloučení členů rodiny z tohoto procesu bylo zbytečné a pro některé z nich i extrémně stresující. Proto byl na toto téma realizován výzkum, který demonstroval, že přítomnost rodiny nemusí mít negativní efekt ani pro pacienta, ani pro rodinné příslušníky a ani pro všeobecnou sestru. Tento příklad jasně dokazuje, že ošetřovatelská praxe by měla být založena především na výzkumných důkazech a nikoli na tradicích a zvyklostech, které nemají oporu ve výzkumných závěrech. Čestnost Intelektuální bezúhonnost vyžaduje, aby jedinec používal k hodnocení vlastních i cizích znalostí a názorů stejně přísné normy. Kriticky myslící lidé zpochybňují své vlastní znalosti a názory stejně rychle a stejně důkladně jako znalosti a názory kohokoli jiného. Jsou schopni pohotově uznat a vyhodnotit rozporuplnosti mezi vlastními a cizími názory. Racionální přesvědčení Nekonvenčnost Praxe založená na důkazech Bezúhonnost 92 8 Kritické myslení v ošetřovatelství 8.3 Proces kritického myšlení Příklad Všeobecná sestra používá při zavádění nasogastrické sondy jako bezpečnou metodu ověření polohy sondy v žaludku auskultační techniku. Po prostudování aktuálních výzkumných závěrů k této problematice zjistí, že je tato metoda značně nespolehlivá. Pomocí kritického myšlení se bude snažit získat informace a důkazy o efektivnějších metodách a zaveden jejich použití do své praxe. Vytrvalost Kritické myšlení představuje celoživotní úsilí. Všeobecné sestry, které myslí kriticky, jsou vytrvalé v hledání efektivních řešeních problémů pacientů po celou svoji profesionální kariéru. Tato tvrdošíjnost jim umožňuje vysvětlit pojmy a utřídit související témata, i když to může být obtížné a frustrující. Rozpaky a pocity marnosti jsou sice nepříjemné, ale kriticky myslící lidé snadněji odolávají pokušení nalézt rychlou a jednoduchou odpověď. Důležité otázky bývají většinou komplikované a zavádějící. Z toho důvodu obvykle vyžadují značnou míru přemýšlení a zkoumání při hledání vhodných odpovědí. Sebejistota Kriticky myslící lidé věří, že racionální a logické myšlení povede ke spolehlivým závěrům. Na základě toho rozvíjejí postoj sebejistoty v racionálních procesech a ověřují argumenty založené na emocích pomocí standardů pro evaluaci myšlení. K tomu využívají následujících otázek • Je tento argument rozumný? • Je dostatečně podložen důkazy? Příklad Všeobecné sestry se snažily najít nejlepší způsob výběru těch sester, které budou čerpat volno během vánočních svátků. Jaká kritéria jsou rozumná a spravedlivá? Měla by to být délka praxe, neboje lepší použít metodu náhodného výběru (loterii), nebo upřednostnit ty, kteří mají děti, nebo se řídit heslem „kdo dřív přijde, ten dřív mele" nebo použít jinou metodu? Lidé používající kritické myšlení jsou schopni jak induktivního, tak i deduktivního uvažování. Předpokladem pro posílení sebedůvěry všeobecné sestry je získat větší povědomí o myšlenkových procesech větší zkušenosti v myšlenkových procesech. Tvrdošíjnost Sebedůvěra 93 8 Kritické myslení v ošetřovatelství 8.3 Proces kritického myšlení Tyto sestry se nebudou bát odlišného názoru a spíše v nich vyvolá obavy a znepokojení, pokud s nimi budou ostatní souhlasit příliš rychle. Ony samy mohou být vzorem pro své kolegy, inspirovat je a povzbuzovat je v kritickém myšlení. Zvědavost Dotazování Kriticky myslící člověk se neustále zabývá hledáním odpovědí na tyto otázky: Proč tomu věřím? Co to způsobuje? Proč je to takto? Mohlo by to fungovat ještě nějak jinak? Co by se stalo, kdybychom to udělali jiným způsobem? Kdo řekl, že je to tak? Zvědavá všeobecná sestra sice ocení tradiční zavedené postupy, ale nebojí se je prozkoumat, zda jsou stále platné a spolehlivé. 5. STANDARDY KRITICKÉHO MYŠLENÍ Tyto vzory pro kritické myšlení v sobě zahrnují dvě skupiny standardů • intelektuální Intelektuální normy • profesionální. Intelektuální standardy Jako univerzální intelektuální normy pro dosažení excelentního myšlení mohou být použity kvality vyjádřené jako srozumitelnost, přesnost, konkrétnost, správnost, významnost, přesvědčivost, stálost, logika, hloubavost, obecnost jasnost, úplnost, podstatnost, adekvátnost (účelu), nestran-nost. Kromě toho to mohou být techniky (obrázek 35), které ukazují, do jaké míry je kritické myšlení uvědomělým a systematickým procesem. Jestliže si všeobecné sestry tyto postupy osvojí univerzální intelektuální normy a budou je používat, zvýší se kvalita ošetřovatelské péče a sestry budou poskytovat komplexní péči založenou na důkazech. Obrázek 35 Techniky kritického myšlení Techniky kritického myšlení kritická analýza induktivní myšlení deduktivní myšlení vyvození platných závěrů rozlišení faktů od názorů hodnocení důvěryhodnosti informačního zdroje objasnění pojmů rozpoznání východisek 94 8 Kritické myslení v ošetřovatelství 8.3 Proces kritického myšlení Kritická analýza je využití souboru otázek nebo představ v konkrétní situaci. Smyslem je vymezení, které údaje jsou nezbytné a základní, a naopak, které informace a představy jsou nadbytečné. Otázky nepředstavují na sebe navazující kroky. Jde spíše vytvoření rámce kritérií, podle kterých jsou posuzovány a hodnoceny dané představy. Pro každou situaci nemusí být použity všechny otázky. Je ale důležité, aby byly vybrány ty otázku, které odpovídají dané situaci a jsou pro ni vhodné. V tomto případě je doporučováno využívat techniky Sokratic-kého dotazování. Sokrates byl řecký filozof, který vytvořil Sokratickou metodu pokládání otázek a hledání odpovědí. Sokratické dotazování je technika, která umožňuje vhled pod povrch situace, tedy rozpoznání a zkoumání domněnek, vyhledání nesrovnalostí, zvážení všech úhlů pohledu a rozlišení faktů od domněnek. V tabulce 9 jsou uvedeny otázky, které lze využít ke kritické analýze. Tabulka 9 Otázky pro Sokratické dotazování A Otázky týkající se otázky nebo problému Je otázka jasná, pochopitelná a správně formulovaná? Je tato otázka důležitá? Mohla by se tato otázka rozdělit na menší části? Jak by tento dotaz formuloval/a_? B Otázky týkající se předpokladů Domníváte se, že je předpokládáno_, je to opravdu tak? Co předpokládáte místo toho? Proč? Je tento předpoklad vždy platný? C Otázky týkající se hlediska Domníváte se, že je použito hledisko_? Proč? Co by měl kdokoli, kdo nesouhlasí s vaším náhledem, uvést? Vidíte ještě jiné další perspektivy? D Otázky týkající se důkazů a příčin Jaké jsou důkazy, které máte k dispozici? Existuje nějaký důvod, který by zpochybnil tyto důkazy? Jak to víte? Co by se změnilo váš názor? E Otázky týkající se závěrů a důsledků Jaký je očekávaný efekt? Jaká je pravděpodobnost, že se to skutečně stane? Jaké jsou alternativy? 95 8 Kritické myslení v ošetřovatelství 8.3 Proces kritického myšlení Všeobecné sestry by měly využít metodu Sokratického dotazování • když si předávají hlášení na konci pracovní směny, • popisují přehled toho, co se stalo, • popisují změny stavu pacienta ve smyslu zlepšení nebo zhoršení stavu • při plánování ošetřovatelské péče • při diskuzi s kolegy o ošetřovatelské péči u jednotlivých pacientů. Induktivní myšlení je další technikou kritické myšlení. Jeho podstatou je vymezení obecných charakteristik, které je odvozeno z konkrétních faktů nebo postřehů. Pokud něco posuzujeme společně, mohou některé informace nabízet specifickou interpretaci. Proces induktivního myšlení směřuje od konkrétních příkladů (premis) ke všeobecnému závěru. Příklad Všeobecná sestra pozoruje, že má pacient bledý a zpocený obličej se schváceným výrazem, nechuť k jídlu, leží na lůžku v poloze na boku s přitaženými dolními končetinami a odmítá tuto polohu změnit. Závěrem jejího pozorování je, že pacient trpí bolestí břicha. Na základě potvrzení přítomnosti těchto premis u jakéhokoli jiného pacienta lze potvrdit obecný závěr potvrzující přítomnost bolesti břicha. Deduktivní myšlení je, na rozdíl od induktivního uvažování, směřováno od všeobecné premise ke konkrétnímu závěru. Příklad Všeobecná sestra může vycházet z obecného předpokladu, že všichni pacienti s nadváhou jsou obézní. Proto bude plánovat ošetřovatelské intervence zaměřené na redukci hmotnosti. Tyto aktivity ale mohou postrádat odpovídající efekt, protože nadváha může být způsobena otoky z důvodu zadržování vody v organizmu. Platnost závěrů. V návaznosti na předchozí text je zřejmé, že je třeba v každém případě pečlivě zvážit, zda a do jaké míry jsou předpoklady a z nich odvozené závěry platné. Pokud je všeobecná sestra schopna kriticky přemýšlet, tak dokáže každou situaci pacienta analyzovat s cílem zjistit, které premise jsou a které nejsou skutečně platné. Rozlišení faktů od názorů je v kritickém myšlení zaměřeno na posouzení a zhodnocení tvrzení • o faktech • o důsledcích • o úsudcích • o názorech. Indukce Dedukce Platnost Typy tvrzení 96 8 Kritické myslení v ošetřovatelství 8.3 Proces kritického myšlení Tabulka 10 zachycuje, jak mohou být tato různá vyjádření aplikována v ošetřovatelské praxi. Tabulka 10 Typy tvrzení Tvrzení Charakteristika Příklad Fakta Mohou být ověřena prozkoumáním Krevní tlak je ovlivněn objemem krve. Důsledky Závěry odvozené z faktů, jdou nad jejich rámec, protože prohlašují něco, co není aktuálně známo Pokud klesne objem krve (například při hemoragickém šoku), klesne také krevní tlak. Úsudky Zhodnocení faktů nebo informací, které odráží hodnoty nebo jiná kritéria, jde o typ názoru Pokud klesne krevní tlak příliš nízko, je to škodlivé pro zdraví člověka. Názory Přesvědčení formované časem zahrnující úsudky, které mohou odpovídat faktům nebo být chybné Ošetřovatelské intervence mohou směřovat k udržení krevního tlaku v normálních hodnotách Vztah položek k celkovému skóre Vnitřní konzistence Ve stejném čase je použit nový nástroj i nástroj měřící odlišný koncept. Pokud je potvrzena silná negativní korelace mezi výslednými skóre obou nástrojů, tak má nový nástroj dobrou validitu. Zdroj Berman et al., 2014 Hodnocení důvěryhodnosti informačního zdroje je důležitý krok v kritickém myšlení. Je třeba si uvědomit, že nelze vždy věřit všemu, co člověk čte nebo co mu bylo řečeno. Všeobecná sestra by měla ověřovat přesnost informací v jiných dokumentech nebo dalšími informacemi. Z toho důvodu narůstá potřeba uplatnění principů ošetřovatelské praxe založené na důkazech. Objasnění pojmů a shodné chápání jejich významů všeobecnou sestrou a pacientem vede k jasnému chápání pacientovy situace. Příklad Při vzájemné komunikaci mezi pacientem a všeobecnou sestrou může dojít k nedorozumění. Pacient sdělí sestře, že si myslí, že má „nádor". Zatímco si setra odvodila, že pacient trpí zhoubným onemocněním, pacient může popisovat malou podkožní bulku na ruce. 97 8 Kritické myslení v ošetřovatelství 8.4 Úrovně kritického myšlení Rozpoznání východisek, které mají zásadní vliv na chování a jednání jak pacientů, tak i ošetřovatelského personálu. Domněnky, které působí na názory lidí, zahrnují všechny aspekty života člověka. Můžou se týkat názorů na smysl života, na kvalitu života, na hodnoty zdraví, na nemoc, atd. Kromě toho jsou formovány životní dráhou a etapou každého jedince, takže se mohou v průběhu života měnit, nebo naopak mohou zůstat zcela konstantní a konzistentní. Pro všeobecnou sestru je významné, by si toho byla vědoma a dokázala tomu uzpůsobit charakter a priority poskytované ošetřovatelské péče. Profesionální standardy Tyto profesionální normy pro kritické myšlení se vztahují k • etickým kritériím pro klinický úsudek všeobecné sestry • kritériím vyhodnocení podle praxe založené na důkazech • kritériím profesionální odpovědnosti. Jejich respektování všeobecnou sestrou zajišťuje dosažení vyšší kvality ošetřovatelské péče. 8.4 Úrovně kritického myšlení Schopnost kritického myšlení se vyvíjí spolu s tím, jak se zvyšuje rozsah nových poznatků nejen v ošetřovatelství, ale i v ostatních oblastech péče a života člověka. Jak znázorňuje obrázek 34, existuje model kritického myšlení se třemi stupni úrovní: základní, komplexní, expertní. Obrázek 34 Úrovně kritického myšlení 98 8 Kritické myslení v ošetřovatelství 8.4 Úrovně kritického myšlení Základní stupeň kritického myšlení vyjadřuje úroveň, kdy začátečník spoléhá na názory expertů, kteří znají správnou odpovědna každou otázku týkající se různých problémů. Myšlení je konkrétní, převládá respektování pravidel a pouček. Všeobecná sestra provádí péči přesně podle standardů, bez schopnosti vnímat specifické reakce pacienta nebo zvláštnosti situace a přizpůsobit jim realizaci daného postupu. Nemá dostatek zkušeností, aby toho byla schopna. Začátečník se v rámci tohoto stupně učí přijímat různorodé a často i odlišné názory a hodnoty expertů, kterými mohou být různí zdravotníci. Jednak všechny všeobecné sestry na pracovištích klinické praxe, ale i mentorky, které vedou tyto studenty během praxe, stejně jako vyučující ošetřovatelských předmětů. Mezi překážky bránící postupu z této základní úrovně kritického myšlení do vyšší kategorie patří • nedostatek zkušeností • nedostatečné kompetence • nedostatek flexibility postojů. Příklad Student prvního ročníku oboru všeobecná sestra v rámci ošetřovatelské praxe na chirurgickém pracovišti měří pacientovi krevnítlak. Postupuje přesně podle naučeného postupu a standardu výkonu. Není schopen reagovat na to, že je pacient v poloze, která je pro něj nepříjemná nebo že je mu nepříjemný tlak manžety tonometru na paži. Komplexní stupeň začíná tím, že se člověk začíná odklánět od názorů expertů. Stále více a nezávisle využívá analýzy a zkouší různé alternativy řešení. Posilují se tendence změny přesahující názory expertů. Všeobecná sestra si začíná stále více uvědomovat, že existuje značné množství alternativních, ale často protichůdných a konfliktních řešení ošetřovatelských problémů. Významným aspektem je, že každé řešení má své pozitivní přínosy, stejně jako negativní důsledky. Zvažování a uvědomění si těchto hledisek tvoří názor všeobecné sestry. Samozřejmostí by mělo být, že bude vybírat taková řešení, která budou maximalizovat benefitu a minimalizovat negativa. Myšlenkové procesy se mění, více se uplatňuje kreativita a tendence hledat originální řešení. Člověk je ochotný hledat variantní řešení problémů, ustupuje od rutinního provádění péče podle standardů, zejména pokud se dostává do složitějších situací nebo řeší komplexnější problémy. 1. stupeň Základ 2. stupeň Komplexnost 99 8 Kritické myslení v ošetřovatelství 8.5 Rozvoj dovedností kritického myšlení Příklad Mladá pacienta na chirurgickém oddělení je po operaci břicha, po appendektomii. Má problémy s vyprazdňováním stolice, se zácpou. Lékař jí naordinoval laxantiva, ale ona je odmítá. Má vzedmuté břicho, trpí bolestí a nemá chuť k jídlu. Všeobecná sestra zjistila, že pacienta mívá podobné problémy s vyprazdňováním i doma a tam je řeší pitím zeleného čaje. Sestra proto zajistila, aby pacientka dostala tento čaj, a to ráno a na lacno. Současně s tím umožnila, aby měla pacientka větší soukromí a klid na vyprázdnění během dopoledne. Závazek je charakteristika třetí, nejvyšší úrovně kritického myšlení. Zavázat se k něčemu znamená věnovat tomu čas a energii, pečlivě promýšlet realizaci toho, k čemu se člověk zavázal. Na tomto stupni je všeobecná sestra schopná vybírat odpovídající možnosti bez pomoci jiných osob a nést odpovědnost za toto rozhodnutí. V ošetřovatelském prostředí jde o více než jen zvážení celého souboru různých alternativ, které představují problém. Jde o volbu aktivity nebo názoru, který vychází z dostupných možností, a podporování tohoto výběru. Někdy může být aktivitou myšlena i pasivita. To znamená, že všeobecná sestra neudělá nic nebo určitou činnost odloží na pozdější dobu.Tento typ rozhodnutí je výsledkem expertní úrovně zkušeností a znalostí všeobecné sestry a nikoli její neznalosti, nezkušenosti nebo dokonce lenosti. Při rozhodování sestra velmi důsledně a precizně zvažuje dopady své volby, zejména ve vztahu k pacientovi. Všeobecná sestra této úrovně kritického myšlení dokáže smysluplně argumentovat a obhájit svá rozhodnutí, včetně jejich následků. Svým závazek vyjadřuje intelektuální a emocionální záruku nad průběhem aktivity a řešením problémů. 3. stupeň Závazek 8.5 Rozvoj dovedností kritického myšlení Zásadním předpokladem pro rozvoj dovedností kritického myšlení je naučit se, jak spojit znalosti a teorii s praxí. Jde celoživotní a náročný proces s různou mírou účinnosti a úspěšnosti. Jsou lidé, kteří dokážou velmi rychle získat správné informace, jiní lidé kvalitně vyhodnocují optimálnost řešení situací a další pracují celý život podle stejných postupů, aniž by přemýšleli nad jejich platností. Pro rozvoj dovedností kritického myšlení jsou důležitými předpoklady sebehodnocení tolerance nejasností a mnohoznačnosti mentální mapy vhodné prostředí. Předpoklady rozvoje myšlení 100 8 Kritické myslení v ošetřovatelství 8.5 Rozvoj dovedností kritického myšlení Sebehodnocení Reflexe vlastních schopností a přístupů umožňuje všeobecné sestře rozlišit, které z nich jsou přínosné a měly by být dále rozvíjeny, a které je třeba změnit. Tato zpětná vazba může být realizována jí samotnou pomocí psaní deníku. Kromě toho lze využít video nebo audio techniky. Další možností je využít názorů ostatních spolupracovníků. Zpětná vazba se soustředí na uvědomění si a sebehodnocení pocitů, myšlenek, hodnot, poznatků, názorů ve vztahu k chování všeobecné sestry v konkrétní klinické situaci. Zahrnuje hodnocení významnosti těchto charakteristik pro rozhodování v procesu řešení problémů ošetřovatelské praxe. Reflexe Tolerance nejasností a mnohoznačnosti Tolerování neshod v sobě obsahuje respektování rozdílných možností řešení a různých názorů na toto řešení. Znamená to chápání rozmanitostí lidského světa a jeho vnímání. Jde o cílevědomé hledání informací pro odpovědné rozhodnutí. To ale může vyžadovat delší čas. V tom případě se jedná o odložené rozhodnutí. Všeobecná sestra má právo jasně sdělit:„Já nevím" a doplnit si potřebná data. Samozřejmě, že tato situace nemůže nastat v případě akutního život ohrožujícího stavu pacienta. Vybrané pojmy pro tento odstavec: tolerance Mentální mapy Grafické znázorňování přímých a nepřímých vztahů mezi pojmy, jevy nebo problémy představují myšlenkové mapy. Jsou to postupy, které rozvíjejí kritické myšlení. Zaměřují se na analytické dovednosti, protože rozvíjejí schopnosti uvažování v co nejširších souvislostech. Mentální mapy umožňují „zviditelnit" myšlení, pochopení i nepochopení určitého problému a jeho řešení. V případě ošetřovatelské péče se soustřeďují na znázornění kontextu ošetřovatelských problémů a jejich řešení v rámci ošetřovatelského procesu. Vhodné prostředí Vytváření prostředí podporující kritické myšlení je důležitým úkolem všech všeobecných sester. Nicméně, zásadní přínos má v tomto smyslu ošetřovatelský management. Sestry manažerky jsou zodpovědné za kreativní a stimulující atmosféru na pracovišti v ošetřovatelském týmu. Jejich úkolem je vytvářet podmínky pro maximální využití kritického myšlení a uplatňování principů praxe založené na důkazech v ošetřovatelské péči. Tolerance Mentální mapy Stimulující prostředí 101 8 Kritické myslení v ošetřovatelství Mentální mapy a kritické myslení Myšlenkové mapy mohou být využity k přenesení ošetřovatelských teorií do ošetřovatelské praxe. Kritické myšlení v tomto smyslu představuje důležité podpůrné procesy, které pomáhají komplexnímu porozumění ošetřovatelských jevů. Mentální mapování má potenciál se co nejvíce přiblížit interaktivnímu charakteru péče o pacienta. Zahrnuje totiž nelineární podstatu přemýšlení o posouzení, diagnostice, intervencích, vyhodnocení a interakci s problémy pacienta. Pojmové mapy posilují vyšší úroveň uvažovania dovednosti klinického myšlení. Všeobecné sestry se setkávají se značným množstvím informací a jsou nuceny pečlivě zvažovat, které z nich jsou platné, důvěryhodné, spolehlivé a efektivní pro řešení problémů pacienta vzhledem k jeho konkrétní situaci. Myšlenkové mapy mohou být cenným nástrojem ke zdokonalení kritického myšlení sester, jejich klinického úsudku a rozhodnutí spolu s jeho realizací. Interaktivní péče o pacienta Kontrolní otázky a úkoly 1. Vyberte si konkrétní problém pacienta a popište strukturu kritického myšlení při jeho řešení. Znázorněte postup z úkolu č. 1 pomocí mentální mapy. Proveďte zhodnocení a analýzu vlastní úrovně kritického myšlení podle modelu kritického myšlení. Proveďte analýzu prostředí na ošetřovací jednotce nemocničního oddělení a uveďte, které faktory stimulují rozvoj kritického myšlení. Proveďte analýzu prostředí na ošetřovací jednotce nemocničního oddělení a uveďte, které překážky brání rozvoji kritického myšlení. Vyberte si dvě charakteristiky kritického myšlení a vysvětlete je na konkrétních příkladech z ošetřovatelské praxe. Uveďte etická kritéria, kterými by se měla všeobecná sestra řídit při využití kritického myšlení v rámci klinické úvahy a rozhodnutí. Popište konkrétní příklady typů vyjádření (fakta, důsledky, úsudky, názory) z vaší ošetřovatelské praxe. Proveďte kritickou analýzu konkrétní situace z klinické praxe pomocí Sokratického dotazování. Zodpovězte otázky uvedené v tabulce 9. 10. Které techniky kritického myšlení využíváte nejčastěji při řešení problémů v ošetřovatelské praxi? Srovnejte tyto techniky s postupy řešení problémů v rámci teoretické přípravy ve škole. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 102 8 Kritické myslení v ošetřovatelství 11 Jaká je úroveň kritického myšlení všeobecných sester v podmínkách klinické ošetřovatelské praxe v České republice? 12. Které faktory podporují kritické myšlení studentů oboru všeobecná sestra a které vlivy naopak brání rozvoji tohoto myšlení? Referenční seznam BERMAN, A., SNYDER, S., KOZIER, B., ERB, G. Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and Practice. 8th ed. Upper Saddle River, N. J.: Pearson Prentice Hall, 2008,1631 pg. ISBN 978-0-13-206674-7. KATAOKA-YAHIRO, M., SAYLOR, C. A critical thinking model for nursing judgment. Journal of Nursing Education. 1994, 34(8), 351-356. ISSN 0148-4834. POTTER, P. A. Fundamentals of nursing. 8th ed. St. Louis, Mo.: Elsevier, c2013, xxxii, 1358 s. ISBN 978-0-323-07933-4. SCHEFFER, B. K. and RUBENFELD, M. G. A consensus statement on critical thinking in nursing. Journal of Nursing Education. 2000, 39(8), 352-359. ISSN 0148-4834. SCHMIDT, N. A. and BROWN, J. M. eds. Evidence-based practice for nurses: appraisal and application of research. 2nd ed. Sudbury, Mass.: Jones & Bartlett Learning, c2012, xxiii, 522 s. ISBN 978-1-4496-2407-1. TAPPEN, R. M. Advanced nursing research: from theory to practice. Sudbury, Mass.: Jones & Bartlett Learning, 2011, xvi, 504 s. ISBN 978-0-7637-6568-2. 103 Referenční seznam American Association of Colleges of Nursing. AACN position statement on the practice doctorate in nursing [online]. 2004. Washington, DC: American Association of Colleges of Nursing. Dostupné z: http://www.aacn.nche.edu/DNP/ DNPPositionStatement.htm AU BER, T. R. E., HERMAN, W. H., WATERS, J., MOORE, W., SUTTON, D., PETERSON, B. L. et al. Nurse Case Management To Improve Glycemic Control in Diabetic Patients in a Health Maintenance Organization: A Randomized, Controlled Trial. Ann Intern Med [online]. 1998, 129, 605-612. Dostupné z: doi: http://dx.doi. org/10.7326/0003-4819-1129-8-199810150-00004 BARTLOVÁ, S., SADÍLEK, P., TÓTHOVÁ, V. Výzkum a ošetřovatelství. Vyd. 2., Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2008, 185 s. ISBN 9788070134672. BERMAN, A., SNYDER, S., KOZIER, B., ERB, G. Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and Practice. 8th ed. Upper Saddle River, N. J.: Pearson Prentice Hall, 2008,1631 pg. ISBN 978-0-13-206674-7. BIZONOVA, J., JAROŠOVÁ, D. Vliv preventivních strategií na vznik infekce močových cest při katetrizaci močového měchýře. Ošetřovatelství a porodní asistence. 2011, 2(3), 257-263. ISSN 1804-2740. BJ0RK, I.T., BERNTSEN, K., BRYNILDSEN, G., HESTETUN, M. Nursing students'perceptions of their clinical learning environment in placements outside traditional hospital settings. Journal of Clinical Nursing [online]. 2014, 23, 2958-2967. Dostupné z: doi: http://dx.doi.org/10.1111 /jocn.12532 BOSWELL, C. and CANNON, S. eds. Introduction to nursing research: incorporating evidence-based practice. 2nd ed. Sudbury, Mass.: Jones and Bartlett Publishers, c2011, viii. 416 s. ISBN 978-0-7637-7615-2. BURNS, N., GROVE, S. K. Understanding nursing research. 3rd ed. Philadelphia, Pa.: Saunders, c2003.512 pg. ISBN 0721600115. BURTON, CH. R. A description of the nursing role in stroke rehabilitation. Journal of Advanced Nursing [online]. 2000, 32, 174-181. Dostupné z: doi: http://dx. doi.orq/10.1046/i.l 365-2648.2000.01411 .x BUŽGOVÁ, R. Spokojenost seniorů s institucionální péčí v Moravskoslezském kraji Satisfaction of seniors with institutional care in the Moravian-Silesian Region. Kontakt. 2008,10, 247-482. ISSN 1212-4114. CLARK, J., CRAFT-ROSENBERG, M. DELANEY, C. An international methodology to describe clinical nursing phenomena: a team approach. International Journal of Nursing Studies. 2000, 37(6), 541-553. ISSN 0020-7489. ČERMÁK, I., ŠTĚPANÍKOVÁ, I. Kontrola validity dat v kvalitativním psychologickém výzkumu. Československá psychologie, 1998,42,50-62. ISSN 0009-062X. ČERMÁK, I., ŠTĚPANÍKOVÁ, I. Validita v kvalitativním psychologickém výzkumu. Československá psychologie, 1997,41, 503-512. ISSN 0009-062X. DENIC-ROBERTS, H., COSTACOU, T, ORCHARD, T. J. Subjective sleep disturbances and glycemic control in adults with long-standing type 1 diabetes: The Pittsburgh's Epidemiology of Diabetes Complications study. Diabetes Research and Clinical Practice. 2016,119, (1), 1 -12. ISSN: 0168-8227. 104 DEVRIENDT, E. et al. Content validity and internal consistency of the Dutch translation of the Safety Attitudes Questionnaire: An observational study. International Journal of Nursing Studies [online]. 2012, 49 (3), 327-337. Dostupné z: doi: http://dx.doi.Org/10.1016/j.ijnurstu.2011.10.002 FERJENČÍK, J. Úvod do metodologie psychologického výzkumu: jak zkoumat lidskou duši. Vyd. 2. Praha: Portál, 2010.255 s. ISBN 978-80-7367-815-9. GEORGE, S. Z., VALENCIA, C, ZEPPIERI, J., G., ROBINSON, M. E. Development of a Self-Report Measure of Fearful Activities for Patients With Low Back Pain:The Fear of Daily Activities Questionnaire . Physical Therapy [online]. 2009, 89(9), 969-979. ISSN 0031-9023. Dostupné z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC2737053 GREGORA, M. Porod císařským řezem a jeho možná negativa pro novorozence. Pediatrie pro praxi [online]. 2013,14(6), 404-406. ISSN 1803-5264. Dostupné z: http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2013/06/19.pdf GURKOVÁ, E., ANDRAŠČÍKOVÁ, Š., ČÁP, J. Parents'experience with a dying child with cancer in palliative care. Central European Journal of Nursing and Midwifery. 2014, 6(1), 201 -208, doi:10.15452/CEJNM.2015.06.0004. GUSTAFSSON, M., BLOMBERG, K., HOLMEFUR, M.Test-retest reliability of the Clinical Learning Environment, Supervision and Nurse Teacher (CLES + T) scale. Nurse Education in Practice [online]. 2015,15(4), 253-257. Dostupné z: doi: http://dx.doi.Org/10.1016/i.nepr.2015.02.003 HEIKKILÁ, J., PAUNONEN, M., VIRTANEN, V, LA IP PALA, P. Fears of patients realted to corronary arteriography. Journal of Advanced Nursing [online]. 1998, 28(1), 1225-1235. Dostupné z: doi: http://dx.doi.Org/10.1046/i. 1365-2648.1998.00764.x HENDL, J. Přehled statistických metod: analýza a metaanalýza dat. 4. rozš. vyd. Praha: Portál, 2012,734 s. ISBN 978-80-262-0200-4. HORNÉ, J., LINCOLN, B. N., PRESTON, J., LOGAN, P. What does confidence mean to people who have had a stroke? - A qualitative interview study. Clinical rehabilitation [online]. 2014, 28(11), 1125-1135. Dostupné z: doi: http://dx.doi.org/ 10.1177/0269215514534086 JUNTTILA J. K., KOIVU A., FAGERSTROM L, HAATAINEN K., NYKANEN P. Hospital mortality and optimality of nursing workload: A study on the predictive validity of the RAFAELA Nursing Intensity and Staffing system. International Journal of Nursing Studies [online]. 2016, 60, 46-53. Dostupné z: doi: http://dx.doi. org/10.1016/j.ijnurstu.2016.03.008 KATAOKA-YAHIRO, M., SAYLOR, C. A critical thinking model for nursing judgment. Journal of Nursing Education. 1994,34(8), 351-356. ISSN 0148-4834. KERLINGER, F. N. Základy výzkumu chování: pedagogický a psychologický výzkum. Praha: Academia, 1972, 705 s. ISBN (Váz.). LIVINGSTON, G., KELLY, L, LEWIS-HOLMES, E., BAIO, G., MORRIS, S., PATEL, N., OMAR, R. Z., KATONA, C, COOPER, C. A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of sensory, psychological and behavioural interventions for managing agitation in older adults with dementia. Health Technology Assessment [online]. 2014, 18(39). Dostupné z: doi: http://dx.doi. org//10.3310/hta 18390 105 MARKOVÁ, E., BARTLOVÁ, S. Manažerské strategie vedoucích sester. Kontakt, 2013,15(3), 229-244. ISSN 1212-4117. MARTINEK, L, KOVÁŘOVÁ, M,TÓTHOVÁ, V, KIMMER, D., DVOŘÁČKOVÁ, O. Podpora pohybové aktivity - role sestry. Kontakt. 2016, 3,174-179. ISSN 1212-4117. MIOVSKÝ, M. Kvalitativní přístup a metody v psychologickém výzkumu. Praha: Gra-da Publishing, 2006,332 s. Psýché. ISBN 80-247-1362-4. MAZALOVA, L, MIKŠOVÁ, Z., KAMENÍČKOVÁ, J. Validizační studie ošetřovatelské diagnózy „Strach" u hospitalizovaných dětí. Kontakt. 2013, XV(4), 379-386. ISSN 1212-4117. MELNYK, B. M., FINEOUT-OVERHOLT, E. Evidence-based practice in nursing and health-care. Philadelphia. Lippinocott Williams & Wilkins and Wolters Kluwer, 2005. 624 pg. ISBN 13-978-0-7817-4477-5. MORAVCOVÁ, M., MAREŠ, J., JEŽEK, S. Menopause rating scale - validation Czech version specific instrument for assessing health-related quality of life in postmenopausal women. Ošetřovatelství a porodní asistence. 2014, 5(1), 36-45. ISSN 1804-2740. MOORE, Z, WEBSTER, J. Dressings and topical agents for preventing pressure ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews [online]. 2013, 8. Dostupné z: doi: http://dx.doi.orq/10.1002/14651858.CD009362.pub2 NORWOOD, S. L. Research Essentials: Foundations for Evidence-Based Practice. 1 st ed. Upper Saddle River, NJ: Prentice-Hall Health. 2010. 452pg. ISBN: 13-978-0135134108 OBAMIRO, K. O., CHALMERS, L, BEREZNICKI, L. R. E. Development and Validation of an Oral Anticoagulation Knowledge Tool (AKT). PLoSONE [online]. 2016, 11 (6), Dostupné z: doi: http://dx.doi.orq/10.1371 /iournal.pone.0158071 OH, E., YANG, Y, SUNG, J., PARK, C, CHANG, A. Psychometric Properties of Korean Version of Self-Efficacy of Evidence-Based Practice Scale. Asian Nursing Research [online]. 2016,10, 207-212, Dostupné z: doi: http://dx.doi.orq/10.1016/i. anr.2016.05.003 PELIKÁN, J. Základy empirického výzkumu pedagogických jevů. Vyd. 2. Praha: Karolinum, 2011.270 s. ISBN 978-80-246-1916-3. PETRUSEK, M, LINHART, J. et al. 1996. Velký sociologický slovník, II, P-Ž. Vyd. 1. Praha: Karolinum, 1996.1627 s. ISBN 80-7184-310-5. PELIKÁN, J. Základy empirického výzkumu pedagogických jevů. Vyd. 2. Praha: Karolinum, 2011.270 s. ISBN 978-80-246-1916-3. POLIT, D. F., BECK, CH. T. Nursing Research: Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. 8th edition. Philadelphia. Lippinocott Williams & Wilkins and Wolters Kluwer, 2008. 796 pg. ISBN 0-7817-9468-4. POTTER, P. A. Fundamentals of nursing. 8th ed. St. Louis, Mo.: Elsevier, c2013, xxxii, 1358 s. ISBN 978-0-323-07933-4. SHARIF F., MASOUMI, S. A qualitative study of nursing student experiences of clinical practice. BMC Nursing [online]. 2005,4,6. Dostupné z: http://www.bio-medcentral.com/content/pdf/1472-6955-4-6.pdf SCHEFFER, B. K. and RUBENFELD, M. G. A consensus statement on critical thinking in nursing. Journal of Nursing Education. 2000,39(8), 352-359. ISSN 0148-4834. 106 SCHMIDT, N. A. and BROWN, J. M. eds. Evidence-based practice for nurses: appraisal and application of research. 2nd ed. Sudbury, Mass.: Jones & Bartlett Learning, c2012, xxiii, 522 s. ISBN 978-1-4496-2407-1. ŠÁTEKOVÁ, L., ŽIAKOVÁ, K. Inter-rater reliabilita položiek Bradenovej škály, Nortonovej škály, Waterlowej škály. Profese online. 2016, 9(2), 10-15. ISSN 1803-4330. ŠTRBOVÁ, P. Lékové chyby v ošetřovatelství. Klinická farmakologie a farmacie. 2013, 27(1), 37-40. ISSN 1212-7973. ŠVAŘÍČEK, R., ŠEĎOVÁ, K. Kvalitativní výzkum v pedagogických vědách. Praha: Portál, 2007, 377 s. ISBN 978-80-7367-313-0. TAPPEN, R. M. Advanced nursing research: from theory to practice. Sudbury, Mass.: Jones & Bartlett Learning, 2011, xvi, 504 s. ISBN 978-0-7637-6568-2. VACHKOVÁ, E., MAREŠ, J. Kvalita života žen v období těhotenství: studie pomocí ohniskových skupin. Kontakt. 2012,14(3), 286-297. ISSN 1212-4117. webové stránky MZČR: http://www.mzcr.cz/Qdbornik/dokumenty/koncepcni-dokumen-tv-vvzkumu-a-vvvoie-na-leta-2015-2022 8727 993 3.html YEUNG S. M., WONG F. K. Y., MOK E. Holistic concerns of Chinese stroke survivors during hospitalization and in transition to home. Journal of Advanced Nursing [online]. 2011,67(11), 2394-2405. Dostupné z: doi: http://dx.doi.Org/10.1111 /i.1365-2648.2011.05673.x ZELENÍKOVÁ, R. et al. Návrh kritérií pre výběr expertov pre validizáciu ošetřovatelských diagnóz v ČR a SR. Kontakt. 2010,12(4), 407-413. ISSN 1212-4117. 107 Mgr. Lenka Mazalova, Ph.D. Kapitoly z výzkumu v ošetřovatelství Určeno pro studenty Výkonný redaktor Mgr. Šárka Vévodova, Ph.D.. Odpovědná redaktorka Mgr. Jana Kreiselová Technická redakce Mgr. Šárka Rýznarová Zpracování obálky Ivana Perůtková Vydala Univerzita Palackého v Olomouci Křížkovského 8, 771 47 Olomouc www.vyd avate I stvi .u po I .cz www.e-shop.upol.cz vup@upol.cz 1.vydání Olomouc 2016 Edice - Skripta ISBN 978-80-244-5085-8 (online: PDF) DOI: 10.5507/fzv.l 6.24450858 VUP 2016/0390