Urgentní medicína v klinické praxi lékaře Neodkladná resuscitace • zavádění nových poznatku resuscitační medicíny, • dostatečná síla důkazů (dospelí vs. děti). EBM postupy KPR jsou: • zevní srdeční masáž, • časná defibrilace. U dalších postupu nebyla prokázána jejich účinnost dostatečnou silou důkazů: • farmakoterapic, • umělá plieni ventilace. 6.7.3 Základní neodkladná resuscitace (BLS, poznámky k postupům A-B-C) Identifikace srdeční zástavy se v praxi odvíjí od stanovení: » bezvědomí (postižený neprojevuje žádnč známky života), • bezdeší nebo terminálni dechové aktivity (gasping), • nepřítomnosti jistých známek smrti. Identifikace srdeční zástavy má určitá úskalí a zdaleka ne ve všech případech je snadná. Srdeční zástavu vyjadřuje porucha činnosti srdce jako pumpy. Elektrická aktivita srdce může být u některých maligních (smrtelných) arytmií zachována, ale jeho mechanická schopnost vypuzení potřebného objemu krve je zcela nedostatečná. Nej-častějŠí maligní arytmií je komorová fibrilace (obr. 6.6) a dále ACI.S. Dalšími maligními arytmiemi jsou komorová tachykardie bez hmatného pulzu, PEA (pulsless electrical activity, dříve elektromechanická disociace), extrémní brady-kardie a asystolie. Důležité je uvědomit si, že jedna arytmie může během KPR přecházet v jinou v závislosti na úrovni perfuze, oxygenace a tonizace myokardu (obr. 6,7, 6.8 a 6.9). Identifikace náhlé poruchy vědomí zpravidla nečiní zásadní potíže. V bezvědomí se nachází každá zhroucená osoba nereagující na hlasité oslovení či taktilní podnět. K nejasnostem mohou vést křeče včetně generalizovaných, které simulují i generalizovaný epileptický záchvat. Vyskytují se nikoli výjimečně u části pacientů se srdeční zástavou jako následek hypoxie CNS. Za bezvědomého považujeme každého zhrouceného jedince, který nereaguje na hlasité oslovení ani na taktilní stimulaci (např. štípnutí do ramene). V tu chvíli je nutné aktivovat řetěz přežití voláním tísňové linky 112, resp. národní zdravotnické tísňové linky 155 (obr. 6.10). Potíže Činí odlišit, zda jde o bezvědomí následkem srdeční zástavy, či jiného děje. Častou chybou u laiků je pátrání po pulzu na karotidách - je prokázané, že úspěšnost tohoto postupu je u nevycvičených laiků špatná a časová ztráta významná. Srdeční zástavu je tedy nutné ověřit na základě sekundárních symptomů plynoucích ze zástavy oběhu. Klíčové je z tohoto pohledu zhodnocení stavu dýchání, jehož nepřítomnost je součástí identifikace srdeční zástavy. Jenže i zhodnocení dýchání u zástavy oběhu ■ 337 min (MX? Obr. 6 .6 Komorová fibrilace, pacient je v klinické smrti . »1.6 .ym vmis* Obr. 6.7 Asystolie - první zazn ISIl««««!»*™'-0'»™1" amenaná křivka po příjezdu k pacientovi s OHCA I I «Vi firas/wc as«««ys!«3imm-iä4!«i«s. «1.1 .5-* «■* aHMI«S«W1SMSI«» Obr 6 8 Kormorová tachykardieTezhmatného pulzu u téhož pacienta po 13 minutách ^ttníperfuze nepřímou srdeční masáží, ETlsoxygenacía ton.zaa myokardu adre-nalinem. OHCA s nutností KPR trvá 137 Urgentní medicína v klinické praxi lékaře 1.1 MBSWM BSIU«MS«»mHMaB«t«ÍLffiIPSBII 0br'6-9, )rrmm'""' Bradykardie po 24 minutách KPR - nadále bez ROSC Teaky na začátku knvkyjsou způsobeny nepřímou srdeční masáží 7 e sporným momentem, neboť spontánní dechová ak.ivita přetrvává ještě mnoho de- lliíľ a? minut,p,° záfvě obéhu ^P^" Právě wtag <«Ä W dechy) e nejvets.muskalim identifikace zástavy oběhu: na otázku *da^postiženy dfchá e operátorov, záchranné služby často dostane odpovědi sice poz tivn^l la cfpHtom popismi pravě stav odpovídající gaspingu. P VOM j 155. Obr. 6.10 Prvotní zhodnocení stavu pacienta m Neodkladná resuscitace Typickými známkami gaspingu (viz dále) jsou zejména v časné fázi bezprostředné po zástavě oběhu: • nepřirozeně dlouhý a postupně se prodlužující interval mezi jednotlivými nádechy, • prodloužené exspirium často doprovázené nápadnými, chrčivými zvukovými projevy, • v pozdějších fázích neúčinné pohyby pomocných dýchacích svalů, jazyka a svalů obličeje. Je nutné dodat, že kvalitně prováděná neodkladná resuscitace (včetně laické BLS na místě) může prodloužit trvání gaspingu, či jej dokonce po intervalu bezdesí vyvolat Gasping je sice matoucím, nicméně jednoznačně pozitivním příznakem stále zachované perťuze mozkového kmene. Pro operátora tísňové linky platí: pokud se do 60 sekund nepodaří spolehlivě potvrdit, že postižený reaguje a normálně dýchá, přestože je volající u pacienta, postupujte tak, jako by šlo o srdeční zástavu (náhlou zástavu oběhu). A samozřejmě; pacient, který nereaguje a nedýchá, nebo má jen „lapavé" dechy, je považován za osobu se srdeční zástavou (obr. 6.11). U poranění krční pátere sc vyvarujeme záklonu hlavy! Je-li třeba, tahem za bradu uvolníme dýchací cesty. Pokud nedojde po zprůchodněn i dýchacích cest k obnově spontánní ventilace nebo je dýchání jiné než fyziologické (viz výše), je potřeba zahájit nepřímou srdeční masáž. Obr. 6.11 Pokud pacient v bezvědomí nedýchá nebo dýchá jinak než normálně, provedeme záklon hlavy tlakem na čelo a tahem za bradu 139 Urgentní medicína v klinické praxi lékaře Obr. 6.12 Zhodnocení dýchání zrakem, sluchem a hmatem (proud vydechovaného vzduchu na tvář) Z toho důvodu klade operátor tísňové linky důraz nejen na (ne)přítomnost dýcháni, ale i na jeho kvalitu a charakter. Obr. 6.12 ukazuje dvojitou kontrolu při posouzení stavu dýchání (zrakem a hmatem). Zjišťování přítomnosti pulzu na krční tepně posliženého je vyhrazeno (kvůli nepřesnosti vyhodnocení) pouze profesionálním zachráncům. Pro laiky se tato metoda ukázala iako zcela nepřesná. 6.7.4 Nepřímá srdeční masáž Postup: Postižený musí ležel na zádech, na pevné podložce. Uprostřed sterna položíme dlaň natažené horní končetiny, na její hřbet pak druhou dlaň. Lokty jsou napjaté, ke kompresi využíváme hmotnosti horní poloviny těla, osa pohybu vychází z kyčlí. Slernum stlačujeme uprostřed hrudníku (uprostřed hrudní kosti) do hloubky 5, nejvíce však 6 cm u dospělého. Poměr doby komprese a uvolnění je 1 : 1. Při uvolnění spodní ruka neztrácí kontakt s tělem postiženého. Frekvence stlačování má být nejméně 100/min, max. však 120/min. Správnou pozici zachránce ukazuje obr. 6.13. Kompletní neodkladná resuscitace (BLS) vyžaduje i náhradu základní životní funkce dýchání. Poměr umělých systol k umělým vdechům je u neintubovančho pacienta při jednom i dvou zachráncích doporučován stejný 30 : 2. Nepřímá srdeční masáž nesmí být přerušena kvůli prodýchávání na déle než 5 sekund. Nepřímá srdeční masáž je považována za nejdůležitější postup KPR. Ide o postup jednoduchý a snadno nauČitelný avšak při nepřímé masáži srdce zajišťujeme maximálně 25-30 % klidového minutového srdečního výdeje. Hodnoty systolického krevního tlaku dosahují až přes 100 mm Hg, avšak hodnoty diastolického tlaku jsou neobyčejně nízké. Zvýšení koronárního perfuzního tlaku - a Lim zvýšená naděje na přežití - je však dáno právě diferencí mezi aortálním diastolickým tlakem a diastolickým tlakem v pravé 140 Neodkladná resuscitace povolit osa pohybu Obr. 6.13 Nepřímá srdeční masáž JUjf i Obr. 6.14 Změny aortálního tlaku (vysoké peaky) a koronárního perfuzního tlaku (světlá křivka) během 30 stlačení síni. I při kvalitně prováděné nepřímé masáži srdce zajišťujeme pouze bazálni okysličení nejen myokardu a mozku, ale i celého organismu. 1 proto je na srdeční masáž kladen zásadní důraz. Nepřímou srdeční masáž by měli být schopni provádět úplně všichni občané. Frekvence stlačení je nyní udávána 100/min, max. však 120/min, do hloubky 5 cm, max. 6 cm. Po každém stlačení následuje úplné uvolnění k rozepětí hrudníku do původní polohy, aby se umožnil co nejlepší venózní návrat (preload). Důraz je kladen na nepřerušování srdeční masáže, neboť při každém dalším zahájeném cyklu je při prvních stlačeních srdeční výdej minimální (obr. 6.14). 141 Urgentní medicína v klinické praxi lékaře Nadále platí, že všichni proškolení zachránci by měli provádět KPR střídáním srdeční masáže a umělých vdechů frekvencí 30:2. Provádění komplexní základní KPR (BLS) je účinnější, nevýhody umělého dýchání spojeného se srdeční masáží vyplývají spíše z neznalosli, obav o vlastní zdraví či nedostatečného výcviku zachránců. Pouhá srdeční masáž („hands-only", „top-less KPR"): Negativa umělého dýchání během nepřímé srdeční masáže: • přerušování kompresí, • obtížnost; hygienické zábrany; infekce, • zhoršování oběhu; odrazuje od jakékoliv BLS. Pozitiva umělého dýchání během nepřímé srdeční masáže: • asfyktické zástavy (děti), • NZO beze svědků, • déletrvající KPR. Resuscitace bez dýchání může být použita při pomoci poskytované nevyškolenými zachránci při neochotě provádět umělé dýchání nebo při telefonicky asistované neodkladné resuscitaci. Laická resuscitace nesmí být přerušena do předání postiženého profesionálnímu týmu, nebo do vyčerpání zachránců, nebo do „probuzení" postiženého (hýbe se, otevírá oči, dýchá). Názory na kardiopumpu a na zvednutí dolních končetin Kardiopumpa má zvýšit venózní návrat tzv. aktivní dekompresí hrudníku. Snížení nitrohrudního tlaku vede ke zvýšenému toku krve k pravé síni. Tento způsob masáže vyžaduje mnohem větší námahu, ale může být účinnější. Zvýšení dolních končetin má zase mobilizovat krev z končetinových žil a zvyšovat preload. Zádně studie však tyto teorie jednoznačně nepotvrdily. 6.7.5 Umělé dýchání Postup: Jednu ruku zasuneme pod šíji postiženého, druhou tlačíme na jeho čelo a palcem a ukazovákem stlačíme jeho nosní dírky. Nedoporučuje se již používat velké objemy, proto provedeme pouze lehce hlubší nádech a široce otevřenými ústy překryjeme ústa postiženého. Následně vydechneme a zároveň sledujeme, zda se zvedá postiženému hrudník, což svědčí o proniknutí vydechnutého vzduchu na správné místo. Výdech postiženého je pasivní, během něj nadechneme čerstvý atmosférický vzduch a postup se opakuje 10-12krát za minutu. Modifikace: dýchání z úst do nosu - technika je obdobná, avšak rukou tlačíme na bradu postiženého zespodu tak, aby ústy vzduch při vdechu neunikal. Objem jednotlivého vdechu (V,) se blíží fyziologickému objemu, tj. 6-7 ml/kg (tj. 400-600 ml), jeden účinný vdech má trvat 1 sekundu, výdech je pasivní, dva vdechy nemají trvat déle než 5 sekund. Neodkladná resuscitace Vydechovaný vzduch obsahuje 16-18 %0,, naopak obsah C02 je asi lOOkrát vyšší než v atmosférickém vzduchu. Přesto je množství 02ve vydechovaném vzduchu zachránce pro oxygenaci organismu při BLS postačující. Obstrukce dýchacích cest cizím tělesem: • viditelné cizí těleso manuálně odstraníme, . vyzveme k usilovnému kašli (pozor, při ventilovém uzávěru nebo úplné obstrukci se postižený nemůže nadechnout, a tedy ani zakašlat), • udeříme postiženého 3-5krát do zad plochou dlaní, • Heimlichův manévr: postiženého obejmeme zezadu, jednu ruku dáme v pěst pod mečovitý výběžek, druhou položíme přes svoji pěst - poté několikrát prudce stlačíme nadbřišek postiženého. Heimlichův manévr se nepoužívá u malých dětí a těhotných žen, navíc není obecně doporučován v případě laické resuscitace. Při úplné obstrukci dýchacích cest a nemožnosti vypuzení cizího tělesa výše popsanými způsoby provedeme usilovný umělý vdech. Cílem je obejití překážky, respektive její posunutí do distálnějších partií dýchacích cest tak, aby alespoň část bronchiálního stromu byla průchodná. Při obstrukci horních dýchacích cest nad laryngem je možné provést alternativní přístup do dýchacích cest - koniopunkci či koniotomii (viz dále). Při obstrukci dýchacích cest nad karínou jde o situaci v terénu neřešitelnou, s infaustní prognózou. Pro doplnění doporučení z roku 2015 je nutné dodat, že je nadále podporován program rozšiřování AED na veřejných místech, v letadlech apod. V nemocnicích je cílem dosažení výboje do 3 minut. Také je nově doporučováno využívat pomůcek typu metronomů, schopných vyhodnocení kvality KPR („pocket CPR"). 6.7.6 Rozšířená KPR (ACLS, poznámky k postupům D-E-F) Fibrilace komor (VF) je maligní arylmie charakterizovaná chaotickou elektrickou aktivitou, vedoucí k rychle se opakujícím nekoordinovaným a heniodynamicky neúčinným kontrakcím svalových vláken komor a tím k zástavě oběhu. VF (obr. 6.15) je „anarchií" komorového myokardu. Nejčastější příčinou VF je ischemická choroba srdeční s akutním infarktem myokardu, ale i podchlazení, tonutí či úraz elektrickým proudem. U dospělých je příčinou srdeční zástavy ve 2/3 až 3/4 případů (viz výše). Obr. 6.15 Komorová fibrilace 6.7.7 Defibrilace Defibrilace je postup, při kterém je při fibrilaci komor obnoven normální sinusový rytmus pomocí výboje přesně definovaného stejnosměrného proudu. Většina srdečních 142 143 Urgentní medicína v klinické praxi lékaře úspěšnost defíbrilace padle AHA, ILCOR a ERC pásmo 11 doporučené pro nejvyšší % přežití 0 1 2 3 4 5 6 7 čas (minuty) Obr. 6.16 Úspěšnost defíbrilace v závislosti na čase od srdeční zástavy zástav (80- 90 %, viz výše) je způsobena komorovou fibrilaci (míháním) srdce, kterou je nutné co nejdříve léčit deíibrilací elektrickým výbojem. Časná defíbrilace je léčebným zásahem a v praxi výrazně napomáhá přežití pacientů postižených primárně náhlou srdeční zástavou například z důvodu infarktu myokardu, zhoubné ary tmie, onemocnění koronárních tepen, při úrazu elektrickým proudem, podchlazení, utonutí, u některých typů otrav, úrazů atd. Fibrilace komor provází i další zástavy srdce, tzv. sekundární, ke kterým dochází po primární zástavě dýchání (dušení z různých příčin, úrazy apod.) nebo při závažných poruchách rovnováhy vnitřního prostředí (porušení rovnováhy iontů, zhoršená funkce orgánů apod.). O úspěchu defíbrilace rozhoduje především časová prodleva od vzniku fibrilace do podání defibrilačního léčivého výboje, protože každá minuta prodlení snižuje pravděpodobnost přežití o 7-10 %. V praxi nelze po 11.-12. minutě již téměř žádného postiženého úspěšně defibrílovat. Procento výjimek je zanedbatelné (obr. 6.16). Další podmínkou úspěšnosti dcfibrilace je předchozí alespoň minimální prokrvení srdečního svalu dostatečně prováděnou KPR. Jinak nelze obnovit činnost řídícího centra (SA uzel, tj. sinoatriální uzel, pacemaker - DIA), které je umístěno v srdci blízko vyústění horní duté žíly do pravé síně. Defibrilátory jsou přístroje, které generují definovaný elektrický proud, který při průchodu srdcem najednou depolarizuje celý myokard a umožní obnovení normální elektrické aktivity. Starší typy s monofázickým typem vlny se již nevyrábějí, ale stále se používají. Moderní defibrilátory využívají účinku tzv. bifázické defíbrilace o energii 120-200 j, ev. až 360 J. Bifázická defíbrilace je bezpečná a iejí účinnost při použití k ukončení fibrilace komor je ekvivalentní nebo vyšší ve srovnání s monofázickými výboji. Zároveň je také laickým záchranářům (BLS) doporučeno využívat automatické externí defibrilátory (AED), které by měly být uloženy na dostupných místech. Cílem je časná defíbrilace v intervalu kolaps-výboj do 5 minut v terénu a do 3 minut ve zdravotnických zařízeních. Vzhledem k významu léčebného postupu defíbrilace připojujeme některá klíčová historická data: • 1775 Peter Christian Abildgaard předvedl, že život slepice může být ovlivněn elektrickými impulzy a že je možné opět obnovit pulz působením elektrického impulzu externě (z vnějšku) přes její hruď. . 1849 Frederik Ludwig a Albert HoťFa demonstrovali, že jediný elektrický impulz může navodit fibrilaci srdce. • 1888 Mac William, klinický lékař, uvedl, že fibrilace komor by mohla být příčinou náhlého úmrtí. • 1899 Profesoři Jean-Louis Prévost a Frederic Batelli objevili, že průchod proudu přes srdce zvířete může zastavit fibrilaci komor. • 1932 William Bennett Kouwenhoven vyvinul zařízení pro podávání elektrických výbojů srdci. Defibrilátor byl určen pro léčbu chorob způsobených nepravidelnou elektrickou aktivitou srdce. • 1947 Chirurg Claude Beck (Cleveland) jako první úspěšně provedl vnitřní deíibrilací (tj. přímo na srdci při operaci, kdy je otevřený hrudník) lidského srdce. • 1954 Kouwenhoven a Milnor provedli externí defibrilaci srdce psa. • 1956 Paul Maurice Zoll provedl první úspěšnou externí defibrilaci u člověka. • 1960 Michel Mirowskj započal vývoj implantovaného defibrilátoru. • 1961 Alexandr, Kleiger a Lown poprvé popsali použití střídavého proudu za účelem ukončení komorové tachykardie. • 1962 Profesor Bohumil Peleška z pražského IKEM sestrojil první použitelný přenosný (bateriový) defibrilátor k transtorakální defibrilaci. Význam mají i tzv. Peleš-kovy zákony týkající se vlivu tvaru elektrického proudu na účinnost a bezpečnost defibrilace. • 1967 Pantridge a Geddes ohlásili zvýšení mimonemocničního přežití obětí srdeční zástavy v Belfastu díky použití mobilní koronárni jednotky vybavené bateriovým stejnosměrným deíibrilátorem. • 1969 V Portlandu a Oregonu byla provedena první defibrilace záchranáři parame-dilcy (EMTs) bez přítomnosti lékařů. • 1974-1980 Arch Diack, Robert Rullman a W. Stanley Welborn vyvinuli prototyp automatického externího defibrilátoru (AED). • 2002 První vybaveni budovy v České republice AED (rozhlasová stanice Svobodná Evropa). • 2005 AHA, ILCOR a ERC vydaly nová doporučení k prováděn í neodkladné resuscitace s důrazem na výhody časného (do 3 minut od X7.0) použití AED vyškolenými laickými zachránci. Doporučeno je použití AED i u dětí ve věku od 1 roku. Další důležité aspekty pro defibrilaci: V roce 2005 bylo doporučeno provádět před defibrilaci alespoň 2 minuty ACLS, pokud trvání srdeční zástavy bylo delší než 5 minut. Smyslem bylo Ionizovat a oxygenovat myokard před výbojem, který tak mohl být úspěšnější. Navíc defibrilace ischemického myokardu byla považována za škodlivou. 144 145 Urgentní medicína v klinické praxi lékaře Neodkladná resuscitace . Přežití nezávisí na přesném načasovaní úvodního defibrilačníbo výboje, je ponechán individuální přístup, doba provádění KPR před dcfibrilací není presne určena. • Po každém výboji musí následovat 2 minuty trvající srdeční masáž, teprve poté se vyhodnotí rytmus. . Zkrácení doby přerušení masáže („hands-off") před a po výboji na max. 5 sekund. • Nabíjení přístroje při pokračující nepřímé srdeční masáži. ■ Velká čásl záchranářů používá nesprávnou polohu elektrod - správně je to pod pravou klíční kostí a v levé axilární čáře v předpokládané výši srdečního hrotu, resp. anteroposteriorně; preferováno je používání samolepicích elektrod („pads"). • Bylo konstatováno minimální riziko při ponechání rukou zachránce na pacientovi během výboje. • Optimální energie výboje není známa, doporučení jsou 360 J pro monofázický výboj, resp. 200 J pro bifázický s eventuální možností zvyšování až na 360 J. » Opakované defibrilační výboje ihned po sobě jsou vyhrazeny pro vznik VF/VT při srdeční katetrizaci nebo po kardiochirurgických operacích. Automatické externí defibrilátory Informace o fibrilaci komor a jejím úspěšném zvládnutí by nebyly úplné, kdybychom se nezmínili o automatických externích defibrilátorech (AED), které umožňují provést výkon defibrilace laickým záchranářům ještě před příjezdem profesionálního záchranného týmu. Nastavení a funkce AED jsou provedeny tak, aby byly vestavěným počítačem řízeny automaticky a poskytovaly zachránci nejnutnější instrukce hlasově a na displeji. Rozhodnutí automatiky přístroje nelze na rozdíl od ručně ovládaných (lékařských) defibrilátorů vůbec ovlivnit. Pro bezpečnost zachránce byly vyvinuty absolutně bezpečné „hands-free" jednorázové samolepicí elektrody. O vhodnosti podání automaticky nastaveného výboje rozhoduje jen počítač. Všechny požadavky jsou zaměřeny na snadné používání nejen profesionálními zdravotníky, ale především zaškolenými a zacvičenými laickými zachránci, kteří jsou prvními zachránci a zahajují pomoc v prvních minutách. V situaci náhlých zástav srdce rozhodují aktivní svědci příhody, zda budou vytvořeny podmínky pro obnovu činnosti srdce a pro rozšířenou odbornou KPR poskytovanou '/.7.S. Praktické výsledky a zkušenosti s deflbrilací na místě svědky příhody jsou ve světě velmi dobré. Pokud byla defibrilace provedena do 3 minut, podařilo se dosáhnout 4-5násobného zvýšení obnovení životních funkcí oproti srovnatelným regionům, které AED nebyly vybaveny. Teoretická hranice je až 15násobná. Pokud byla dostupnost AED komplikovanější a defibrilace byla zahájena v 5.-6. minutě, byla úspěšnost záchrany zvýšena na 2-3násobek (teoreticky lze dosáhnout až 5násobku). Byly vyvinuly AED v kapesním provedení do kapsy saka (0,5 kg). V ČR zatím není v právním řádu upraveno použití AED vyškolenými laiky k defib-rilaci (dosud se neřeší rozdíl mezi manuální a automatickou deflbrilací). Defibrilace je chápána zúženě jako lékařský výkon. V ČR (obdobně jako v některých dalších státech Evropy) je však možné využít institutu tzv. krajní nouze, kdy se v dobré víře použije všech známých a dostupných prostředků k záchraně života. Podle tohoto výkladu může použít AED každý, kdo řeší stav vážného ohrožení nebo života. Tuto variantu je nutné chápat jako výjimečnou. Českou resuscitační radou a dalšími odbornými zdravotnickými institucemi je doporučeno, aby byla časná defibrilace poskytována tzv. autorizovanými osobami. To jsou takové osoby, které úspěšně absolvují kurz, jehož součástí je i trénink použití AED. Autorizovanými osobami mohou být lékaři, zdravotní sestry, zdravotničtí záchranáři, hasiči, policisté, pracovníci bezpečnostních agentur apod., jakož i občané, kteři mají oprávnění poskytovat první pomoc na pracovištích nebo v obcích na základě absolvování kurzu. Nejnižší věková hranice je v ČR prozatím 18 let. 6.7.8 Zajištění dýchacích cest a umělá plicní ventilace Mezi základní úkony během ACLS patří zabezpečení ventilace a dýchacích cest pomůckami. Použití obličejové masky (obr. 6.17, viz barevná příloha) a ručního dýchacího přístroje patří k bazálním dovednostem v této oblasti. Základem je správné držení hlavy a obličejové masky; ventilace pomocí stlačování vaku dýchacího přístroje je pak již snadná. Při použití rezervoáru a příkonu kyslíku 10 l/min je možné dosáhnoul vysoké koncentrace kyslíku ve vdechované směsi. Použití vzduchovodů (obr. 6,18, viz barevná příloha) může v některých případech zlepšit průchodnost dýchacích cest, přesto nezbavují zachránce nutnosti trvale udržovat hlavu v záklonu a spodní čelist předsunutou. I proto je jejich využití v reálných podmínkách PNP silně omezené. Ústní vzduchovody navíc mohou při mělkém bezvědomí vyvolat laryngospazmus nebo zvracení. Nosní typy jsou lépe tolerovány, kladou ale větší odpor při dýchání a mohou vyvolat krvácení z nazofaryngu. Tracheální intubace Tracheální intubace (TI, také endolracheální intubace - ĽTI), při které se zavádí tracheální rourka do průdušnice, je považována za standard zabezpečení dýchacích cest a jejich nejdokonalejší neoperační zajištění. Tracheální rourka je trubička s tvarovou pamětí, která má na jednom konci standardizovaný kónus umožňující připojení dýchacího přístroje a na druhém většinou manžetu, která ji utěsňuje v dýchacích cestách, což umožňuje umělou plicní ventilaci. Rourka brání aspiraci do plic, umožňuje odsávání z plic a popřípadě podávání adrenalinu během resuscitace (nyní se již nedoporučuje z důvodu nejistého množství farmaka, které se dostane do centrálního kompartmentu a k cílovému receptoru). Tracheální rourka se zavádí pod přímou zrakovou kontrolou za hlasové vazy pomocí laryngoskopu (obr. 6.19, viz barevná příloha). Důležitá je správná poloha hlavy: mírná flexe v cervikotorakálním přechodu a záklon v atlantookcipitálním kloubu. Při této poloze dojde k postupnému vyrovnání různých částí dýchacích cest a je umožněna vizualizace vchodu do laryngu. Nakonec výhledu na hlasivky překáží jen epiglotis, kterou zvedneme, a někdy horní zuby, na které musíme dávat pozor. Laryngoskop se nikdy nesmí páčit o horní zuby. Laryngo-skop se zavádí z pravé strany úst, jazyk se odtlačuje doleva. Při použití zahnuté lžíce (Macintosh) se její zakončení zavádí pod kontrolou zraku do vallecula epiglottica a tahem šikmo vzhůru se ozřejmí hlasivky, mezi které se zavádí tracheální rourka. Pro dospělého muže je vhodná velikost obvykle minimálně 8,0 mm (lépe 9,0 mm) vnitřního průměru, pro ženy minimálně 7,0 mm. Velikost vnějšího průsvitu rourky u dětí se poměrně spolehlivě stanoví podle průměru malíku ruky. Po intubaci obligátně ověřujeme polohu tracheální rourky poslechem nad oběma plicními křídly. Pokud zasuneme rourku příliš hluboko, zpravidla je její konec v pravém hlavním bronchu, který odstupuje pod tupějším úhlem a je širší než levý bronchus. Abychom ventilovali obě plíce, je nutné rourku povysunoui. Pokud zavedeme tracheální rourku 146 147 Urgentní medicína v klinické praxi lékaře do jícnu, neslyšíme žádné dýchací šelesty, poprípade kapnograf nezobrazí žádnou kapnografickou křivku. Rourku musíme vytáhnout, pacienta prodýchat maskou a in-tuboval znovu. Po intubaci lze pacienla připojil na dýchací přístroj. Zevní srdeční masáž pokračuje s frekvencí kompresí hrudníku 100-120 za minutu, ventilátor se nastaví na frekvenci 10 dechů za minutu, synchronizace mezi kompresemi hrudníku a umělými dechy nejsou třeba. Je důležité vyhnout se hyperventilaci. Postup vyžaduje jisté improvizace v závislosti na místě srdeční zástavy a stavu pacienta (viz další kapitola). V případě, že zdravotník není dostatečně vycvičen k TI, je možné použít alternativní pomůcky. Desatero zásad pro urgentní tracheální intubaci: 1. Určení velikosti endotracheálni rourky (ET): obvyklá velikost ET rourky je 7,0-9,0 mm pro ženy a 7,5-10,0 mm pro muže. U dělí spočítáme průměr ET rourky podle pravidla (věk + 16)/4. Průměr malíčku vztažený k vnějšímu objemu rourky je poměrně spolehlivým a hlavně rychlým vodítkem. 2. Připravenost dalších nutných pomůcek a nástrojů: odsávačka, zdroj O,, sarao-rozpínací vak („ambuvak" či „ruční dýchací přístroj"), Iaryngoskop se sadou lžic (a náhradní zdroje energie), atraumatické zavaděče, endotracheálni rourky v soupravě alespoň celých čísel, Magillovy kleště, souprava pro urgentní koniopunkci či sada silných jehel, Iaryngoskop, pulzní oxymetr, stříkačka 20 ml, náplast a obvaz, alternativní supraglotické pomůcky (laryngeální maska), fakultativně čidlo pro měření EtC02. 3. Příprava farmak: musíme bezpečně zvládat farmakologii látek užívaných k bleskovému úvodu (RS1 - rapid sequence intubation, „erash" úvod), včetně bezprostřední příprav}' těchto látek k podání - lékař urgentní medicíny nemůže pouze spoléhat na nelékařské členy týmu, ale musí být sám v těchto činnostech zběhlý a musí své asistenty vést! Pokud je nutná sedace i myorelaxace, je nutné aplikovat po podání anestetika a okamžitém propláchnutí hadičky ihned myorelaxans. Po podání nitrožilního anestetika je pacient ve zvýšeném riziku aspirace žaludečního obsahu. Účinnost Sellickova hmatu (stlačení prstencové chrupavky proti jícnu) je dnes zpochybňována. V současnosti je k usnadnění intubace doporučován BURP manévr (backward - upward - rightward pressure), tedy vyvinutí tlaku na štítnou chrupavku dozadu, nahoru a do pravé strany. BURP rozšíří zhruba o 0,5-1 cm zorné pole v předozadním průměru v přímé laryngoskopii. 4. Polohování hlavy pacienta: hlava je ideálně v pozici „čichače" (většinou), tj. lehce podložená a v záklonu. Pokud je to nezbytné, podložíme pacientovu hlavu buničinou, kusem látky, ručníkem apod. Při traumatech se suspekcí na poranění krční páteře imobilizujeme, pokud je to možné, výkon provedeme s naloženým trakčním límcem. Brání-li trakční límec rychlé a bezpečné tracheální intubaci, je možné ho při udržení hlavy ve střední poloze v mírném záklonu a mírném tahu sejmout a provést intubaci, Riziko neúspěšné intubace je vyšší než poranění míchy. 5. Preoxygenace: pokud je to možné, podáváme před vlastním úkonem čistý 02; je-li spontánní dechová aktivita alespoň částečně zachována (u KPR tzv. gasping), vyvarujeme se nadměrného mechanického prodýchávání samorozpínacím vakem, a to kvůli riziku zvýšení intragastrického tlaku s následnou aspirací. Ideálem je preoxygenace, kdy je pacient před TI oxygenován na SaO, 100 %. Neodkladná resuscitace 6. Manipulace s laryngoskopem (také viz výše): Iaryngoskop držíme v levé ruce, do úst jej vkládáme od pravého ústního koutku ke kořeni jazyka, odtlačujeme jazyk doleva. Užíváme-li zahnutou lžíci, posunujeme Iaryngoskop nad cpiglotis a zvedáme vzhůru a vpřed. Užíváme-li rovnou lžíci (u nejmenších dětí), směrujeme konec lžíce pod epiglotis a opět zvedáme vzhůru a vpřed. 7. Vlastní intubace pacienta: zastavíme posunování rourky do trachey ve chvíli, kdy balónek zmizí pod hlasovými vazy. Jestliže je pokus o intubaci neúspěšný déle než 30 sekund, dvakrát pacienta prodechneme samorozpínacím vakem před dalším pokusem. 8. Nafouknutí balónku těsnicí manžety a fixace rourky: balónek s ventilem slouží k identifikaci naplnění těsnicí manžety. Stříkačkou nafukujeme balónek těsnicí manžety o něco více, než je obvyklý šetrný standard v nemocnici - pamatujeme na možnost samovolné extubace při různých manipulacích s pacientem. Šetrný standard v nemocnici znamená nafouknutí těsnicí manžety až do vymizení únikových šelestů kolem tracheální rourky při aplikaci umělého vdechu s následným přidáním 2-3 ml vzduchu do balónku. Rourku připojíme na samorozpínací vak, následně na přístroj pro UPV. 9. Kontrola polohy rourky: vyhodnotíme dýchací šelesty bilaterálně a přesvědčíme se o absenci žaludečních zvuků. Čidlo E,C02 je bezpečným markerem správné polohy rourky. Jestliže si z jakéhokoli důvodu nejsme jisti správným umístěním ET rourky, zopakujeme laryngoskopii při zachování její polohy pro potvrzení, zda je skutečně endotracheálně. 10. Fixace rourky: na tvář fixujeme dostatečně dlouhým pruhem náplasti, eventuálně (v mrazu, u zakrváceného pacienta atd.) použijeme obvaz. Odsajeme z rourky a orofaryngu eventuálně již během transportu. Výkon TI patří v urgentních situacích do rukou pouze zkušených zdravotníků. Při své zdánlivé jednoduchosti může být komplikovaný i pro zkušené anesteziology s dlouholetou praxí! Navíc podávání farmak typu relaxancií, anestetík a silných anal-getik je v kompetenci lékařů. Všechny z dále uvedených postupů TI nahrazují pouze omezeně, nejsou zcela bez rizika, zejména nechrání na rozdíl od TI před zatečením cizího obsahu do dýchacích cest. Všechny vyžadují předchozí pečlivé proškolení a v reálné situaci nejen manuální zručnost, ale i klinickou rozvahu! Laryngeální maska Moderní laryngeální masky (obr. 6.20, viz barevná příloha) jsou alternativou tracheální rourky. .Speciální manžeta ji utěsní nad vchodem do laryngu, jeden lumen končí u vchodu do jícnu a je prevencí aspirace do dýchacích cest nebo umožní odsátí ze žaludku, druhý lumen slouží k ventilaci. Původní laryngeální masky měly nafukovací manžetu, některé současné mají supraglotickou část vyrobenou z již predt varovaného gelu. Laryngeální maska se zavádí naslepo ústy do hypofaryngu až po dosažení mírného odporu. Tehdy je hrot manžety ve vchodu do jícnu a manžeta po nafouknutí odklopí epiglotis. Maska se dá zavádět buď bez speciálního zavaděče, nebo s jeho pomocí. Jiný typ této rourky je určen přímo pro přednemocniční péči, protože se manžeta snadno vyfukuje i zavádí bez dalších pomůcek a speciálních manévrů. Ještě další typ laryngeální masky slouží í jako pomůcka při obtížné intubaci. 148 149 Urgentní medicína v klinické praxi lékaře Kombirourka Kombirourka (obr. 6.21, viz barevná příloha) je další alternativní pomůckou pro zajištění dýchacích cest u dospělých, která umožňuje umělou plieni ventilaci. Uvádíme ji pro úplnost, v současnosti je vytěsňována laryngeální maskou. Jde o biluminální rourku, která má konce barevně odlišené a má dvě manžety, proximální velkou, která ii utěsní v dutině ústní, a distální malou, která ji těsní podle lokalizace buďv jícnu, nebo v prů-dušnici. Modře označená rourka je ukončena perforacemi mezi oběma manžetami, průhledná je ukončená distálně centrálním otvorem. Kombirourka se zavádí naslepo do úsl tak, aby se zuby ocitly mezi dvěma čárkami. Po nafouknutí těsnicích manžet se nejprve nasadí dýchací přístroj na modrou trubičku a poslouchá se nad oběma plícemi. Protože vstup do jícnu odpovídá zakřivení rourky, je její distální část zavedena nejčastěji právě do jícnu a plíce jsou ventilovány nepřímo přes otvor mezi oběma manžetami. Pokud nejsou slyšet dýchací fenomény při vcnlilaci modrou rourkou, je potřeba nasadit dýchací přístroj na průhlednou rourku a ověřiL znovu dýchání. Distální část je zavedena do trachey a kombirourka nyní funguje jako typická tracheální rourka (viz výše). Koniopunkce či koniotomie Při koniopunkci punktujeme membrána ericothyroidea několika jehlami o co nejširším průsvitu, při koniotomii tutéž membránu protínáme ostrým nožem či skalpelem a do průdušnice zavádíme kanylu o průsvitu nejméně 4 mm. Ventilace dospělých je z důvodu slabého průsvitu velmi problematická v obou případech, jde o postupy pouze provizorní! 6.7.9 Podávání farmak během neodkladné resuscitace Parmaka podávaná v průběhu neodkladné resuscitace mají sloužit hlavně ke zlepšeni perfuze životně důležitých orgánů a zvrácení těžké hypoxie organismu. Pokud jde o dlouhodobé a kvalitní přežití pacientů se zástavou oběhu, publikovaná data, která by prokazovala přínos jakýchkoli léků podávaných během neodkladné resuscitace, jsou velmi omezená. Pro podávání všech farmak během neodkladné resuscitace je nutné zajistit vstup do cévního řečiště - centrálního kompartmentu. Většinou je tento vstup zajištěn periferní žilní kanylací (obr. 6.22, viz barevná příloha) s následným podáním izotonického roztoku krystaloidu (fyziologický roztok). Každá bolusová dávka účinného farmaka má být doprovázena také bolusovým podáním nejméně 20 ml krystaloidu tak, aby dostupnost účinného farmaka pro cílový receptor byla co nejlepší. Centrální žilní přístup nemá být během neodkladné resuscitace zajišťován, neboť je v terénu spojen s mnoha riziky, a navíc vyžaduje přerušení nepřímé srdeční masáže. Během neodkladné resuscitace bylo dříve doporučováno využít možnosti intratra-cheálního podání, nicméně tento postup je již opuštěn kvůli nejisté dostupnosti a dávkování farmaka pro cílový receptor (viz výše). Intraoseální vstup (obr. 6.23, viz barevná příloha) je v současnosti doporučován po druhém neúspěšném pokusu o intravenózni kanylaci. Vyžaduje speciální jehlu, která se původně zaváděla vrtavými pohyby do dřené proximálního konce tibie. Pro ověření správné polohy se používá aspirace a test volné aplikace látky. Po podání se látka rychle dostane do femorální žily a v. cava. Novějží technologie jehlu nastřelují nebo používají speciální vrtačku, která umožní zavedení během několika málo sekund, a to jak do tibie, tak i numeru. Neodkladná resuscitace Adrenalin Adrenalin je lék standardně používaný u pacientů se zástavou oběhu. K dispozici je velmi málo údajů o farmakokinetice adrenalinu během neodkladné resuscitace. Optimální doba provádění neodkladné resuscitace a počet denbrilačních pokusů před podáním adrenalinu nejsou dostatečně ověřeny. Nedostatek ověřených dat v humánní medicíně nám neumožňuje vyslovit jednoznačnou podporu jeho doporučeným dávkám během neodkladné resuscitace. Jednotlivá dávka adrenalinu 1 mg je sice zjednodušující, ale zjistit tělesný povrch nebo tělesnou hmotnost pacienta je v urgentních situacích prakticky nemožné. Navzdory malému množství ověřených dat je adrenalin nadále doporučován vzhledem k úspěšným studiím na zvířecích modelech a k prokazatelnému zvýšení krátkodobého přežití během neodkladné resuscitace u lidí. Zvýšení kvality přežití a nižší neurologický deficit při propuštění z hospitalizace po podání adrenalinu během KPR do 10 minut od vzniku srdeční zástavy prokázala jedna recentní práce (Dumas F, et al., 2014). Ostatní klinické práce pozitivní vliv adrenalinu na dlouhodobé přežití nepotvrdily. Působení adrenalinu je zprostředkováno vazbou na a- i p-receptory. Za zvlášť pozitivní pro pacienty se zástavou oběhu jsou považovány zejména účinky a-adrenergní, které prokazatelně zvyšují myokardiální a mozkový perfuzní tlak. Zvýšený koronárni průtok zvyšuje amplitudu a frekvenci vln komorové fibrilace a zvyšuje tak šanci na obnovu spontánní cirkulace při denbrilačních pokusech, což je mezi záchranáři v klinické praxi velmi dobře známý jev. Účinek zprostředkovaný p-receptory je diskutabilní, protože zvyšuje sílu srdečních kontrakcí (inotropii), a tim i srdeční práci, přičemž stoupá spotřeba kyslíku myokardem. Také se uvádí zhoršení perfuze subendokardiálními oblastmi, které mají nejhorší dostupnost pro kyslík a jsou vystaveny nejvýraznější hypoxii. Data z pokusů na zvířecích modelech ukazují, že po podání opakovaných dávek adrenalinu nastává zhoršení myokardiální dysfunkce po obnově spontánní cirkulace a zhoršuje se mozková mik-rocirkulace, což je připisováno právě aktivovaným R-receptorúm. Diskuze jsou vedeny nejen ohledně vlastního použití adrenalinu během neodkladné resuscitace, ale i ohledně optimálních dávek. Stále stejně doporučovaná jednotlivá dávka adrenalinu 1 mg je zjednodušující, neboť není vztažena na tělesný povrch ani na tělesnou hmotnost. Historicky vychází z praxe kardiochirurgii, kteří při operacích na otevřeném hrudníku zkoušeli obnovit činnost srdce po srdeční zástavě. Právě dávka i mg adrenalinu aplikovaná intrakardiálně se ukázala být v lěchto případech účinná. Když byly začátkem 60. let 20. století popsány a uvedeny do p raxe postupy základní a rozšířené neodkladné resuscitace, odborníci, kteří vypracovávali doporučení ohledně farmakoterapie, vycházeli také ze zkušeností kardiochirurgů. Navíc předpokládali, že intravenózne podaný adrenalin bude mít stejný účinek jako při intrakardiálním podání. Dávka adrenalinu u srdečni zástavy byla následné zkoumána se snahou o revizi v 80. letech v experimentech na zvířatech. Někleré studie ukázaly na možnost zvýšení pozitivního působení adrenalinu při zvýšení dávky až na 0,20 mg/kg. Tyto výsledky však v humánní medicíně nebyly potvrzeny. Pokud došlo k obnově spontánní cirkulace, ukázalo se, že pouze s krátkodobým efektem a následnou těžkou myokardiální dysfunkcí, která limitovala dlouhodobé přežití. Přes výše uvedená rozporuplná data je adrenalin nadále využíván v klinické praxi u zástavy oběhu, ačkoli nemáme jednoznačně jasné důkazy o optimální velikosti jednotlivé doporučené dávky a smysluplnosti opakovaných dávek. 150 151 Urgentní medicína v klinické praxi lékaře Na základe dohody expertů je u komorové fibrilacc nebo komorové tachykardie bez hmatného pulzu u dospělých doporučeno podaní adrenalinu v dávce 1 mg po 3. defibrilačním výboji a následně ve stejné dávce 1 mg každých 3-5 minut až do ROSC. Nepřímá srdeční masáž nesmí být přerušena pro podání jakýchkoli léků včetně adrenalinu. Antiarytmická léčba Podobně jako u adrenalinu nemáme ani u antiarytmik jednoznačné důkazy o jejich dlouhodobém pozitivním účinku. Přestože u žádného z doposud užívaných antiarytmik včetně amiodaronu nebyla prokázána vyšší míra přežití a propuštění z hospitalizace po neodkladné resuscitaci, údaje z klinické praxe svědčí pro vhodnost jejich použití. Ukazuje se, že amiodaron je doposud nejvhodnějším lékem k léčbě komorových ektopií, komorové fibrilace a komorové tachykardie bez hmatného pulzu (VF/VT). Amiodaron je anliarytmikum stabilizující buněčnou membránu blokádou K* kanálu, prodlužuje trvání akčního potenciálu a refrakterní periody v sinovém i komorovém myokardu. Navíc zpomaluje atrioventrikulární vodivost. Amiodaron, podobně jako většina ostatních antiarytmik, má nevýhodný negativně inotropní efekt a vede k lehké periferní vazodilataci. Má být aplikován co nejdříve po třetím neúspěšném výboji u VF/VT - jednoznačné důkazy pro optimální načasování jeho podání ovšem neexistují. Amiodaron se podává v dávce 300 mg naředěných do 20 ml 5% glukózy. Další dávku v množslví 150 mg podáváme u rezistentní VF/VT. Amiodaron je dnes jednoznačně při VF/VT preferován před použitím trimekainu (porovnej s kazuistikou!). Kyslíková léčba Dodávka kyslíku tkáním je determinována tepovým objemem a srdeční frekvencí (minutový srdeční výdej), množstvím a saturací hemoglobinu (S,Oj) a tenzí kyslíku v arteriální krvi. Vychýlení kterékoli z veličin mimo homeostázu vede k poruše oxygenace organismu (viz kap. Patofyziologie kritických stavů). Při zástavě oběhu je nulový srdeční výdej, během účinné nepřímé srdeční masáže se dostává na hodnoty kolem 25 %. Kyslíková léčba tedy musí být jedním z hlavních postupů účinné neodkladné resuscitace. Časná endotracheální intubace a podávání kyslíku ve 100% koncentraci (frakce inspirovaného kyslíku, Ft021,0) je během neodkladné resuscitace standardním postupem. Otázkou zůstává, jakou koncentraci kyslíku podávat po obnově spontánní cirkulace (ROSC), neboťhyperoxie může v důsledku reperfuzního traumatu neurologický výsledek zhoršit zaplavením organismu agresivními volnými kyslíkovými radikály, které jsou jedním z nejvýznamnějších faktorů rozvoje PCAS (viz kap. Patofyziologie kritických stavů). Reakce superoxidového radikálu s NO vede jednak k vyčerpání NO, jednak k tvorbě agresivních peroxinitrilů. Nedostatek NO vede k ischémii, peroxinitrily přímo poškozují buňky. Tyto změny mají zároveň negativní vliv na fluiditu buněčných membrán a metabolismus eikosanoidů (tromboxanu A2) a prostaglandinů. Spolehlivé údaje a přesná doporučení pro podávání kyslíku v těchto situacích však zatím neexistují. V podmínkách přednemocniční neodkladné péče je možné se objektivně orientovat pouze na základě pulzní oxymetrie - pokud je u pacienta po ROSC vůbec měřitelná. Frakci inspirovaného kyslíku (Fj02) v současnosti titrujeme tak, aby se cílová hodnota S,0, pohybovala v rozmezí 94-98 %. 152 Neodkladná resuscitace 6.7.10 Týmová spolupráce u NR Praxe ukazuje, že rutinně zvládnout jednotlivé postupy neodkladné resuscitace neslačí, pro moderní systémy PNP je naprosto nezbytný nácvik týmové spolupráce. Obzvláště to platí o tzv. setkávacích (víceúrovňových) systémech, kdy kompletní ACLS může být poskytována dvoučlenným týmem (obr. 6.24, viz barevná příloha). Metodika prezentovaná na Dostálových dnech urgentní medicíny v roce 2006 a následně přepracovaná podle nových doporučení je následující: • Po příjezdu na místo náhlé zástavy oběhu převezme lékař resuscitaci od laiků. Záchranář zajistí monitoraci elektrické aktivity srdce, v případě potřeby defibrilace připraví přístroj a na pokyn lékaře provede výboj. Komprese hrudníku by měly pokračovat i během přikládání a nabíjení elektrod a být přerušeny pouze na vlastní okamžik výboje. Ihned po defibrilaci se pokračuje 2 minuty kompletní resuscitací bez zjišťování rytmu. Zevní masáž srdce přebírá záchranář, lékař provádí umělou plicní ventilaci. V mezidobí, kdy s postiženým nedýchá, si připraví pomůcky pro intubaci a pacienta zaintubuje. Zevní masáž srdce se nesmí přerušovat na déle než 10 sekund. • Napojením pacienta na automatický ventilátor si lékař uvolní ruce pro další činnost -podání léků. Základním lékem je adrenalin, který se dá, pokud není k dispozici žilní vstup, podat intraoseálně (viz dále). Základní dávka u dospělých je 1 mg, následuje podání dalších 20 ml fyziologického roztoku. Podává se při asystolii i VT/VF co nejdříve po zjednání přístupu do cévního řečiště, při ftbrilaci komor po 3. neúspěšném výboji. Po dvou minutách resuscitace následuje kontrola srdečního rytmu. Při pokračující fibrilaci komor je indikován další výboj. Lékař převezme zevní srdeční masáž, záchranář připraví defibrilátor a aplikuje výboj. Po uložení elektrod záchranář opěl převezme zevní masáž srdce, lékař zabezpečuje vstup do cévního řečiště. Dále probíhá resuscitace v algoritmu pokračující resuscitace, podání léků, defibrilace až do úspěšného obnovení spontánního oběhu nebo ukončení resuscitace pro neúspěch. Byť se na první pohled metodika zdá jednoduchá, jde o vysoce koordinovanou a sofistikovanou činnost vyžadující dokonalý nácvik. Celá sekvence jednotlivých úkonů musí být provedena co nejrychleji a přitom správně. Podmínkou je mít vždy připravené a funkční vybavení: svítící laryngoskop, tracheální rourky se stříkačkou na nafouknutí manžety a s pomůckami na fixaci, ruční dýchací přístroj s filtrem, doplněné léky, ventilátor s plnou tlakovou lahví s kyslíkem, defibrilátor s funkční baterií, elektrodami s gelem atd. Jakýkoli „drobný" nedostatek může mít fatální následky - např. nelepící náplast při chladném počasí může při nepozornosti zapříčinit uvolnění endotracheální rourky ze správného místa v průdušnici a tím způsobit nefunkční ventilaci a neúspěšnou resuscitaci! 6.7.11 Hodnocení stavu pacienta během zástavy oběhu Během neodkladné resuscitace jsou všechny dostupné metody, které mohou objek-tivizovat stav pacienta, velmi omezené a proto cenné. Technický pokrok nám dnes umožňuje využít tři hlavní metody vyhodnocování stavu pacienta. Sledování saturace hemoglobinu kyslíkem (SaO,) a parciálního tlaku na konci výdechu (EtC02) se používá 153 Urgentní medicína v klinické praxi lékaře Neodkladná resuscitace fakultativně, sledováni elektrické aktivity srdce během rozšírené neodkladné resuscitace má nezastupitelnou roli a je součástí doporučených postupů. Sledování a vyhodnocování Důležitým ukazatelem u neodkladné resuscitace je sledování parciálního tlaku C02 na konci výdechu (E,C02) (Knor, Pokorná, 1999). Přístroj měří na bázi spektrofotometrie. Endexspirační koncentrace CO^ÍEjCO,) je nej vyšší koncentrace CO, /.měřitelná během dechového cyklu, přičemž v koncentraci vydechovaného CO, lze rozlišit Iři fáze: • plyn z mrtvého objemu předchozího dechu, • směs mrtvého objemu a alveolárního vzduchu, • nejvyšší koncentrace C03 v poslední fázi, která odpovídá složeni alveolárního vzduchu (E,C02). Koncentrace C02 závisí na jeho produkci v organismu a rychlosti, s níž je vylučován z alveolů. Se stoupajícím vylučováním CO, z krve stoupá i jeho koncentrace v alveolcch a s velikostí objemu vydechované směsi naopak klesá. V průběhu neodkladné resuscitace předpokládáme vysokou produkci C02 v organismu. Nízké hodnoty (pod 10-15 mm Hg, viz kap. Monitorování v urgentní medicíně) při normoventilaci jsou vysoce nepříznivou známkou neodkladné resuscitace, neboť svědčí pro snížení metabolického obratu a poruchu perfuze v plicním cévním řečišti. Naopak vysoké hodnoty jsou prognosticky příznivé. Snahy o zlepšení perfuze během KPR vedou k úsilí o použití nestandardních léků u KPR. Obr. 6.25 ukazuje srovnání dvou skupin pacientů: skupiny, které byl během KPR podán heparin, a skupiny kontrolní. Hodnoty EtCO, slouží jako objektivní marker kvality perfuze. Zlepšení kvality perfuze se však časným podáním heparinu prokázat nepodařilo. 3p heparin ano, medián, kvartily 3£ heparin ne, medián, kvartily Obr. 6.25 Hladiny hodnot pLlC02 při zahájení KPR (Ti), ROSC (T2) a předání do intenzivní nemocniční péče (T3) u skupiny pacientů, kterým byl v průběhu KPR podáván heparin, a skupiny kontrolní (Knor, 2012) - viz text Sledovania vyhodnocováníSd03 K ncinvazivnímu kontinuálnímu sledování ateriální saturace kyslíkem slouží pulzní oxymetrie. Jde o klinicky dobře dostupnou a jednoduchou metodu, která perkutánné měří funkční periferní saturaci hemoglobinu kyslíkem (Sa02). Míra nasycení hemoglobinu kyslíkem méní barvu krve. Oxygenovaný hemoglobin je světlejší a absorbuje méně světla v červené oblasti než hemoglobin redukovaný. Toho využívá oxymetr a vysílá světla dvou vlnových dčlck (červené a infračervené), která procházejí tkáněmi (u dospělých nejčastěji prstem na ruce) a jejichž výsledný poměr zachycený detektorem je následně vyhodnocován. Při použití během neodkladné resuscitace má měření SaO; řadu omezení (zejména v přednemocniční neodkladné péci). Jeho měření znehodnocuje chlad, svalový třes a vůbec všechny poruchy periferního prokrvení. Navíc karbonylhemoglobin či methe-moglobin mohou dávat falešně pozitivní výsledky (viz kap. Monitorování v urgentní medicíně). Při neodkladné resuscitaci jde o metodu pomocnou a méně přesnou, než je výše uvedené sledování E,CO,, nicméně i měření S^O, má svůj význam. Fyziologické hodnoty SaO? se pohybují mezi 97 a 98 % v závislosti na velikosti plícního zkratu. U kvalitně prováděné neodkladné resuscitace dosahujeme během umělé systoly až 100 mm Hg krevního tlaku s dobře hmatnou periferní pulzací. Diastolický llaksice v době dekomprese klesá na velmi nízké hodnoty, nicméně u některých pacientů můžeme dokonce naměřit hodnoty Sa02 blížící se fyziologickým. Sledování a vyhodnocování EKG Jak je uvedeno výše, tato metoda je nezbytnou součástí postupů rozšířené neodkladné resuscitace, má nezastupitelnou roli ve vyhodnocení srdečního rytmu a V případné indikaci defibrilačního výboje. Přístroj je schopen kontinuálního vyhodnocování všech výše uvedených parametrů záhy po příjezdu k pacientovi. Umožňuje defibrilaci a natočení 12svodového EKG a potvrzení diagnózy akutního infarktu myokardu již v terénu. L E At I li Hi SUE 1- Sp02*71» EtC02= Obr. 6.26 Záznam EKG, EtC02 a Sa02po úspěšné resusciü 154 155 6 Urgentní medicína v klinické praxi lékaře Neodkladná resuscitace 6.7.12 Zvláštnosti KPR u dětí Pro potřeby základní neodkladné resuscitace dětí (obr. 6.27) je změněné pořadí úkonů a poměr vdechů a kompresí. Příčinou srdeční zástavy v dětském věku je totiž v naprosté většině případů asíyxie z obstrukce dýchacích cest zapadlým jazykem. K jejich uvolnění většinou stačí prostý záklon hlavy. Pokud i po prostém záklonu hlavy trvá absence základních životních funkci, volá zachránce pomoc z okolí, rychle následuje 5 umělých dechů a nové ověření známek života. Pokud chybí, pokračuje se asi I minutu kompletními cykly resuscitace v poměru 15 kompresí hrudníku na 2 umelé dechy. Stlačení hrudníku se provádí uprostřed frekvencí 100-120 za minutu do hloubky odpovídající 1/3 předozadního průměru hrudníku. Dechové objemy musí být úměrné vzrůstu. Často je nutné dýchat do nosu Í úst. U nejmenších dětí zachránce vdechuje pouze obsah dutiny ústní a vzedmutých tváří - v tomto vzduchu je 21 % kyslíku. Objem dechu je takový aby došlo k viditelnému pohybu hrudníku. Teprve po jedné minutě resuscitace zachránce volá další pomoc (záchrannou službu), pokud je sám. Pro použití kyslíku, pomůcek pro dýchání a léků platí totéž, co u dospělých, adrenalin sc podává v dávce 0,01 mg.kg 1 i.v. či i.o., časování i intervaly podání jsou stejné jako u dospělých; amiodaron 5 mg.kg v a stejná dávka sc opakuje po 5. neúspěšném výboji. Při obtížné kanylaci je vhodnou alternativou intraoseální přístup. Pravidla pro defibrilaci jsou shodná s doporučeními pro dospělé, energie defibrilačního výboje je 4 J.kg '. Při použiti AED u dělí ve věku 1-8 let je vhodné použít dětské elektrody a dětské nastavení přístroje, v případě nouze lze použít i AED pro dospělé. Resuscitace novorozence po porodu Většina novorozenců po porodu nepotřebuje žádnou, či potřebuje jen minimální asistenci při zahájení spontánního dýchání. U zdravých novorozenců je vhodné pupečník Obr. 6.27 KPR dětského pacienta 156 podvázat nejdříve po 1 minutě. Je zdůrazněno, aby se rutinně neodsávalo ani při aspiraci mekonia, pokud není tak vazké, Žc tvoří solidní překážku v dýchacích cestách. Důležitá je péče o tepelnou homeostázu. Normální teplota novorozence po narození je 36,5-37,5 °C, každé snížení o 1 °C zvýší mortalitu o 28 %. Je potřeba používat zvlhčenou a ohřátou dýchací směs, nedonosené novorozence neosušovat a ihned zabalit s výjimkou obličeje do polyetylenové fólie, mít k dispozici tepelný zářič, ohřívací matrace a podobně. Měření tepu palpačně nebo auskultací je nespolehlivé a většinou vede k podcenění skutečné frekvence; lepší je měřit pomocí pulzn ího oxymetru nebo EKG. Pokud dítě do 1 minuty nedýchá, je nutné podpořit ventilaci. Základem je zahájení umělého dýchání vzduchem či u nedonosených F.02 0,3. Pouze pokud se - navzdory adekvátní ventilaci - stav nezlepšuje, je možné koncentraci kyslíku opatrně zvyšovat. Iniciální vdechy by měly trvat 2-3 sekundy, aby se plíce lépe provzdušnily, je však třeba se vyvarovat nadměrných špičkových tlaků. Nevede-li adekvátní ventilace ke zlepšení sta™, a je-li pulz pomalejší než 60 za minutu, je potřeba zahájit zevní srdeční masáž. Optimální je technika využívající prsty zachránce jako oporu na zádech a komprese hrudníku oběma palci v dolní třetině sterna o 1/3 průměru hrudníku. Frekvence kompresí je 120/min, poměr kompresí a dechů je 3 : 1, což znamená, že za minutu je dodáno 90 kompresí a 30 dechů. Léky jsou používány vzácně, bradykardie je zpravidla primárně hypoxická. Lze použít adrenalin 0,01 mg.kg1 s následnými dávkami podle potřeby 0,01-0,03 mg.kg"' i.v., nejlépe do umbiíikální žíly. Adrenalin 1 mg ředíme do 10 ml fyziologického roztoku a podáváme v iniciální dávce 0,01 mg/kg. Další dávky jsou 0,1 mg/kg až do maxima 1 mg pro jednotlivou dávku. Dávka krystaloidů 10 ml/kg je shodná jako u dospělých. Podání adrenalinu u novorozence je indikováno, pokud je srdeční frekvence pod 60/min. Tracheální intubaci by měl provádět pouze lékař, který tuto techniku dobře ovládá. Pokud nevede resuscitace k úspěchu, je doporučováno ji po 10 minutách ukončit. Postup úkonů u KPR dítěte: • Ověříme bezvědomí. • Zavoláme o pomoc z okolí. • Uložíme postižené dítě vleže naznak. • Provedeme 5 umělých dechu tak, aby se hrudník zdvihal; velké objemy jsou chybou. • Zahájíme resuscitaci jako u dospělých v poměru 15 stlačení a 2 vdechy; hloubka stlačení je u dětí asi o třetinu hloubky hrudníku. • Pokud se do jedné minuty kompletní resuscitace neobnoví normální dýchání, voláme záchrannou službu. • Pokračujeme do návratu normálního dýchání, nebo do převzetí resuscitace záchrannou službou, či do vyčerpání zachránce, Tab. 6.4 Doporučení poměru komprese/vdech, frekvence kompresí a frekvence vdechů u dětí komprese/vdechy frekvence kompresí frekvence vdechů novorozenec 3 : 1 (1 či 2 zachránci) 120/min 30/mi ■ ostatní děti 30 : 2 (1 či 2 zachránci) 100-120/min 2 0/m i n 157 Urgentní medicína v klinické praxi lékaře Algoritmus pro rozšířenou NR u komorové fibrilace či bezpulzní komorové tachykardie (VT/VF) u dospělých 1 Primární ošetření 2. Kontrola reaktivity pacienta 3. Bezvedomí bez dechu nebo jen občasné lapavé nadechnutí -> aktivace záchranného řetězec -> KPR 30 : 2 -» snalia o zajištění defibrilátoru (pokud je dostupný) A - zajišlění průchodnosti dýchacích cest C, B - oběh: zajištění kompresí hrudníku s umělým dýcháním 30 : 2 D - defibrilace: vyhodnocení rytmu a výboj při VF a bezpulzní VT 150-200 J (až 360 J, je-li dostupný) u bifázického výboje (nebo 360 J u monofázického) co nejdříve 4. Vyhodnocení rytmu 2 minuty po každé defibrilaci při pokračující masáži 5. Přetrvávající nebo rekurentní VF/VT 6. Sekundární rozvaha 7. Zajištění vysoké kvality K PR (frekvence a hloubka masáže) Před každým přerušením nepřímé srdeční masáže je nutné každou činnost naplánovat! A - dýchací cesty: zvážit zajištění průchodnosti dýchacích cest pomůckou (TI) B - dýchání: podání kyslíku, potvrzení účinné oxygenace a ventilace (kapnometrie), po definitivním zajištění dýchacích cest nepřerušovat masáž C - oběh: zajištění nitrožilního vstupu, podávání adrenalinu 1 mg každých 3-5 minut D - diferenciální diagnostika: vyhledání a eliminace případné reverzibilní příčiny (tab. 6.5) Tab. 6.5 Reverzibilní příčiny srdeční zásiavy reverzibilní příčiny |____ hypoxic trombóza koronárni tepny, embólie hypovolemic srdeční tamponáda hypo-/hyperkalémie, metabolické příčiny toxické látky (intoxikace) hypotermie tenzní pneumotorax Zvážení podání antiarytmik: Prioritně amiodaron 300 mg do glukózy 5% 100 ml, při neúspěchu další amiodaron 150 mg. Opakování defibrilačních pokusů do ROSC! Nepřerušovat masáž srdce na zbytečně dlouhou dobu! Masírovat, masírovat, masírovat! Neodkladná resuscitace 6.8 Závěr Hlavní příčinou úmrtí pacientů po obnově spontánní cirkulace při úspěšné neodkladné resuscitaci je těžké poškození mozku. Všechny procesy popsané v kap. 3 (Patofyziologie kritických stavů), rozvíjející se systémově v rámci PCAS mají právě pro mozek smrtící efekt vzhledem k jeho extrémní citlivosti na hypoxii. Řada výzkumných i klinických pracovišť se snažila nalézt postup či léky, které by ovlivnily ischemicko-reperfuzní děje při náhlé zástavě oběhu, nicméně žádný nebyl zařazen do standardního léčebného protokolu neodkladné resuscitace. Např. barbituráty měly snížit metabolické nároky selektivně vulnerabilních neuronů a tím zranitelnost vůči hypoxii či vychylávače kyslíkových radikálů (SOD) měly potlačit jejich toxicitu. Důvod, proč se tyto postupy neujaly, tkví zřejmě v jejich izolovaném (byľpozitivním) účinku na jednotlivé děje. Postupem, který se před několika lety zdál být významně pozitivní pro přežití mozkových buněk po NR, byla terapeutická hypotermie. Její hlavní výhodou paradoxně je, že působí na jednotlivé děje ischemicko-reperfuzního postižení nespecificky, zato komplexně a intenzivně. Nicméně ani u terapeutické hypotermie nejsou výsledky a zlepšení přežívání po KPR jednoznačně prokazatelné. Pokud bychom měli shrnout zásadní doporučení s myšlenkou na Safarův odkaz, pak stále platí snaha o jednoduchost KPR s důrazem na kvalitu prováděné nepřímé srdeční masáže: „Keep things as símple as possible and limit changes as much as po-ssible." (Držme se jednoduchosti a minimalizujme změny doporučených postupů.) Obecné cíle KPR můžeme charakterizovat následovně napříč změnami v doporučeních: zjednodušování postupů, kvalitní srdeční masáž (platí pro BLS i ALS), časná defibrilace (AED optimálně do 3 minut), léčba PCAS (posteardiac arrest syndrome, syndron po náhlé srdeční zástavě). Další informace: www.cprguidehnes.eu/2010/, www.resuscitace.cz, www.urgmed.cz nebowww.h3.cuni.cz/cs/pracoviste/anesteziologie/vyuka/studijni-materialy/index.hlml Literatura: American Heart Association, w>vw.chainofsurvival.com, 1990 [citováno dne 15. 6. 2011 ]. Dostupné z www.chainofsurvival.com/cos/'l'iming_detail.asp. American Heart Association in Collaboration with ILCOR. Guidelines 2000 for CPR and Emergency Cardiovascular Care - An International Consensus on Science. Resuscitation 2000; 46: 1-447. ANDERSEN LW, BERG KM, SA1NDON, BZ. Time to epinephrine and Survival After Pediatric In-Hospital Cardiac Arrest. JAMA 2015 Aug 25; 314 (8): 802-810. BECK C, RAND H. III. Cardiac arrest during anesthesia and surgery. JAMA 1949; 141: 1230-1233. DH V REEDESWAG EM AKERS JT, GORGELS AP, DUBOIS-ARBOUW WI, VAN REE JW, DAEMEN MJAP, HOUBEN LGE, WELLENS HJJ. Out-of-hospital cardiac arrest in the 1990s: a population-based study in the Maastricht area on incidence, characteristics and survival./. Am. Coll. Cardiol. 1997; 30:1500-1505. 158 159 Urgentní medicína v klinické praxi lékaře Závažný úraz a odvrátitelné príčiny smrti patří špatné zajištění dýchacích cest, oběhu a nerozpoznání skrytých poranení. Příčiny úrazů ukazuje graf na obr. 9.1 (Knor, Valášek, 2003), a to při retrospektivním vyhodnocení všech úrazů u pacientů s ohrožením vitálních funkcí s NACA IV a více (viz kap. Monitorování v urgentní medicíně) během pouhých tří měsíců v Praze. V souboru se kromě výše uvedených příčin vyskytují poranění úmyslně způsobená člověkem člověku (napadení beze zbraně a se střelnou zbraní). Sloupec „jiné mechanismy" zahrnuje jako příčiny zavalení při -výkopových pracích, pád těžkého tělesa z výšky na člověka či rozdrcení strojem. Na tomto místě je nutné připomenout tragický úrazový mechanismus, se kterým se setkáváme prakticky každý rok zejména na začátku letního období, a to jsou úrazy krční páteře s transverzální lézí krční míchy po skocích do vody po hlavě. Prakticky vždy jde o mladé muže na hranici dospělosti. 9.2 Definice 9.2.1 Závažný úraz Pro didaktické účely této publikace jsme zvolili následující definici závažného (těžkého) úrazu: je to úraz, v jehož důsledku je člověk bezprostředně ohrožen na životě a bez adekvátní ofenzivní léčby umírá. Používá se také termín polytraumatismus - poranění dvou a více orgánů či orgánových systémů, z nichž alespoň jedno ohrožuje člověka na životě. Metodický pokyn výborů České společnosti pro úrazovou chirurgii ČLS JEP a Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP považuje za splnění předpokladů závažného úrazu (tzv. triáž pozitivita transportu do traumacentra - viz dále) následující fyziologické ukazatele, anatomii poranění, mechanismus poranění a pomocná kritéria. Fyziologické ukazatele: • vstupní GCS méně než 13, • systolický krevní tlak (sTK) méně než 90 mm i íg, . dechová frekvence (DF) méně než 10 nebo více než 29/min. Anatomie poranění: • pronikající dutinové poranění, ■ nestabilní hrudní stěna či pánevní kruh, • zlomeniny více než 2 dlouhých kostí (humerus, femur, tibie), • popálení/opaření asi 20 % tělesného povrchu u dospělého, 5-15 % u dítěte v závislosti na věku. Mechanismus poranění: • pád z výše nad 6 m nebo násilí jiného mechanismu, ale odpovídající intenzity, • sražení vozidlem o rychlosti 35 km/h a vyšší, • přejeli vozidlem, • katapultáž z vozidla, • zaklínění ve vozidle, • smrt spolujezdce, • rotace auta přes střechu, • výbuch v uzavřeném prostoru. Pomocná kritéria: • věk méně než 6 let a více než 60 let, • komorbidíta, zejména kardiopulmonální. Definice závažného úrazu předpokládá holoorganické poškození spojené s liemo-ragickým šokem a prvotní (klíčové) léčebné úkoly jsou zaměřené na vitální funkce. Také si je třeba uvědomit, že každého pacienta v souvislosti s výše uvedenými ukazateli musíme posuzovat individuálně - viz např. hodnoty systolického krevního tlaku v dětském věku (viz kap. Akutní stavy u dětí). Při hodnocení pacienta je nutné sledovat objektivní dostupné parametry všech vitálních funkcí již v prvním kontaktu. Jejich stav je pro nás v prvních tázích ošetření jednoznačné prioritní. Kapitola Monitorováni uvádí skčirovací systém XACA vhodný pro primární určení závažnosti úrazu. Objektivnějším systémem je MEES (Mainz Emcrgency Evaluation Score), který vyhodnocuje 6 objeletivních a 1 subjektivní parametr, každý ve čtyřstupňové škále. Objektivní parametry jsou Glasgow Coma Scale (GCS), dechová frekvence (DF), tepová frekvence (TF), srdeční rytmus, krevní tlak (TK) a saturace hemoglobinu arteriální krve kyslíkem (S,Oz). Zdravý, plně kardio-pulmonálně kompenzovaný člověk má hodnotu MEES 28. Nejnižší hodnota MEES je logicky 7 bodů a rovná se klinické smrti. Tyto parametry při vstupním vyšetření můžeme porovnat s konečným stavem pacienta po těžkém úrazu hodnoceném tzv. Glasgow Outcome Score (GOS) (tab. 9.1). Při prognózovaní 118 pacientů s těžkým úrazem na základě primárního vyhodnocení parametrů vitálních funkcí a výsledného GOS se ukázalo (Knor, Valášek, 2003), že hodnotu MEES pod 15 bodů (graf na obr. 9.2) nepřežil žádný pacient. Jako každý skórovací systém má i MEES nedostatky - v souboru je např. pacient s vysokým MEES (23 bodů) s průstřelem hlavy, u kterého jsou oběhové i ventilační parametry při primárním vyšetření ve fyziologických mezích, záhy však umírá pro nezvládnutelný mozkový edém s týlním kónusem. Tab. 9.1 Glasgow Outcome Score skóre hodnocení popis 5 dobrý stav návrat k normálnímu životu, případné nevýznamný deficit fyziologických funkcí 4 střední postižení neurologický deficit, ale sobéstačný, schopen práce za speciálních podmínek 3 závažné postižení při vědomí, ale nesoběstačný, závislý na cizí pomoci 2 vegetativní stadium bezvědomí, resp. coma vigile, závislost na intenzivní péči 1 smrt pacient zemřel 206 20/ 9 Urgentní medicína v klinické praxi lékaře Závažný úraz | Obr. 9.2 Porovnání vstupního MEBS a GOS S s s s duben květen červen celkem Obr. 9.3 Podíl bez následků přežívajících pacientů u úrazů GOS 1-5 r. i □ II Přesto můžeme v grafu pozorovat, že s přibývající hodnotou MEES při vstupním vyšetření {bodem zlomu je hodnota 20 bodů) statisticky převažuje počet přežívajících pacientů bez následků. Ve výstupním GOS (po třech týdnech) je pozitivní zjištění, že dominují pacienti skupiny IV a V (kvalitní návrat do života či alespoň soběstačnost). Ve skupině GOS II jednoznačně dominovala neurotraumata po třech týdnech hodnocená jako perzistující vegetativní stav či transverzální léze míchy na úrovni C páteře, u skupiny GOS III pak neurotraumata na úrovni nižších etáží míchy. Trvalé následky úrazů u přeživších pacientů jsou tedy ve velké míře spojené s ireverzibilním poškozením centrální nervové soustavy (obr. 9.3). Procentuální rozložení příčin a časových vztahů mortality uvedené v systému BATLS (Battlefieid Advanced Trauma Life Support) odpovídá rozloženi mortality i v době míru s tím, že registrujeme mnohem méně penetrujících poranění a popálenin. Nejvíce lidí (asi 50 %) na úraz zemře v souvislosti s poraněním, které není slučitelné se životem. Avšak důležité je si uvědomit, že Časná i pozdní úmrtí jsou potenciálně odvratitelná kvalitní a včasnou léčbou. Rozložení mortality u úrazů: • bezprostřední - 50 % všech úrazových úmrtí - do 30 minut, úraz je neslučitelný se životem (úplná obstrukce dýchacích cest, devastující poranění mozku, míchy, srdce, ruptúry velkých cév), • časná - 30 % - v průběhu prvních 4 hodin (např. velká krvácení z jater, sleziny, rozlomení pánevního kruhu, vlající hrudník), • pozdní - asi 20 % - dny, týdny (multiorgánové selhání, ARDS, sepse). 9.3 Doporučení k ošetření závažného úrazu V souvislosti s mortalitou na těžké úrazy můžeme definovat naše cíle: • prevence časné smrti, • prevence oddáleného úmrtí, • zajištění co nejlepší kvality přežití. Obecná doporučení k ošetření závažného úrazu jsou uvedena v metodickém pokynu výboru Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof ČI.S JER Medicínské předpoklady přežití: • zabránění hypotenzi (udržení sTK nad 90, resp. 110 mm Hg) je snahou o udržení efektivní tkáňové perfuze, nikoli o návrat k výchozím hodnotám krevního tlaku; hovoříme o tzv. permisivní hypotenzi, • zabránění hypoxii (snaha o udržení Sa02 nad 90 %), • zabránění hypotermii (snaha o normotermii). Organizační zásady přežití předpokládají transport na místo definitivního ošetření v intervalu kratším než 60 minut. V jednotlivých fázích ošetřeni je nutné postupovat účelně: 209 Urgentní medicína v klinické praxi lékaře • provádět pouze výkony prospěšné v daném čase a prostředí, • zajistit prevenci sekundárního traumatu a dostatečnou analgezii, • cokoli dalšího je zdržením a chybou. Systém BATLS vhodně didakticky definuje zásady léčby závažného úrazu, přičemž vychází z původní Šafářovy abecedy (viz kap. Neodkladná resuscitace). Stručné shrnuti zásad léčby podle BATLS: • A - airway and ccrvical spině control - pacient musí mít průchodné dýchací cesty, jinak velmi rychle zemře. Trakční límec je nutný pro prevenci sekundárního poškození míchy, a to nejen z pohledu kvality života v případe přežití, ale i proto, že z úrovně C3 vycházejí nervy inervující bránici. • B - breathing and ventilation - zprůchodnění dýchacích cest nestačí, pacient musí dýchat a vytvářet kyslíkový gradient na alveolokapilární membráně k zachování aerobního metabolismu. Zajištění dostatečné ventilace je nutností. Řešení tenzního pneumotoraxu či vlajícího hrudníku je nutné provést již v podmínkách PNP. • C - circulation and haemorrhage control - zraněnému musí kolovat v cévách krev s dostatečným množstvím hemoglobinu jako nosiče 02. Zástava krvácení a vhodné doplnění intravenózni tekutiny vstupem do centrálního kompartmentu (nejlépe i.v.) jsou dalším prioritním léčebným postupem. • D - disability or neurological status - zhodnocení celkového stavu zraněného v každé fázi ošetření je nutností (viz výše MEES). • E - exposure - vysvlečení a kompletní prohlídka zraněného je nutná, abychom předešli důsledkům nepoznaného poranění. Kompletní vysvlečení a prohlídky jsou však vhodné až na urgentním příjmu se zajištěním prevence hypotermie. Obecně lze formulovat zásady léčby následovně: 1. Prioritně na místě úrazu: - zhodnocení situace a přístupu k pacientovi, vyproštění z dosahu dalšího působení noxy, aktivace záchranného řetězu, myslet i na vlastní bezpečnost (obr. 9.4 a 9.5, viz barevná příloha), - zástava závažného zevního krvácení jakýmkoli způsobem a zajištění dostatečné ventilace (nejlépe souběžně při práci v týmu), - při spontánním dýchání podávání 02 maskou s rezervoárem a dostatečným průtokem (alespoň 6 litrů/min), - při nedostatečné ventilaci zajištění dýchacích cest TI nebo alternativními pomůckami (viz kap. Neodkladná resuscitace) včetně koniopunkce, - stabilizace C páteře a vyproštění. 2. Sekundárně na místě: - kontrola krvácení - zástava zevního krvácení kompresí, omezení vnitřního krvácení imobilizací, - zajištění žilního vstupu a infuzní léčby - kanyla 16-18 G (2 pokusy, další alternativou je intraoseální vstup [viz kap. Neodkladná resuscitace]), Závažný úraz - objemové náhrady do sTK 90, resp. 110 mm Hg u kraniotraumatu (viz dále), - komplexní monitorování, - prodlužování procedur na místě je chybou. 3. Organizace péče na místě a transport: Za zásadní faktor považujeme přímý transport na místo definitivního ošetření. Tento aspekt má stejný význam jako ošetření na místě. Trend soustřeďovat kriticky nemocné pacienty na specializovaných pracovištích, v tzv. traumacentrech (TC), znamená jak delší transport do místa definitivního ošetřeni, tak i větší počet sekundárních převozů. Je vysoce žádoucí sekundárním transportům předcházet a jejich počet minimalizovat racionální rozvahou jíž na místě vzniku úrazu. Každý transport zvyšuje riziko hypoxémie a hypotenze. Akcelerace a vertikální zrychlení při převozu negativně ovlivňují kardiovaskulární stabilitu a nitrolební tlak u poranění hlavy. U pacientů v dětském věku jsou navíc tyto faktory potencovány relativně malou zkušeností zdravotnického personálu s touto věkovou skupinou a nedostatkem vhodných technických a monitorovacích zařízení pro malé děti. Obecné problémy zahrnují: • chybně vedenou techniku ventilace (hypoventilace nebo hyperventilace), • nedostatečnou oběhovou podporu, • poruchy přístrojů, • chyby v dávkování léků, • podchlazení. Každý transport pacienta v kritickém stavu je rizikový, hovoříme o transportním traumatu. Sekundární transporty např. z menší (bližší, spádové) nemocnice do traumacentra však navíc způsobují transportní trauma se sekundárním inzultem protrahováním zátěže a aktivací sekundární holoorganické zánětové reakce (S1RS, viz kap. Patofyziologie kritických stavů). SIRS má mít primárně obranný charakter, avšak v případě jeho delokalizace může převážit celkový autoagresivní dopad. Následkem je zvýšení pozdní mortality rozvojem syndromu multiorgánové dysfunkce s dominancí ARDS (definice viz kap. Akutní stavy u dětí a Patofyziologie kritických stavů). Za místa definitivního ošetřeni považujeme v ČR traumacentra (TC), jejichž prospěšnost pro pacienty se závažným úrazem je nezpochybnitelná. Pavilónový systém s různými ambulancemi jako příjmovými místy v rámci areálu jedné nemocnice je nutné považovat za překonaný, nicméně v ČR je řada nemocnic, které jsou vybudovány v pavilónovém systému a musí se s požadavky traumacentra na příjem pacienta vyrovnat. Pak jde zejména o otázku organizace práce a komunikace mezi nemocnicí a ZZS tak, abyr při předávání pacienta nedošlo ke zbytečnému prodlení. 9.4 Terapie hemoragického šoku Velká krevní ztráta je spojena s každým závažným úrazem, proto se na tomto místě budeme zvlášť věnovat léčbě hemoragického šoku. Zřejmé známky šoku jsou snadno rozpoznatelné, ale objevují se pozdě - ve fázi dekompenzace při ztrátách přesahujících 9 Urgentní medicína v klinické praxi lékaře Závažný úraz 9 30 % intravazálního objemu. To může být matoucí zejména u vnitřních poranění bez viditelného traumatu. Kc klinickým symptomům šoku patří: . Mentální stav: jestliže je pacient při vědomí a přiléhavě odpovídá, pak má průchodné dýchací cesty a zároveň perfunduje mozkovou kůru dostatečně okysličenou krví. Alterace vědomí následkem hypovolémie začíná jako anxieta, progreduje do zmätenosti a agresivity, posléze do bezvědomí. • Barva: bledá, chladná, opocená kůže (k cyanóze dochází u šokových stavů bez krevní ztráty, kdy je dostatek redukovaného hemoglobinu nad 50 g/l). • Pulz: jeho přítomnost na a. radialis svědčí pro hodnoty systolického tlaku minimálně 70-80 mm Hg, praxe nás však učí, žc lze pečlivou palpací detekovat pulz i při naměřených hodnotách 50-60 mm Hg. • Kapilární návrat: po kompresi nehtu dojde po uvolnění ke zrůžovění nehtového lůžka do 2 sekund. Prodloužení svědčí pro hypoperfuzi (při vyloučení hypotermie a periferní vaskulární nemoci). • Krevní tlak by měl být měřen opakovaně a hodnocen s přihlédnutím k ostatním symptomům. Objem krve u dospělého obnáší asi 7 % tělesné hmotnosti (70 ml/kg), u dítěte 8-9 % (80 ml/kg). Ztráty krve způsobené různými zraněními a vedoucí k hypovolémii jsou mnohdy obrovské. U některých poranění můžeme odhadnout velikost krevní ztráty i v případě, že se nejedná o viditelné krvácení, a usuzovat tak na potenciální riziko vzniku šokového stavu. Kalkulace jsou přibližně takové: uzavřená zlomenina stehenní kosti zlomenina pánve zlomenina žeber hemotorax zavřená zlomenina holenní kosti, otevřená rána velikosti ruky u dospělého, krevní sraženina velikosti pěsti dospělého 1-3 litry 3-5 litrů 150 ml na každé 2 litry na hemitorax 500 ml Tupá poranění břicha mohou vést ke zrádným, skrytým a masivním krevním ztrátám. Pozor: hraniční věkové kategorie (staří a velmi mladí) tolerují šok hůře nelzdravía mladí dospělí, u kterých se může projevit až závažná progrese - riziko latentní fáze (viz kap. Patofyziologie kritických stavů). Stav cirkulace navíc zhoršují další nepříznivé faktory, zejména bolest, chlad, strach ze smrti atd. Ztráty cirkulujiciho objemu tekutin lze rozdělit do 4 stupňů: 1. Méně než 15 % (do 750 ml u 70kg muže) - tyto ztráty jsou kompenzovány krví ze splanchniku, nejsou přítomny žádné abnormální příznaky s výjimkou minimální tachykardie. 2. 15-30 % (750-1500 ml u 70kg muže) - tyto ztráty vyžadují k udržení krevního (laku periferní vazokonstrikci. (e hodnolitelné oslabení pulzu v zájmu udržení diastolického tlaku. Tyto ztráty již nevyhnutelně vyžadují volumoterapii (viz dále). 3. 30-40 % (1500-2000 ml u 70kg muže) - měřitelný pokles krevního tlaku, periferní vazokonstrikce není schopna kompenzace ztráty Manifestují se typické klinické symptomy šoku - tachykardie 120-140/min, pokles systolického krevního tlaku (sTK) pod 100 mm Hg, pulz je oslabený, dechová frekvence je více než 30/min, kapilární návrat prodloužen, je přítomna anxieta nebo zmatenost. 4. Více než 40 % (více než 2000 ml u 70kg muže) - bezprostředně ohrožuje život. Léčba musí být ofenzivní. Ztráta více než 50 % vede ke ztrátě vědomí, systolický tlak krve je neměřitelný, pulz oslabený až nehmatný, kapilární návrat prodloužený nebo chybí, dechová frekvence je přes 35/min, diuréza se blíží 0. Diagnóza šoku musí být okamžitě následována adekvátní terapií směrující k obnově efektivní tkáňové perfuze. U hemoragického šoku však obnova cirkulujícího objemu nenahrazuje vždy definitivní chirurgické ošetření, (e tedy nutné nejen hradit objem, ale musí být léčena možná příčina šoku (zástava krvácení). Důsledky a dopady krevní ztráty s následnou hypoperfuzi s dopadem na vnitrní prostředí (varovné a kritické hodnoty) ukazuje tab. 9.2. Náhrada ztraceného intravazálního objemu s intravenózním podáním tekutin je indikována v těchto případech: • raněný je v šokovém stavu, • mechanismus poranění ukazuje na riziko vzniku šoku, • usuzujeme na možnost vnitřního krvácení. Tab. 9.2 Komplementární sereeningové vyšetření u šoku vyjadřující holoorganické postižení hodnoty varovné kritické hemoglobin 100 g/l 80 g/l hematokril 0,3 0,25 leukocyty nezvýšeny sníženy Lrombocyty 100 x 107l 40 x 10'/l fibrinogen 2 g/l lg/1 volný hemoglobin přítomen glykémic 15 mmol/1 25 mmol/1 laktacidémie 4 mmol/1 8 mmol/1 kalémie 5,5 mmol/1 7 mmol/1 amyláza v séru 300 j. - PH 7,2 7,0 Po2 10 6 PC02 4,6 8,0 BE -6 mmol/1 -10 mmol/1 hodinová diuréza 100 ml 30 ml 9 Urgentní medicína v klinické praxi lékaře Závažný úraz | K objemovým náhradám v terénu použijeme krystaloidní roztoky a syntetické koloidy. Krystaloidy jsou roztoky, které v oběhu zůstávají pouze dočasně (do 30 min), poté přestupují do interstícia (Hartmann 1/1, Ringer l/l, NaCl 0,9%, moderní balancované roztoky). Jejich výhodami jsou nízká cena, dlouhá trvanlivost, absence potenciálu vyvolat alergii a koagulační problémy. Není riziko přenosu infekce. Nevýhodou je nutnost velkých převodů - na objem ztráty trojnásobné množství. Také je riziko přetížení oběhu se vznikem otoku plic a mozku. Koloidy užívané v terénu jsou syntetické, vyráběné ze škrobů nebo želatiny. Jejich výhodou jsou trvanlivost a náhrada objemu v poměru I : 1, v cirkulaci zůstávají delší dobu, není riziko infekce. Nevýhodami jsou vzácné možnosti alergické reakce, poruchy koagulace, poškození ledvin, ohledně skladování pak rosolovatění v chladu, Podle BATI .S podáváme iniciálnč u dospělých 2000 ml krystaloidů. Šetrnější způsob podávání objemových náhrad spočívá v dosažení perfuzního tlaku sTK 90 mm Hg, u kraniotraumat 110 mm Hg, tzv. permisivní hypotenze (u dětí primárně bolus 20 ml/kg hmotnosti, viz dále). Další podání závisí na odpovědi organismu. Jestliže se pulz zpomalí pod 100/min, systolický tlak krve (sTK) stoupne nad 100 mm Hg a pulzová vlna zesílí, zpomalíme podávání krystaloidů a pokračujeme v udržovací infuzi. Jestliže však dojde k opětovnému vzestupu pulzu a poklesu sTK, znamená to opětovnou redistribuci tekutiny z intravazálního kompartmenlu (např. vnitřní krvácení do břicha) a nutnost dalšího hrazení - pokračujeme dvěma jednotkami koloidů (2krát 500 ml). Tito zranění vyžadují chirurgickou léčbu, stejně jako pacienti bez odpovědi na iniciální bolus. Pozor: přetrvávající hemodynamická nestabilita je častěji způsobena neadekvátní či nepřiměřenou náhradou tekutin spíše než přetrvávajícími ztrátami krve. Chybou je bázlivý přístup k intravenózni resuscitaci! Další léčba obehových poruch pomoci vazoaktivních látek následuje až po objemových náhradách a jejich neúspěchu. V PNP je vůbec otázkou jejich použití a význam u hemoragického šoku. V žádném případě nenahrazují význam objemových náhrad. Nejvíce se používá noradrenalin v dávce 0,01-0,1 ug/kg/min - inokonstriktor působící zejména přes periferní a-adrenergní receptory. Výhodný je u všech forem šoku se špatnou odpovědí na volumoterapii, zejména u anafylaktického a septického šoku. Další léčebná opatření: 1. Ochrana před vlivy vnějšího prostředí - zejména hypotermií (v zimě vždy vyhřátá sanitka, nikdy nesmíme nechat pacienta nepřikrytého). 2. Ochrana před bolestí - bolest výrazně zhoršuje šokový stav. Farmakoanalgezíe je nezbytností u všech pacientů strádajících bolestí. Nebudeme se rozpakovat podat vysoké dávky opioidů, samozřejmě při kontrole jejich nežádoucích účinků, zejména deprese dechu. U pacientů na umělé plieni ventilaci toto nebezpečí nehrozí. Běžně se používají fentanyl, sufentanil, ev. morfin (viz dále). 3. Stabilizace zlomenin a celková imobilizace. 4. Protišoková poloha s hlavou uloženou níže, vyvarujeme se jí při kraníotraumatu. 214 9.5 Celková anestézie u závažných traumat Úspěšná primární ošetření všech dále uvedených pacientů v kazuistických sděleních vyžadovala všechny atributy celkové anestézie: analgezii, hypnózu, myorelaxaci, vegetativní stabilizaci a umělou plicní ventilaci. Kromě nich byla nutná další léčebná opatření specifická pro traumata - zástava krvácení, objemové náhrady, dokonalá imobilizace a šetrný transport na místo definitivního ošetření. Jestliže hovoříme o anestézii v PNP, je potřeba si uvědomit, že má mnoho společného s ambulantní anestézií, na druhé straně vystupují do popředí specifika této péče, která mohou ovlivnit (ne)přcžití zraněného: přístup k pacientovi a dyskomfort při práci, práce ve ztížených podmínkách (včetně klimatických), nepřipravenost pacienta k anestézii (plný žaludek), možný je větší počet zraněných na jednoho lékaře, pokračující nebezpečí (i pro záchranný tým), přičemž kvalitu zásahu často mohou ovlivnit maličkosti. Z tohoto pohledu lze konstatovat, že anestézii v podmínkách přednemocniční neodkladné péče provádíme vždy za mimořádných podmínek. Nejčastěji používané léky a jejich dávkováni uvádíme dále. 9.5.1 Anestetika Thiopental je ultrakrátce působící barbiturát vhodný pro krátkodobé navození bezvědomí, například k intubaci před podáním suxametonia. Po podání vzniká apnoická pauza, proto je nutné vždy zabezpečit umělou plicní ventilaci. Působí obecně kardio-depresivně, a stavy spojené se snížením cirkulujícího objemu (hemoragický šok) jsou tedy kontraindikací jeho podání. Thiopental se s výhodou podává u mozkolebečních poranění. Paravenózní podání 2,5% roztoku silně dráždí okolí místa vpichu. Dávkování je 3-5 mg/kg i.v. Ketamin se jako disociativní intravenózni anestetikum používá od roku 1965. S výhodou se používá v pediatrii, neboť jej lze podat i intramuskulárně (samozřejmě nikoli u rozvinutého šoku s centralizací oběhu), když je zabezpečení žilního vstupu obtížné. Navíc může být použit jako úvodní anestetikum k navozeni bezvědomí i u traumat spojených s hypovolémií, protože díky sympatomimetickým vlastnostem nezpůsobuje pokles krevního tlaku. Nepůsobí tak silně kardiodepresivně jako thiopental, udržuje tonus svalů hrudní stěny a funkční reziduálni kapacitu plic, pomáhá udržovat průchodnost dýchacích cest zachováním laryngeálních reflexů, ale s jistotou nechrání před případnou aspirací. Jako jediné nitrožilní anestetikum má analgetický účinek. Relaxuje hladké svaly bronchů, ale zvyšuje sekreci žláz v dýchacím systému a potlačuje ventilaci. Zpravidla zvyšuje nitrolební tlak. Nepříjemné psychomimetické účinky jsou častější u dospělých. Výhoda je í v tom, že má dobré analgetické vlastnosti v dávkách, které nepůsobí bezvědomí. Pro analgosedaci jsou používány subanestetické dávky 0. 5-1,0 mg/kg i.m. nebo 0,3-0,5 mg/kg i.v., případně v infuzi 1-2 mg/kg na hodinu 1. v. v suplementaci s midazolamem. Ancstetické dávky pro navození bezvědomí jsou 5-10 mg/kg i.m. nebo 1-2 mg/kg i.v. Midazolam je oblíbené hypnotikum s vedlejším anxiolytickým a centrálně myo-rclaxačním účinkem. Patří mezi benzodiazepiny, jeho hlavními výhodami jsou rychlý nástup účinku, rozpustnost ve vodě, amnestickýúčinek, krátký poločas eliminace a nízký výskyt vedlejších účinků. Používané dávky jsou 0,05-0,25 mg/kg jako úvodní bolus, následovaný infuzi 0,1-0,3 mg/kg/h. V kombinaci s opioidem (zvláště fentanylem a su-fentanilem) působí útlum dýchání a pokles systémového krevního tlaku. 215 Urgentní medicína v klinické praxi lékaře 9.5.2 Analgetika V případě závažných poranění se používají především opioidy, které působí přímo na fí 3 k opioidní receptory v CNS zároveň s lehce sedativním účinkem. Výhodné jsou látky s kratší dobou působení, což umožní posouzeni traumatu (napr. vyšetření břicha) po příjmu pacienta bez nutnosti podávat antidotum. Dávky uvedené dále jsou orientační, existuje značná interindividuální variabilita a je vhodné dávku titrovat. Pro podání do svalu platí, že může být použito jen tehdy, pokud nejsou známky snížené perfuze periferie (u závažného úrazu prakticky nikdy), jinak dojde ve svalu k vytvoření nevstřebaného depa, které je neúčinné a po zlepšení prokrvení tkání se vstřebá a může nečekaně vyvolat dechovou depresi. Léčba bolesti by v žádném případě neměla být opom íjena - stále platí Bechtěrevovo „kdo nepocítil úlevu od bolesti, toho nenavštívil lékař". U závažných poranění může analgetický účinek potlačit stres s nežádoucí produkcí primárních cytokinů. Z tohoto pohledu je analge?ie kauzální léčbou. A kromě toho nemá smysl, aby kdokoli při dnešních možnostech farmakoterapie zbytečně trpěl. Obecně je vhodné v neodkladné péči podávat vypočítanou dávku opioidu frakcionovanč, a to nejen z důvodu individuální vnímavosti, ale i proto, že anamnestické údaje jsou často obtížně dohledatelné (např. stav po předchozím požití alkoholu). Nežádoucí účinky, z nichž nejvážnější je útlum dechu, se pak mohou překrývat s požadovaným analgetíckým efektem. Fentanyl je střednědobě účinný opioid. Kromě deprese ventilace může působit i rigiditu hrudníku, která může být na překážku ventilaci. Dalším nežádoucím účinkem je bradykardie. Opatrnosti je třeba při kraniocerebrálních poraněních, kdy rychlé i.v. podání může způsobit vzestup nitrolebního tlaku. U ventilovaných pacientů jsou dávky 4-10 ug/kg i.v., u neventilovaných 1,3 ug/kg i.v. Sufentanil je asi lOkrát účinnější než fentanyl, má o něco kratší účinek, zejména při opakovaném podávání, působí větší sedací. Ostatní účinky jsou podobné jako u fentanylu. Dávkyjsou 0,15-0,5 ug/kg i.v., u dětí lze podat intranazálně 1,0-1,5 ug/kg. Morrin je zlatým standardem analgetik pro svůj analgetický a sedativní účinek, jeho hlavní vlastností je relativně dlouhá doba působení (průměrně 4 h). Místo mor-finu je dnes spíše v paliativní medicíně, která se však mnohdy s urgentní medicínou překrývá. Tramadol je analgetikum určené pro střední a silné (nikoli kruté) bolesti s málo vyjádřeným účinkem na dýchání. Dávkováni je 1-2 mg/kg i.m. nebo i.v. 9.5.3 Svalová relaxancia Suxametonium je depolarizující svalové relaxancium používané především k dokonalé relaxaci svalstva laryngu před intubací. Jeho účinek nastupuje i odeznívá rychle. Může vést k bradykardii (častěji u dětí), poklesu krevního tlaku, u traumat by nemělo být používáno u perforace oka. Popisovaná kontraindikace podání suxametonia z důvodu rizika hyperkalémie při rozsáhlém popálení, míšní lézi, polytraumatu a rozsáhlém svalovém poranění platí až od 3.-5. dne po úrazu, takže při primárním ošetření lze suxametonium použít. Užití u perforace oka je možné (měření nitroočního tlaku po podání suxametonia zvýšení neprokázala). Naopak traumatická intubace při nedokonalé relaxaci laryngeálních svalů může být příčinou mnohem závažnějšího navýšení nitroočního tlaku. Dávkování je 1,0-1,5 mg/kg i.v. 216 1 Závažný úraz Nedepolarizující svalová relaxancia mají obecně delší nástup účinku a delší odeznívání s horšími podmínkami pro intubací než suxametonium. Některá z nich (atrakurimn) mohou vyvolat pokles tlaku. Nejčastěji se používá vekuronium (0,05-0,1 mg/kg i.v.) a atrakurium (0,3-0,6 mg/kg i.v.) s účinkem okolo 20 minut a pipekuronium (0,04-0,08 mg/kg i.v.) s účinkem dlouhodobým. 9.6 Specifika závažných úrazů u dětí Trauma je nejčastější příčinou úmrtí v dětském věku, přičemž etiologie se mění s věkem, jak je uvedeno v úvodu kapitoly. Děti jsou malé, proto jsou u nich častá mnoho-četná poranění, zejména hrudníku a břicha. Na rozdíl od dospělých jsou však u dětí vzácná pronikající poranění. Nejčastějším mechanismem úrazu u dětí je působení tupého násilí. Hlavním faktorem určujícím rozsah poškození je velikost působící síly. Vzhledem k anatomickým rozdílům mezi dětmi a dospělými (např. nedokonalá osifikace, krátký hrudník, relativně velká hlava) mohou i relativně malé síly vést k rozsáhlému vnitřnímu poranění. Doporučuje se proto každé poranění pokládat za závažné, dokud se neprokáže opak. Co se týče postižení jednotlivých částí těla při tupém úrazu, je na prvním místě poranění hlav)' (50,9 %), dále zlomeniny končetin (38,8 %), poranění hrudníku a břicha (9,5 %) a páteře (1,2 %). Zvláštní skupinu tvoří úmyslná poranění. Ačkoli jsou vzácná, významně přispívají k morbiditě a mortalitě. Optimální diagnóza a léčba jsou obtížnější, protože chybí věrohodné anamnestické údaje a odborná pomoc je k dítěti často zavolána pozdě. Podezření by mělo vzbudil každé poranění, u nějž mechanismus úrazu příliš neodpovídá anamnéze; týká se to zejména poranění hlavy a břicha. Základní vyšetření je stejné jako v jiných případech, tj. kontrola průchodnosti dýchacích cest, ventilace a oběhu. Zabezpečení dodávky kyslíku tkáním je prioritou v prevenci sekundárního poškození. 9.6.1 Průchodnost dýchacích cest Zabezpečení průchodnosti dýchacích cest je prvním bodem při jakémkoli, tedy i pediatrickém traumatu. V porovnání s dospělými mají malé děti řadu anatomických odlišností; relativně velkou hlavu, malou ústní dutinu s velkým jazykem, velký úhel dolní čelisti (140 stupňů oproti 120 stupňům u dospělých), velkou epiglotis ve tvaru U a krátkou tracheu. Oproti tradovaným názorům se neprokázalo, že přílišné zaklonění hlavy a hyperextenze v krční oblasti zhoršuje průchodnost dýchacích cest, avšak existuje riziko poranění krční páteře, a proto je lepší se tomuto manévru vyhnout. Je velmi důležité přidržovat bradu jen za spodní čelist a vyhnout se jakémukoli tlaku prstů na měkké tkáně pod bradou, protože snadno dojde k posunutí jazyka dozadu a dalšímu zhoršení průchodnosti dýchacích cest. Existuje jistá kontroverze o nutnosti stabilizovat rutinně krční páteř. Na jedné straně je poranění v této oblasti u dětí vzácné, na druhé straně někteří autoři doporučují vzhledem k častému poranění hlavy a závažným následkům při nerozpoznaném poranění krční páteře rutinní stabilizaci, pokud není poranění bezpečně vyloučeno. Autoři této knihy se kloní k druhému názoru. Je-li v dutině ústní cizí těleso, je nutné ho opatrně odstranit prsty jen tehdy, pokud je alespoň částečně vidět, jinak se odstraní až po laryngoskopické kontrole. 217 Urgentní medicína v klinické praxi lékaře 9.6.2 Pomůcky pro zlepšení průchodnosti dýchacích cest u dětí Pokud má dítě polykací reflex, je pravděpodobně schopně udržet si průchodnost dýchacích cest spontánně a zavádění Jakýchkoli pomůcek bez farmakologického vyřazení reflexů se nedoporučuje, protože hrozí zvracení. Jednoduchou pomůcku pro zlepšení průchodnosti tvoří Guedelův ústní vzduchovod správné velikosti. Použití laryngeální masky u dětí vyžaduje výcvik. Na rozdíl od dospělých, u nichž je laryngeální maska efektivním prostředkem pro udržení průchodnosti dýchacích cest i ventilace, který snadno zavede i méně zkušený zdravotnický pracovník, u dětí je zavádění larynge-álních masek (zejména malých velikostí) obtížnější. Souvisí to však zřejmě s menší zkušeností zdravotníků a větším respektem k dětským pacientům obecně (viz výše). Použili laryngeálních masek u dětí lze proto doporučit pouze tam, kde nelze provést tracheální intubaci ani ventilovat maskou. Ncjúčinnější metodou zabezpečení dýchacích cest je tracheální intubace (viz kap. Neodkladná resuscitace). U malých dětí se používá laryngoskop s rovnou lžící a anestcziology je doporučována tracheální rourka adekvátní velikosti bez manžety. Při kvalitě současných tracheálních rourek (nízkotlaké, vysokoobjemové) je však možné i u dětí doporučit tracheální rourky s těsnicí manžetou, samozřejmě při volbě jejich správné velikosti a přiměřeného tlaku v těsnicí manžetě. Tato rourka je fixována lépe, je vhodná zejména při nutných transportech a přesunech dítěte. Intubace vyžaduje výcvik a zručnost, během opakovaných pokusů o intubaci je nutné zabezpečit oxygenaci a provádět ventilaci. Při opětovných neúspě ších je lepší pokračovat ve ventilaci ručním dýchacím přístrojem s rezervoárem pn kyslík a dalších pokusů o intubaci se vyvarovat. 9.6.3 Ventilace a oběh pro Sledování adekvátní ventilace je spojené s primárním vyšetřením hrudníku. U děti jsou vzhledem k nedokončené osifikaci zlomeniny žeber vzácné a vlající hrudník se prakticky nevyskytuje. To, že se fraktury nevyskytují, však nevylučuje závažné nitro-hrudní poranění. Pneumotorax i hemotorax jsou časté, a pokud jsou zřejmou příčinou klinických potíží, měla by být provedena punkce co nejdříve, v případě tenzního pneumotoraxu i v terénu. Doporučenou technikou je punkce v poloze na zádech ve střední klavikulární čáře v druhém nebo třetím mezižebří intravenózni kanylou s nasazenou stříkačkou. Velikost kanylyje asi 18 G u malých dětí a 14-16 G u větších dětí. Cyanóza je u dětí pozdní známkou hypoxie, varovnými známkami bývají tachypnoe, souhyb nozder s ventilací, zatahování jugulárních a nadklíčkových jamek, viditelná rýha při úponu bránice, zvyšující se neklid dítěte, u těžké dechové insuficience naopak nápadné zklidnění. Zabezpečení oběhu je spolu s ventilací prioritou a je optimální, pokud může být prováděno současně dalším členem záchranného týmu. U malých dětí je zjištění pulzu obtížné i pro zkušené zdravotnické profesionály, proto se doporučuje zahájit zevní masáž hrudníku okamžitě, pokud se stav dítěte v bezvědomí nezlepší po iniciálních umělých vdeších. Jestliže se zachránci přesto rozhodnou sledovat tep, nemělo by vyhledávání trvat déle než 10 sekund. U dětí do 1 roku se doporučuje palpace brachiální arterie, u starších karolidy. Při zevní srdeční masáži u dětí je hrudník stlačován asi o jednu třetinu klidového průměru. Je to lepší vodítko než. přesná hloubka komprese. Palpace fcmorálních tepen se běžně užívá jako měřítko adekvátní srdeční masáže, ale Závažný úraz u dětí může být pulzace výrazem změn v žilním, a nikoli arteriálním proudu. Hodnoty arteriálního tlaku jsou u dětí nepřesným indikátorem krevních ztrát. Děti mohou ztratit až 25 % cirkulujícího objemu beze změn systémového krevního tlaku. Spolehlivější jsou nepřímé známky, jako jsou zhoršený kapilární návrat, tachykardie, abnormální letargie. Zabezpečení žilního přístupu u dětí je obtížnější než jakýkoli jiný resuscitační postup. Přesto je nezbytné v případě velkých krevních ztrát zahájit terapii co nejdříve. Pokud selže periferní žilní přístup, jako druhý v pořadí je doporučován intraoseální vstup. Technika spočívá v punkci nebo navrtání speciální intraoseální jehlou na přední straně holenní kosti (viz kap. Neodkladná resuscitace). Známkami správného zavedení je ztráta odporu po proniknutí do dřeně a volná aplikace tekutiny bez známek podkožní infiltrace. Kanylace centrální žíly je u dětí obtížná, je spojena s velkým výskytem komplikací a neměla by být v terénu vůbec prováděna. Dítěti se známkami hemoragického šoku je nutné rychle podat krystaloidy - 20 ml/kg (tj. 25 % cirkulujícího objemu). Pokud tento manévr nezlepší periferní prokrvení a vitální známky, jc to indikací pro druhou infuzi o stejném objemu. Pokud ani ta nezajistí úspěch, měla by být po příjmu ihned podána krev. U dětí je ještě jedna pozoruhodnost. I při malém poranění mají tendenci k aerofagii (polykání vzduchu), která vede k výraznému rozpětí žaludku. To vede kpotížim s vyšetřením břicha, ke sníženým exkurzím bránice omezujícím dýchání a zvyšuje se pravděpodobnost zvracení a regurgitace. Ke zvážení je zavedení tenké nazogastrické sondy i u dětí při vědomí (i za cenu jejich dyskomfortu). 9.6.4 Vědomí a stav centrálního nervového systému Po zabezpečení ventilace a oběhu je vhodné rychle zhodnotit stav centrálního nervového systému. BATLS doporučuje jednoduché zhodnocení 4bodovou škálou, jejíž použití se zdá být vhodné i u dětí: • bdělé, • reaguje na oslovení, • reaguje na bolest, • nereaguje. Detailnější neurologické vyšetření včetně GCS je možné provést až při sekundárním vyšetření po příjmu. Poranění míchy je potřeba předpokládat vždy při poranění hlavy. 9.6.5 Další vyšetření Pro sekundární vyšetření je nutné dítě vysvléknout, ale zároveň je nezbytné myslet na skutečnost, že zejména malé děti rychle ztrácejí teplo. Je to dáno tenkou kůží, nedostatečnou vrstvou podkoží a relativně velkým povrchem těla vzhledem k objemu svalové hmoty. Pokles tělesné teploty vede k řadě nepříznivých reakcí (zvýšení spotřeby kyslíku, periferní vazokonstrikce, laktátová acidóza), a proto je potřeba ztrátám tepla zabránit použitím fólií nebo zahřívacích deček. 218 219 Urgentní medicína v klinické praxi lékaře 9.7 Specifika popáleninového traumatu Teplo (včetně elektrického proudu o vysoké energii či radiace), kyseliny a louhy způsobuji jednak místní změny, jednak celkové zmeny vedoucí až k popálcninovému soku. Při těchto procesech nastává: • koagulační nekróza, kolikvační nekróza, • poranění cév - hypoperfuze, • prohloubení léze - ischémic. V patogenezi celkové reakce se uplatňují mediátory popsané v kap. Patofyziologie. Hodnocení závažnosti spočívá ve zjištění: • rozsahu popáleného tělesného povrchu (+ lokalizace a hloubka popálenin), • (ne)přítomnosti popálení dýchacích cest, • věku + celkové zdatnosti, • mechanismu úrazu, evenl. přidružených poranění. Tělesný povrch dospělých a větších dětí (plocha ruky 1 %): • hlava a krk • každá horní končetina • přední strana trupu • zadní strana trupu • každá dolní končetina • krajina hráze 9% 9% 18% 18% 18% 1 % Bullův index (% popálené plochy + věk), při součtu nad 100 je přežiti vysoce nepravděpodobné. Tělesný povrch dětí pod 30 kg (rozdíly): • hlava 18 % • každá dolní končetina 14 % Kdy musíme předpokládat rozvoj šoku: • do 2 let věku při popálení 5 % povrchu těla a více, • od 2 do 10 let při 10 % a více, • od 10 do 15 let při 15 % a více, • u dospělých při 20 % a více. Popáleninový šok je komplexní proces rozvíjející se na základě mikrocirkulační poruchy. Primární je hypovolémie způsobená sekvestrací tekutiny do intersticia -perivaskulární edém. Jeho tvorba je typicky bifázická: v prvních hodinách dominuje přestup tekutiny bohaté na bílkoviny v oblasti ranných ploch - tvoří se zejména Závažný úraz kolaterální edém. Největší únik tekutiny do intersticia („capillary leak") nastává v průběhu prvních 8-12 hodin, následně může trvat až 10 dní. V tom tkví zrádnost popáleninového šoku. Hloubka popálenin: • povrchní, postihující jen epidermis, • v celé tloušťce - ztráta epidermis spolu s hlubším postižením tkání pod kůží. Rozdíl tkví v zachování polních žláz a vlasových folikulů. Po páleninové stupně I. stupeň: erytém II. stupeň: Ha puchýře se zachovaným kapilárním návratem po stlačení na spodině, lib puchýře bez kapilárního návratu (event. s mikrohematomy) III. stupeň: nekróza IV. stupeň: zuhelnatění Poranění dýchacích cest (vdechnutí zplodin hoření): ■ výrazný otok horních dýchacích cest, . chemické poškození horních a dolních dýchacích cest, • celková toxicita při vstřebání přes dýchací systém. Inhalační trauma (IT) je nejčastější příčinou smrti při požárech! Pozor, intubuj při 2 a více příznacích z následujících: oheň v uzavřeném prostoru, za-černaléspulum, porucha vědomí nebo zmatenost, popáleniny obličeje, příznaky dechové tísné, stridor, chrapot, ztráta hlasu. Terapie popálenin a) Sebeochrana zejména při úrazech elektrickým proudem (např. krokové napětí!), pozor na použití vody u úrazů elektrickým proudem či vdechnutí zplodin hoření. b) Zabraň působení tepla a uhas hořícího člověka Iřeba povalením na zem, válením a znemožněním přístupu Oz k ohni („stop-drop-roll-cover") s následnou imobi-lizací poraněného. c) Dostatečná analgezie je jednou z priorit, neboť popáleniny jsou silně bolestivé (dávkování analgetik viz výše). Vhodnou alternativní cestou je intranazální podání (fentanyl v dávce 1-2 ug/kg). U neklidných malých dětí je možné aplikovat silná analgetika per rectum (dávkování je obtížně odhadnuielné, používáme fentanyl v dávce 1-2 pg/kg, resp. frakcionovaně do nástupu účinku) nebo keta-min intramuskulárně. Ke zvážení je intraoseální přístup (viz kap. Neodkladná resuscitace). d) Zásady A-B-C jako u ostatních závažných úrazů. ?20 721 Urgentní medicína v klinické praxi lékaře Závažný úraz e) Náhrada tekutin. U více než 15 % popálené plochy (u malých dětí od 5 %) je nutné zajištění i.v. vstupu (event. i.o.). K náhradě objemových ztrát a infuzní terapii jsou přijaty následující zásady: Dospelí U dospelých pacientů zahajujeme balancovaným roztokem krystaloidu (ev. Hart-mannův roztok či Ringer-laktát) podle pravidla: rychlost podání = % popálené plochy x 10 ml/h, maximálně 500 ml/h U pacientů s rozsáhlým úrazem či při signifikantní prodlevě v zahájení či transportu postupujeme podle modifikované Brookovy formule: množství i.v. podaného krystaloidu v ml v prvních 24 hodinách po úrazu = 3x % popálené plochy x tělesná hmotnost v kg {polovinu kalkulovaného množství podat v prvních 8 hodinách po úrazu, druhou polovinu vypočteného množství ve zbývajících 16 hodinách) Děti U dětí ve věku 0-3 roky s posližením 10-15 % povrchu těla jsou vhodné tyto roztoky: balancovaný roztok krystaloidu, Hartmannúv roztok, Ringer-laktát nebo (u nejmladších) fyziologický roztok. rychlost podání = 10 ml/kg a hodinu a dále podle klinické odpovědi U dětských pacientů s rozsáhlým úrazem či při signifikantní prodlevě v zahájení či transportu postupujeme podle modifikované Brookovy formule u dětí: množství i.v. podaného krystaloidu v ml v prvních 24 hodinách po úrazu = 2x % popálené plochy x tělesná hmotnost v kg + fyziologická potřeba tekutin (polovinu kalkulovaného množství podat v prvních 8 hodinách po úrazu, druhou polovinu vypočteného množství ve zbývajících 16 hodinách) Podání tekutin však závisí na klinickém stavu a laboratorních ukazatelích, a zejména na diuréze. Minimální hodinová diuréza je 1,0 ml/kg t. hm. f) Lokální léčba. Popálení v okamžiku poranění sterilizuje, vzápětí se však stává bránou pro vstup infekce. Závazné pro PNP je: sterilní krytí raději v dlouhé ose končetiny - roušky z bavlny, popáleninové balíčky, chladit pouze obličej a akrální části končetin (nebezpečí hypotermie!) do maximálně 5 % tělesného povrchu (voda ideálně 8 °C chladná, namočit roušky), - sejmutí šperků (prstenů) z míst budoucího otoku, - zabránit celkovému podchlazení! (např. globální krytí aluminiovými fóliemi při rozsáhlém postižení se ztrátou termoregulace), - žádná antiseptika či masti v PNP, otázkou je použití chladivých roušek (např. Kcndall) - odborníky doporučováno omezeně, pouze pro končetiny, nechladit tělesné jádro (trup) a nenarušovat termoregulaci. g) Nekrektomie. Provádět až na urgentním příjmu popáleninového centra! Příškvar (eschara) kolem obvodu části těla může způsobit utlačení krevního zásobení, nervů, dýchacích pohybů, průchodnosti dýchacích cest. Pak je nutná urgentní intubace co nejdříve na místě nehody. Použití suxametonia je možné a vhodné (viz výše)! h) Zajištěný transport k definitivní péči ukončit do 6 hodin zejména vzhledem k patofyziologii šoku. 9.8 Kazuistiky V kazuistikách se zaměříme na časté typy a mechanismy poranění s důrazem na specifika léčby. Nejstarší z kazuistik je z roku 1996, proto jsou v textu uvedeny léky, které se dnes již nepoužívají nebo mají jiné názvy (např. flunitrazepam je nahrazen mida-zolamem, účinnou látkou preparátu Oikamid je piracetam), sporné je jistě podání metylprednisolonu. I když tyto kazuistiky nemohou postihnout všechny zásadní situace a léčebné úkony u závažných traumat, maj í obecnou platnost ohledně dynamiky a vývoje stavu zraněných a léčebných priorit. Záměrně byli vybráni zranění pacienti, u nichž byla základním předpokladem přežití ofenzivní léčba v přednemocniční fázi ošetření. Kazuistika í. 9: Polytraumatismus_ Na začátku této kazuistiky byla havárie malého sportovního motorového letounu, který se zřítil do pole z velké výšky mnoha desítek metrů, poměrně daleko od nejbliž-šího stanoviště zdravotnické záchranné služby. Pád byl zaregistrován náhodným svědkem, který mobilním telefonem okamžitě aktivoval záchranný řetěz. Poté se obětavě snažil zraněného vyprostit z trosek letounu. Vrtulník letecké záchranné služby (LZS) dorazil na místo 20 minut po události. Pacientem byl 32 let starý muž, hmotnosti asi 70 kg, výšky 180 cm, jehož stav byl lékařem LZS na místě události zhodnocen následovně: pacient s alterací vědomí, bledý, opocený, chrčivé dýchá, neodkašle, s patrnými zlomeninami obličejového skeletu - zlomenina spodní čelisti, pohyblivé nosní kůstky, zygomatické výběžky, četné řezné rány v obličeji, krev v dutině ústní, v nose. Hematom na pravé polovině hrudníku, otevřené, znečištěné zlomeniny obou bérců. Oběhově instabilní, TK110/70 mm Hg, TF 1201 min, periferie chladná, s obleněným kapilárním návratem. Po tracheální intubaci dýcháni oboustranně s vrzoty, z rourky se odsává krev, v průběhu transportu Sa02 95 %. Na místě aplikováno: flunitrazepam 2 mg, suxametonium 100 mg, fentanyl 6 ml frakcionovaně, pipekuronium 4 mg, metylprednisolon 1500 mg, Celaskon 1500 mg, Haemaccel 1000 ml, F 1/1500 ml, orotracheální intubace (TI), umělá plicní ventilace s F,02 1,0, imobilizace Krame-rovými dlahami, trakčním límcem, vakuovou matrací. Pacient byl předán do další péče s následujícím závěrem: polytraumatismus - hlava, hrudník, dolní končetiny, hemoragický šok, aspirace krve. Nemocný byl následně hospitalizován s těmito diagnózami: traumatický šok, tříštivá zlomenina dolní a horní čelisti Le Fort III, mnohočetné luxacezubů, tržně zhmožděné rány obličeje, aspirace krve. Urgentní medicína v klinické praxi lékaře Závažný úraz Suspektní léze disku C6/7, zlomenina klíčku a 3. žebra vpravo, kontuze hrudníku, subpleurální hematom v pravém horním plicním poli, zlomenina laterálního kondylu pravého femuru, oboustranné otevřené zlomeniny kostí holenních a lýtkových, zlomenina talu vpravo, zlomenina čéšky vpravo s dilacerací měkkých tkání. Kontuze sleziny s prokrvácením, intraparenchymový hematom levé ledviny. V bezprostředním období po přijetí, po stabilizaci vitálních funkcí byl pacient převezen na operační sál, kde byly v jedné době provedeny osteosyntézy zlomenin dolních končetin, tracheostomie a osteosyntéza skeletu obličeje Adamsovými závěsy. Po skončení operace byl ponechán na umělé plicní ventilaci, krevní oběh se brzy stabilizoval. Postupně se navrací vědomí, nemocný je převeden přes odvykací režimy na spontánní ventilaci (7. den). Opakované vyšetřován slomatochirurgy, převáděn na perorálnípříjem, 12. den zrušena tracheostomie, 13. den kvůli infekci rány kolem kotníku levé dolní končetiny přeložen na ortopedickou kliniku. V době překladu pacient plně kardiopulmonálně a metabolický kompenzován (tab. 9.3). Tab. 9.3 Vývoj laboratorních ukazatelů - kazuistika č. 9 denO 1. den 2. den 4. den (SIMV) 9. den (SD) PH 7,205 7,449 7,427 7,5 7,41 p^COj (kPa) 6,26 3,58 4,35 5,03 4,77 PA