NP ve vybraných oborech
Tracheostomie
PhDr. Karolína Stuchlíková, PhD.
2020/2021
Tracheostomie
Tracheotomie - chirurgický výkon, při kterém je
průdušnice uměle vyústěna na povrch těla, kdy je cílem
zajištění průchodnost dýchacích cest.
Akutní x dočasná x trvalá
chirurgická x punkční
Punkční - do průdušnice vytvořen otvor punkční technikou.
Principem této metody je punkce jehlou v místě krátké
incize kůže a tupá dilatace měkkých tkání krku a otvor do
trachey s následným zavedením TSK.
Operační – založení vstupu do trachey pod úrovní
hlasivkových vazů.
Cíl:
 Snížit riziko poškození dýchacích cest intubací.
 Usnadnit proces odvykání od UPV.
 Zlepšit podmínky pro toaletu dýchacích cest.
 Zvýšit komfort pro nemocného.
Indikace
 Obstrukce dýchacích cest (nádory, vrozené anomálie,
těžká traumata, pooperační stavy v ORL a
stomatochirurgii atd.).
●Dlouhodobá umělá plicní ventilace (ke tracheostomii se
přistupuje 7-10 den intubace).
●Zajištění dýchacích cest bez nutnosti umělé ventilační
podpory (poruchy vědomí, nízká svalová síla,
riziko vzniku aspirace).
 Pooperační stavy.
 Syndrom spánkové apnoe.
Kontraindikace
 Anatomické anomálie.
 Obtížná identifikace štítné a prstencové
chrupavky.
 Zúžení DC.
 Infekce v místě provedení.
 Porucha koagulopatie.
 Předpoklad krvácení.
 Obezita.
 Nezajištěné DC předchozí TCHS apod.
Výhody
 Snadnější toaleta dýchacích cest.
 Snadnější fixace a snížené riziko dislokace
tracheostomické kanyly.
 Snadnější ošetření nosní a ústní dutiny.
 Možnost perorálního příjmu.
 Vyšší komfort nemocného.
 Snadnější mobilizace nemocného.
 Většinou nižší potřeba sedace.
Nevýhody
 Ztráta funkce nosní dutiny (filtrace, zvlhčování
a ohřívání vzduchu).
 Ztráta čichu.
 Ztráta nebo omezení fonace.
 Částečná ztráta negativního nitrohrudního tlaku.
 Krátká kanyla.
 Kanyla s nízkotlakou manžetou.
 Prodloužená kanyla.
 Kanyla s nastavitelnou délkou zanoření.
 Kanyla umožňující pacientům mluvit.
 Kanyla s hadičkou pro kyslík.
 Kanyla s hadičkou na odsávání.
 Kovová kanyla.
PDT
 Příprava pacienta????
Sterilní pomůcky:
 sterilní roušky
 sterilní set s TCHS kanylou,
 tampony a krytí,
 2 injekční stříkačky,
 zelená a černá jehla,
 keramická miska,
 jehelec,
 jehla, šití,
 nůžky, pinzeta, malý peán,
 Howardův - Kellyho peán,
 Magillovy kleště,
 sterilní rukavice a plášť.
Další pomůcky:
 pomůcky k reintubaci - laryngoskop a lžíce,
endotracheální tubu, zavaděč a náplast pro
fixaci,
 2 emitní misky,
 desinfekční přípravky,
 Cathejell, Instillagel
 ambuvak
 i. v. léky (Thiopental, Propofol, Dormicum,
Norcuron, Rocuronium, Tracrium, Mesocain +
Adrenalin).
PROVEDENÍ PDT
 Standardně je prováděna v celkové anestezii
v poloze na zádech s podloženými rameny a se
zakloněnou hlavou.
 Za aseptických podmínek se proniká krátkou incizí k
oblasti trachey, kterou mezi 2 a 3 prstencem
chrupavky punktujeme jehlou.
 Odstraníme mandrén a lumenem jehly vedeme vodič
k bifurkaci trachey.
Výhody PDT:
 Možnost provedení výkonu u lůžka pacienta.
 Menší náročnost na chirurgické vybavení.
 Existence nových plastických materiálů.
 Zvýšení bezpečnosti s cílem redukce komplikací.
 Indikace k PDT jsou shodné jako ke klasickému
chirurgickému provedení tracheostomie.
Komplikace
PERIOPERAČNÍ
HEMODYNAMICKÁ NESTABILITA
 Bradykardie – způsobená hypoxií nebo vagovou reakcí.
 Hypertenzní krize.
 Apnoe – k zástavě dochází při podráždění n. vagus.
 Poranění průdušnice nebo hrtanu – vzduchová embolie.
 Pneumothorax, pneumomediastinum.
 Krvácení.
 Chybné zavedení punkční jehly u PDT.
POOPERAČNÍ
 Omezení průchodnosti – špatná poloha, sekret.
 Krvácení z kanyly nebo okolí op. Rány.
 Infekce rány.
 Aspirace krve, žaludečního obsahu nebo sekretu.
 Podkožní a mediastinální emfyzém.
POZDNÍ
 Stenózy
 Tracheoesofageální píštěl
 Pocit dušnosti – po dekanylaci
Péče o TSK a DC
 Pečlivá toaleta okolí op. rány za sterilních podmínek.
 Dbát na prevenci macerace kůže – používat
ochranné pasty.
 Dostatečná fixace TSK.
 Pravidelná kontrola těsnící manžety.
 Péče o obturaci - tlak (27 – 34 cm H2O).
 Dostatečně dbát o dvouplášťovou TSK.
 Dostatečně zvlhčovat dýchací cesty, používat tzv.
umělé nosy.
 Dbát na správné odsávání z DC.
 Dodržovat sterilitu při odsávání.
 U ventilovaných pacientů používat uzavřený
odsávací systém.
Tracheostomie – okluze, obturace - komplikace
TSK
• uzavírání lumen TSK - hustý hlen??
• množství vzduchu do DDC
!!!!
• námaha pacienta při nádechu
=
• RESPIRAČNÍ INSUFICIENCE
• HYPOXIE, HYPOXEMIE
• ZÁSTAVA DÝCHÁNÍ AŽ OBĚHU
Varovné klinické nálezy:
 akutní dušnost;
 akutní až panický vzhled;
 hvízdavý zvuk při dýchání;
 bledost, cyanóza kůže;
 pocení;
 zvýšený – TK, TF
 SpO2 – pod 90 %;
 porucha vědomí;
 UPV – změna dechových objemů, navýšení
inspiračních tlaků současně, nemění se parametry na
UPV.
Okamžité intervence:
 Informovat lékaře!
 Fowlerová poloha = udržet průchodnost DC –
usnadní odstranění příčiny okluze.
 NEVENTILOVAT = emfyzém, otok a útlak trachey.
UPV
 Laváž – toaleta DC = FiO2 (100 %) – 2 min!
 Nedojde ke zlepšení!
– odsátí ze subglotického prostoru,
– výměna TSK,
– bronchoskopie.
bez UPV
 Fowlerová poloha,
 oxygenoterapie – jak??
 toaleta DC,
 vyzvat P ke kašli =
 odpustit obturační manžetu,
 příprava k výměně.
ALARM = NEVYPÍNAT
 Výměna TSK?
 Intubace?
 Pomůcky.
Prevence okluze
 Zvlhčování DC (HME, nebulizace).
 Zvlhčený kyslík.
 Odsávání + toaleta.
Děkuji za pozornost