Vyšetření hlavy a krku MUDr. Jindřich Mareš Pohled Hlava je většinou mezocefalického tvaru, volně pohyblivá s charakteristickou hranicí mezi obličejovou a vlasatou částí. Mezi tvarové variace hlavy patří: turicefalie (oxycefalie) - věžovitá lebka dolichocefalie - protažená v předozadním rozměru brachycefalie - zkrácená v předozadním rozměru mikrocefalie - zmenšená, vlivem předčasného uzávěru lebečních švů makrocefalie - zvětšená, při hydrocefalu v dětství asymetrie - na podkladě meningokele nebo s hrboly u Pagetovy choroby Pohyb •je omezen při meningeálním dráždění, kdy je hlava zabořena do podložky, tělo až v opistotonu (meningitida, meningoencefalitida, subarachnoidální krvácení, meningizmus u febrilních stavů). Třes •hrubý třes hlavy - při současné hypomimii se projevuje u pacientů s parkinsonizmem •Mussetův příznak -kývavé pohyby hlavy jevící souhyby se srdeční systolou u pacientů s aortální insuficiencí Vlasová pokrývka •má charakteristickou hranici proti obličeji, rozdílnou u mužů a u žen. •Alopecie (chybění vlasů) představuje nejčastější odchylku •difúzní - často se vyskytuje u zdravých mužů •ložiskovitá - příčina není často známa, tvoří se také při protrahovaném stresu, tyreotoxikóze Pohmat Pohmatem vlasaté části hlavy se běžně nezjišťují odchylky. Patologicky se objevují: •nádorky - většinou menších rozměrů: měkké konzistence (lipomy, ateromy), tužší(fibromy), velmi tvrdé (osteomy), pulzující útvary odpovídající angiomům, •záněty - folikulitida, furunkl, erysipel. Palpace výstupů větví nervus trigeminus : Výstupy 1., 2. a 3. větve n.V nejsou za fyziologických podmínek bolestivé. Poklep Poklepové vyšetření hlavy je fyziologicky nebolestivé. Bolestivost souvisí s traumatickými změnami, se záněty paranazálních dutin nebo je dentálního původu. Poklepový zvuk prasklé nádoby bývá přítomen u zlomenin lebečních kostí. Obličej je symetrický, kůže růžová, bez patologických změn. •Záněty- erysipel, herpes zoster, herpes simplex, furunkl, akne, parotitis •Nádory- fibromy, lipomy, ateromy/ basaliomy, spinaliomy, melanom •Otoky- alergické, zánětlivé, u nefrologických onemocnění Hirsutismus- nadměrné ochlupení v obličeji u žen Inervace obličeje •N. VII. (facialis) inervuje svalstvo obličeje. •Možné patologické nálezy: •paréza centrální - se projevuje jednostranným postižením dolní větve, t. j. poklesem koutku ústního, vyhlazením nazolabilální rýhy, neschopností sešpulit ústa nebo zapískat. Vyskytuje se u cévních mozkových příhod, někdy i zcela izolovaně (bez současné hemiparézy) •paréza periferní - je charakterizována jednostranným postižením horní i dolní větve. Pro horní větev je typická především asymetrie očních štěrbin (štěrbina je širší), neschopnost zavřít oko. Bulbus se stáčí zevně (Bellův příznak) při pokusu zavřít oči, vzniká nebezpečí vzniku vředu rohovky. Pacient má vyhlazené vrásky, není schopen se zamračit nebo vytáhnout obočí. •N. V. (trigeminus) •viz vyšetření hlavy pohmatem. ● Oči a okolí ●Obočí je symetrické, oční víčka bez otoků, oční štěrbiny symetrické, bulby ve středním postavení, volně pohyblivé všemi směry ●Obočí ○Možné patologické nálezy: ○asymetrické u vrozených vad obličeje, poruch inervace horní větve n. VII (pacient se nezamračí, nevytáhne obočí), ○prořídlé temporálně u hypotyreózy ○nadměrně vyvinuté u žen při hirsutizmu ○zhrubělé nadočnicové valy jsou typicky u akromegalie ● Víčka ●Oboustranně otoky jsou u glomerulonefritidy a hypotyreózy ●jednostranně otoky vznikají u chalazionu (zánět Meibomovy žlázy) nebo hordeola („ječné zrno“ – absces mazové žlázy) ●brýlový hematom - souvisí s krvácením pod kůži víček, nutno myslet na možnou frakturu baze lební ●epikantus je kožní řasa překrývající vnitřní koutek obou očí (mongolizmus – Downův syndrom) ●ektropium znamená přetočení okraje očního víčka zevně ●entropium je stočení víčka proti očnímu bulbu (dovnitř), vzniká spazmem nebo zjizvením víčka ●xantelasma se nachází na horních víčkách, jednotlivě, nebo vícečetně (hyperlipoproteinemie) ○ ● Oční bulby oční bulby se běžně nacházejí ve středním postavení Možné patologické nálezy: •exoftalmus představuje oboustrannou protruzi očních bulbů při •enoftalmus je většinou jednostranný (viz výše) • Pohyblivost bulbů: •strabizmus konvergentní - osy bulbů se sbíhají (sbíhavé šilhání) •strabizmus divergentní - osy bulbů se rozbíhají (rozbíhavé šilhání) •nystagmus představuje neuvědomělé, rychle se opakující rytmické pohyby očí (záškuby) horizontálního, vertikálního či krouživého typu (vestibulární syndromy) Spojivky Spojivky jsou fyziologicky růžové Možné patologické nálezy: •bledost se projevuje u anémií •hyperémie u zánětu spojivek •xeroftalmie je přítomna u keratokonjunctivitida sicca (Sjögrenův syndrom), další možnou příčinou je i hypovitaminoza A ● Skléry Skléry jsou fyziologicky bílé, anikterické Možné patologické nálezy: •žluté zbarvení se vyskytuje u ikterů (mírnější intenzitu označujeme jako subikterus) •zarudnutí bulbární spojivky se vyskytuje u konjunktivitidy •subkonjunktivální hemoragie vzniká u krvácivých stavů, při velké námaze, někdy z nejasných důvodů •modravé zbarvení sklér přítomné u osteogenesis inperfecta Zornice ●Zornice jsou fyziologicky okrouhlé, izokorické, reagují na osvit a konvergenci. ● ●Možné patologické nálezy: ●mióza (zúžení) vzniká fyziologicky jako reakce na světlo, patologicky při poškození sympatiku(převládne parasympaticus), dále se vyskytuje u některých zánětů duhovky, při progresivní paralýze, aplikaci pilokarpinu do oka u glaukomu (zelený zákal), u intoxikace morfinem, jako součást Hornerovy trias ●mydriáza (rozšíření) je fyziologickou reakcí oka na tmu, patologicky při poškození parasympatiku(převládne sympaticus), dále ji pozorujeme v hlubokém bezvědomí, u některých poruch CNS, po aplikaci atropinu do oka, u akutního glaukomu, amaurozy a při otravě belladonou ●anizokorie (nestejná šíře zornic) je přítomna u cévních mozkových příhod ● RTY Rty jsou fyziologicky symetrické, růžové, hladké, vlhké Možné patologické nálezy: •asymetrické - ústní koutek je níže, pacient není schopen sešpulit ústa, zapískat; zjišťuje se většinou při paréze dolní větve n. VII, někdy je asymetrie podmíněná jen defektním chrupem •cyanotické jsou u poruch saturace hemoglobinu kyslíkem u vrozených srdečních vad, bronchopulmonálních onemocnění a levostranné srdeční slabosti •suché se vyskytují při dehydrataci, někdy vznikají i ragády • zánětlivě změněné: •cheilitida •herpes labialis (febrilis) u pneumonie, virových onemocnění, •anguli infectiosi vznikají při deficitu vitamínu B2, nedostatečné hygieně, imunodeficienci, sideropenii ● http://www.propedeutika.cz/images/ok3.jpg Dutina ústní ●Sliznice ●Jazyk ●Chrup ●Dásně Vyšetření krku Pohled Tvar a délka krku jsou přiměřené tělesnému habitu Možné patologické nálezy: • hubený se vyskytuje u kachexie, bývají nápadně vpadlé nadklíčkové jamky • silný je u obezních osob • pulzace karotid jsou viditelné u hubených osob mediálně od kývačů při námaze, hypertenzi, hypertyreoze a zejména u aortální insuficience • vodorovná jizva po strumektomii je zřetelná obvykle v oblasti jugula • postiradiační změny na kůži krku souvisejí obvykle s radioterapií zhoubných nádorů Struma, zvětšené lymfatické uzliny, náplň krčních žil jsou patrné za patologických stavů, popis následuje. Pohyb je normálně volný všemi směry. Možné patologické nálezy: •omezení se projevuje u vertebrogenních syndromů, meningeálního dráždění, Bechtěrevovy choroby, torticolis spastica (tonická kontraktura m. sternocleidomastoideus) •Mussetův příznak představuje abnormální pohyb hlavy a krku při aortální insuficienci • • Změna držení: Možné patologické nálezy: •deviace stranou - následkem krvácení do krčního svalstva, ruptury svalu, fibrositidy, reflexního spazmu svalstva •opistotonus - zvrácení nazad u tetanu ● http://www.propedeutika.cz/images/ok3.jpg Pohmat ●Arteria carotis, štítná žláza Lymfatické uzliny Lymfatické uzliny v jednotlivých regionálních oblastech krku nejsou viditelné ani hmatné Při jejich hodnocení se sleduje jejich velikost, tuhost, bolestivost, ohraničení, fixace ke spodině a lokalizace. K nejčastějším nálezům patří: Možné patologické nálezy: zvětšení zánětlivé: •jednotlivé uzliny - regionální lymfadenitida při chronické tonzilitidě, nazofaryngitidě, gingivitidě a zubních afekcích, •vícečetné uzliny - TBC, sarkoidóza, toxoplasmóza, infekční mononukleóza a jiné • zvětšení nádorové: •jednotlivé uzliny - tuhé solitární metastázy, např. Virchowova uzlina u karcinomu žaludku – levá supraklavikulární krajina •vícečetné uzliny - mnohočetné metastázy (karcinom štítné žlázy), hematologická onemocnění (chronická lymfatická leukemie, lymfomy) ● POSLECH Poslech se používá k vyšetření karotid. • •symetrická (oboustranná) slyšitelnost - propagace z aortálního ústí •asymetrická slyšitelnost - stenóza arterie ●