ZÁKLADY EKG Kateřina Haslemová JIP A / JIP B / RES Edukační sestra CÍLE ØAnatomie a fysiologie srdce ØPřevodní systém srdeční ØEKG hodnocení krok za krokem ØEKG křivky v praxi Ø Ø C:\Users\uvn\Desktop\mitralni-chlopen-2.png 350px-Srdce_prevodni_system SRDEČNÍ FREKVENCE •Čím je živočich menší tím vyšší má tepovou frekvenci. • ¢Slon 25 stahů za minutu ¢ ¢ ¢ ¢Vrabec 500 stahů za minutu ¢ ¢ ¢ ¢Člověk 70 stahů za minutu C:\Users\uvn\Desktop\brad_pitt1_300_400.jpg SA HR: 60 - 100 bpm AV HR: 40- 60 bpm • http://www.ucebnice-ekg.cz/images/ekg_krivky/_teorie/image010.jpg 6 SEKUND EKG RYTMUS 7 Pravidel 1. Rytmus pravidelný / nepravidelný 2. Frekvence pod 60 bpm nad 100 bpm 3. Vlna P 4. P-R interval 5. Komplex QRS 6. Vlna T 7. QT interval Izoelektrická linie 1. Rytmus pravidelný / nepravidelný R - R interval http://www.monroecc.edu/depts/pstc/backup/prs14.gif R R R R 2. Frekvence pod 60 bpm nad 100 bpm http://www.monroecc.edu/depts/pstc/backup/prs14.gif 1 velký čtverec = srdeční frekvence 300/ min 2 velké čtverce = srdeční frekvence 150/ min 3 velké čtverce = srdeční frekvence 100/ min 4 velké čtverce = srdeční frekvence 75/ min 5 velkých čtverců = srdeční frekvence 60/ min 6 velkých čtverců = srdeční frekvence 50/ min 1 5 4 3 2 = 50 bpm 30 čtverců = 6 sekund 3. Vlna P Přítomna Pozitivní Nepřítomna Fibrilační Flutter tzv. pilovité zuby Negativní http://www.monroecc.edu/depts/pstc/backup/prs14.gif http://www.monroecc.edu/depts/pstc/backup/prs5.gif http://www.monroecc.edu/depts/pstc/backup/prs1.gif http://www.monroecc.edu/depts/pstc/backup/prs2.gif msoDF6F8 Picture1 Normální vlna P Lead II 0 mm 1 mm 2 mm 4 mm 3 mm •Vlna P fyziologicky je pozitivní v inferiorních svodech (II, III, aVF). • •Délka PQ je fyziologicky 120 až 200 ms (0,12 – 0,2 = 3-5 čtverců) msoDF6F8 Picture1 Hypertrofie levé síně Lead II 0 mm 1 mm 2 mm 4 mm 3 mm P mitrale msoDF6F8 Picture1 Hypertrofie pravé síně Lead II 0 mm 1 mm 2 mm 4 mm 3 mm P pulmonale msoDF6F8 Picture1 Bilaterální hypertrofie síní Lead II 0 mm 1 mm 2 mm 4 mm 3 mm 40 Milliseconds 4. P-R interval P-R interval 0.12 sekund - 0.20 sekund (3-5 malých čtverečků) Může být nepravidelný a prodloužený například u AV blokád 5. Komplex QRS Normalní QRS je menší než 0.12 sekund nad 0.12 sekund = problém je na úrovni komor do 0.12 sekund = problém je na úrovni síní Figure 6. Electrocardiogram of type II second-degree atrioventricular block (Mobitz II). Figure 5. Electrocardiogram of type I second-degree atrioventricular block (Wenckebach). 6. Vlna T < 3.5 mEq/L > 5.5 mEq/L K + 3.5 -5.0 mEq/L 7. QT interval QT interval 0.35 to 0.42 sekund kontrolujeme např. u podávání Cordaronu/ Amiodaronu ?? http://www.monroecc.edu/depts/pstc/backup/prs14.gif QT interval http://user.gru.net/clawrence/vccl/chpt5/e86.gif QT interval je ovlivněn HR • File:QT interval corrected for heart rate.png 8. ST segment Hodnotíme pouze u 12 svodového EKG ST segment nekroza.gif nekróza - nejtěžší stupeň poškození myokardu při srdečním infarktu, hojí se jizvou. Jak nekróza, tak jizva je elektricky němá a má za následek vznik patologických kmitů Q. zóna poškození - je to zóna kolem nekrózy a na EKG se projevuje změnami ST úseku, a to: elevace ST - při postižení subepikardu deprese ST - při postiženi subendokardu zona_poskozeni.gif zóna ischémie - projeví se jen změnami repolarizace. Tedy v oblasti vlny T na EKG, a to nálezem: terminální negativita T vlny (+ -T), symetrické hluboké koronární T. http://ekg.kvalitne.cz/images/O293.gif Poruchy srdečního rytmu dělíme na: poruchy tvorby vzruchu poruchy vedeni vzruchu kombinované poruchy Podle místa, kde arytmie vznikají, rozlišujeme arytmie na: síňové supraventrikulární komorové Podle srdeční frekvence, kterou arytmie indukuje, rozlišujeme na: bradykardie / bradyarytmie tachykardie / tachyarytmie Sinusový Rytmus /SR http://www.monroecc.edu/depts/pstc/backup/prs7.gif Sinusová Bradykardie /SB : HR 50 bpm http://www.monroecc.edu/depts/pstc/backup/prs14.gif Atropin 0,5mg i.v. Pacing Akutní IM ,Hypoxie, akutně zvýšené ICP/parasympatikus, fit Sinusová Tachykardie /ST : HR 120 bpm http://www.monroecc.edu/depts/pstc/backup/prs15.gif Bolest, stres, horečka, hypovolémie,strach, medikace,zrychlený metabolismus, hyperthyreoidismus. Příčiny SR s UNIFOKÁLNÍ /JEDNODUCHÉ PVC http://www.monroecc.edu/depts/pstc/backup/prs13.gif Elektrolytická disbalance, hypoxie, kardiochirurgie,metabolická acidóza, IM Příčiny SR s MULTIFOKÁLNÍ /KOMBINOVANÉ PVC /KES http://www.monroecc.edu/depts/pstc/backup/prs9.gif SR a COUPLETS PVC /KES http://www.monroecc.edu/depts/pstc/backup/prs12.gif http://user.gru.net/clawrence/vccl/chpt5/e82.gif http://user.gru.net/clawrence/vccl/chpt5/e83.gif http://user.gru.net/clawrence/vccl/chpt5/e84.gif SR s PAC /předčasné síňové stahy http://www.monroecc.edu/depts/pstc/backup/prs10.gif Elektrolytická disbalance, hypoxie, kardiochirurgie,metabolická acidóza, IM Příčiny SupraVentrikulární Tachykardie /SVT : HR 176 bpm http://www.monroecc.edu/depts/pstc/backup/prs16.gif Hypovolémie, kardiochirurgie,disfunkce převodního systému,medikace /Adrenalin, Ventolin/ Stimulace vagu: karotické tepny,studené na obličej, kašel a tlak na oční bulbus Lidocain: 1 mg/kg iv. bolus (max. 3 mg/kg ) Amiodarone: 150 mg /10 min (max. dávka 2.2 gm/24h) 1 mg/min x 6 hrs ( mix: 900 mg /500 ml G 5%) 0.5 mg/min x 18 hrs Adenosine: 6mg- 6mg- 12 mg i.v. bolus ihned spláchnout FR 20 ml Digoxin: 0.50mg i.v. /0.25 mg i.v./0,25 mg i.v. Kardioverze, tekutiny, Beta blokátory /Metoprolol , RadioFrekvenční Ablace Junkční rytmus/ JR (nodální) : HR 50 bpm http://www.monroecc.edu/depts/pstc/backup/prs5.gif Anterior IM, BBB, Kardiochirurgie Atropin 0.5 mg i.v., Pacing, podpora hemodynamiky: Adrenalin, Dopamin infuze FIBRILACE SÍNÍ /FiS : HR 90 bpm http://www.monroecc.edu/depts/pstc/backup/prs1.gif Hypoxie, Kardiochirurgie,Hyperthrofie síní, hypovolémie, elektrolytická dysbalance Příznaky,paroxysmální FiS antikoagulancia: Warfarin, Heparin, tekutiny Amiodarone: 150 mg /10 min 1 mg/min x 6 hrs ( mix: 900 mg /500 ml G 5%) 0.5 mg/min x 18 hrs (max. dávka 2.2 gm/24h) Digoxin: 0,75 – 1,0 mg i.v. Synchronizovaná kardioverze 100-150 J , RFA FLUTTER SÍNÍ : HR 100 bpm 2:1 http://www.monroecc.edu/depts/pstc/backup/prs2.gif Hypoxie, Kardiochirurgie,Hyperthrofie síní,hypovolemie,elektrolytická disbalance Příznaky, Amiodarone: 150 mg /10 min 1 mg/min x 6 hrs ( mix: 900 mg /500 ml G 5%) 0.5 mg/min x 18 hrs (max. dávka 2.2 gm/24h) Synchronizovaná kardioverze , RFA AV BLOKÁDA 1 stupně: HR 60 bpm http://www.monroecc.edu/depts/pstc/backup/prs6.gif Hypoxie, Kardiochirurgie,IM,Hyperthrofie síní,hypovolemie,elektrolytická disbalance Většinou bez příznaků EKG AV blok I. stupne AV BLOKÁDA 2 stupně : HR 60 bpm Mobitz I - Wenckebach •Hypoxie, kardiochirurgie,Inferior IM ,hyperthrofie síní ,hypovolemie, elektrolytická disbalance Příčiny, Atropin 0.5 mg i.v., Pacing, podpora hemodynamiky Adrenalin infuze Figure 5. Electrocardiogram of type I second-degree atrioventricular block (Wenckebach). ECG second degree AV block, Mobitz I, PQ interval prolongs from beat to beat AV BLOKÁDA 2 stupně : Mobitz II •Hypoxie, Kardiochirurgie, Anterior IM, hyperthrofie síní, hypovolémie, elektrolytická disbalance Podpora hemodynamiky Adrenalin infuze, Pacing, příčiny Atropin nefunguje protože není parasymapatikus v místě blokády. Figure 6. Electrocardiogram of type II second-degree atrioventricular block (Mobitz II). http://www.stefajir.cz/files/MobitzII.jpg Mobitz II znamená opakované výpadky QRS za vlnou P bez změn v PR intervalu. Nebezpečí spočívá v riziku přechodu tohoto bloku v AV blok III. stupně. AV BLOKÁDA 3 stupně : HR •Podpora hemodynamiky Adrenalin infuze, Pacing, příčiny •Atropin nefunguje protože není parasymapatikus v místě blokády Hypoxie, Kardiochirurgie, Anterior IM,Hyperthrofie síní,hypovolemie, elektrolytická disbalance Figure 7. Electrocardiogram of third-degree atrioventricular block. https://ars.els-cdn.com/content/image/3-s2.0-B9781416037743100061-gr8.gif?_ Komorová Fibrilace /KF : HR 300 bpm http://www.monroecc.edu/depts/pstc/backup/prs17.gif IM, Hypoxie, šok, elektrolytická disbalance/ hypokalémie, hypomagnesémie/, Elektr. proud Defibrilace, defibrilace, defibrilace,........adrenaline 1 mg /3-5 min http://www.learnekgs.com/V-Fib-Generated.jpg KF ¢ ¢http://translate.google.cz/translate?hl=cs&langpair=en%7Ccs&u=http://www.youtube.com/watch%3Fv%3DA O-08H98d6w ¢ ¢ Komorová Tachykardie /KT: HR 300 bpm – IM, Hypoxie, šok, elektrolytická disbalance/ hypokalémie,hypomagnesémie/, Elektrickým proud Defibrilace, defibrilace, defibrilace,........adrenaline 1mg /3-5 min S pulzem: Amiodarone 300 mg i.v. bolus Lidocaine : 50 to 100mg i.v. bolus (1 to 1.5 mg/kg), Magnesium 1-2 gm i.v. Figure 16. Electrocardiogram of ventricular tachycardia. KT ¢http://translate.google.cz/translate?hl=cs&langpair=en%7Ccs&u=http://www.youtube.com/watch%3Fv%3DA O-08H98d6w ¢ Torsade de Pointes /polymorfní VT •Hypomagnesemie, hypokalémie, Amiodarone, erythromycine Magnesium 2 -4 gm i.v. , léčba příčin, úprava podávání léků http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK2219/bin/ch8f17.jpg ARTEFAKT V PACING http://www.monroecc.edu/depts/pstc/backup/prs0.gif WPW SYNDROM Figure 15. Electrocardiogram of Wolff–Parkinson–White syndrome. http://pohotovost.webz.cz/img/term_wpw.jpg ASYSTOLIE http://www.monroecc.edu/depts/pstc/backup/prs4.gif KPR, Adrenaline 1 mg / 3-5 min , Atropin 1 mg i.v. IM, Hypoxie, šok, elektrolytická disbalance/ hypokalémie,hypomagnesémie/, IDIOVENTRIKULÁRNÍ RYTMUS: KPR: masáž srdeční X ventilace 30:2 , Adrenaline 1 mg /3-5 min i.v. Rytmus smrti CO UDĚLÁTE ? …….. Léčíme pacienta ne monitor !!!!!! ¢http://www.skillstat.com/ecg_sim_demo.html ¢ ¢http://www.12leads.com/question1.htm ¢ Otázky ???? ¢Srdce je sídlem lásky. Jediné, co ještě může na některá srdce působit, je infarkt. ¢ https://www.stefajir.cz/files/EKG-Obr.gif •Ad 1: Je přítomná P vlna pravidelně před každým QRS? Ve svodu aVL je to např. vidět velmi mizerně, ale v takovém svodu II už je vlna P hezky viditelná a to bohatě postačuje- takže je to sinusový rytmus • •Ad 2: Ve svodu II máme celou řadu QRS (v každém jiném svodu jsou jen 2), změříme vzdálenosti a zjistíme, že jsou prakticky stejné- takže akce je pravidelná • •Ad 3: Frekvence- tu si spočítáme a je 75/min- takže normální frekvence. Zatím je to úplně krásné EKG. • •Ad 4: Elektrickou osu odečteme ze svodu aVL ku aVF a podle mě se blíží horizontální- pro jistotu s dost velkými pochybami pouvažuju o levém předním hemibloku a zkontroluju si výchylky ve svodech I, II a III. Ty nicméně hemibloku neodpovídají (II má výchylku pozitivní a u hemibloku by byla negativní). • •Ad 5: Vlny P mají normální tvar a interval PQ má asi tak 120-160 ms. V normě. • •Ad 6: Interval PQ se nezdá ani prodloužen, ani zkrácen. • •Ad 7: QRS jsou štíhlé- fajn, na hypertrofii komor to nevypadá- taky dobře, na blokády ramének taky ne...jenže když tak prohlížíme hrudní svody, tak ve svodu V1 narazíme na cosi, co vypadá na patologické Q. Mohl by to být infarkt myokardu? Zkoumáme dál- a opravdu nalézáme stejný obraz patologického Q i ve V2 a ve V3. Mohl by to být infarkt přední stěny. • ECG -Normal standardisation with normal sinus rhythm, sinus tachycardia-HR of 100/min. ECG: Sinus Tachycardia Sinusova bradykardie na EKG https://www.stefajir.cz/files/EKG-Obr2.gif Monomorphic ventricular tachycardia VT 8 https://i1.wp.com/emcrit.org/wp-content/uploads/2018/09/ECG-with-tachycardia-1.png?fit=750%2C351&ss l=1 Image result for ekg fibrilace síní http://www.vzdelavani-vfn.cz/Zk_2am.jpg EKG of AFIB Image result for atrial flutter ecg AtrialFibrillation-RVR1 Image result for atrial flutter ecg Blokada praveho Tawarova ramenka na EKG Toto EKG nese známky kompletního RBBB. Ve V1 vidíme koncové pozitivní R a negativní T (červeně), ve V6 je relativně hluboké a široké S (modře). QRS komplex je široký nad 120ms. Blokada leveho Tawarova ramenka na EKG Poměrně ukázkový LBBB - QRS jsou široké nad 120ms, ve svodu V1 je přítomno hluboké Q (červeně), ve svodech V1-V3 vidíme ascendentní elevaci ST, ve svodu V6 je patrný rozštěpený QRS připomínající písmeno "M" (při bližším pohledu) a je následován negativní vlnou T (modře). HTTP://WWW.VZDELAVANI-VFN.CZ/TEMAEKGFREE.PHP