Porodnická a klinická propedeutika cvičení PhDr. Markéta Školoudová Podmínky k udělení zápočtu •28.2. vyšetřovací metody • vyšetřovací metody v porodnictví • •6.4. vyšetřovací metody v gynekologii • prevence nádorového onemocnění prsu, samovyšetření prsu • •27.4. opakování • Test ze základní terminologie, symptomatologie • • • • Celkové vyšetření •Metody základního fyzikálního vyšetření •pohled(inspekce) •pohmat(palpace) •poklep(perkuse) •poslech (auskultace) • •Klinický přínos jednotlivých metod se liší podle vyšetřovaného orgánu. Významným a často limitujícím faktorem jsou anatomicko-patologické poměry vyšetřovaného (např. limitace monstrozní obezitou, ascitem atd.) Pohled •konstituční typ •typ chůze •držení těla •stav výživy •výraz obličeje •barva kůže •hybnost, pohyblivost (např. i očního víčka) • •Pacienta si všímáme po celou dobu vyšetření (již ode dveří, při sepisování anamnézy) • •Důležitý je zrak vyšetřujícího a kvalitní světlo (nejlépe denní) • http://www.propedeutika.cz/images/zarovka.jpg Pohmat •Zhodnotíme vlastnosti •povrchu těla (kůže-teplota, turgor, vlhkost a podkoží) •hlouběji uložených orgánů a tkání (játra, ledviny,patologické rezistence…) • •Principem vyšetření je rozdílnost fyzikálních vlastností jednotlivých tkání(tuhost, pohyblivost, teplota, povrch atd.) Při palpaci dbáme, aby ruce byly suché a teplé, nehty krátce zastřižené Pohmat •informaci o stavu kůže, i o útvarech uložených pod kůží • •lze hodnotit bolestivost, velikost, útvaru, povrch, konzistenci a pohyblivost • •pokud pod kůží cítíme tuhý útvar, označujeme nález jako hmatná rezistence Techniky palpace •palpace jednou rukou •používáme častěji při povrchové palpaci, •kdy vyšetřující ruka současně vytváří i tlak na povrch těla • Techniky palpace •obouručná palpace - je citlivější, bříška prstů vyšetřující ruky jsou volně položené na vyšetřovaném a hloubku palpace určuje ruka druhá tlakem na ruku vyšetřující • • • •pokud tlak vytváříme stejnou rukou, kterou hmatáme, snižujeme tím citlivost hmatových vjemů Techniky palpace •Základní pravidla palpace: • •začínáme vždy palpací povrchovou, až následně přistupujeme k palpaci hluboké • •vždy vyšetřujeme od místa nebolestivého k místu udávané bolest • Poklep •Metoda založená na rozdílnosti vzdušnosti jednotlivých tkání (čím více vzduchu tkáň obsahuje, tím poklepem vyvoláme zvučnější a hlubší tón a naopak čím méně vzdušná tkáň je, tím vyvoláme poklepem zvuk kratší a vyšší) • • Poklep •poklep přímý •vyšetření, kde je úder vyšetřujícího prstu veden přímo na povrch těla vyšetřovaného •přímého poklepu využíváme převážně při poklepu na kostěné struktury ( bolestivost nad paranasálními dutinami, poklep kalvy při suspekci na traumatické změny , poklep na klíček při suspekci na frakturu) • •výstupem vyšetření je jak vyvolaná změna kvality zvuku, tak poklepová bolestivost nad patologickým procesem (zánět, fraktura) Poklep přímý na klíček Poklep nad paranasálními dutinami Poklep •poklep nepřímý •tento typ poklepu při běžném vyšetření převažuje •klepeme prostředníčkem dominantní ruky na střední článek 2. nebo 3. prstu ruky druhé •ten musí být těsně přiložen k povrchu, aby mezi ním a povrchem pacienta nebyla izolační vrstva vzduchu •ostatní prsty jsou oddáleny, aby nedocházelo k tlumení vyvolaného zvuku •úder musí být rázný, pružný, vedený kolmo na povrch, aby vyšetřovanou tkáň rozezvučel. Limitací vyšetření poklepem může být nadměrná podkožní vrstva tuku nebo prosáknutí podkoží Vyšetření hrudníku nepřímým poklepem Čím hlouběji uloženou tkáň chceme rozezvučet, tím intenzivněji klepeme. I při maximálním úsilí jsme schopni rozezvučet tkáň maximálně 4-5cm hluboko od povrchu těla. Minimální velikost útvaru detekovatelného poklepem je 3-4cm Poklep •Podle účelu rozlišujeme poklep: • •poklep srovnávací - slouží k porovnání symetricky uložených orgánů, zda není jednostranně přítomna změna poklepového tónu, tu může způsobit např. infiltrace, přítomnost tekutiny nebo změna vzdušnosti tkáně • •poklep topografický - nás informuje o rozměrech nebo jejich změnách u konkrétního orgánu nebo útvaru • Poklep •Typy zvuků vyvolaných poklepem (seřazeny sestupně) : •poklep bubínkový- fyziologicky nad žaludkem, patologicky např.nad pneumothoraxem •poklep hypersonorní (škatulový) - při zvýšené vzdušnosti tkáně(emfyzém, parciální pneumothorax) •poklep jasný- nad zdravou plicní tkání •poklep ztemnělý (zkrácený)- např.nad infiltrovanou tkání při pneumonii •poklep temný - nad solidní, nevzdušnou tkání (játra, slezina, naplněný močový měchýř) • Poslech •Poslech je vyšetřovací metoda, která nás prostřednictvím zvukových vjemů informuje o činnosti jednotlivých orgánů • •Mezi klinicky nejdůležitější patří vyšetření systému respiračního, kardiovaskulárního a gastroinstestinálního Poslech •Přímý poslech (přiložením ucha přímo na pacienta) je využíván zcela raritně a v dnešní době je tato metoda již překonaná Poslech •Za všeobecně uznávaný a klinicky běžně používaný standard je považován poslech nepřímý pomocí fonendoskopu • Fonendoskop se skládá z: •olivek (musí dobře sedět v uších vyšetřujícího) •kovové duté vidlice •hadic/e (některé fonendoskopy mají hadice dvě) •samotného zakončení, které přikládáme na povrch vyšetřovaného • •Běžně jsou k dispozici 2 typy zakončení, mezi kterými lze pootočením volit: •membranózní- slouží k poslechu zvuků o vyšší frekvenci (např. 1. a 2. ozva srdeční) •zvonečkové - slouží k poslechu nízkofrekvenčních zvuků (např. 3. a 4. ozva srdeční) • Poslech Poslech plic •Normální nález označujeme termínem sklípkové dýchání • •Dýchání sklípkové •Základní označení pro zvuk, který vychází z plic zdravého člověka, je podobný jako když slyšíme písmenko „f“ •tento zvuk je vyvolán sumací fyziologického proudění vzduchu z bronchiolů do plicních sklípků • • Poslech plic •Trubicové dýchání •vzniká v horních cestách dýchacích prouděním vzduchu přes hlasivky, lze přirovnat akusticky k písmenku „ch“ •fyziologicky jde o normální poslechový nález nad laryngem a hlasivkami •toto dýchání pokud by bylo slyšet nad plicními laloky je patologickým nálezem, který může být například u těžké pneumonie Vedlejší dechové fenomeny •patologické nálezy •rozdělujeme je na suché a vlhké • •Suché vedlejší dechové fenomény - způsobené stagnujícím sekretem v bronchiolech a drobných bronchů a spasmem svalstva drobných bronchů, to vše s edémem sliznice vede ke zhoršení výdechu a při prodění vzduchu vzniká zvuk, který označujeme jako pískoty, vrzoty (obstrukce dýchacích cest -horních dýchacích cest (cizí těleso (zde je pískot v inspiriu) nebo jsou součástí obrazu u astmatického záchvatu, kde pískoty jsou na konci expiria) •Stridor představuje ostrý pískavý zvuk, který je významně zesílen v inspiriu na rozdíl od astmatických pískotů jde o signál obstrukce velkých dýchacích cest, hlasivek či trachey. Nebezpečný je u malých dětí, u kterých může způsobit otok sliznice v oblasti hlasivek! Vedlejší dechové fenomeny •Vlhké vedlejší dechové fenomény •zvuk přídatný způsoben tím, že v dechových cestách je tekutý obsah, proto zvuk připomíná praskání bublin na vodní ploše •dělíme je na chropy a chrůpky, když jde o drobnější praskání •navíc je zde i odlišení v intenzitě zvuku na přízvučné, které jsou spíše u pneumonií, a nepřízvučné, které při plicních bazích se nacházejí při levostranné městnavé srdeční slabosti • Příklad celkového fyziologického interního nálezu •Celkový nález •Při vědomí, orientovaný místem, časem, spolupracuje, kontakt dobrý. Normostenický, stav výživy přiměřený. Abnormální pohyby nepřítomné, meningeální příznaky nepřítomné. Řeč jasná. Eupnoe. Poloha aktivní. Postoj vzpřímený, chůze volná. Kůže bez eflorescencí, anikterická, bez cyanózy, kožní adnexa a ochlupení bez odchylek. Napětí svalstva přiměřené, turgor kůže nesnížený, akra teplá. Sliznice vlhké, bez povlaku, bez příznaků krvácení. Výška, hmotnost, počet dechů. TK 120/80, P 78/min, TT 36,4 ˚C, BMI 22 • Příklad celkového fyziologického interního nálezu •Hlava: tvar lebky mezocefalický, poklepově nebolestivá, deformity nepřítomné, výstupy hlavových nervů nebolestivé •Oči: oční štěrbiny souměrné, bulby ve středním postavení, zornice okrouhlé, izokorické, reakce na osvit výbavná, reakce na konvergenci správná, pohyblivost bulbů neporušená, skléry bílé, spojivky růžové, klidné, nystagmus nepřítomný •Dutina ústní: rty souměrné, růžové bez cyanózy, vlhké, bez povlaku. Jazyk plazí ve střední čáře, vlhký bez povlaku. Sliznice vlhké růžové bez povlaku. Chrup: sanován. Oblouky a tonzily klidné, bez známek zánětu, orofarynx klidný, bez zánětu. •Uši a nos: bez výtoku • Příklad celkového fyziologického interního nálezu •Krk: souměrný, šíje volná. Pulzace karotid, symetrická, bez vírů a šelestů. Náplň krčních žil nezvýšená, štítná žláza na pohled a pohmat nezvětšená. Lymfatické uzliny nezvětšeny. •Hrudník: symetrický, klenutý, bez změn tvaru. Axily lymfatické uzliny nehmatné. Dýchací pohyby symetrické. Fremitus pectoralis neoslabený (hrudní chvění). Poklep nad plícemi plný jasný, nezvučný. Poslechově dýchání nad plícemi oboustranně sklípkové, bez vedlejších patologických fenoménů v celém rozsahu, fyziologický poměr trvání inspiria a expiria • Příklad celkového fyziologického interního nálezu •Srdce: úder hrotu neviditelný, nehmatný. Srdce poklepově nezvětšeno, akce pravidelná, ozvy ohraničené, bez šelestů. •Břicho: Souměrné, v nivo, dýchací pohyby viditelné v celém rozsahu. Stěna pevná, bez jizev. Měkké, prohmatné, palpačně nebolestivé, povrchová a hluboká palpace bez resistence, bez známek peritoneálního dráždění. Poklep diferencovaně bubínkový, ascites nepřítomný. Játra palpačně i poklepově nepřesahují žeberní oblouk v medioklavikulární čáře. •Slezina nenaráží. Peristaltika slyšitelná. Tapottement bilat. negativní. Inguiny volné, lymfatické uzliny nehmatné, hernie nepřítomné. Okolí konečníku a per rectum bez odchylek • Příklad celkového fyziologického interního nálezu •Horní končetiny: souměrné, pohyby bez omezení, třes nepřítomný. •Dolní končetiny: souměrné bez deformit, pohyby ve fyziologickém rozsahu. Kožní trofické změny nepřítomné. Edémy a varixy nepřítomné. Pulzy na a. femoralis, a. poplitea, a. dorsalis pedis a a. tibialis posterior oboustranně hmatné, symetrické. Lýtka měkká, volná, bez zánětu. Homansovo znamení negativní (bolest znemožňující pohyb, u hluboké žilní trombozy). Příčná a podélná klenba neporušená. •Páteř: fyziologické zakřivení v bočním i zadním pohledu v celém rozsahu, přiměřeně se rozvíjí, bez deformit. Pohyblivost ve fyziologickém rozmezí zachována. Pohmatem ani poklepem nebolestivá •