Kazuistika – Pacient s akutní bolestí hlavy


Na neurologické oddělení byl přijat mladý muž, 17 let s akutní bolestí hlavy. Na příjmovou
ambulanci ho přivezl otec. Mladého muže začala bolet hlava ve škole a učitel jej odeslal domů. Když
přišel otec z práce, našel syna v zatemněném pokoji, i když bylo venku světlo. Když se ho snažil
probudit, zjistil, že syna úporně bolí hlava. Na světle se syn stěžoval na bolestivost očí a
pozvracel se. Na příjmové ambulanci si pacient stěžuje také na slabost levé horní končetiny.
Pacient se dlouhodobě léčí s migrenózními záchvaty.


-          Pacient je orientovaný, udává úpornou bolest hlavy (intenzita 10 na numerické škále
bolesti 0-10).

-          Udává světloplachost a zvracení (zatím jednou), nauzea trvá.

-          Základní neurologické vyšetření zjišťuje pravostrannou slabost – jinak v normě, zornice
izo ++, foto ++.

-          Pacient přijímá tekutiny i stravu per os, jiné obtíže ani úrazy neguje.

-          Je mu podávána kyslíková terapie a sleduje se saturace hemoglobinu kyslíkem.

-          Na ambulanci mu byly naměřeny tyto hodnoty fyziologických funkcí:
TK 140/70 mmHg, P 100/min., D 20/min., TT 37,2 °C.

-          Pacienta přivezl otec.

-          Pacient užívá dlouhodobě Surgam 300 mg 2x denně (antiflogistikum, antiemetikum,
analgetikum).


                      Ošetřovatelský proces u pacienta s akutní bolestí hlavy

STUDENTI UTŘÍDÍ ZÍSKANÉ INFORMACE

Identifikační údaje

Jméno a příjmení


                  Věk


Bydliště


                  Vzdělání


Stav


                  Oddělení


Datum přijetí


                  Den pobytu


Sběr informací dne




Důvod přijetí



Rodinná anamnéza


Osobní anamnéza


Léková anamnéza


Alergologická anamnéza


Abúzy


Gynekologická/urologická anamnéza


Sociální anamnéza


Pracovní anamnéza


Spirituální anamnéza



Lékařská diagnóza




Diagnostické údaje

Ordinovaná vyšetření

                                                                  Hodnocení



Vyšetření laboratorní

                                                                  Hodnocení




Terapie

Konzervativní léčba


Dietoterapie


Pohybový režim


Fyzioterapie


Medikamentózní léčba


per os


s. c., i. v., i. m.


Chirurgická léčba




Lokální léčba/převaz




Invaze



Zhodnocení pacienta dle modelu …

  tabulka ke stažení na: https://vswww1/Poklady%20k%20vuce/Kazuistiky.aspx


Zhodnocení pacienta dle modelu M. GORDON

1.

   Podpora zdraví


2.

   Výživa


3.

   Vylučování a výměna


4.

   Aktivita, odpočinek


5.

   Vnímání, poznání


6.

   Vnímání sebe sama


7.

   Vztahy


8.

   Sexualita


9.

   Zvládání zátěže, odolnost vůči stresu


10.

   Životní princip


11.

   Bezpečnost, ochrana


12.

   Komfort


13.

   Růst, vývoj


ZADÁNÍ PRO STUDENTY:

1)   Výše prezentovaná data pacienta v rámci prvního kroku ošetřovatelského procesu utřiďte (za
využití koncepčního modelu M. Gordon) a doplňte do textu.

2)    Identifikujte ošetřovatelské problémy pacienta.

3)   Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2012-2014 Taxonomie II a uspořádejte
je podle priorit.

4)   U všech ošetřovatelských diagnóz zapište určující znaky a související faktory nebo rizikové
faktory.

5)   Vyberte jednu ze stanovených diagnóz a navrhněte u ní cíle, očekávané výsledky a
ošetřovatelské intervence.

6)   Jaké faktory ovlivňují bolest.

7)   Jak přizpůsobíte pokoj pro pacienta s akutním migrenózním záchvatem?

8)   Vyhledejte odbornou literaturu k danému tématu ne starší 5 let včetně zahraniční.

9)   K navrženým ošetřovatelským intervencím proveďte kritickou analýzu.

10)  Proveďte diskusi k dané problematice.

11)  V závěru kazuistiky se vyjádřete k vypracované kazuistice.