Kazuistika – Pacientka s námahovou dušností (NYHA III k vyšetření) Důvod přijetí: 76letá pacientka přijatá k plánované hospitalizaci k vyšetření, po plicní embolii v roce 2002, trvale warfarinizovaná, se středně významnou aortální stenózou, pro cca 2-3 měsíce progredující námahová dušnost NYHA III (podle New York Association – projevující se významným omezením činnosti i doma, pacientka provede pouze základní domácí činnosti, chůzi 4 km/hod). Předtím dlouhodobě NYHA II – zvládala maximálně rychlejší chůzi, měla menší omezení v běžném životě, běh nezvládala. Klidovou dušnost neguje. Dle ECHO v 11/2014 nově plicní hypertenze, která v 5/2004 nepopsána. - Pacientka při vědomí, mobilní, orientovaná osobou, místem i časem, spolupracuje. Kůže je čistá, bez ikteru a cyanózy, kožní turgor v normě, pacientka hydratována. Pacientka je bez bolesti. - Hlava a krk: hlava symetrická, nebolestivá, zornice izokorické, skléry bílé, spojivky růžové, nos volný, čistý, mandle čisté, krk souměrný, uzliny nezvětšeny, náplň krčních žil nezvětšena, jazyk plazí středem, vlhký bez povlaku, horní i dolní zubní protéza. - Hrudník: akce srdeční pravidelná, ozvy ohraničené, systolický šelest, pulsace hmatné, eupnoe, dýchání ztížené, bez kašle, afebrilní, klidné pooperační jizvy. - Břicho: klidné, měkké, pohmatově nebolestivé, peristaltika volná, bez hmatné patologické odolnosti. Játra nezvětšena, slezina nehmatná. - Končetiny: symetrické, bez omezení hybnosti, bez otoků, bez varixů. Fyzikální vyšetření 1. den hospitalizace: TK: 100/60 mmHg. P: 64/min. D: 18/min. SpO2: 96 % TT: 36,5 ˚C Výška: 162 cm Hmotnost: 89 kg BMI: 34 Ošetřovatelský proces u pacientky s námahovou dušností (NYHA III k vyšetření) Identifikační údaje: Jméno a příjmení H. D. Věk 76 let Bydliště Praha Vzdělání středoškolské Stav vdova Oddělení interní Datum přijetí 17. 11. 2014 Den pobytu 1. Sběr informací dne 17. 11. 2014 Důvod přijetí: Pacientka byla přijata pro 2-3 měsíce progredující dušnost do stádia NYHA III, klidovou dušnost neguje. Rodinná anamnéza Matka zemřela stářím, otec zemřel na IM, bratr zemřel na karcinom plic, děti nemá. Osobní anamnéza V dětství běžná onemocnění, očkování řádně. Dále plicní embolie, implantace KS, arteriální hypertenze, resekce tumoru prsu, koxartróza. Úrazy: 0 Transfúze: 0 Operace: ano Gynekologická anamnéza Po menopauze, porod 0, poslední gynekologické vyšetření před 5 lety bez obtíží Alergologická anamnéza Neguje. Abúzy Neguje. Sociální anamnéza Žije sama v bytě. Pracovní anamnéza Starobní důchodkyně, dříve dětská zdravotní sestra Spirituální anamnéza Ateistka. Léková anamnéza – chronická: Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Warfarin tablety 5 mg 0-0-1 Tezeo tablety 80 mg 0-0-1 Agen tablety 5 mg 0-0-1 Indap tablety 2,5 mg 0-0-1 Egistrozol tablety 1 mg 0-0-1 Simvor tablety 20 mg 0-1-0 Lékařská diagnóza: Námahová dušnost NYHA III k vyšetření St. p. plicní embolii St. p. implantaci KS Středně významná aortální stenóza Arteriální hypertenze St. p. resekci tumoru prsu Coxartróza Diagnostické údaje: Ordinovaná vyšetření Hodnocení Interní vyšetření EKG, RTG srdce a plic, ECHO. Vyšetření laboratorní Hodnocení Krev, moč Vyšetření krve (biochemické, hematologické, koagulační) a moče (biochemické, mikrobiologické). Terapie: Konzervativní léčba Dietoterapie 3 racionální Pohybový režim volný po oddělení Medikamentózní léčba per os Tezeo 80 mg tbl. dle TK Sortis 20 mg tbl. 0-1-0 Egistrozol 1 mg tbl. 0-0-1 s. c. Fraxiparine 0,8 ml à 12 hod. s. c. Lokální léčba/převaz péče o PŽK (1 den) Zhodnocení pacientky dle modelu GORDON 1. den hospitalizace: 1. Podpora zdraví Pacientka alergie a abúzy neguje. Lékaře navštěvuje, o nemocech je plně informována, všemu rozumí, léky užívá. V poslední době pociťuje sníženou výkonnost pro zhoršené dýchání. 2. Výživa Výška 162 cm, váha 89 kg, BMI 34. Zubní protéza, přijímání potravy bez problémů, chuť k jídlu dobrá, omezení v jídle nemá. Pitný režim dodržuje, snaží se vypít aspoň 1,5 l tekutin denně, upřednostňuje čaj. Dieta v rámci hospitalizace 3 racionální. 3. Vylučování a výměna Mikce přiměřená k příjmu tekutin, bez obtíží. Defekace pravidelná, bez obtíží, jednou denně. Pacientka je plně kontinentní. 4. Aktivita, odpočinek Doma pacientka soběstačná, vše zvládala sama. V rámci hospitalizace Barthelové test: 95 bodů, lehká závislost v chůzi do schodů. Spí dobře. 5. Vnímání, poznání Pacientka je při plném vědomí, orientovaná místem, časem i osobou. Paměť i myšlení v pořádku. 6. Vnímání sebe sama Pacientka je velmi komunikativní, bez obtíží mluví o své nemoci, o svém životě, o sobě. 7. Vztahy Pacientka žije sama. 8. Sexualita Neguje. 9. Zvládání zátěže, odolnost vůči stresu Pacientka udává, že se snaží odolávat stresu, má však strach z nesoběstačnosti, případně závislosti na jiných. 10. Životní princip Pacientka je ateistka. 11. Bezpečnost, ochrana Pacientka má všechny informace o své nemoci, lékaře navštěvuje, léky užívá. Pacientka s rizikem pádu: 2 body, Nortonové stupnice: 28 bodů, PŽK zaveden z důvodu závažnosti stavu a stálého venózního vstupu. Nyní bez bolesti, přítomna námahová dušnost. 12. Komfort Pacientka bydlí v bytě, což jí vyhovuje. V nemocnici se cítí v bezpečí, personálu důvěřuje. 13. Růst, vývoj Pacientka bez zdravotního handicapu. ZADÁNÍ PRO STUDENTY: ZADÁNÍ PRO STUDENTY 1. Stanovte ošetřovatelské problémy pacienta/ky v rámci holistické filosofie (jako by jste referoval/a o pacientovi/ce svému/své kolegyni v rámci předávání služby. Zde shrňte všechny problémy, které vyplynuly z posouzení stavu pacienta/ky) situační analýzu. 2. Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2018-2020 a uspořádejte je podle priority (vysoké, střední, nízké). 3. U všech zvolených aktuálních diagnóz zapište doménu, třídu, definici, určující znaky a související faktory. 4. U všech zvolených potencionálních diagnóz zapište doménu, třídu, definici a rizikové faktory. 5. Vyberte jednu aktuální a jednu rizikovou ze stanovených diagnóz a navrhněte u ní cíle (dlouhodobé a krátkodobé), očekávané výsledky a intervence (závislé, nezávislé a souběžné). 6. Stručně charakterizujte dušnost, popište jednotlivá stádia, včetně klinického obrazu. 7. Definujte pojem warfarinizace a stručně popište její rizika. 8. U medikamentózní léčby určete skupinu léku a znalosti sestry, které potřebuje znát k bezpečnému podání léku.