Vyšetření břicha MUDr. Jindřich Mareš Orientace na břiše Pohled •Pohledem se posuzuje úroveň břicha ve vztahu k hrudníku(nad niveau, v niveau, pod niveau), souměrnost, postup dechové vlny •Nesmíme zapomenout vyšetřit břicho vestoje (např. kýly se mohou manifestovat až po postavení pacienta •Barva kůže •Žlutá- ikterus •Fialová, modrá •Hyperpigmentace • • • • •Strie •Perleťové- rychlé rozepětí břišní stěny •Fialové- terapie kortikoidy • • http://www.propedeutika.cz/images/zarovka.jpg •Jizvy •po horní střední laparotomii (č.1) (operace žaludku a duodena, žlučníku a žlučových cest) •po dolní střední laparotomii (č.2) (operace gynekologické a porodnické, urologické) •po kombinované laparotomii - rozsáhlé břišní operace) •subkostálně vpravo (č.3) -operace žlučníku •v pravém hypogastriu (č.4) -appendektomie •suprapubicky (č.5) -operace gynekologické •v oblasti tříselného vazu (č.6) -operace tříselné kýly •kombinace uvedených jizev s malými jizvami nepravidelného tvaru (operace spojené s drenáží) •krátké jizvy (cca 1-2cm) v různých lokalizacích po diagnostických či terapeutických laparoskopiích. • •celkové vyklenutí u obezních osob, při meteorizmu(hromadění plynu v trávicí trubici), ileózním stavu(porucha střevní pasáže) , u ascitu (volná tekutina v peritoneální dutině; břicho se tvarově mění v závislosti na poloze), u žen v graviditě •místní vyklenutí jsou způsobená cystami, kýlami, diastázou přímých břišních svalů, nádory, hepatomegalií, splenomegalií, distendovaným naplněným žaludkem, střevem, močovým měchýřem •kýly (hernie) nejčastěji vznikají v pupku, tříslech a pooperačních jizvách (velikost kolísá v závislosti na nitrobřišním tlaku, proto je třeba vždy pacienta vyšetřit i vestoje) • Poklep •Poklepem (perkusí) se posuzuje odpor břišní stěny, její bolestivost, obsah břišní dutiny a velikost orgánů. • • U zdravého člověka je stěna břišní nebolestivá, poklep je diferencovaný bubínkový (t.j. nad orgány dutiny břišní má bubínkový poklep různou výšku podle velikosti plynové náplně). • •Bolestivost stěny – tzv. Pleniesův příznak, odpovídá lokalizované peritonitidě. •poklep bubínkový vzniká •při zvýšeném obsahu plynu v trávicí trubici (ileus tenkého a tlustého střeva) •za přítomnosti volného plynu v peritoneální dutině, (pneumoperitoneum) – perforace žaludku, duodena nebo střeva; arteficielně po laparoskopii •poklep zkrácený je způsoben: •přítomností tekutiny nebo nevzdušné tkáně •u ascitu (proměnlivá hranice v závislosti na poloze těla) •nad velkými cystickými a tumorózními útvary •nad naplněným močovým měchýřem • http://www.propedeutika.cz/images/ok3.jpg Palpace •Povrchová (posuzujeme charakteristiku břišní stěny ) X hluboká (průkaz rezistencí) •napjatá, bolestivě stažená (défense musculaire) - podle rozsahu odpovídá ohraničené nebo difúzní peritonitidě •Charakteristika rezistencí: •lokalizace (viz orientace na břiše) •povrchu (hladký, hrbolatý, …) •velikosti Pozn.: vyhýbáme se přirovnání k ovoci nebo jiným předmětům, rozměry se uvádí v centimetrech •tvaru (pravidelný, nepravidelný, laločnatý, oválný, kulatý, …) •konzistence (měkký, elastický, tuhý, kamenně tvrdý, …) •vztahu k okolí (pohyblivost, fixace) •pulzace (aorta – aneurysma, …) • Orgánová lokalizace •epigastrium - distální jícen, žaludek, duodenum, žlučové cesty, pankreas •pravé hypochondrium - játra, žlučník, žlučové cesty, transverzum (hepatální ohbí) •levé hypochondrium - slezina, transverzum (lienální ohbí), pankreas, levá ledvina •pravé mezogastrium - pravá ledvina, ascendens •levé mezogastrium - levá ledvina, descendens-sigma •periumbilikálně - tenké střevo, pankreas •pravé hypogastrium - appendix, cekum, terminální ileum, pravé ovarium •levé hypogastrium - rektum, levé ovarium •suprapubicky - močový měchýř, děloha • Poslech •U zdravých osob jsou přítomny střevní fenomeny slyšitelné asi 15x za minutu. Hlasité zvuky mají někdy i distanční charakter. • •Možné patologické nálezy: •peristaltika obleněná - s ojedinělými fenomény bývá při zácpě •peristaltika zrychlená - vyskytuje se u průjmů, po projímadlech, u dráždivého tračníku •peristaltika obstrukční - peristaltika je nápadně živá, zrychlená až chaotická, fenomeny mívají kovový charakter •paralytický ileus - peristaltika chybí, střevní fenomeny nejsou přítomny („mrtvé ticho“). •Šplíchot je vybavitelný při vyšetření undulace nad rozepjatým orgánem, například žaludkem, při obstrukci pyloru nebo gastroparéze • • Játra •játra jsou parenchymatozní orgán uložený v brániční klenbě převážně vpravo, hmotnost je cca 1500g, pravý lalok nepřesahuje oblouk žeberní, levý dosahuje 1/3 – 1/2 vzdálenosti procesus xifoides – pupek • •fyziologicky nejsou viditelná, jeví souhyby s dýcháním, okraj je ostrý, povrch hladký, mají měkkou konzistenci, nejsou bolestivá. Šíře jater poklepem činí v medioclaviculární čáře 8 – 12 cm. •hepatomegalie - při kardiální dekompenzaci, jaterní cirhóze, steatóze, hematologických onemocněních • •Ledviny fyziologicky nejsou viditelné ani hmatné, nejsou bolestivé. Prázdný močový měchýř je také nehmatný •Bimanuální palpace (Israeliho hmat) •Tapottement •Palpace uretrálních bodů