Základy interních oborů Krevní oběh Beneš Jiří 2021 [USEMAP] Ateroskleróza Aterosclerosis.jpg Aterosclerosis.jpg Ateroskleróza (kornatění tepen) - usazování cholesterolu v cévách na podkladě poškození cévní stěny - tvorba tukového, ateromového, vazivového plátu - zúžení tepny a rozvoj ischemie [USEMAP] Snímek4 8 10 10 10 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 10 10 10 10 10 10 10 10 10 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 9 9 9 8 7 7 7 LDL LDL LDL LDL LDL LDL LDL LDL oxLDL oxLDL oxLDL oxLDL oxLDL oxLDL oxLDL 7 7 7 7 7 endotelrovny 7 7 7 7 7 7 7 7 7 LUMEN ENDOTEL ENDOTEL Oxidovaný LDL (OX-LDL) LDL MONOCYT MAKROFÁG PĚNOVÁ BUŇKA [USEMAP] Snímek4 8 10 10 10 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 10 10 10 10 10 10 10 10 10 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 9 9 9 8 7 7 7 LDL LDL LDL LDL LDL LDL LDL LDL oxLDL oxLDL oxLDL oxLDL oxLDL oxLDL oxLDL 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 oxLDL oxLDL oxLDL LDL LDL LDL 7 7 7 7 MCP MCSF Maturaci monocytu akcelerují chemotaktické molekuly MCP a MCSF produkované - endoteliální buňkou (MCP) - vlastním monocytem (MCSF) [USEMAP] Snímek4 8 10 10 10 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 10 10 10 10 10 10 10 10 10 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 9 9 9 8 7 7 7 LDL LDL LDL LDL LDL LDL LDL LDL oxLDL oxLDL oxLDL oxLDL oxLDL oxLDL oxLDL 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 oxLDL oxLDL oxLDL LDL LDL LDL 7 7 7 7 8 7 7 oxLDL oxLDL 8 oxLDL LDL 10 9 7 7 7 7 7 oxLDL oxLDL 7 oxLDL 7 7 7 7 7 7 7 7 7 LDL LDL 7 Léze mají vysoký obsah - intracelulárně a extracelulárně umístěných lipidů - vysoký počet makrofágů [USEMAP] oxLDL matrix1 matrix1 Snímek4 8 10 10 10 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 10 10 10 10 10 10 10 10 10 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 9 8 9 9 8 7 7 7 LDL LDL LDL LDL LDL LDL LDL LDL oxLDL oxLDL oxLDL oxLDL oxLDL oxLDL 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 oxLDL oxLDL oxLDL LDL LDL LDL 7 7 7 8 7 7 oxLDL oxLDL 8 oxLDL LDL 10 9 7 7 7 7 7 oxLDL oxLDL 7 7 7 7 7 7 7 7 7 LDL LDL 7 1 1 1 LDL 1 1 1 1 1 1 1 8 LDL 7 - prasklá léze obnažuje subendoteliální kolagenní strukturu - následuje zachycení několika trombocytů - klinická komplikace obturováním lumen [USEMAP] atherosclerosis.jpg [USEMAP] [USEMAP] [USEMAP] RIZIKOVÉ FAKTORY nNEOVLIVNITELNÉ: n genetická zátěž n věk n pohlaví n nOVLIVNITELNÉ: n hyperlipoproteinémie n (dyslipidémie) n hypertenze n inzulínová rezistence n kouření n [USEMAP] Etiopatogenetické faktory aterosklerózy podmíněné geneticky + prostředím · kouření: kyslíkové radikály, hyperfibrinogenémie, reaktivita trombocytů, polycytémie · inzulinová rezistence a hyperinzulinémie (růstový faktor) · hypertenze (permeabilita, remodealce, dherence, angiotenzin II) · hyperlipoproteinémie: cholesterol ( LDL, ¯HDL) · lipoprotein(a): částice podobná LDL, navíc obsahuje strukturu inhibující fibrinolýzu a ovlivňující růst hladké svaloviny · dietní faktory tuky: mastné kyseliny (nenasycené – olejová ?), cholesterol alkohol (nižší dávky zvyšují HDL, antioxidanty v některých nápojích červené vína antioxidační (např. vitamin E), resp. prooxidační faktory [USEMAP] Klinika nICHS ICHDK CMP …… Terapie Primární prevence – vyloučení rizikových faktorů Léčba rizikových faktorů Zejm. léčba poruch lipid. metabolismu Ovlivnění průtoku krve myokardem/CNS/tepnami DK Ovlivnění cév (antag. kalcia, vazodilat.) Snížení spotřeby kyslíku (betablokátory) Ovlivnění koagulace (acetylsalic.kys., antikoagulancia) Léčba komplikací Revaskularizační léčba Fibrinolýza Zákroky na tepnách – perkut.: angioplastika, stent Bypass [USEMAP] C:\Dokumenty\Martin\vyuka\ischemie atero\OBR\angioplasty2.gif Angioplastika [USEMAP] C:\Dokumenty\Martin\vyuka\ischemie atero\OBR\STENT5.GIF Stent C:\Dokumenty\Martin\vyuka\ischemie atero\OBR\STENT.JPG [USEMAP] Co by měla obsahovat strava, aby nás ochránila ? nNenasycené mastné kyseliny nVlákninu nAntioxidanty vit.E, C, A, Q10 nKys. listová, vit.B6, B12 nNízký obsah cholesterolu n n [USEMAP] nLuštěniny (sója, fazole, čočka, hrách) nObilniny a celozrnné výrobky (vločky, kaše, musli, pečivo, těstoviny) nZeleninu (syrová, mražená, sušená) nOvoce nRostlinné oleje (s mírou) nPovažuje se za ideální, pokud je ve stravě poměr omega-3 MK a omega-6 MK: 1/5. n V jakých potravinách jsou obsažené? [USEMAP] Prospěšnost konzumace vína v moderovaném množství je odedávna známá. Ve víně přítomné estery kyseliny vinné, vitamíny, min. látky, resveratrol a flavonoidy chrání před rizikem kardiovask. chorob, mají vliv na srážení krve i protizánětlivé účinky. Resveratrol, který buňky produkují jako odpověď na stresové vlivy- mikrobiální napadení, má vysoký antioxidativní účinek - působí antiaterogenně a antikancerogenně. Nachází se zejména ve slupce vína a zráním se jeho obsah zvyšuje (vína z vyšších a chladnějších nadm. výšek ho mají více). Je obsažen také v hroznových moštech, džemech a dalších výrobcích z hroznů. V červených vínech je jeho koncentrace 6x vyšší než v bílých. Také závisí na technologii výroby vína - vyšší obsah při maceraci slupek. Srdeční vady Získané chlopenní vady nMitrální stenóza nMitrální insuficience nAortální stenóza nAortální insuficience nVady trikuspidální a pulmonální chlopně (méně časté) [USEMAP] Vrozené srdeční vady n nZkratové vady n - defekt septa síní / komor, perzistující ductus arteriosus nObstrukční vady - koarktace aorty nKombinované obstrukční a zkratové vady – Fallotova tetralogie, Eisenmengerův syndrom nDislokační vady – Transpozive velikých cév, Ebsteinova anomálie [USEMAP] Chlopenní vady nStenóza – clopeň nedostatečně se otvírá n n [USEMAP] Chlopenní vady nInsuficience – nedomykavost, nedostatečně se zavírá [USEMAP] Poslechová místa jednotlivých chlopní n [USEMAP] Získane chlopenní vady: mitrální stenóza nEtiologie: po revmatické horečce, často kombinace s aortální insuficiencí nKlinický obraz: facies mitralis – začervenalé tváře, často s drobnými venektaziemi, kontrastují s bledým okolím, cyanóza rtů, dušnost, suchý kašel, palpitace při fibrilaci síní nDiagnostika: na EKG P mitrale – rozšířená a dvojvrcholová vlna P, často fibrilace síní, RTG S+P – dilatace levé předsíně, ECHO nKomplikace: fibrilace síní, embolie,infekční endokarditida, opakované bronchitidy nTerapie: chirurgická terapie, katetrizace (balonková valvuloplastika),náhrada mitrální chlopně [USEMAP] Mitrální stenóza n [USEMAP] Facies mitralis n [USEMAP] Získane chlopenní vady: mitrální insuficience nEtiologie: následek streptokokové infekce (angíny!),prolaps mitrální chlopně, infekční endokarditida, dilatace levé komory nKlinický obraz: systolický šelest v 5. mezižebří v medioklavikulární čáře, únava,námahová dušnost, palpitace při fibrilaci síní nDiagnostika: EKG – hypertrofie levé komory nebo P mitrale, fibrilace síní, RTG S+P – dilatace stínu srdce, nKomplikace: fibrilace síní, srdeční selhání, plicní edém, infekční endokarditida nTerapie: náhrada chlopně [USEMAP] Mitrální insuficience n [USEMAP] RTG známky hypertrofie levé komory u mitrální insuficience n [USEMAP] Získane chlopenní vady: aortální stenóza nEtiologie: degenerativní, porevmatická, vrozená nKlinický obraz: námahová dušnost, synkopy při námaze, angina pectoris, systolický šelest ve 2.mezižebří vpravo parasternálně nDiagnostika: EKG hypertrofi levé komory, RTG hrudníku, ECHO, srdeční katetrizace (ventrikulografie) nKomplikace: infekční endokarditida, srdeční selhání,náhlá smrt nTerapie: náhrada chlopně [USEMAP] Aortální stenóza n [USEMAP] Náhrada aortální chlopně n [USEMAP] Získane chlopenní vady: aortální insuficience nEtiologie: nejčastěji následkem streptokokových infekcí (angíny!), Bechtěrevova nemoc nKlinický obraz: srdeční selhání – námahová dušnost, únava, diastolický šelest nDiagnostika: EKG, echo,srdeční katetrizace (ventrikulografie) nTerapie: náhrada chlopně [USEMAP] Aortální insuficience n [USEMAP] Získane chlopenní vady: trikuspidální insuficience nEtiologie: následek pravostranného srdečního selhávání při plicní hypertenzi (dilatace pravé komory), infekční endokarditida nKlinický obraz: zvýšená náplň krčních žil,hepatomegalie, otoky, ascites, systolický šelest nad dolním okrajem sterna nDiagnsotika: EKG – hypertrofie pravékomory,fibrilace síní, RTG S+P, ECHO nTerapie: terapie srdečního selhávání, event. Chirurgická léčba při primárním postižení [USEMAP] KARDIOVASKULÁRNÍ SYNKOPA nNáhle vzniklé bezvědomí spojené se ztrátou posturálního tonu a s následným pádem, po kterém dochází ke spontánnímu návratu vědomí a úpravě celkového stavu do několika minut. [USEMAP] KARDIOVASKULÁRNÍ SYNKOPA nSprávná diagnóza èdůkladná anamnéza èpodrobné objektivní vyšetření nPřesto příčina asi 20% - 40% synkop neobjasněná. n n � CEREBROVASKULÁRNÍ � METABOLICKÁ � TRAUMATICKÁ � PSYCHOGENNÍ � JINÁ � KARDIOVASKULÁRNÍ [USEMAP] TRAUMATICKÁ SYNKOPA nZákladní diferenciální diagnóza nlehký otřes mozku nVyšetření: RTG lebky CT nebo NMR mozku n PSYCHOGENNÍ SYNKOPA nhysterický záchvat nhyperventilační syndrom Vyšetření: nnutno vidět v záchvatu (opatrný pád, pseudokřeče, pseudobezvědomí) nhyperventilační test [USEMAP] JINÁ SYNKOPA nZákladní diferenciální diagnóza neklampsie (gestóza) nbenigní pozátěžový kolaps nVyšetření: ngynekologické, interní (dvacátý týden těhotenství až první týden po porodu) nkardiologické (značné fyzické vyčerpání většinou za nepříznivých zevních podmínek - NUTNO VŽDY VYLOUČIT SRDEČNÍ SYNKOPU!!!) KARDIOVASKULÁRNÍ SYNKOPA Základní diferenciální diagnóza nsrdeční x vegetativní Vyšetření: Kardiologické JSOU MOŽNÉ VZÁJEMNÉ KOMBINACE JEDNOTLIVÝCH PŘÍČIN [USEMAP] FORMY A PŘÍČINY KARDIOVASKULÁRNÍCH SYNKOP – Příčina - nedostatečný minutový srdeční výdej F Srdeční synkopa Farytmogenní synkopa Fobstrukční synkopa F Autonomní (reflexní) synkopa Fsenzorická synkopa Fvagovagální synkopa Fsyndrom sinus carotici Fortostatická synkopa Fneurokardiogenní synkopa Fdalší vegetativní synkopy ARYTMOGENNÍ SYNKOPY F Bradykardická asystolie komor pokles SF pod 30/min EKG: èAV-blokády èSA zástava èsick-sinusový syndrom F [USEMAP] ARYTMOGENNÍ SYNKOPY F Tachykardická – frekvence komor nad 200/min – EKG: èkomorová tachykardie èflutter komor èfibrilace komor èsupraventrikulární tachykardie [USEMAP] VAGOVAGÁLNÍ (SITUAČNÍ) SYNKOPA FPři kašli FPři polknutí FPři nočním močení FPři defekaci FPři diagnostických výkonech (cystoskopie, kolonoskopie, atd.) nPodráždění periferního n. vagus a přes centrum n. vagus přeneseno do periférie [USEMAP] ORTOSTATICKÝ KOLAPS nPodílí se Fdehydratace Fpřehřátí Femoce Fdekondice Fkonzumace alkoholu Fužívání drog Fšpatná tolerance některých léků (např. beta-blokátorů, diuretik, nitrátů, antidepresiv, atd.) [USEMAP] n [USEMAP]