Kazuistika – Pacient s akutní bolestí hlavy Na neurologické oddělení byl přijat mladý muž, 17 let s akutní bolestí hlavy. Na příjmovou ambulanci ho přivezl otec. Mladého muže začala bolet hlava ve škole a učitel jej odeslal domů. Když přišel otec z práce, našel syna v zatemněném pokoji, i když bylo venku světlo. Když se ho snažil probudit, zjistil, že syna úporně bolí hlava. Na světle se syn stěžoval na bolestivost očí a pozvracel se. Na příjmové ambulanci si pacient stěžuje také na slabost levé horní končetiny. Pacient se dlouhodobě léčí s migrenózními záchvaty. - Pacient je orientovaný, udává úpornou bolest hlavy (intenzita 10 na numerické škále bolesti 0-10). - Udává světloplachost a zvracení (zatím jednou), nauzea trvá. - Základní neurologické vyšetření zjišťuje pravostrannou slabost – jinak v normě, zornice izo ++, foto ++. - Pacient přijímá tekutiny i stravu per os, jiné obtíže ani úrazy neguje. - Je mu podávána kyslíková terapie a sleduje se saturace hemoglobinu kyslíkem. - Na ambulanci mu byly naměřeny tyto hodnoty fyziologických funkcí: TK 140/70 mmHg, P 100/min., D 20/min., TT 37,2 °C. - Pacienta přivezl otec. - Pacient užívá dlouhodobě Surgam 300 mg 2x denně (antiflogistikum, antiemetikum, analgetikum). Ošetřovatelský proces u pacienta s akutní bolestí hlavy STUDENTI UTŘÍDÍ ZÍSKANÉ INFORMACE Identifikační údaje Jméno a příjmení Věk Bydliště Vzdělání Stav Oddělení Datum přijetí Den pobytu Sběr informací dne Důvod přijetí Rodinná anamnéza Osobní anamnéza Léková anamnéza Alergologická anamnéza Abúzy Gynekologická/urologická anamnéza Sociální anamnéza Pracovní anamnéza Spirituální anamnéza Lékařská diagnóza Diagnostické údaje Ordinovaná vyšetření Hodnocení Vyšetření laboratorní Hodnocení Terapie Konzervativní léčba Dietoterapie Pohybový režim Fyzioterapie Medikamentózní léčba per os s. c., i. v., i. m. Chirurgická léčba Lokální léčba/převaz Invaze Zhodnocení pacienta dle modelu … tabulka ke stažení na: https://vswww1/Poklady%20k%20vuce/Kazuistiky.aspx Zhodnocení pacienta dle modelu M. GORDON 1. Podpora zdraví 2. Výživa 3. Vylučování a výměna 4. Aktivita, odpočinek 5. Vnímání, poznání 6. Vnímání sebe sama 7. Vztahy 8. Sexualita 9. Zvládání zátěže, odolnost vůči stresu 10. Životní princip 11. Bezpečnost, ochrana 12. Komfort 13. Růst, vývoj ZADÁNÍ PRO STUDENTY: 1) Výše prezentovaná data pacienta v rámci prvního kroku ošetřovatelského procesu utřiďte (za využití koncepčního modelu M. Gordon) a doplňte do textu. 2) Identifikujte ošetřovatelské problémy pacienta. 3) Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2012-2014 Taxonomie II a uspořádejte je podle priorit. 4) U všech ošetřovatelských diagnóz zapište určující znaky a související faktory nebo rizikové faktory. 5) Vyberte jednu ze stanovených diagnóz a navrhněte u ní cíle, očekávané výsledky a ošetřovatelské intervence. 6) Jaké faktory ovlivňují bolest. 7) Jak přizpůsobíte pokoj pro pacienta s akutním migrenózním záchvatem? 8) Vyhledejte odbornou literaturu k danému tématu ne starší 5 let včetně zahraniční. 9) K navrženým ošetřovatelským intervencím proveďte kritickou analýzu. 10) Proveďte diskusi k dané problematice. 11) V závěru kazuistiky se vyjádřete k vypracované kazuistice.