hashOverlay-FullResolve.png HD-ShadowLong.png HD-ShadowShort.png Kraniocerebrální poranění hashOverlay-FullResolve.png HD-ShadowLong.png HD-ShadowShort.png hashOverlay-FullResolve.png HD-ShadowLong.png HD-ShadowShort.png Kraniocerebrální poranění •Kraniocerebrální poranění = poškození měkkých tkání a kostí hlavy a mozku na základě úrazového děje • •Jsou příčinou 30% náhlých úmrtí, ve věkové skupině do 45 let jsou nejčastější příčinou smrti, v až 60% případů jsou doprovázena poraněním jiných orgánů (dutina břišní, hrudník, končetiny) • •Ve zhruba 5% případů doprovázeno frakturou zejména krční páteře (C1-C3) • • hashOverlay-FullResolve.png HD-ShadowLong.png HD-ShadowShort.png Kraniocerebrální poranění •Nejčastější příčiny: •dopravní nehody (60-80%) •pády (10%, CAVE - starší lidé s antikoagulační terapií) •násilné děje (ve smyslu napadení) •sport •střelná poranění (většinou v rámci suicidálního pokusu) •pracovní úrazy (např. dřevozpracující průmysl, stavebnictví…) •specifická skupina: syndrom týraného a zanedbávaného dítěte (child abuse and neglect) •shaken baby syndrom (úrazové poranění hlavy malého dítěte v důsledku násilného třesení, tupého úderu nebo kombinace těchto mechanismů) • • hashOverlay-FullResolve.png HD-ShadowLong.png HD-ShadowShort.png Kraniocerebrální poranění •Rozdělení: •Primární poranění •Sekundární poranění/poškození • •Fokální poranění (ložisková, v konkrétním místě) •např. kontuze mozku •Difúzní poranění (poranění na více místech) •např. komoce mozku, DAP (difúzní axonální poranění) • •Perforující poranění •Penetrující poranění • • hashOverlay-FullResolve.png HD-ShadowLong.png HD-ShadowShort.png Kraniocerebrální poranění •Primární poranění: •strukturální poškození mozkového parenchymu, které vzniká v okamžiku úrazu •způsobeno většinou nárazem předmětu na hlavu dynamickou silou v krátkém čase (kontaktní mechanismus) • •někdy může poranění mozku vzniknout bez kontaktu s hlavou pulzním mechanismem na základě akcelerace a decelerace - například při prudkém pohybu v krční páteři (tzv. inerciální poranění) • hashOverlay-FullResolve.png HD-ShadowLong.png HD-ShadowShort.png Primární poranění •Primární poranění: •malé předměty mohou způsobit impresivní fraktury nebo otevřené poranění, velké kontaktní plochy spíše způsobí lineární fraktury • •kromě fraktur vznikají u kontaktního mechanismu také kontuze, obvykle v místě nárazu (par coup), ale i na straně opačné (mechanismus par contre coup) • •čím je delší doba působení akceleračního mechanismu, tím se síly propagují hlouběji do mozkové tkáně hashOverlay-FullResolve.png HD-ShadowLong.png HD-ShadowShort.png Sekundární poranění/poškození •Sekundární poranění/poškození: •z intrakraniálních příčin ovlivňuje postižení mozku po traumatu mozkový edém, významným faktorem v patofyziologii poranění mozku je nitrolební hypertenze (způsobena otokem mozku, traumatickým hematomem nebo poruchou pasáže likvoru) •Monro-Kellieho doktrína: •mozek se nachází v uzavřeném nitrolebním prostoru, který limituje nárůst objemu kterékoliv jeho složky (mozková tkáň 80%, krev 10%, likvor 10%) •dojde-li ke zvětšení objemu některého z těchto složek, musí dojít ke zmenšení/stlačení ostatních složek •kompenzační mechanismy: přesun mozkomíšního moku do spinálního kanálu, snížení mozkového krevního objemu hlavně v žilním systému, elasticita mozkové tkáně •po vyčerpání kompenzačních mechanismů v nitrolebním prostoru vedou i malé změny objemu k exponenciálnímu vzestupu ICP, hypoperfuzi a hypoxii hashOverlay-FullResolve.png HD-ShadowLong.png HD-ShadowShort.png Sekundární poranění/poškození •Sekundární poranění/poškození: •Snížená schopnost zvýšit průtok krve mozkovým řečištěm v reakci na hypotenzi, hypoxii nebo akutní anémii •Nastává buď po primárním inzultu přímo v mozkové tkáni (intracerebrální) nebo vzniká následkem různých extracerebrálních příčin •Z extracerebrálních příčin ovlivňuje postižení mozku po traumatu přítomnost systémové hypoxie a hypotenze •Hypoxie •často v souvislosti s neprůchodností dýchacích cest, při poranění hrudníku •výskyt v souvislosti s těžkým úrazem hlavy = významný nárůst mortality • •Hypotenze •sTK <90 mm Hg • • hashOverlay-FullResolve.png HD-ShadowLong.png HD-ShadowShort.png Sekundární poranění/poškození •Další (extracerebrální) příčiny sekundárního poškození mozku: •hyperkapnie •vede k vazodilataci (zvýšení objemu vaskulárního kompartmentu) a následnému zhoršení mozkového edému •zvýšení ICP = negativní ovlivnění CPP (CPP=MAP-ICP) •hypokapnie •pokles ICP •způsobuje vazokonstrikci (snížení objemu vaskulárního kompartmentu) riziko ischémie mozkové tkáně •hypertermie •hypoglykémie a hyperglykémie • • hashOverlay-FullResolve.png HD-ShadowLong.png HD-ShadowShort.png Typy poranění hashOverlay-FullResolve.png HD-ShadowLong.png HD-ShadowShort.png Poranění skalpu (měkkých částí hlavy) •Tupá nebo ostrá poranění podle své intenzity vedou k různým stupňům poškození od prosté kontuze skalpu po totální avulzi •Poranění skalpu je častou součástí zlomenin lebky a nitrolebečních traumat, ukazuje místo působení zevní síly •I drobné poranění skalpu může zakrývat rozsáhlé poranění kalvy a nitrolebního prostoru •Anamnéza, klinické vyšetření, sterilní krytí •RTG (ev. CT, CAVE: antikoagulační terapie), sutura (ev. plastika), dále dle nálezu hashOverlay-FullResolve.png HD-ShadowLong.png HD-ShadowShort.png Fraktura kalvy •Tupá nebo ostrá poranění •Rozdělujeme na lineární (fissury) a impresivní (vpáčené) •Klinické vyšetření, RTG, CT •Lineární fraktury mohou způsobit epidurální hematom (poranění meningeální arterie hranou kosti nebo krvácení z diploe - struktury mezi dvěma vrstvami lebeční kosti), nutné pečlivé klinické sledování, neurologické kontroly, CT s odstupem •Konzervativně •lineární fraktura kalvy a imprese do šíře kosti bez neurologického deficitu •Operačně: •imprese kosti větší než šíře kalvy a neurologický deficit •fraktura otevřeného KC poranění (porušená dura mater, likvorea, pneumocefalus) •rostoucí fraktura u malých dětí (uskřinutí dura mater, růst defektu mezi okraji kosti) hashOverlay-FullResolve.png HD-ShadowLong.png HD-ShadowShort.png Fraktura baze lební •Tvořena kostí týlní, klínovou, čichovou, spánkovou a čelní. •Přímým důkazem traumatu je průkaz lomné linie •Klinicky se může projevovat přítomností brýlového nebo retroaurikulárního hematomu, likvorea (rhinorea – odkapávání likvoru z nosu, otorea – odkapávání likvoru z ucha) •Konzervativní postup: •u pacientů bez likvorey nebo ustupující likvoreou •profylaxe ATB •Operační postup: •např. u pacientů s neustupující likvoreou a dalších •U pacientů s frakturou baze lební je nutné se vyvarovat zavádění nazálních sond (volíme zavedení ústy) hashOverlay-FullResolve.png HD-ShadowLong.png HD-ShadowShort.png Epidurální hematom (EDH) •Krevní kolekce v epidurálním prostoru mezi dura mater a kalvou •Typicky se EDH nachází v temporální, případně v temporo-parietální oblasti •Nejčastěji poraněna a. meningea (90 % případů EDH), méně časté je krvácení ze zlomené kosti, natrženého splavu, meningeální žíly nebo diploických žil •U cca 20-40% pacientů může být tzv. lucidní interval = časový úsek mezi dvěma epizodami poruchy vědomí, první je způsobena v momentě úrazu mozkovou komocí, druhá je způsobena kompresí mozku epidurálním hematomem (dalších 20% kóma po úraze, bez poruchy vědomí 40-60% pacientů) hashOverlay-FullResolve.png HD-ShadowLong.png HD-ShadowShort.png Epidurální hematom (EDH) •Klinický obraz dle rozsahu postižení (může být asymptomatický) •Anizokorie – komprese n. oculomotorius (většinou na straně hematomu) •Hemiparéza – opačná strana než je hematom (nemusí být) •Vždy minimálně observace - ideálně JIP •CAVE: CT mozku provedené bezprostředně po úraze může prokázat malý rozsah krvácení, které se může v čase znásobit = kontrolní CT s odstupem! •Většina EDH se operuje (evakuace z kraniotomie) hashOverlay-FullResolve.png HD-ShadowLong.png HD-ShadowShort.png Akutní subdurální hematom (aSDH) •Krvácení do prostoru mezi arachnoideou a dura mater •Vysoká mortalita (30-80%) spíše z důvodu sekundárního poškození mozku •především edém mozku a jeho ischémii při současném vzestupu ICP a poklesu CPP •Klinicky – porucha vědomí různého stupně, hemiparéza, fatická porucha, může být anizokorie, poruchy vitálních funkcí •Konzervativní postup – u plášťových hematomů •Operační postup – rozsáhlá kraniektomie, někdy je edém mozku při OP tak velký, že je výhodnější nevracet zpět kostní ploténku (dekompresivní kraniektomie, provádí se za účelem radikálního snížení nitrolebečního tlaku, což umožní obnovení dostatečné perfuze krve mozkem a zabrání jeho ischemizaci– replantace kosti se provádí po poklesu parenchymu pod úroveň okolní kalvy za 3-12 týdnů podle klinického stavu, odstraněnou kostní ploténku vkládáme do podkoží břicha nebo se hluboce zmrazí) hashOverlay-FullResolve.png HD-ShadowLong.png HD-ShadowShort.png Subarachnoidální krvácení (SAK) •Krvácení do prostoru mezi arachnoideou a pia mater •Klinika – prudká bolest hlavy, zmatenost, vertigo, nausea zvracení, meningeální příznaky (opozice šíje), poruchy vědomí, ložiskové příznaky •Konzervativně •Operačně (aneuryzmata – kliping, coiling) hashOverlay-FullResolve.png HD-ShadowLong.png HD-ShadowShort.png Perforující poranění •způsobena nejčastěji ostrým předmětem (nůž, meč, vidle…), který proniká do nitrolebí malou rychlostí •tím vzniká úzká fraktura s prokrvácením mozkového parenchymu v oblasti punkčního kanálu a jeho blízkém okolí •Tíže zranění a prognóza pacienta je úzce spjata pouze s místem a hloubkou poranění •poranění ve frontální oblasti má často velmi malou symptomatologii a relativně dobrou prognózu •temporální oblast je chráněna tenkou kostěnou šupinou a je zde krátká vzdálenost k mozkovému kmeni, thalamu, hlavovým nervům, tureckému sedlu, Willisovu kruhu (poranění v této oblasti mají proto mnohem vyšší morbiditu a mortalitu) •Operační revize • hashOverlay-FullResolve.png HD-ShadowLong.png HD-ShadowShort.png Penetrující poranění •způsobují střelné zbraně •zástřel = kulka zůstane uvnitř lebky •průstřel = kulka proletí hlavou •Odražená střela má v době průniku lebkou již malou kinetickou energii, která nestačí na to, aby z hlavy vyletěla = odráží se od vnitřní kosti a způsobuje rozsáhle škody •u střel s nízkou rychlostí (vzduchovka) není rozsah poškození tak velký a prognóza záleží na poškození CNS v dráze střely •u střel s vysokou rychlostí (vojenské) je smrtelné na 90% a více •Operační postup x transplantační program x smrt • • hashOverlay-FullResolve.png HD-ShadowLong.png HD-ShadowShort.png Difúzní poranění mozku – komoce mozku •Přechodná (několik málo minut trvající) ztráta vědomí následovaná stavem plného vědomí s přetrvávající amnézií bez ložiskového neurologického deficitu •Bolesti hlavy, nauzea, zvracení, závratě (až několik dní) •Diagnóza na základě anamnézy a neurologického vyšetření •RTG lebky a C páteře (ev. CT) hashOverlay-FullResolve.png HD-ShadowLong.png HD-ShadowShort.png Difúzní axonální poranění (DAP) •Vlivem akceleračně - deceleračního mechanismu úrazu dochází k mnohočetným přerušením axonů ve středočárových strukturách (mnohočetné traumatické postižení axonů) •Může být porucha vědomí (kóma), ložiskové příznaky dekortikační nebo decerebrační postavení končetin •CT může prokázat drobná prokrvácená ložiska, MR (více senzitivní) •Mortalita okolo 50% dle typu •JIP, pokud rozvoj krvácení – OP sál hashOverlay-FullResolve.png HD-ShadowLong.png HD-ShadowShort.png Obecný přístup v PNP •Cílem PNP je zabránit rozvoji nebo alespoň zmenšit rozsah a tíži sekundárního postižení struktur CNS a zvýšit tak pravděpodobnost přežití pacienta •Předcházení a léčba systémové hypotenze, hypoxie, hyperkapnie/hypokapnie, spolu s maximálním zkrácením doby do definitivního ošetření v traumacentru, označujeme jako klíčové faktory vedoucí ke zlepšení morbidity a mortality u pacientů s neurotraumatem •Pravidlo Ac (Airway and cervical spine) B (Breathing) C (Circulation) D (Disability) E (Exposure) hashOverlay-FullResolve.png HD-ShadowLong.png HD-ShadowShort.png Ac (Airway and cervical spine) •I krátkodobá perioda hypoxie fatální následky pro další osud pacienta s neurotraumatem a jako taková musí být korigována co nejdříve po jejím zjištění •Každý pacient se závažným kraniocerebrálním poraněním (KCP; GCS ≤8) nebo ten, který není schopen udržet volné dýchací cesty, nemá obranné dýchací reflexy, není schopen udržet SpO2 >90% i přes oxygenoterapii, má těžké orofaciální poranění (zlomeniny Le Fort, zlomeniny mandibuly) nebo opakované epileptické paroxysmy, vyžaduje zajištění dýchacích cest OTI hashOverlay-FullResolve.png HD-ShadowLong.png HD-ShadowShort.png Ac (Airway and cervical spine) •Pokud zajištění dýchacích cest nevyžaduje urgentní postup, je vhodné toto provádět s využitím analgosedace a relaxace • •V případě OTI prováděné bez analgosedace vede vyvolaná vegetativní odpověď (stresová reakce) organismu k vyplavení stresových hormonů působící hyperglykemii a zvýšení metabolismu mozku, čímž se zvyšují i jeho nároky na dodávku O2 • •K zabránění desaturační epizody v průběhu OTI se doporučuje preoxygenace pacienta hashOverlay-FullResolve.png HD-ShadowLong.png HD-ShadowShort.png Ac (Airway and cervical spine) •Vzhledem k reálné možnosti poranění krční páteře u pacientů s KCP je nutné při zajišťování dýchacích cest tento fakt zohlednit • •Všechny pacienty se závažným KCP je nutné zajistit in-line stabilizací krční páteře (MILS) při zajišťování dýchacích cest • •Následně je krční páteř pro transport imobilizována krčním límcem a pacient je nejlépe ještě uložen do celotělové vakuové dlahy hashOverlay-FullResolve.png HD-ShadowLong.png HD-ShadowShort.png B (Breathing) •Hypoxie je u neurotraumat v rámci PNP definována jako pokles SpO2 pod 90 %, měřeno pulzní oxymetrií •Setkáváme se s ní nejen u pacientů s polytraumaty, ale často je důsledkem závažného izolovaného neurotraumatu •Přítomnost epizod hypoxie vede u obou skupin pacientů k výraznému nárůstu mortality, a proto je potřeba tyto stavy adekvátně léčit •Hypoventilace, stejně jako závažnost KCP, je tedy indikací k OTI a umělé plicní ventilaci (UPV) hashOverlay-FullResolve.png HD-ShadowLong.png HD-ShadowShort.png B (Breathing) •V případě UPV je nutné pacienta udržovat analgosedovaného a relaxovaného, jelikož interference s řízenou ventilací nejen prohlubuje stresovou reakci organismu, ale současně zhoršuje žilní návrat a vede tak k dalšímu zvýšení nitrolebního tlaku •Nastavení parametrů UPV musí odpovídat normoventilaci pro danou věkovou skupinu, k orientačnímu nastavení UPV slouží hodnoty: •frekvence dýchání 10 – 14 /min., dechový objem 6 – 7 ml/kg t.hm., vdech během 1 sekundy a umožnit (časově) úplný výdech •na paměti je nutné mít riziko hyperventilace s negativním ovlivněním CBF (cerebral blood flow) a to obzvláště po těžkých KCP, u kterých je porušena autoregulace mozkových cév a současně snížen CBF vlastním primárním mozkovým poraněním, proto je nutné u pacientů na UPV současně monitorovat EtCO2 a udržovat jej v rozmezí 35 až 40 mmHg hashOverlay-FullResolve.png HD-ShadowLong.png HD-ShadowShort.png B (Breathing) •V případě klinické symptomatologie odpovídající rozvoji mozkové herniace nebo nitrolební hypertenze je indikována akutní hyperventilace, jako přechodná, život zachraňující intervence •Hyperventilace je obecně dosaženo zvýšením dechové frekvence u kojenců na 30 dechů/min., u dětí na 25 dechů/min. a u dospělých na 20 dechů/min •Vlastní parametry UPV je ovšem nutné optimalizovat podle hodnot EtCO2, které by měly být udržovány v rozmezí hodnot 30 až 35 mmHg •Je nutné se striktně vyvarovat poklesu EtCO2 pod 30 mmHg •V rámci udržování dostatečné oxemie v PNP uvádí evropské standardy cílovou hodnotu SpO2 ≥95% •při inhalaci vysoké frakce O2 dochází k vazokonstrikci mozkových cév a tím ke snížení CPP hashOverlay-FullResolve.png HD-ShadowLong.png HD-ShadowShort.png C (Circulation) •Základem prevence sekundárního mozkového postižení je důsledná prevence a léčba systémové hypotenze (u dospělých definována jako systolický TK (sTK) < 90 mmHg při nepřímém měření krevního tlaku s užitím manžety odpovídající šířky vzhledem k síle a objemu končetiny, u dětí je náležitý sTK vztahován k věku) hashOverlay-FullResolve.png HD-ShadowLong.png HD-ShadowShort.png C (Circulation) •Hypotenze trvající déle než 5 minut znamená pro mozek druhotný inzult •Cílem terapie je tedy dosažení středního arteriálního tlaku (MAP) 90 mmHg v co nejkratší době, nicméně vzhledem k obtížnému stanovení MAP v podmínkách PNP je doporučováno udržovat u dospělých sTK >110 mmHg •proto je u všech pacientů s těžkým neurotraumatem samozřejmostí zajištění spolehlivého žilního vstupu (minimálně jeden žilní vstup dostatečného průměru/průtoku) hashOverlay-FullResolve.png HD-ShadowLong.png HD-ShadowShort.png C (Circulation) •I přes různou etiologii nízkého TK u pacientů s KCP (krevní ztráty, neurogenní šok, …) je základem terapie systémové hypotenze podávání izotonických roztoků krystaloidů •I když prozatím nebyl jednoznačně určen optimální roztok pro resuscitaci těchto pacientů, preferuje se podávání fyziologického roztoku •Pokud nelze i přes volumoterapii zajistit dostatečný systémový krevní tlak, je indikováno podání sympatomimetik •lékem volby je noradrenalin v kontinuálním podání, případně v kombinaci s dopaminem nebo dobutaminem •dávku katecholaminů titrujeme dle odezvy systémového TK hashOverlay-FullResolve.png HD-ShadowLong.png HD-ShadowShort.png D (Disability) •U všech pacientů s KCP je nutné stanovit úroveň poruchy vědomí pomocí Glasgow Coma Scale (GCS), a to pro každou modalitu zvlášť hashOverlay-FullResolve.png HD-ShadowLong.png HD-ShadowShort.png D (Disability) •Hodnota GCS je indikačním kritériem konkrétních postupů v rámci PNP (např. zajištění dýchacích cest, GCS 8 a níže) a její opakované stanovení také nepřímým ukazatelem dynamiky vývoje nitrolebního poranění •GCS je ovlivněno řadou faktorů, které snižují reaktivitu nervového systému, jako je systémová hypotenze, hypoxie, hypoglykémie, analgosedace a další •validní hodnota GCS, odrážející stupeň poruchy vědomí, by měla být stanovena po stabilizaci vitálních funkcí, po korekci dalších spolupůsobících faktorů a před podáním farmak s tlumivým a myorelaxačním účinkem • •Pokles GCS o 2 a více bodů je považován za signifikantní; u takovéhoto pacienta je nutné vyslovit podezření na expanzivně se chovající a progredující nitrolební proces • hashOverlay-FullResolve.png HD-ShadowLong.png HD-ShadowShort.png D (Disability) •Všichni pacienti s jiným než lehkým stupněm izolovaného KCP (GCS <12) a/nebo závažným či rizikovým charakterem úrazového děje jsou indikováni k primárnímu transportu na urgentní příjem traumacentra, které garantuje možnost časné neurochirurgické intervence • •Hodnocení závažnosti KCP: •Lehké (GCS 13-15) •Střední (GCS 9-12) •Těžké (GCS menší nebo rovno 8) hashOverlay-FullResolve.png HD-ShadowLong.png HD-ShadowShort.png E (Exposure) •Objektivní vyšetření pacienta s podezřením na neurotrauma vyžaduje především orientační neurologické vyšetření, které je klíčové pro zhodnocení závažnosti nitrolebního poranění •Vyšetření zahrnuje nejen hodnocení GCS, ale také zjištění velikosti a reakce zornic na osvit (včetně konsenzuální reakce) a dále přítomnost motorické reakce spolu s její případnou lateralizací (Abnormální nález při vyšetření šíře a reakce zornic odráží nitrolební patologii a prognózu, avšak postrádá adekvátní specificitu a senzitivitu) •Porucha hybnosti charakteristická pro nitrolební poranění je hemiparéza kontralaterálně ke straně nitrolební patologie, v případě nálezu monoparézy je nutno myslet na možnost poranění periferních nervových pletení, např. brachiální pleteně hashOverlay-FullResolve.png HD-ShadowLong.png HD-ShadowShort.png E (Exposure) •Naopak paraparéza až kvadruparéza jsou známkou poranění míšního •Základní neurologické vyšetření je nutné provádět v rámci PNP opakovaně a dynamicky, s cílem včasně rozpoznat rozvoj syndromu mozkové herniace nebo nitrolební hypertenze. •klinické známky transtentoriální (temporální, unkální) herniace zahrnují asymetrii šíře zornic >1 mm, jednostrannou nebo oboustrannou mydriázu bez fotoreakce, kontralaterální hemiparézu nebo decerebrační (extenční) motorickou reakci na bolestivé podněty a/nebo pokles GCS o 2 a více bodů při iniciální hodnotě ≤8 hashOverlay-FullResolve.png HD-ShadowLong.png HD-ShadowShort.png Transport •Stejně jako při ohrožení životních funkcí u traumatických pacientů obecně, platí i pro PNP o neurotraumata princip tzv. „zlaté hodiny“, tj. doby, ve které by měl být pacient dopraven k definitivnímu ošetření neurochirurgem do traumacentra •Neadekvátní prodloužení doby PNP je spojeno se zhoršením šance na přežití •V průběhu transportu je vhodné, mimo jiné, udržovat neutrální polohu hlavy se zvýšenou horní polovinou těla o 30° (drenážní poloha), umožní-li to stav a další přidružená poranění pacienta, tato poloha zlepšuje odtok žilní krve z nitrolebí, čímž zabraňuje progresi mozkového edému z venostázy •Dále není vhodné případně podchlazené pacienty s izolovaným kraniocerebrálním poraněním v rámci PNP agresivně zahřívat, ale udržovat je v teplotním rozmezí 32 až 34 °C hashOverlay-FullResolve.png HD-ShadowLong.png HD-ShadowShort.png Literatura •ŠEVČÍK, Pavel a Martin MATĚJOVIČ, ed. Intenzivní medicína. 3., přeprac. a rozš. vyd. Praha: Galén, c2014. ISBN 9788074920660. •WENDSCHE, Peter a Radek VESELÝ. Traumatologie. Praha: Galén, [2015]. ISBN 978-80-7492-211-4. •Přednemocniční neodkladná péče o neurotraumata [online]. Dostupné z: https://urgmed.cz/wp-content/uploads/2019/03/2014_neurotraumata-v-pnp.pdf