ZDRAVOTNICKÁ PSYCHOLOGIE RNDr. Eva KOČOVSKÁ, PhD kocovska@vszdrav.cz VŠZ Odborný Asistent, Poradenská Psychologie Duškova 7, 150 00 Praha 5 Research Associate Gillberg Neuropsychiatry Centre University of Gothenburg, Sweden Honorary Senior Research Fellow Queen Mary University of London E-mail: e.kocovska@qmul.ac.uk ZDRAVOTNICKÁ PSYCHOLOGIE 1.Vymezení pojmu 2.Zdraví a nemoc 3.Psychologická problematika pacienta 4.Psychologická problematika nemoci 5.Bolest, strach a úzkost v nemoci 6.Nemoc jako svízelná životní situace 7.Zdravotník a pacient 8.Dorozumívání se mezi zdravotníkem a pacientem 9.Psychologické problémy pacientů podle druhu nemoci (Zacharová, 2017) PSYCHOLOGICKÁ PROBLEMATIKA NEMOCI NEMOC – ZÁKLADNÍ POJMY = stav organismu vznikající působením zevních či vnitřních okolností, které narušují jeho správné fungování a rovnováhu“ (Praktický slovník medicíny, 1994, s. 229) – porucha zdraví neboli porucha systému „člověk a prostředí“ Omezenost biologického přístupu – požadavek respektování psychologických i sociálních dimenzí – nemoc má stejně jako zdraví aspekt biologický, psychický i společenský! Definice nemoci: Organický stav /patofyziologie – choroba (disease) = poškození, oslabení, snížení aktivity určité fyziologické aktivity (impairment) Funkční stav/subjektivní poznání pacienta – nemoc (illness) = neschopnost pracovat, nezpůsobilost (disability) Sociální stav (pohled okolí) – nezdravý (sickness) = zdravotně postižený člověk, invalida, znevýhodněný (handicap) PSYCHOLOGICKÁ PROBLEMATIKA NEMOCI 1. POSTOJ ZDRAVOTNÍKA A PACIENTA K NEMOCI Nemoc – situačně psychologický faktor, který je s osobností nemocného ve vztahu vzájemného ovlivňování! Nemocný = osobnost s určitými psychickými vlastnostmi a sociálními rolemi – vyžaduje humánní vztah se zdravotníky – základ profesionální etiky zdravotníků NEMOC - 2 stránky: objektivní (příznaky) a subjektivní (prožitková, psychologická) Obě tyto složky působí ve vzájemném vztahu – tj. pozorujeme příznaky choroby a zároveň se bojíme vedlejších příznaků, bolesti, … obáváme se o život – zdravotník musí tyto aspekty považovat za reálný a pracovat s nimi . Zdravotníci posuzují nemoc odděleně – nemoc je souborem objektivně zjistitelných příznaků – výraz profesionální zdatnosti či profesionální deformace – místo konkrétního trpícího člověka vidí zdravotník pouze soubor chorobných příznaků 4. PSYCHOLOGICKÁ PROBLEMATIKA NEMOCI 2. AUTOPLASTICKÝ OBRAZ NEMOCI = průběh adaptace na nemoc, způsob prožívání a chování v době adaptace Vzniklé onemocnění u každého jedince – prožíváno individuálně Složky subjektivního prožívání nemoci •Senzitivní – bolesti a potíže •Volní – úsilí odolávat nemoci, usilovat aktivně o uzdravení •Emocionální – strach, úzkost, naděje •Racionální a informativní – znalost o nemoci, léčbě, prevenci • Všechny složky se vzájemně prolínají Racionalita pacienta může být korodována strachem Hypersenzibilní osoby – neuvědomělá agravace – problém pro posuzování skutečného zdravotního stavu PSYCHOLOGICKÁ PROBLEMATIKA NEMOCI AUTOPLASTICKÝ OBRAZ NEMOCI Podmíněnost autoplastického obrazu nemoci ØRáz onemocnění -akutní/chronický -Ambulantně/hospitalizace/domácí prostředí -Léčba konzervativní/chirurgická -Omezení pohybu/kosmetické problémy/jiné nepříjemné příznaky ØOkolnosti ØPremorbidní osobnost -Nejistota/problémy -Domácí prostředí/zahraničí/vážně nemocní spolu-pacienti PSYCHOLOGICKÁ PROBLEMATIKA NEMOCI AUTOPLASTICKÝ OBRAZ NEMOCI 44 Podmíněnost autoplastického obrazu nemoci – ANAMNÉZA üVěk üPohlaví üStupeň citlivosti üCitová reaktivita üSociální aspekty üÚroveň inteligence pacienta üInterpersonální vlastnosti osobnosti üHierarchie hodnot üSociální postavení nemocného PSYCHOLOGICKÁ PROBLEMATIKA NEMOCI 3. AMBIVALENTNÍ PROŽÍVÁNÍ NEMOCI 45 Ne vždy negativní – přináší „zisky“, pozornost, větší ohleduplnost okolí, vliv na sebeobraz, zbavení se pracovních povinností…. Útěk do nemoci…..kult nemoci/statut hrdiny PSYCHOLOGICKÁ PROBLEMATIKA NEMOCI 4. PROŽÍVÁNÍ NEMOCI V ČASE -Velká zátěž – výrazně mění chování a prožívání -Zátěž v oblasti bio-psycho-sociální -Pre-medicínská fáze – příznaky, problémy organismu samoléčba, rady okolí, léčitelé, i repudiace…. -Změna životního stereotypu – pracovní neschopnost, hospitalizace NEMOC §Aktivní adaptace §Psychická dekompenzace – lítost, netrpělivost, popudlivost….konflikt(!) ….. Potřeba odborné pomoci!!! §Pasivní adaptace – rezignace, mrzutost, úpadek funkce nepostižených orgánů – u vleklých, chronických onemocnění PSYCHOLOGICKÁ PROBLEMATIKA NEMOCI 5. VZTAHY MEZI TĚLESNOU A DUŠEVNÍ STRÁNKOU NEMOCI Psychosomatická – somato-psychická onemocnění Somatický stav ovlivňuje psychiku a psychické jevy ovlivňují fyzickou stánku Tělesné onemocnění – nutnost znalosti pacientovy psychické odolnosti, motivace, spolupráce Duševní choroby – důležitá znalost fyzického stavu Psychosomatika = nejprogresivnější oblast medicíny Somatopsychická stránka – nedostatky v tělesné oblasti vyvolávají odezvu v psychice jedince – bolest, hlad, svědění Vzájemný vliv duševního a tělesného stavu – psychosomatická onemocnění: hypertenze, vředové onemocnění žaludku/dvanáctníku, bronchiální astma, ischemická choroba srdeční, kožní nemoci PSYCHOLOGICKÁ PROBLEMATIKA NEMOCI VZTAHY MEZI TĚLESNOU A DUŠEVNÍ STRÁNKOU NEMOCI Psycho-somatická – Somato-psychická onemocnění Psychické děje – vždy doprovázeny somatickými jevy (tep, tlak, nevolnost….). Při velmi silných podnětech nebo déle trvajících negativních podnětech – mohou vést k úmrtí Moderní doba – konfliktní situace – citové reakce se somatickými jevy – napětí, strach – časté – poruchy orgánů → Počet psychosomatických onemocnění↑ Patogenní činitelé: üRysy osobnosti – charakteristické afektivní reagování na nemoc üGenetika üVěk üTrvalé citové napětí, konflikty, dlouhodobý stres = zátěžové situace, druh tlaku, ohrožení osobních a společenských hodnot üHistorie dětství – při dlouhodobém neuspokojování základních i vyšších potřeb dítěte, traumatické události či neschopnosti dítěte vyrovnávat se s přetrvávajícími konflikty ü Strach, úzkost, chronický stres PSYCHOLOGICKÁ PROBLEMATIKA NEMOCI VZTAHY MEZI TĚLESNOU A DUŠEVNÍ STRÁNKOU NEMOCI Základní faktory pro vznik psychosomatických onemocnění: üGenetické faktory üVěk üImunologické procesy üPředešlá onemocnění üSociální prostředí Patogenní činitelé: üRysy osobnosti – charakteristické afektivní reagování na nemoc üTrvalé citové napětí, konflikty, dlouhodobý stres = zátěžové situace, druh tlaku, ohrožení osobních a společenských hodnot üHistorie dětství – při dlouhodobém neuspokojování základních i vyšších potřeb dítěte, traumatické události či neschopnosti dítěte vyrovnávat se s přetrvávajícími konflikty ü Strach, úzkost, chronický stres PSYCHOLOGICKÁ PROBLEMATIKA NEMOCI VZTAHY MEZI TĚLESNOU A DUŠEVNÍ STRÁNKOU NEMOCI Dlouhodobý výzkum Ischemické choroby srdeční – častější u vysoce aktivních, uspěchaný styl života, soutěživí, bojovní, dosáhnout rychlého úspěchu, silně zaujati svým povoláním, netrpěliví, neklidní, chronicky se přetěžující, zanedbávají ostatní oblasti života, neuznávají odpočinek Léčba psychosomatických onemocnění – komplexní přístup. Somatická léčba v kombinaci s psychoterapií Nemoc má často psychickou a společenskou stránku Komplexní přístup je třeba včlenit do každodenní práce zdravotníků BOLEST, STRACH A ÚZKOST V NEMOCI BOLEST – multidimenzionální fenomén na pomezí fyziologie a psychologie Ø„Nepříjemný senzorický zážitek, který je spojen se skutečným či domnělým poškozením tkáně… (Křivohlavý, 2002, s. 83) Ø„Nepříjemný smyslový (senzorický) a emoční zážitek spojený obvykle s aktuálním či potenciálním poškozením tkání, jež souvisí s poruchou fyziologické povahy (onemocnění-zánět) nebo vnějším násilím (úraz-zhmoždění) a obsahuje hodnotící (kognitivní) aspekt. (Vymětal, 1994, s. 126) ØBolest je jedním z nejtypičtějších příznaků onemocnění, je varovným signálem a má ochrannou funkci Pohled zdravotníka a pacienta na bolest – značně odlišný! Úzkost = tušení nebezpečí Strach = reakce na poznané nebezpečí Provázejí nemoc BOLEST, STRACH A ÚZKOST V NEMOCI 6. BOLEST A REAKCE PACIENTA Model multidimenzionálního bolestivého zážitku – John Leiser 1989 4 Stránky bolesti: §Poškození tkáně (nocicepce) – nervový systém reaguje prostřednictvím aktivace vláken a-delta a c-vláken. Tento proces lze blokovat anestezií §Zážitek bolesti – uvědomění škody na celistvosti organismu, zážitek bolesti není přímo úměrný velikosti poškození tkáně §Utrpení = emocionální reakce na zjištění negativního dopadu na náš zdravotní stav, naše porozumění ovlivňuje míru utrpení §Bolestivé jednání = chování člověka, který zažil poškození organismu, pocítil bolest a utrpení z tohoto zážitku BOLEST, STRACH A ÚZKOST V NEMOCI BOLEST A REAKCE PACIENTA Z hlediska odezvy 51 üSubjektivní (psychické) – sténání, stížnosti… üVnějškové = pozorovatelné chování - výraz obličeje, úlevová poloha üFyziologické a biochemické – zvýšená produkce serotoninu Posuzování kvality a intenzity bolesti •Informace od pacienta •Základní ukazatele – jednoduché škály BOLEST, STRACH A ÚZKOST V NEMOCI BOLEST – vnímána různě i u téhož člověka za různých situací a okolností: §Fyzický stav pacienta – vyčerpání, strach, denní doba §Psychický stav pacienta – úzkostní, nejistí, neurotičtí x dobře ladění, depresivní §Osobnostní charakteristiky – genetika, pohlaví, věk, výchova, kultura §Způsob vzniku – vlastní x cizí zavinění §Adaptace – akutní x chronická §Kontrola - farmaka §Chování při bolesti – věk, sociální učení §Předchozí zkušenost – negativní i pozitivní §Regulační funkce – usměrňuje jednání člověka Každý – jiný práh bolesti Bolest tělesně a duševně vyčerpává a deprimuje – ohrožuje proces uzdravování – snaha odstranit (x diagnóza!) BOLEST, STRACH A ÚZKOST V NEMOCI Dělení bolesti podle způsobu vzniku a délky působení 52 ØAkutní ØChronická ØPsychogenní BOLEST V dnešní době tolerována hůře – analgetika x jiné formy úlevy – chronická x plánovaná bolest = lépe zvladatelná – důležitost okolí – kulturní rozdíly – osobnostní charakteristiky Redukce bolesti = jedním ze základních úkolů zdravotníka Jednostranný farmakoterapeutický přístup – nebezpečí návyku, pasivita pacienta – pohodlnost zdravotníka (léčí příznak nikoli příčinu)! BOLEST, STRACH A ÚZKOST V NEMOCI BOLEST Nejčastěji léčena – farmakologicky, fyzioterapeuticky a chirurgicky Nutno dodržovat zásady psychologického přístupu k pacientovi – atmosféra důvěry – umocnění nespecifických lékových vlivů - placebo efekt BOLEST, STRACH A ÚZKOST V NEMOCI BOLEST A REAKCE PACIENTA Psychologické prostředky k redukci bolesti 54 üRacionální psychoterapie – logická argumentace üSugestivní působení – živé představy, placebo efekt, hypnóza üAutogenní trénink – relaxace, koncentrace, autosugesce üOdreagování – abreakce – průběh negativních emocí při terapeutickém působení üVhodné zaměstnání nemocného – TV, četba… üOdměňování – sociální/jiné – u chronické bolesti üSpecifické psychologické postupy: - Relaxační metody: Jacobsonův trénink = progresivní svalové uvolnění, autogenní trénink, meditace, dechová cvičení - Biologická zpětná vazba -Imaginativní techniky – představivost, introspekce Kognitivně-behaviorální postupy – myšlení ovlivňuje prožívání BOLEST, STRACH A ÚZKOST V NEMOCI BOLEST A REAKCE PACIENTA Psychologické prostředky k redukci bolesti üSpecifické psychologické postupy: - Relaxační metody: Jacobsonův trénink = progresivní svalové uvolnění, autogenní trénink, meditace, dechová cvičení - Biologická zpětná vazba – pomocí přístrojů (EMG, pletysmograf) – odstranění funkčních poruch - Imaginativní techniky – návaznost na relaxaci, představivost - pozitivní, inkompatibilní, barvy, introspekce - Kognitivně-behaviorální postupy – myšlení ovlivňuje prožívání – odstranit bezmocnost, posílit sebevědomí, důvěru ve vlastní kompetence – psychologický rozbor situace, postupný nácvik BOLEST, STRACH A ÚZKOST V NEMOCI BOLEST A REAKCE PACIENTA Obecné psychologické postupy 55 üVysvětlení üVztah důvěry üEmpatie üProfesionální, odborný přístup üSmysl, pochvala, povzbuzení üOdvedení pozornosti üZájem üOdstranování strachu üTolerance ke klasickým projevům bolesti ü Možnost kombinace s hypnózou, meditacemi a individuálními či skupinovými psychoterapeutickými rozhovory BOLEST, STRACH A ÚZKOST V NEMOCI BOLEST A REAKCE PACIENTA Lékařské formy tišení bolesti 55 üLékové formy – analgetika, opiáty (závislost!) üChirurgické způsoby – dle diagnózy či přetětí periferních a aferentních nervů vstupujících do míchy üElektrická stimulace nervů – kůže – artritidy, po operacích… üAkupunktura – vpichování jehel a jejich stimulace pohyby či elektricky – analgetické účinky V současné klinické praxi – ambulance bolesti (pain clinic) BOLEST, STRACH A ÚZKOST V NEMOCI 7. PROŽITKY STRACHU A ÚZKOSTI -Silně emočně zabarvené – z pocitu ohrožení = jedna z obranných forem organismu – pud sebezáchovy STRACH = nepříjemný prožitek vázaný na určitý předmět nebo situaci, které v jedinci vyvolávají obavu z ohrožení (Vymětal, 1994, S. 136) = reakce na poznané nebezpečí a má signální a obrannou funkcí Ohrožení – vnější x vnitřní Strach – reálný x nereálný -Přiměřený = užitečný -Kladný význam strachu x nadměrný, panický strach Fyziologické změny – mobilizace organismu – zvýšení krevního tlaku – útěk, obrana, vyproštění - pokud nemožné – poškození organismu Záporný význam strachu – poškození – hypertenze, zažívací problémy BOLEST, STRACH A ÚZKOST V NEMOCI PŘEDMĚTY STRACHU §Bolest §Ztráta životních možností §Odloučení od nejbližších §Vzhled §Nutnost změny způsobu života §Strach ze smrti a umírání §Strach z léčení §Vlastní představivost – nedostatek informací §Následky onemocnění §Negativní zkušenosti – např. se zdravotníky – nadřazené chování, netolerance k projevům bolesti, necitlivý přístup BOLEST, STRACH A ÚZKOST V NEMOCI PŘEDMĚTY STRACHU Strach vyvolávají signály ohrožení – příznaky či nepříznivá zpráva lékaře nebo nepříznivý výsledek laboratorního vyšetření BOLEST, STRACH A ÚZKOST V NEMOCI ZDROJE STRACHU •Vrozená přecitlivělost na zevní podněty •Úzkostlivá hyper-protektivní výchova •Přehnané zdůrazňování životních rizik •Strašidelné historky - před spaním u dětí •Sledování nevhodných filmů •Strašení lékařem, injekcemi, pobytem v nemocnici •Popisování lékařských úkonů, pobytu v nemocnici •Sdělování nepříjemných zážitků se zdravotníky a léčbou • BOLEST, STRACH A ÚZKOST V NEMOCI ÚZKOST = nepříjemný prožitek a stav a na rozdíl od strachu si neuvědomujeme její bezprostřední příčinu, tedy určitý předmět či situaci, které ji vyvolávají. Je reakcí na tušení a neznámé nebezpečí. Bývá většinou nepříjemnější než strach, neboť očekávání něčeho nepříjemného a neznámého je horší než událost sama (Vymětal, 2003, s. 236) = vyplývá většinou ze skrytých vnitřních rozporů, takže lze jen velmi nesnadno určit její zdroje (Říčan, Singule, 1985, s. 94) Úzkost v nemoci = bezpředmětná – ráz neurčitého ohrožení = primární příznak – infarkt myokardu, plicní embolie, angina pectoris… Někdy u duševních chorob Někteří lidé – úzkostliví – disponováni ke strachu Strach přenosný – rodiče – děti (návštěva lékaře) Úzkost a strach se vzájemně podminují a splývají – psychosomatická jednota člověka BOLEST, STRACH A ÚZKOST V NEMOCI SOMATICKÉ a PSYCHICKÉ PROJEVY ÚZKOSTI oRozčilení a podráždění, lítostivost, labilita, nejistota, bezradnost oÚtlum až strnulost oUstaraný a ustrašený výraz oNejisté, nekoordinované pohyby, tření končetin, svalové napětí oŘeč rychlá, překotná, zajíkavá oRoztržitost, tendence k zapomínání oRozšířené zornice, zrychlený tep, dech, zblednutí, sucho v ústech oNervozita, pocení, poruchy spánku, příjmu potravy o o Všechny tyto projevy mohou mimořádně zhoršit průběh nemoci Strach a úzkost – často mají hlubší příčinu, než samotná nemoc 58 JAK JEDNAT S NEMOCNÝM, KTERÝ PROŽÍVÁ ÚZKOST A STRACH üProfesionální přístup a psychologická péče – přítomnost, důvěra – rozptýlení üRozhovor, vyslechnutí, informace üVhodné zaměstnání – TV – pouze částečně üPsychologie čekárny – objednání, pořadová čísla, pozitivní jednání üZvýšená trpělivost u extrémně úzkostných a bázlivých üLaskavý přístup k seniorům a malým dětem – celoživotní trauma! Psychoterapeutické přístupy k úzkostným pacientům: -Účinné faktory psychoterapie – obecně a specificky účinné -Pravdivé sebepoznání člověka - Učení a poznávání, myšlení – CBT – přeučování -Relaxace a psychofyziologické procesy – jednota organismu, autogenní trénink, biologická zpětná vazba… BOLEST, STRACH A ÚZKOST V NEMOCI IATROGENIE = Škodlivé psychické/fyzické působení zdravotníka na pacienta – nevhodné výroky, chybná diagnóza, zákrok či léčba Příčina – malá znalost psychologických faktorů a zákonitostí v jednání s nemocným, nedostatek vcítění/empatie, nezkušenost zdravotníka Úzkost a strach – ne vždy přeměřené situaci → stávají se problémem a důvodem terapeutické intervence BOLEST, STRACH A ÚZKOST V NEMOCI NEMOC JAKO SVÍZELNÁ ŽIVOTNÍ SITUACE 8. SVÍZELNÉ SITUACE STRES Typy stresu Stresor – vnitřní x vnější Stresory ve zdravotnictví – fyzická a psychická zátěž, mezilidské vztahy Etapy stresové reakce: poplachová – rezistence – vyčerpání ZÁTĚŽ – běžná – zvýšená – hraniční – extrémní Příklady svízelných situací: üNepřiměřené požadavky üProblémové situace üPřekážky üKonfliktní situace üStresové situace üSyndrom vyhoření NEMOC JAKO SVÍZELNÁ ŽIVOTNÍ SITUACE qReprese qDisociace qEgocentrismus qIzolace qOpačné reagování qUzavření do sebe qPotlačení qSebeobviňování qFantazie 9. REAKCE NA SVÍZELNOU SITUACI q Agrese qNegativismus qRegrese qFixace qProjekce qRacionalizace qÚnik – různé druhy qIdentifikace qKompenzace qRezignace Přístup k pacientům s maladaptivním chováním (≈Značné procento v populaci) Většina maladaptivních reakcí má kořeny v nedostatečné saturaci potřeb v raném dětství a v přenesení chybných vzorců jednání do dospělosti! NEMOC JAKO SVÍZELNÁ ŽIVOTNÍ SITUACE 10. ZVLÁDÁNÍ NEMOCI A TĚŽKÝCH ŽIVOTNÍCH SITUACÍ Copingové strategie Lazarův model Strategické cíle zvládání životních těžkostí podle Cohena a Lazara (1979 in Křivohlavý, 2002, s. 104) qSnížit to, co člověka ohrožuje qTolerovat to, co nepříjemného se děje qZachovat si tvář a pozitivní obraz sebe sama qZachovat si klid – duševní rovnováhu qZlepšit podmínky qPokračovat v sociální interakci NEMOC JAKO SVÍZELNÁ ŽIVOTNÍ SITUACE ZVLÁDÁNÍ NEMOCI A TĚŽKÝCH ŽIVOTNÍCH SITUACÍ Taktiky zvládání životních těžkostí üRelaxace üDechová cvičení üImaginace üMeditace üHudba üBeletrie üHumor üPoskytování sociální opory – udělat někomu radost STRATEGIE vZaměřené na řešení problémů vZaměřené na vyrovnání se s emocionálním stavem ZÁVĚR: ÚKOL A DOCHÁZKA ÚKOL: "Jak může lékař/zdravotní pracovník poškodit pacienta v somatické a psychické oblasti." Ve skupinách 3 studentů připravit „mikro-prezentaci“ (3-5 obrázků), které budou prezentovány všemi členy skupiny na posledních dvou přednáškách 25.4. a 2.5.2022. Dále požaduji 70%-ní DOCHÁZKU jako v předchozím semestru. ZDRAVOTNICKÁ PSYCHOLOGIE DOPORUČENÁ LITERATURA: Zacharová, E. „Zdravotnická psychologie teorie a praktická cvičení“ Praha, Grada, 2017. ISBN 978-80-271-0155-9