Studijní materiál PhDr. Jana Hlinovská, PhD.
¨
METODOLOGIE
OŠETŘOVATELSTVÍ –
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES
METODOLOGIE OŠETŘOVATELSTVÍ – OŠETŘOVATELSKÝ
PROCES
METODOLOGIE – nauka o metodách vědeckého poznání, souhrn postupů a způsobu zkoumání
uplatňovaných v určité vědě nebo skupině věd.
Definice ošetřovatelského procesu
Ošetřovatelský proces je systematická, racionální metoda plánování a poskytování
ošetřovatelské péče.
- Jeho cílem je určit pacientův zdravotní stav, skutečné nebo potenciální problémy péče o
zdraví, naplánovat uspokojení zjištěných potřeb a vykonat specifické ošetřovatelské zásahy na
jejich uspokojení.
- Ošetřovatelský proces je cyklický, to znamená, že jeho jednotlivé složky následují v logickém
pořadí, ale v určitém čase může být zahrnuto i více komponentů.
- Na konci prvního cyklu se může péče ukončit, pokud se dosáhlo cíle, anebo po
znovuposouzení se může cyklus opět začít (Kozierová, 1996).
Skládá se z pěti fází neboli kroků:
POSUZOVÁNÍ
DIAGNOSTIKA
PLÁNOVÁNÍREALIZACE
HODNOCENÍ
Historie ošetřovatelského procesu
Před vyvinutím ošetřovatelského procesu sestry poskytovali svou péči na příkaz lékaře a jejich
péče byla zaměřena více na chorobu než na individuální potřeby nemocného člověka.
Termín ošetřovatelský proces poprvé použila v roce 1955 Hallová. Od té doby ošetřovatelský
proces popsali další sestry různým způsobem. (Wiedenbachová, 1963, Představila ošetřovatelský
proces jako třífázový: identifikace potřebné péče; poskytnutí péče a přesvědčení se, zda byla
poskytnuta, výsledek…)
Doc. Staňková – uvedla oš. proces u nás. Vyjádřila se – je to způsob profesního uvažování sestry
o nemocném a jeho individuální problematice, který ovlivňuje její způsob práce s nemocným.
V r. 1967 Západní mezistátní komise o vyšším vzdělávání uvádí pět kroků oš. procesu
percepce; komunikace; interpretace; intervence; vyhodnocení. Komise označila oš. proces za
„vzájemný vztah mezi pacientem a sestrou v daném prostředí“.
V r. 1967 Fakulta ošetřovatelství Katolické americké univerzity předložila čtyři součásti oš.
procesu zhodnocení; plánování; provedení; zhodnocení.
Využití ošetřovatelského procesu v klinické praxi se nejprve legitimovalo v USA v roce 1973,
kdy Americká Asociace Sester (ANA) jej uveřejnila jako ,,Standard ošetřovatelské praxe“ a
uvedlo pět součástí oš.procesu: zhodnocení; diagnostika; plánování; realizace; vyhodnocení.
Postupně s teoretickým i klinickým rozvojem ošetřovatelského procesu se stále více začal
používat termín sesterská diagnóza. Tento pojem se vyvíjel, v 50. a 60. letech se používal na
označení pacientových problémů či potřeb. Roku 1982 skupina založila na konferenci
organizaci Severoamerické sdružení pro sesterské diagnózy (NANDA). Tato skupina
v současnosti kodifikovala asi 100 diagnostických kategorií (NANDA, 1990).
Význam ošetřovatelského procesu
Pro pacienta:
- kvalitní plánovaná péče pro uspokojení potřeb jednotlivce, rodiny či společnosti
- soustavná péče
- účast pacienta na péči
Pro sestru:
- důsledné a systematické oš. vzdělání
- uspokojení z práce
- odborný růst
- vyhýbání se rozporům se zákonem
- splnění odborných ošetřovatelských norem
- splnění norem akreditovaných nemocnic
Cvičení:
5. Jaký má význam ošetřovatelský proces pro Vás.
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……….……………………………………………………………………………………………..
6. Vysvětlete vztah mezi potřebami člověka a denními činnostmi (aktivitami) pacienta/klienta.
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………..………………………………………………………………………………………….
Fáze ošetřovatelského procesu
Jednotlivé fáze oš. procesu se vzájemně prolínají a ve spirále opakují. Oš. proces je průběh oš.
činnosti – způsob práce s nemocným, způsob přístupu k profesionální ošetřovatelské péči, která
je uskutečňována v určitém logickém pořadí. Skládá se z 5 fází:
1. Posuzování (zhodnocení nemocného) – zhodnocení nemocného pomocí rozhovoru,
posuzování, testování, měření.
2. Diagnostika (stanovení oš. potřeb, problémů, diagnóz) – oš. problémy diagnostikované
sestrou, problémy pociťované nemocným, dohoda s nemocným o pořadí jejich naléhavosti.
3. Plánovaní (plánování oš. péče) – stanovení krátkodobých a dlouhodobých cílů oš. péče, návrh
vhodných opatření pro jejich dosažení, dohoda s nemocným o pořadí naléhavosti jejich
provedení.
4. Realizace (aktivní individualizovaná péče) – uplatnění plánovaných ošetřovatelských zásahů
na pomoc pacientovi při dosahování jeho cílů.
5. Vyhodnocení (zhodnocení efektu poskytnuté péče) – objektivní změření účinku péče,
zhodnocení fyzického a psychického komfortu nemocného.
Každá fáze je sice samostatná, ale přístup k ošetřovatelské péči musí být uplatněn jako celek,
každý jednotlivý krok je závislý na krocích ostatních. Všechny kroky oš. procesu se navzájem
ovlivňují, úzce spolu souvisí.
1. fáze ošetřovatelského procesu
Posouzení a zhodnocení zdravotního stavu klienta/pacienta
Posouzení
 Shromáždění údajů
 Ověřování údajů
 Klasifikace (organizování) údajů
Posouzení zahrnuje sběr, ověřování a třídění údajů o pacientově zdravotním stavu. Informace o
tělesných, emocionálních, vývojových, společenských, kulturních, intelektových a
duchovních aspektů pacienta, které je možno získat z různých pramenů, jsou základem pro
činnost a rozhodnutí provedené v jednotlivých fázích. Šikovnost v pozorování, komunikaci,
vedení rozhovoru a fyzikální vyšetření jsou základními podmínkami posuzování.
Činnosti při posuzování
- odebrání zdravotní anamnézy
- zhodnocení zdravotního stavu
- přehled záznamů, např. laboratorní vyšetření a jiná
- rozhovor s osobami, které klienta znají
- přehled literatury
Vědomosti potřebné pro posuzování
- bio-psycho-sociální a duchovní systémy
- potřeby lidí ve vývojových obdobích
- zdraví
- nemoc
- patofyziologie
- systém rodiny
- kultura, hodnoty vlastní i hodnoty pacienta
Dovednosti potřebné pro posuzování
- systematické pozorování
- efektivní komunikace
- vytvoření vztahu ochoty pomoci
- sestavení anamnézy stavu zdraví klienta
- provedení fyzikálního vyšetření
Typy získaných informací a údajů
Objektivní – nazývají se příznaky (vnější projevy)
Zjistíme je pozorováním nebo srovnáním s normou, můžeme je vidět, slyšet, hmatat, čichat (př.
pláč, zápach, třes...)
Subjektivní – nazývají se symptomy (vnitřní projevy)
Udává je a popisuje konkrétní osoba (př. s vědění, nepohodlí, bolest, strach, napětí...), představují
pacientovo vnímání zdravotního stavu nebo životní situace.
Proměnné (dynamické) – např. krevní tlak, jehož hodnoty se mohou měnit
Konstantní (statické) – např. datum narození
Sběr dat musí být:
systematický - nedojde k opomenutí významných údajů
nepřetržitý - zabezpečuje jejich aktuálnost vzhledem na měnící se zdraví pacienta
Prameny údajů
Primární = sám pacient
Sekundární = nepřímé prameny
- významné osoby (rodina, přítel)
- zdravotničtí pracovníci
- záznamy, zprávy
- příslušná literatura
Pacient je hlavním pramenem údajů. Poskytuje subjektivní údaje, které nemůže poskytnout nikdo
jiný.
Významné osoby, rodinní příslušníci, často znají pacienta velmi dobře a mohou o něm poskytnout
údaje. Tyto osoby jsou velmi důležité, mohou poskytnout informace, pokud je klient např.
v bezvědomí, s poruchou intelektu. Další informace je možno získat od spolupacientů.
Zdravotničtí pracovníci. Sestry, fyzioterapeuti, lékaři mohou informovat o minulém nebo
současném stavu pacienta.
Zdravotnické záznamy jsou informace o klientově předchozích a současných onemocněních.
Obsahují údaje o klientově povolání, náboženství, sociálním postavení.
Jiné záznamy mohou být laboratorní výsledky. Dále i měřící techniky a testy – cílené škály, testy,
dotazníky, měřící pomůcky.
Literatura. Využití odborných časopisů, poskytují údaje doplňující.
Metody shromažďování údajů
Mezi hlavní metody sběru dat patří pozorování, rozhovor a vyšetření.
A. Pozorování – je to cílené získávání údajů o nemocném pomocí všech smyslů.
Stálý kontakt s nemocným. Sestra sleduje celkový stav, chování, soběstačnost v základních
všedních činnostech, spánek, funkce smyslových orgánů. Pozorování sestrou musí být cílevědomé
a systematické, tak aby nic významného neušlo její pozornosti. Většinou si sestry rozvíjejí
individuální postup v pozorování událostí. O objektivním pozorování má sestra napsat záznam.
Při tvorbě závěrů musí posuzovat společně subjektivní údaje pacienta i objektivní skutečnosti.
Když sestra vkročí na pokoj, všímá si:
- klinických příznaků klientových potíží (bledost, ztížené dýchání, úzkost...)
- ohrožení pacientovi bezpečnosti (skutečné či předpokládané)
- přítomnost a funkce příslušných vybavení (infuze...)
- okolního prostředí
Rozhovor – je plánovaná komunikace nebo konverzace s určitým cílem. Rozhovor možno
proces aplikovaný ve většině fází oš.procesu.
K rozhovoru lze přistupovat dvojím způsobem: direktivně či nedirektivně.
1. Direktivní rozhovor – je velmi organizovaný, zaměřený na specifické informace. Sestra si
vytyčí cíl rozhovoru a snaží se ho dosáhnout, alespoň z počátku položením uzavřených
otázek. Direktivní rozhovor se často používá na sběr informací v limitovaném čase.
2. Nedirektivní rozhovor – Po navázání kontaktu sestra dovoluje pacientovi řídit předmět
rozhovoru a jeho postupnost. Sestra povzbuzuje ke komunikaci kladením otázek
s otevřeným zakončením. Nedirektivní rozhovor se používá na řešení problémů.
3. Kombinace direktivního a nedirektivního rozhovoru – je vhodná při sběru informací.
Druhy otázek v rozhovoru:
1. Uzavřené otázky – používané u direktivního rozhovoru, jsou omezené a vyžadují krátkou
odpověď podávající specifickou informaci. Uzavřené otázky často začínají výrazy „kdy“,
„kde“, „kdo“, „co“. Např. Kde Vás to bolí?; Jaký lék jste si vzal?; Kdy jste se
narodil?…Lidé ve stresu, s komunikačními bariérami vítají tento typ otázek.
2. Otevřené otázky – otázky s otevřeným zakončením se používají při nedirektivním
rozhovoru. Vyzývají pacienta k objasnění nebo doplnění pocitů, přičemž mu ponechávají
volnost hovořit, o čem chce. Otevřené otázky jsou široké, specifikují jen námět.
Odpovědi na ně jsou delší než jedno, dvě slova. Hlavním nedostatkem těchto otázek je, že
se pacient může uchýlit k zdlouhavému opisování nepodstatných informací. Jsou
užitečné na začátku rozhovoru nebo při změně tématu. Např. Jak se cítíte v poslední
době?; Co Vás přivedlo do nemocnice?…
3. Kombinace uzavřených a otevřených otázek – sestry často využívají kombinace.
Plánování rozhovoru:
Dle možností by měl být rozhovor naplánovaný. Každý rozhovor a místo jeho konání ovlivňuje
čas, místo a okolnosti. Všeobecně platí, že pacient by se měl během rozhovoru cítit příjemně,
uvolněně a v časové pohodě.
- Čas – Rozhovor s hospitalizovaným pacientem by se měl konat, když je pacient bez bolesti,
bez vyrušování rodinou, přáteli, zdravotnickými pracovníky.
- Místo – Zajištění soukromí, vyvětráno, dostatek světla.
- Způsob vedení rozhovoru – u chodících pacientů je vhodné sedět u stolu na dvou židlích,
vytváří to neformální atmosféru. U ležících pacientů může sestra sedět v pravém úhlu k posteli,
nežli za postelí či u stolu.
Části rozhovoru:
- Úvod – počátek rozhovoru může mít rozhodující význam a může ovlivnit další průběh
rozhovoru. Během úvodu zahajujeme navázání kontaktu a orientaci.
- Hlavní část – pacient hovoří o tom, co si myslí, cítí, prožívá.
- Závěr – poděkování, rozloučení.
Pokyny
poslouchejte pozorně
hovořte pomalu a jasně
používejte jazyk, kterému pacient rozumí
plánujte otázky - logická návaznost
pokládejte najednou jen jednu otázku
umožněte pacientovi, aby se díval na věci vlastníma očima, a ne očima sestry
nevnucujte pacientovi svůj vlastní hodnotový systém
vyhýbejte se používání osobních příkladů
naznačujte respekt, zájem a přijímání věcí neverbálním způsobem
využívejte a akceptujte mlčení, aby měl pacient čas najít vhodná slova
používejte kontakt zrakem, zachovejte klid, rozvahu a vyjádřete soucit.
Cvičení
7. V jakém pokynu sestry podle Vašich zkušeností nejčastěji dělají chybu při rozhovoru
s pacientem.
……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………..………………………………………………………………………………………….
C. Fyzikální vyšetření při fyzikálním vyšetření sestra shromažďuje objektivní údaje, které
jsou potřebné na dokončení první fáze ošetřovatelského procesu.
Fyz. vyšetření je zaměřené na somatický stav jedince. Toto vyšetření je možné provádět několika
způsoby např. „od hlavy k patě“ nebo podle „jednotlivých systémů“, sestra provádí měření
fyziologických funkcí, antropometrické měření: věk, výška, hmotnost, stav výživy, objektivní
popis chování – držení těla, chůze, oční kontakt, řeč …atd.
Součástí jakékoli formy fyzikálního vyšetření sestrou jsou různé pomůcky tzv. nástroje, které
byly vytvořeny a jsou využívány v různých zařízeních a ošetřovatelských službách k měření a
objektivnímu hodnocení aktuálního stavu a schopnosti klienta např. Stupnice rizika vzniku
dekubitů Nortonové; Měřítka na bolest; Glasgowská stupnice kómatu atd.
Kůže:
kožní choroby – ekzém, lupenka, akné, změny pigmentace, náchylnost k modřinám, nadměrně
suchá nebo vlhká pokožka, žloutenka, svědění, vyrážky, změny barvy nebo velikost mateřských
znamínek, špatně léčitelné vředy;
Vlasy:
šedivé vlasy, ztráta vlasů, nadměrné tělesné ochlupení, nutnost paruky;
Hlava:
časté nebo silné bolesti hlavy, malátnost, závratě, pád nebo nehoda následkem bezvědomí;
Oči:
poruchy vidění, oční infekce, bolesti očí, nadměrné slzení, dvojité vidění, rozmazané vidění,
citlivost na světlo, katarakta, svědění, skvrny před očima, potřeba brýlí (na čtení, do dálky) nebo
očních čoček, datum posledního vyšetření zraku;
Uši:
infekce, ztráta sluchu, bolest, výtok, zvonění uší, potřeba sluchadla;
Nos:
časté rýmy, krvácení z nosu, alergie, bolesti, čich, odkapávání z nosu;
Ústa a krční mandle:
bolavé nebo krvácející koutky, dásně, bolesti, zvětšeniny, bílé skvrny na rtech nebo jazyku, bolesti
a kazy zubů, ztížené polykání, změna hlasu nebo chrapot, zubní protézy (dolní, horní, parciální),
datum posledního ošetření zubů;
Krk:
bolesti, otoky, velikost, omezené pohyby, zduřené uzliny;
Prsa:
výtok z bradavek, výstupky a ragády dvorce, jamky, uzlíky, samo-vyšetřování, datum posledního
mamografu, epitéza;
Dýchací systém:
bolesti na hrudníku, kašel dušnost, sípění, vykašlávání krve, TBC plic, emfyzém, astma,
bronchitida, výsledek posledního vyšetření plic;
Kardiovaskulární systém:
srdeční choroby, palpitace, srdeční šelesti, vysoký krevní tlak, anemie, křečové žíly, otok dolních
končetin nebo vředy;
Gastrointestinální systém:
nauzea, zvracení, nechutenství, špatné trávení, pálení žáhy, světlá krev ve stolici, dehtovitá
stolice, průjem, zácpa, bolesti břicha, nadměrná plynatost, hemeroidy, rektální bolesti, kolostomie,
ileostomie;
Močový a pohlavní systém:
časté močení, odkapávání moče, časté nutkání na močení, močení v noci, potíže na počátku
močení, krev v moči, inkontinence moče, bolesti nebo pálení při močení, infekce močového
traktu, ureterostomie, pohlavní choroby;
- ženy: věk při menarche, poslední menstruace, trvání, množství krve, pravidelnost cyklů,
problémy s bolestivou menstruací, krvavý výtok, svědění zevního genitálu nebo vagíny,
vaginální infekce;
- muži: výtok z penisu, opuchnutí, leze, sex. probl.;
Kosterní a svalový systém:
bolesti svalů, otoky nebo slabost, bolestivost nebo ztuhlost kloubů, křeče v dolních končetinách,
defekty kostí, chybění končetiny, protéza;
Nervový systém:
těžkosti při chůzi, bezvědomí, křeče, třes, ochrnutí, pocit ztrnutí, pocit píchání nebo pálení
v některé části těla, problémy s řečí, ztráta paměti, dezorientace, zapomnětlivost, nejasné myšlení,
emocionální změny;
Endokrinní systém:
struma v anamnéze, netolerance tepla nebo chladu, diabetes, nadměrná žízeň nebo chuť k jídlu.
Rámcové screeningové vyšetření
Celkový vzhled, úprava, hygiena
Dutina ústní a nos
Zuby – zubní náhrady, chybění zubů
Slyší šepot
Přečte novinové písmo
Má brýle
Puls – rychlost, pravidelnost, jakost
Dýchání – pravidelnost, hloubka, dýchací zvuky
Krevní tlak
Stisk ruky
Může zvednout tužku
Rozsah pohybu kloubů
Svalová tuhost/pevnost
Kůže – barva, kožní leze, riziko dekubitů
Chůze
Držení těla
Chybění části těla
Předvedená schopnost pro soběstačnost
Kód pro funkční úroveň 0-5
• Schopnost najíst se Umýt se
• Vykoupat se, umýt se Celkový pohyb
• Schopnost dojít si na toaletu Pohyb na lůžku
• Schopnost obléknout se Uvařit si
• Nakoupit si Udržování domácnosti
• Kanyly intravenózní Vývody/cévky
• Odsávání jiné
• Nynější hmotnost Hmotnost nahlášena
• Výška Tělesná teplota
Objektivní pozorování v průběhu získávání informací a vyšetření
• Orientace
• Chápe myšlenky a otázky (podstatu, abstraktní výrazy, konkrétní pojmy)
• Řeč, způsob vyjadřování – hlas a způsob řeči
• Úroveň slovní zásoby
• Oční kontakt
• Rozsah pozornosti /odvádění, rozptylování)
• Nervozita (rozrušení nebo uvolnění) rozsah 1-5
• Asertivní nebo pasivní – rozsah 1-5
• Vzájemná spolupráce a součinnost se členy rodiny nebo s doprovázející osobou pokud je
přítomna.
Cvičení
8. Jaké měřící techniky využíváte v péči o pacienta/klienta na Vaší ošetřovatelské jednotce?
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………….………………………………………………………………………………………
9. Setkáváte se v první fázi zhodnocení s obtížemi, pokud ano s jakými?
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………….…………………………………………………………………………………………
10. Vysvětlete, proč je nutné znát informace o dřívějším stavu/chování např. doma a k čemu
slouží, a informace o současném stavu a chování.
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………….…………………………………………………………………………………………
Dřívější stav/chování Současný stav/chování
Tekutiny – množství, typ, častost, oblíbené….
Stolice – frekvence, konzistence, barva……
2. fáze ošetřovatelského procesu
Diagnostika
Definice ošetřovatelské diagnózy
Ošetřovatelské diagnóza je standardní pojmenování problému klienta - jeho reakce na aktuální a
potenciální zdravotní problémy nebo životní procesy či situace.
V průběhu vývoje ošetřovatelského procesu vzniklo několik definic sesterské diagnózy. Nejstarší
definici formulovala Abdellahová v roce 1957 následovně: “je to určení charakteru a rozsahu
ošetřovatelských problémů, které vznikly u jednotlivých pacientů či rodin, kterým se poskytuje
ošetřovatelská péče”.
První národní konference o klasifikaci sesterských diagnóz v roce 1973 přijala definici tohoto
znění: ”Sesterská diagnóza je úsudek či závěr, který vzniká jako výsledek sesterského posouzení”.
Devátá národní konference o klasifikaci sesterských diagnóz (NANDA) pak přijala v roce 1990
tuto definici: “Sesterská diagnóza je klinický závěr o odpovědích jednotlivce, rodin či
komunity na skutečné nebo potenciální zdravotní problémy či životní proces. Sesterské
diagnózy poskytují základ pro výběr ošetřovatelských zásahů na dosažení výsledků, za které
je sestra zodpovědná”.
Charakteristika oš. diagnózy
- Za vypracování sesterských diagnóz jsou zodpovědné profesionální sestry.
- Zdravotní problém znamená jakýkoliv stav, ve kterém nemocný potřebuje pomoc při
upevňování, udržování či znovuzískání zdraví nebo při zabezpečení klidné smrti. Tuto pomoc
nepotřebuje nemocný pouze v době nemoci, ale může ji potřebovat i v době zdraví.
- Sesterské diagnózy udávají jak skutečné zdravotní problémy jedince, tak i potenciální zdravotní
problémy, nebo-li rizikové faktory, které predisponují osoby či rodiny k určitým zdravotním
problémům.
- Oblast sesterské diagnózy zahrnuje pouze takové stavy, které jsou sestry schopné a
oprávněné v rámci svých kompetencí zvládnout.
- Sesterská diagnóza je závěr, který je možno udělat pouze po pečlivém a systematickým
procesu sběru dat.
V oš. diagnostice rozlišujeme tyto pojmy:
Potřeby
- mají je všichni lidé (fyziologické, kognitivní, sociální, kognitivní atd.), uspokojují je
v interakci se svým prostředím.
Problémy
- nastávají, když člověk nemůže uspokojit své potřeby.
- je to jakýkoli stav nebo situace, ve které klient potřebuje pomoc pro udržení či znovunabytí
zdraví.
Odlišnosti sesterské diagnózy od lékařské diagnózy
Sesterské diagnózy vyplývají z nezávislých úloh sestry, nebo-li z činností, které mohou
profesionální sestry vykonávat na základě svých kompetencí. Nezávislé úlohy sestry v rámci
zdravotnické péče jsou oddělené a odlišné od péče lékařské.
Sestra je povinná
- diagnostikovat a předepisovat praktické ošetřovatelské úkony
- vykonávat příkazy lékaře, nebo-li závislé úlohy v diagnostické a léčebné péči.
K tomu, aby bylo možné určit odlišnosti sesterské diagnózy od lékařské, bylo nutné definovat
charakteristiky sesterské diagnózy tak, aby tyto charakteristiky umožnily její odlišení od lékařské
diagnózy.
Sesterská diagnóza
Popisuje odpověď jednotlivce na chorobný proces, stav či situaci
- Je zaměřená na jednotlivce. Mění se tak, jak se mění odpověď pacienta.
- Jsou zaměřené na tělesné, sociální, kulturní, psychické a duševní změny.
- Usměrňuje nezávislé sesterské činnosti: plánování, realizaci a vyhodnocení.
- Je doplňkem k lékařské diagnóze.
- Nemá všeobecně přijatý klasifikační systém; takovéto systémy jsou zatím ještě ve stavu
vývoje.
- Skládá se buď ze dvou částí (zahrnuje problém, etiologii) nebo ze tří (zahrnuje problém,
etiologii a projevy).
Lékařská diagnóza
Popisuje specifický chorobný proces
Je zaměřená na patologii. Nemění se během trvání choroby.
Vztahuje se na chorobu.
Usměrňuje medicínskou léčbu, ale i závislé činnosti sestry.
Je doplňkem k sesterské diagnóze.
Má dobře vyvinutý klasifikační systém přijatou lékařskou profesí.
Skládá se ze 2 - 3 slov.
Výhody sesterských diagnóz:
- Sesterské diagnózy ulehčují komunikaci mezi sestrami a ostatními členy zdravotnického
týmu. Diagnóza identifikuje zdravotní stav pacienta, jeho vitalitu a zdravotní problémy.
- Posiluje ošetřovatelský proces a poskytuje plánování nezávislých sesterských zásahů.
- Pomáhají identifikovat zaměření ošetřovatelských činností a tím tak ulehčit posudek
spolupracovníků a programy kvalitní kontroly.
- Ulehčují ošetřovatelské činnosti v případech, kdy se pacient přestěhuje z jedné
ošetřovatelské jednotky na druhou nebo do jiné nemocnice.
- Sesterské diagnózy usměrňují i plánování ošetřovatelských výkonů, které pacient vyžaduje
po propuštění z nemocnice.
- Pomáhají vykonávat komplexní zdravotnickou péči o zdraví jednotlivce a její kontinuitu.
- Slouží jako podklad pro financování ošetřovatelské péče.
Diagnostický proces
Je to proces analýzy a syntézy získaných poznatků, při nichž se uplatňuje řada myšlenkových
procesů, jako je objektivita, kritické myšlení, rozhodování, induktivní a deduktivní usuzování.
Diagnostický proces má 4 fáze:
1. Utřídění a vyhodnocení informací
- shromážděné informace sestra vyhodnocuje a interpretuje tak, že nejprve stanoví míru
soběstačnosti pac., potom zjistí dosažitelnost laické péče a nakonec určí potřebu oš.
zákroků
uspořádání údajů
porovnání údajů se standardy
seskupení údajů (vytvoření pracovní hypotézy)
zjištění mezer a rozporů
2. Stanovení zdravotních problémů pac. a potřeb ošetřovatelské péče
problémy: existují x neexistují
pac. se s ním účinně vyrovnává x nevyrovnává
vyžaduje si další zkoumání a diagnostikování
v současnosti nedělá pacienta neschopným
klade velké nároky na schopnost pacienta vyrovnat se s ním
je kritický x dlouhodobý x stálý
pozitiva = síly (zdraví, rodina, vzdělání, záliby, práce, smysl pro humor, model chování…
3. Formulování ošetřovatelské diagnózy
- formuluje se nejen problém samotný, ale i příčiny, které jej způsobují, případně jeho
projevy, na jejichž podkladě může sestra sestavit plán oš. péče
4. Priority diagnóz
- na konci diagnostického procesu je nutné diagnózy seřadit podle naléhavosti jejich řešení
Formulace ošetřovatelských diagnóz
– stanovené ošetřovatelské diagnózy musí odpovídat získaným informacím.
Forma sesterské diagnózy
Tři základní složky ošetřovatelských diagnóz jsou shrnuté do formulace .
NANDA (číslo) – je popisem pacientova individuálního, rodinného nebo komunitního
zdravotního problému (existujícího nebo potenciálního), který vyžaduje ošetřovatelskou péči. Stav
pacienta se popisuje jasně, stručně, několika slovy.
Související faktory – tento komponent identifikuje jednu či více pravděpodobných příčin
zdravotního problému a dává směr nevyhnutelné sesterské péči.
Určující znaky – poskytují informace potřebné na stanovení diagnostické kategorie. Všechny
sesterské diagnostické kategorie jsou spjaty s příznaky, které se jeví jako klinická jednotka.
Sestry mohou psát dvousložkové či trojsložkové oš.diagnózy.
Dvousložková oš. diagnóza obsahuje: NANDA (číslo) a rizikové faktory.
Trojsložková oš. diagnóza obsahuje: NANDA (číslo), související faktory, určující znaky.
Systém klasifikace ošetřovatelských diagnóz
Potřeba snadnější komunikace mezi sestrami a kodifikace ošetřovatelských problémů klientů
pro počítačové zpracování informací ve zdravotnickém systému USA vedly k vytvoření
standardní terminologie ošetřovatelských diagnóz.
Problematikou standardních názvů ošetřovatelských diagnóz se poprvé začala zabývat Národní
konference o klasifikaci ošetřovatelských diagnóz v roce 1973 (v roce 1982 byl schválen nový
název: Severoamerické sdružení pro sesterské diagnózy – NANDA).
Cílem NANDA je definovat, zlepšit a pozvednout taxonomii sesterské diagnostické terminologie
na všeobecné použití u profesionálních sester.
Výhody taxonomie:
- systém jednotné klasifikace je užitečný pro vytvoření společného odborného oš. jazyka
- má-li sestra k ruce taxonomii, když hodnotí, mnohem snadněji najde a definuje problém
- taxonomie umožňuje snazší dorozumění v oš. týmu při informování o pacientech
Členkami NANDA jsou:
nemocniční sestry,
klinické specialistky,
fakultní sestry,
ředitelky ošetřovatelství, děkani,
teoretičky a výzkumnice.
Systém, který vyvinula NANDA, je všeobecně uznáván jako diagnostický klasifikační systém
ošetřovatelské profese.
V současné době spolupracuje NANDA s ICN a dalšími mezinárodními organizacemi např.
ACENDIO na tvorbě Mezinárodní klasifikace ošetřovatelské praxe – ICNP.
Evropská organizace ACENDIO vznikla v roce 1995 pod patronací Royal College of Nursing
z Velké Británie a sídlí v Londýně. Má stejné cíle jako americká NANDA:
- Podílet se na vytvoření mezinárodní standardní terminologie, která bude akceptována
v oboru ošetřovatelství v Evropě
- Podporovat uvádění této terminologie do praxe a usnadnit sestrám vyměňovat si v této
oblasti informace.
- Umožnit členům profesních organizací všech zemí, spolupráci a podíl na tomto náročném
úkolu.
3. fáze ošetřovatelského procesu
Plánování
Definice a proces plánování
Plánování je proces vytýčení ošetřovatelských strategií či intervencí s cílem prevence, redukce
či eliminace pacientových zdravotních problémů, které byly zjištěné a validizované během
diagnostické fáze.
Tento proces je uvážený, systematický a je nevyhnutný na dosažení kvalitní ošetřovatelské péče.
Jednotlivé kroky představují řadu aktivit sestry, které směřují k odstranění problémů,
stanovených v diagnostickém procesu.
JEDNOTLIVÉ KROKY VE FÁZI PLÁNOVÁNÍ:
1) vytyčení priorit
- stanovení preferenčního pořadí oše. strategií, čímž se určuje pořadí, v jakém se budou
řešit problémy pacienta
- tento krok se pak liší podle toho v jaké oblasti péče o zdraví je péče o zdraví poskytována
(primární, sekundární, terciální)
- v oblasti sekundární akutní péče stanovujeme priority podle aktuálního zdravotního
stavu a funkční úrovně soběstačnosti pacienta
- první v pořadí by měli být sesterské dg., které mají nejvyšší priority, jelikož ohrožují
život pacienta
- další v pořadí by měli být problémy ohrožující zdraví - tyto problémy pak mají v této
oblasti střední prioritu
- plánuje-li sestra oš.péči u pacienta s neuspokojenými fyziologickými a vývojovými
potřebami jsou základní či fyziologické potřeby prioritní
- v oblasti primární a terciální péče je věnována pozornost prioritám, které souvisí nejen
s riziky pro zdraví, ale s léčbou a kvalitou života handicapovaného, nemocného nebo
umírajícího člověka
2) stanovení očekávaných výsledků (cílů a očekávaných výsledků)
- pacientův cíl je žádaný výsledek nebo-li změna jeho zdravotního stavu
- cíle pacienta jsou odvozeny z první části oš. dg. a jsou stanoveny v pojmech výsledků
změn u pacienta
- cíl je základem pro stanovení hodnotících kritérií
- cíle vždy směřují k nemocnému a jejich naplnění hodnotíme podle změn somatických a
psychických, které nastaly v jeho zdravotním stavu
- dovolí-li to zdravotní stav nemocného, měl by se rovněž aktivně zúčastnit stanovení cílu
- pokud to není možné, měli bychom pacienta s nimi alespoň seznámit
- vždy je nutné stanovit také cíle, které jsou reálné nebo-li pro jejich dosažení máme
potřebné podmínky
- musíme dbát na to, aby cíl byl jasný, srozumitelný jak pro sestry, tak i pro pacienta
- cíl musí být konkrétní a měřitelný
Cíl: může být krátkodobý a dlouhodobý.
- Krátkodobý cíl se týká bezprostředně následujícího období (dny, hodiny).
- Dlouhodobý cíl se vztahuje k delším obdobím (konec hospitalizace nebo směřuje do domácí
péče). Splnění každého krátkodobého cíle je vždy krokem k dosažení dlouhodobého cíle.
Pacientův cíl je očekávaný výsledek nebo změna na jeho cestě za zdravím a odvozuje se od
závěru sesterské dg.
Očekávané výsledky: specifikují obecné cíle, jsou to závěry o specifických pozorovatelných i
měřitelných odpovědí pacienta a určují, zda se dosáhlo stanovení cíle, a proto jsou nezbytné pro
vyhodnocení. Pro každý cíl je zapotřebí 3 - 6 očekávaných výsledků.
Při formulaci očekávaných výsledků si klademe 2 pomocné otázky:
1) jak bude pacient vypadat, jak si bude počínat, když dosáhne cíle
2) co musí pacient udělat, aby dosáhl cíle
Součásti :
Podmět Sloveso Podmínky Kritéria očekávaných výsledků
Pacient pije 2500ml denně
Pacient provádí cvičení DKK každých 6hodin
Pacient jmenuje potraviny s nízkým před propuštěním z nemocnice
obsahem soli
Cvičení
11. Sestavte pět výsledných kritérií – podmět, sloveso, podmínky, kritéria očekávaných výsledků
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….....………………………………………………………………
12. Doplňte:
Ošetřovatelský problém: dušnost při chůzi do schodů
Vysvětlivky: CD (cíl dlouhodobý), CK (cíl krátkodobý) a VK (výsledná kritéria)
Ošetřovatelský problém:
Ošetřovatelská diagnóza:
CD:
CK:
OV:
3) plánování ošetřovatelských strategií
- oše. strategie nebo zásahy jsou zvolené činnosti sester, které souvisejí se sesterskou dg. a
směřují k dosažení pacientových cílů
Jednotlivé kroky:
- vytváření alternativních oše. strategií-brainstorming, stanovení hypotéz, extrapolace
- zvýšení důsledků oše.strategií, výběr oše.strategií
- rozvíjení alternativních oše.strategií
4) psaní sesterských ordinací
= příkazy - sesterské ordinace jsou specifické zásahy vykonávání sester na dosažení
vytyčených cílů
zdravotní péče
Sesterské ordinace má 5 součástí:
datum
akční sloveso
obsahový oblast - specifikuje „kde“ a „co“
časový prvek specifikuje „kdy“, „jak dlouho“, „jak často“
podpis sestry (kdo to ordinoval)
Formulace sesterských činností
Sloveso Obsah Časový prvek
Přilož klasový obvaz na PHK ihned.
Sleduj bilanci tekutin po dobu 2 dnů.
Proveď celkovou koupel každý den po dobu
imobility
Příklady na nepřesná akční slovesa
Nepřesná slovesa Navrhované alternativy
Vést pacienta k Zeptat se pacienta, jestli..
Požádat pacienta…..
Připomenout pacientovi..
Ubezpečovat Informovat pacienta….
Poslouchat pacienta…..
Zůstat s pacientem…...
5) psaní plánů ošetřovatelské péče
- plánovaná oš.péče podává systematické informace o zdravotním stavu pacienta
v logickém celku
- v plánu oš.péče jsou oš.dg., očekávané výsledky, oš.intervence a vyhodnocení
- plán péče bychom měli začít psát ihned po přijetí pacienta do zdravotnického zařízení
- během hospitalizace pacienta je nutné plán stále aktualizovat a upřesňovat podle změn
zdravotního stavu a vyhodnocení dosažených cílů
Rozlišujeme 3 typy plánu ošetřovatelské péče:
a) individuální plán péče - je orientovaný na oš.dg., sestra je sestavuje většinou na 24hodin
a po jejich uplynutí se vyhodnotí účinnost této plánované péče (srovná se skutečný stav
pacienta a stanovené očekávané výsledky plánu), plán je revidován a péče je znovu
naplánovaná
b) denní plán péče - tuto individuální plánovanou péči sestra sestavuje např. u staršího
klienta, naplánuje mu jeho denní činnosti – buzení, ranní hygienu, různé denní činnosti,
péče významně zvyšuje kvalitu klientova života
c) standardní plánovaná péče - jeho základ z hlediska kvality péče tvoří základní strukturu
bez speciálních individuálních potřeb pacienta. Každý plán by měl být pravidelně
revidován a obnovován. Snižuje potřebu času na psaní.
6) konzultování
- sestry většinou konzultují, když chtějí ověřit svoje nálezy a chtějí získat další informace
Proces konzultace zahrnuje:
identifikaci problému
získávání příslušných údajů o pacientovi
výběr konzultanta
komunikaci o problému
diskusi s konzultantem
začlenění informace do oš. plánu pacienta
4. fáze ošetřovatelského procesu
Realizace
Definice: Je to ošetřovatelská činnost zaměřená na dosažení kýžených výsledků ošetřovatelské
péče či cílů pacienta.
- Realizace propojuje všechny fáze OP
- Realizace je přímo úměrná kvalitě ošetřovatelského plánu a je nezbytné, aby sestra
maximálně spolupracovala s pacientem
- V realizaci (a vlastně celém ošetřovatelském procesu) je pacient nejdůležitějším účastníkem.
- Na realizaci se podílí nejen pacient a „jeho“ sestra, ale také další sestry, jiní zdravotničtí
pracovníci, podpůrné osoby a jiní.
Dva stěžejní rozdíly mezi starým a novým způsobem realizace oše. péče: 
nové staré
1. péče založena na zhodnocení potřeb 1. péče založená na plnění lékařských
pacienta a využití specifických znalostí ordinací či tradiční rutině (vždy se to tak
sestry v ošetřovatelství dělalo)
2. pacient a jeho rodina jsou partnery sestry 2. nemocný jen pasivním příjemcem péče
(při plánování je nutné zhodnotit schopnosti
a možnosti pacienta a jeho rodiny se aktivně
zapojit do ošetřovatelské péče
TYPY OŠETŘOVATELSKÝCH ČINNOSTÍ:
- nezávislá oš. činnost = iniciuje (ordinuje) sestra na základě vlastních vědomostí a zručností
- závislá oš. činnost = vykonává sestra na příkaz lékaře
- součinné oš. činnosti = vykonávají sestry buď společně s jiným členem zdrav. týmu nebo oš.
činnosti jsou výsledkem společného rozhodnutí sestry a jiného členu týmu
Realizační proces zahrnuje:
opětovné posouzení pacienta
validizaci plánu oše. péče
posouzení potřeby pomoci při prováděných činnostech
REALIZACE OŠETŘOVATELSKÝCH STRATEGIÍ
Rozeznáváme 4 základní oblasti oše. praxe:
1. podpora zdraví
2. ochrana zdraví
3. navrácení zdraví
4. péče o umírající
V realizaci oše. strategií rozeznáváme 6 výrazných aspektů:
 1. pacientova individualita
2. potřeba účasti pacienta
3. prevence komplikací
 4. uchování obranných mechanismů
 5. poskytování pohody a podpory pacientovi
6. přesné a starostlivé vykonávání oše. aktivit
K realizaci oše. činností jsou třeba 3 kategorie zručností a to:
kognitivní (intelektové)
interpersonální
technické (manuální zručnost)
Cvičení:
13. Vyberte si dva ošetřovatelské problémy a doplňte je do tabulky.
Ošetřovatelský problém: probouzení ze spánku
Ošetřovatelský problém: pád v anamnéze
Ošetřovatelský problém: nedostatečný příjem tekutin
Ošetřovatelský problém: snížená chuť k jídlu
Vysvětlivky: CD (cíl dlouhodobý), CK (cíl krátkodobý) a VK (výsledná kritéria)
Ošetřovatelský problém:
Ošetřovatelská diagnóza:
CD:
CK:
OV:
Intervence:
Ošetřovatelský problém:
Ošetřovatelská diagnóza:
CD:
CK:
OV:
Intervence:
5. fáze ošetřovatelského procesu
Vyhodnocení
-Vyhodnocení je poslední fází OP a udává, zda a do jaké míry jsme splnily cíle, které jsme si
s pacientem stanovili tedy.
-Vyhodnocení je důležité, protože na jeho základě posuzujeme, zda se může ošetřovatelská
činnost ukončit nebo jestli se musí změnit nebo přehodnotit.
-Poskytuje nám zpětnou vazbu, kterou můžeme využít k identifikaci dalších potřeb jedince.
-Vyhodnocení provádíme během celého cyklu OP.
Hodnocení provádí sestra i pacient
- sestra – snaží se získat objektivní hodnoty, které by určily efekt péče
- pacient – tento při hodnocení efektu vyjadřuje své subjektivní pocity.
VYHODNOCOVACÍ PROCES - (má šest částí)
1. určení výsledných kritérií, které souží k posouzení dosáhnutých cílů
2. získání údajů vzhledem k daným kritériím
3. porovnání získaných údajů s kritérii
- cíl byl splněn, pacient reagoval dle očekávání
- cíl byl splněn částečně – krátkodobý splněn, dlouhodobý ne či jsou nesplněna některá kritéria
- cíl se nesplnil
4. porovnání oše. činností s výsledky u pacienta
ošetřovatelské činnosti x výsledný stav
5. kontrola pacientova plánu oše. péče
Cíl byl splněn:
- problém je vyřešen, diagnóza vyřešena
- problém i přes splněný cíl přetrvává
Cíl nebyl splněn (dosažen):
Při částečném splnění či nesplnění cíle sestra musí přehodnotit:
- databáze
- diagnostické závěry
- stanovení cílů
- plánování
6. Změna, přizpůsobení oše. plánu - pokud se rozhodneme pro změnu plánu, tak bychom se
měli držet daného postupu.
- do ošetřovatelské dokumentace vypíšeme nově zjištěné údaje (je možno je barevně
odlišit, nutno přidat datum)
- dle nových údajů stanovíme nové diagnózy a i ty označíme datem
- na základě diagnóz znovu stanovíme priority, cíle a výsledná kritéria (opatříme datem)
- na základě diagnóz a cílů znovu sestavíme plán péče
- očekávané výsledky odrážejí plán péče, a proto je třeba je změnit v závislosti na změně
plánu (staré je třeba zrušit)