1
Česká lékařská společnost J. E. Purkyně
Společnost popáleninové medicíny ČLS JEP
Společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP
Doporučený postup
Přednemocniční péče o termický úraz
(Prvotní odborné ošetření popáleninového traumatu)
Aktualizace: 2017 (redakční úprava 2019)
Autor: Prof. MUDr. Pavel Brychta, CSc1
Spoluautoři: MUDr. Robert Zajíček, PhD2
MUDr. Yvona Kaloudová1
MUDr. Eva Matějková2
MUDr. Ivan Suchánek1
MUDr. Igor Pafčuga2
MUDr. Zdenka Němečková Crkvenjaš, MBA3
MUDr. Milan Ticháček4
MUDr. Pavel Urbánek, PhD4
MUDr. Ondřej Franěk4
MUDr. Roman Škulec, PhD4
MUDr. Anatolij Truhlář, PhD4
1
FN Brno, Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, Jihlavská 20, Brno
2
FN Královské Vinohrady, Klinika popáleninové medicíny, Šrobárova 50, Praha
3
FN Ostrava, Popáleninové centrum, 17. listopadu 1790, Ostrava – Poruba
4
Členové výboru Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP
2
Popáleniny – definice, patofyziologie a klasifikace
Definice popálenin – charakteristika
Popáleninové trauma vzniká dostatečně dlouhým, přímým nebo nepřímým působením
nadprahové hodnoty tepelné energie na lidský organismus. Dochází k částečné či úplné
destrukci kůže, event. hlubších tkání.
Patofyziologie
• Přímé tepelné poškození tkání
Poškození kapilárního řečiště (přímá destrukce, trombóza) a vyplavení tkáňových
vasoaktivních mediátorů. Rozsáhlé popáleniny = generalizovaná porucha funkce
kapilár, únik plasmy do mezibuněčných prostor, generalizovaný edém, snížení náplně
cévního řečiště, hypovolemicko-distribuční šok, hemokoncentrace, vystupňovaná
neurohumorální reakce organismu a akutní systémová zánětlivá reakce, extrémní
ztráty tepla.
• Popáleniny elektrickým proudem
Patofyziologické změny v organismu, vystavenému účinkům elektrického proudu –
účinek polarizační a tepelný (změna elektrické energie v tepelnou).
• Poškození chemikáliemi – poleptání
- Kyseliny působí koagulační suchou nekrózu;
- Zásady působí kolikvační nekrózu a následnou vlhkou sněť;
- Celková intoxikace.
• Inhalační trauma
Akutní poškození respiračního traktu a intoxikace zplodinami hoření, způsobené
vdechováním zplodin hoření, obvykle v uzavřeném prostoru. Barotrauma při
výbuchu v uzavřeném prostoru. Dochází k rychlému formování otoku horních
dýchacích cest, poruše funkce mukociliárního aparátu dýchacích cest, tvorbě zátek,
obstrukci v dolních dýchacích cestách. Otoku dolních dýchacích cest se rozvíjí
pomaleji.
Stanovení závažnosti popáleniny
Závažnost popáleninového traumatu určuje strategii základního terapeutického postupu při
přednemocniční péči. Hlavními faktory jsou:
1. mechanismus úrazu, sdružená poranění či polytrauma
2. rozsah postižení
3. věk postiženého
3
4. hloubka postižení (povrchní x hluboké)
5. lokalizace postižení
6. podezření na inhalační trauma
7. přidružené choroby
Ad 1. Klasifikace mechanismů úrazu
Trauma termické – kontaktní, opaření, plamen, horký plyn apod.
Trauma elektrické – elektrický proud o nízkém napětí působí pouze lokálně v místě
dotyku. Po zasažení elektrickým proudem o vysokém napětí může dojít k průchodu
elektrického proudu organizmem s rozsáhlým poškozením hlubokých struktur (svaly,
cévy, fascie, šlachy, kosti). CAVE: přidružená poranění při pádu, možnost luxace kloubů.
Trauma chemické – poleptání (corrosio) a eventuální celkové intoxikace – kyselinami,
zásadami, jinými chemickými látkami různé povahy.
Trauma radiační
Trauma chladové
Ad 2. Stanovení rozsahu popáleniny
Rozsah popáleniny se udává v procentech celkového tělesného povrchu (%TBSA= Total
Body Surface Area).
Určit rozsah popálené plochy lze přesně dle tabulek Lunda a Browdera (viz příloha č. 1)
nebo orientačně užitím tzv. „pravidla devíti“ (u dospělých: hlava + krk = 9 % povrchu
těla, přední plocha trupu = 18 % povrchu těla, zadní plocha trupu = 18 % povrchu těla,
jedna horní končetina = 9 %, jedna dolní končetina = 18 %, genitál = 1% povrchu těla).
CAVE: pravidlo devíti neplatí pro dětské pacienty.
Třetí možností je tzv. „palmární pravidlo“ nebo též „pravidlo plochy ruky“, kdy 1%
povrchu těla odpovídá ploše ruky popáleného s nataženými a spojenými prsty.
Ad 4. Stanovení hloubky postižení
o Povrchní popáleniny
Popáleniny I. stupně – poškození epidermis (klinicky zarudnutí, bolest).
Popáleniny IIa. stupně – poškození epidermis a části dermis (klinicky – puchýře).
Zhojení spontánní, jizvy většinou se změnou pigmentace a koloritu kůže.
4
o Hluboké popáleniny
Popáleniny IIb. stupně – poškození hlubokých vrstev dermis. Zhojení epitelizací ze
zbytků epitelu trvá několik týdnů, v některých případech je třeba přistoupit
k chirurgické léčbě. Riziko vzniku hypertrofických jizev.
Popáleniny III. stupně - zničení kůže v celé tloušťce, tj. nekróza. Nemají schopnost
spontánního zhojení ze spodiny, pouze při malém rozsahu epitelizací z okrajů.
Nutnost chirurgického odstranění s následnou autotransplantací.
Pro časnou prognózu je nejdůležitější vztah rozsahu popálené plochy a věku pacientů
- viz Triáž.
Ad 5. Závažné lokalizace
Popálenina obličeje, krku, rukou, nohou, genitálu.
Ad 6. Inhalační trauma
Přítomnost inhalačního traumatu významně zhoršuje prognózu termického úrazu. Při
popálení horních dýchacích cest dochází k rozvoji otoku měkkých tkání
v supraglotické oblasti s postupným rozvojem respiračního selhání. Pro popálení
dolních dýchacích cest je typické toxické poškození plicní tkáně produkty kouře se
všemi negativními klinickými konsekvencemi jako je např. ARDS, plicní atelektázy,
bronchopneumonie atd. CAVE: popálení dýchacích cest může být spojeno s intoxikací
organismu oxidem uhelnatým či kyanidy.
Popáleninový šok
U rozsáhle popálených osob již dochází k rozvoji popáleninového šoku.
Popáleninový šok je kombinací hypovolemicko – distribučního šoku spojeného s poruchou
kontraktility myokardu. Porušení kožní bariéry vede k uvolnění širokého spektra zánětlivých
mediátorů vedoucích k signifikantnímu vzestupu kapilární permeability s rozvojem
kolaterálního a generalizovaného edému.
5
Postup při poskytování neodkladné péče
A) Laická první pomoc
• Přerušení působení tepelné, chemické či elektrické noxy na postiženého
• Dopravení na bezpečné místo.
• Šetrné sejmutí volných oděvů (oděvy pevně lnoucí k popálené kůži nestrháváme),
• Sejmutí obuvi.
• Lokální ošetření:
o chemikálie: oplachy větším množstvím vody, sejmutí potřísněných oděvů.
o popáleniny: ochlazení popálené plochy čistou studenou vodou o teplotě ne
nižší než 8 ºC, maximálně v rozsahu 5 % povrchu těla. Chladit především
popáleniny na obličeji, krku a rukou.
• Nutnost zabránit tepelným ztrátám pacienta (CAVE: rychlý rozvoj podchlazení u dětí).
• Nepodávat nic per os.
B) Anamnéza
Pokud lze odebrat, je nutné přesné zaznamenání času a mechanismu úrazu
(mechanismus, druh noxy, délka expozice v uzavřeném či otevřeném prostoru, výbuch,
předchorobí, alergie, chronická medikace, doba od posledního jídla).
C) Neodkladná péče u pacientů s rozsáhlými/závažnými popáleninami
• Zahájení rozšířené neodkladné resuscitace dle platných Guidelines, pokud došlo
k selhání životních funkcí.
• Zabezpečení adekvátní ventilace a oxygenace
o Sledování a úprava saturace krve kyslíkem řízenou ventilací nebo inhalací
kyslíku na hodnoty 94-98%.
o Časná intubace u stupňující se dušnosti a zejména při podezření na inhalační
trauma, u popálenin obličeje, dutiny ústní nebo krku, kdy pozdější intubace
pro narůstající otok nebude možná.
o Koniotomie nebo koniopunkce při selhání standardního zabezpečení
dýchacích cest ETI je indikovaná
o Monitorování ETCO2 v případě řízené ventilace.
• Monitorování: akce srdeční, TK, SpO2 – dle klinického stavu pacienta.
• Zajištění žilního vstupu
Obvykle je dostatečné zavedení jedné nitrožilní kanyly do periferní žíly. Při selhání
dvou pokusů o kanylaci periferní žíly je alternativou intraoseální přístup. Pokud se na
místě ani jednu z možnosti nepodařilo zajistit, je možno provést zajištění žilní linky v
nejbližším vhodném zdravotnickém zařízení.
6
• Zahájení infuzní terapie
Dospělí
U dospělých pacientů zahájit balancovaným roztokem krystaloidu (event.
Hartmannův či Ringer-lactat roztok) dle pravidla:
Rychlost podání = % popálené plochy x 10 ml/h, maximálně 500 ml/h.
U pacientů s rozsáhlým úrazem či při signifikantní prodlevě v zahájení či transportu
postupujeme dle modifikované Brookovy formule:
Množství i.v. podaného krystaloidu v ml v prvních 24 hodinách po úrazu = 3 x %
popálené plochy x tělesná hmotnost v kg (polovinu kalkulovaného množství podat
v prvních osmi hodinách po úrazu, druhou polovinu vypočteného množství ve
zbývajících 16 hodinách)
Děti
U dětí ve věku 0-3 roky s postižením 10-15% povrchu těla jsou vhodné roztoky:
balancovaný roztok krystaloidu, Hartmanův, Ringer-lactat nebo u nejmladších FR.
Rychlost podání = 10 ml/kg a hodinu a dále dle klinické odpovědi.
U dětských pacientů s rozsáhlým úrazem či při signifikantní prodlevě v zahájení či
transportu postup dle modifikované Brookovy formule u dětí:
Množství i.v. podaného krystaloidu v ml v prvních 24 hodinách po úrazu = 2 x %
popálené plochy x tělesná hmotnost v kg + fyziologická potřeba tekutin (polovinu
kalkulovaného množství podat v prvních osmi hodinách po úrazu, druhou polovinu
vypočteného množství ve zbývajících 16 hodinách).
Rychlost podání i.v. tekutin se především řídí aktuálním klinickým stavem
nemocného.
• Analgézie, analgosedace
Analgezii je přednostně vhodné podávat intravenózně. Při nemožnosti podat analgezii
intravenózně je možné podat analgezii intramuskulárně či intranasálně dle
dávkovacího schématu.
Cave: při rozvoji šokového stavu je intramuskulární podávání spojeno s rizikem
opožděného vstřebávání.
V zajištění analgézie je preferováno podání ketaminu v dávce 0,5 - 1 mg/kg i.v. nebo
3 mg/kg/i.m. event. v kombinaci s propofolem nebo benzodiazepiny. U dětí
preferujeme midazolam i.v. v dávce 1-2mg na 10 kg hmotnosti, možná je
7
i intranasální aplikace.
Opioidy ve standardním dávkování jsou součástí přednemocniční léčby bolesti (cave:
útlum dýchání u dětí a geriatrických pacientů). Alternativní metoda léčby bolesti je
podání tramadolu či neopioidních analgetik a jejich kombinace, což ale není u
závažných popálenin dostatečné.
• Zábrana infekce popálených ploch
Sterilní krytí suchými popáleninovými rouškami, sterilními pohotovostními obvazy. Je
možné zahájit chlazení popálených ploch u dospělých (pouze obličej, krk, ruce,
genitál), sterilními roztoky (např. fyziologickým roztokem ne chladnějším než 8 ºC)
nebo sterilní gelovou rouškou na popáleniny (tj. např. Water Jel). Provádí se po
stabilizaci celkového stavu.
• Sejmutí ozdob - např. prstenů při cirkulárním popálení dané lokalizace (k zábraně
ischemizace periferie při narůstajícím otoku).
• Prevence hypotermie u rozsáhle popálených, zvláště u dětí.
D) Transport:
• Směrování
Pacient se závažným termickým úrazem (tj. triáž pozitivní pacient) je indikován
k primárnímu směrování do popáleninového centra. Nejvýhodnější je telefonický
kontakt ošetřujícího lékaře s lékařem popáleninového centra. V případech úrazů
elektrickým proudem vysokého napětí po konzultaci s lékařem spádového
popáleninového centra eventuálně primárně směrovat pacienta do nejbližšího
traumacentra k vyloučení přidruženého poranění.
• Časový faktor:
- Obecně - předání do popáleninového centra k definitivnímu ošetření by mělo
být nejpozději 4 hodiny po úrazu, výjimečně 6 hodin po úrazu.
- Interval mezi prvním kontaktem s pacientem/příjezdem ZZS a předáním
pacienta do popáleninového centra by ideálně neměl přesáhnout 90 minut.
• Speciální okolnosti – blízké okolí popáleninového centra/krátký transport :
Především nejmenší pacienti, u kterých je předpoklad časově náročného zajišťování
žilního a intraoseálního vstupu (vyčkání nástupu analgezie, tlumení a
klidnění), mohou profitovat z včasně/okamžitě zahájeného transportu, po i.m. či
nasálním podání analgetik a trankvilizerů, krytí popálených ploch a zábraně
podchlazení. Bráníme tím možnému tepelnému dyskomfortu a také oddálení
definitivní specializované péče, které by zdlouhavé zajišťování žilního vstupu, navíc
8
s nejistým výsledkem, mohlo způsobit. Tento zjednodušený postup lze uplatnit
především v případě dítěte ve věkové kategorii 0-3 let, s procentuálním postižením
do 10% povrchu těla a pokud předpokládaná délka transportu do popáleninového
centra (první kontakt s pacientem - popáleninové centrum) není delší než 45 minut.
9
Triáž popálených dospělých a dětí
Pro rozhodnutí o přímém směřování pacienta z terénu do popáleninového centra rozhoduje
výsledek provedené triáže, která se liší u dětí a dospělých. Transport přímo do
popáleninového centra je indikován u těchto pacientů s termickým poraněním, u nichž je
splněno aspoň jedno kritérium.
1. Rozsah a hloubka termického postižení u dospělých:
II. stupně více než 20 % celkového tělesného povrchu
III. stupně více než 5 % celkového tělesného povrchu
senioři nad 65 let- II. stupně více než 10% tělesného povrchu
Rozsah a hloubka termického postižení u dětí:
Věková kategorie 0 – 3 roky
II. stupeň více než 5 % celkového tělesného povrchu,
IIb. a vyšší stupeň v jakémkoliv rozsahu a lokalizaci.
Věková kategorie 3 – 10 let
II. stupeň více než 10 % celkového tělesného povrchu,
IIb. a vyšší stupeň v jakémkoliv rozsahu a lokalizaci.
Věková kategorie 10 – 15 let
II. stupeň více než 15 % celkového tělesného povrchu,
IIb. a vyšší stupeň v jakémkoliv rozsahu a lokalizaci.
Věková kategorie 15 – 18 let
II. stupeň více než 20 % celkového tělesného povrchu,
IIb. a vyšší stupeň v jakémkoliv rozsahu a lokalizaci.
2. Lokalizace termického poranění II. či vyššího stupně minimálně na jedné ze
závažných lokalizací: obličej, krk, ruce, nohy, genitál.
3. Popálenina v rámci polytraumatu nebo závažných komorbidit. Primárně však musí být
trauma triáž pozitivní pacient transportován do nejbližšího traumacentra
(např. k včasnému operačnímu řešení vnitřního krvácení).
4. Inhalační trauma asociované termickým úrazem.
5. Zasažení a průchod elektrickým proudem o vysokém napětí.
Eventuálně po konzultaci s lékařem spádového popáleninového centra primárně
směrovat pacienta do nejbližšího traumacentra k vyloučení přidruženého poranění.
6. Porušení kožního krytu zářením (onkologie, radiační nehody).
Centra vysoce specializované péče o pacienty s popáleninami v ČR
10
Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Klinika popáleninové medicíny,
Šrobárova 1150/50, 100 34 Praha 10, tel.: 602 322 184
Fakultní nemocnice Brno, Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie,
Jihlavská 340/20, 625 00 Brno, tel.: 532233205 JIP, 725526558.
Fakultní nemocnice Ostrava, Popáleninové centrum,
17. Listopadu 1790, 708 52 Ostrava – Poruba, tel.: 597372790.
Činnost center vymezuje MZ ČR, Věstníkem MZ ČR, ročník 2015, částka 15, a Věstníkem MZ
ČR, 2016, částka 3.
11
Literatura
1. Königová, R., Bláha, J. a kol.: Komplexní léčba popáleninového traumatu. Univerzita Karlova
v Praze, Nakladatelství Karolinum, Praha, 2010.
2. Herndon, D.N.: Total Burn Care. Elsevier Inc. 2007
3. European Practice Guidelines for Burn Care (Version 3-2015), online na www. euroburn.org
4. Česká lékařská společnost J.E. Purkyně, Společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof,
Doporučený postup č. 14: Ošetření pacienta se závažným úrazem v přednemocniční
neodkladné péči (PNP) Aktualizace: 15. září 2009
5. Věstník MZ ČR 2015, částka 15, s. 2-20.
6. Věstník MZ ČR 2016, částka 3, s. 39-40.
7. ERC Guidelines 2015- Summary of the changes since the 2010 Guidelines,online na
www.erc.edu
8. Štětina, J. a kol.: Medicína katastrof a hromadných neštěstí. Grada, Praha 2000.
9. Drábková, J.: Polytrauma v přednemocniční neodkladné péči. In: Polytrauma v intenzivní
medicíně, 1. vyd. Grada Publishing, Praha, 2002.
10. Ticháček, Tymonová, Brychta, Drábková, Königová: Ošetření popáleninového traumatu
v podmínkách PNP. Metodický list č. 5, Doporučení výboru SPNP a MK. Časopis Anesteziologie
a neodkladná péče č. 2, 1999. * V kapitole hrazení tekutin je nutno vzít ještě v úvahu
fyziologickou denní základní potřebu tekutin u malých dětí.
12
Příloha č.1
Určení rozsahu popálené plochy
Tabulka podle Lunda-Browdera
Část těla Novorozenci
1 rok 5 let 10 let 15 let Dospělí
% % % % % %
Hlava 19 17 13 11 9 7
Krk 2 2 2 2 2 2
Přední část trupu 13 13 13 13 13 13
Zadní část trupu 13 13 13 13 13 13
Obě paže 8 8 8 8 8 8
Obě předloktí 6 6 6 6 6 6
Obě ruce 5 5 5 5 5 5
Genitálie zevní 1 1 1 1 1 1
Hýždě 5 5 5 5 5 5
Obě stehna 11 13 16 17 18 19
Oba bérce 10 10 11 12 13 14
Obě nohy 7 7 7 7 7 7