1 DOPORUČENÉ POSTUPY ČGPS ČLS JEP Česká gynekologická a porodnická společnost (ČGPS) České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (ČLS JEP) Sbírka doporučených postupů č. 5/2019 Gestační diabetes mellitus Materiál je konsenzuálním stanoviskem sekcí ČGPS ČLS JEP Oponenti: výbor Sekce perinatologie a fetomaternální medicíny ČGPS ČLS JEP výbor Sekce ultrazvukové diagnostiky ČGPS ČLS JEP výbor Sekce ambulantních gynekologů ČGPS ČLS JEP výbor ČGPS ČLS JEP Revize doporučeného postupu ČGPS ČLS JEP ze dne 2. 12. 2016, Gestační diabetes mellitus, publikovaného v Čes. Gynek. 2017, 82, č. 1, s. 79–81. Schváleno výborem ČGPS ČLS JEP dne 17. 1. 2019. 1. DEFINICE Gestační diabetes mellitus (MKN: O24.4, dále také GDM) je porucha metabolismu glukózy různého stupně, která se objeví v těhotenství a spontánně odezní v průběhu šestinedělí. V těhotenství může být kromě GDM zachycen také tzv. zjevný diabetes mellitus (dále také DM), který splňuje diagnostická kritéria diabetu platná pro všeobecnou populaci (glykemie nalačno ≥ 7,0 mmol/l a/nebo ve 120. min oGTT ≥ 11,1 mmol/l) a zpravidla přetrvává i po šestinedělí. Péče o těhotné ženy se zjevným diabetem je shodná s péčí o těhotné ženy s pregestačním diabetem. 2. SCREENING GDM V TĚHOTENSTVÍ Screening GDM je: ●● dvoufázový: I. fáze: do 14. týdne, II. fáze: ve 24.–28. týdnu, ●● indikován u všech těhotných s výjimkou žen s již známou pregestačně vzniklou poruchou metabolismu glukózy, ●● organizován gynekologem, ●● prováděn v certifikované laboratoři, která se řídí doporučeným postupem České společnosti klinické biochemie ČLS JEP pro vyšetření glykemie nalačno z žilní krve 75g orálním glukózovým tolerančním testem (dále také oGTT) standardní laboratorní metodou. 2.1 I. fáze screeningu Indikace: všechny těhotné ženy Termín: do 14. týdne Metoda: glykemie nalačno z žilní plazmy Diagnostický postup Glykemie nalačno < 5,1 mmol/l glykemii není třeba opakovat Glykemie nalačno ≥ 5,1 mmol/l glykemii nalačno je nutné opakovat co nejdříve, ale ne ve stejný den Opakovaná glykemie < 5,1 mmol/l doporučeno doplnění 75g oGTT v I. fázi screeningu Sbírka doporučených postupů č. 5/2019 DOPORUČENÉ POSTUPY ČGPS ČLS JEP 2 Hodnocení výsledků a další postup Glykemie nalačno < 5,1 mmol/l v normě žena podstoupí II. fázi screeningu Opakovaná glykemie 5,1–6,9 mmol/l = GDM žena je odeslána na diabetologii Opakovaná glykemie ≥ 7,0 mmol/l = zjevný DM žena je odeslána na diabetologii Glykemie při oGTT v 60. min < 10,0 mmol/l a v 120. min < 8,5 mmol/l v normě žena podstoupí II. fázi screeningu Glykemie při oGTT v 60. min ≥ 10,0 mmol/l a/nebo v 120. min ≥ 8,5 mmol/l = GDM žena je odeslána na diabetologii 2.2 II. fáze screeningu Indikace: všechny těhotné ženy s negativním výsledkem v I. fázi screeningu (i ženy, které I. fázi screeningu z nějakého důvodu nepodstoupily) Termín: ve 24.–28. týdnu Metoda: tříbodový 75g oGTT, a to vždy za standardních podmínek. ●● test se provádí v ranních hodinách po minimálně 8hodinovém lačnění (těhotná žena smí pít pouze čistou vodu) ●● těhotná má být poučena, aby 3 dny před testem měla své obvyklé stravovací návyky (neomezovala příjem sacharidů) a den před testem vyloučila zvýšenou fyzickou námahu ●● všechny odběry musí být provedeny ze žíly, nelze použít kapilární krev z prstu ●● jednotlivé glykemie musí být stanoveny standardní metodou –– ze standardní zkumavky nejpozději do 30 minut od odběru –– ze zkumavky s třísložkovým antiglykolytickým činidlem (NaF + EDTA + citrát sodný) nejpozději do 24 hodin od odběru ●● po celou dobu testu zůstává vyšetřovaná žena ve fyzickém klidu v laboratoři, před testem a během testu nesmí kouřit ●● pravidelné dávky léků s antiinzulinovým efektem (zejména hydrokortizon, thyroxin, beta-sympatomimetika, progesteron) lze užít v den testu až po jeho dokončení ●● důvodem k odložení testu je akutní onemocnění, např. viróza, hyperemesis gravidarum apod. Diagnostický postup Glykemie nalačno < 5,1 mmol/l žena podstoupí 75g oGTT: vypije roztok 75 g glukózy rozpuštěný ve 300 ml vody během 3–5 minut, další vzorek krve se odebírá v 60. a 120. minutě po zátěži glukózou Glykemie nalačno ≥ 5,1 mmol/l glykemii nalačno je nutné opakovat co nejdříve, ale ne ve stejný den Opakovaná glykemie < 5,1 mmol/l žena podstoupí 75g oGTT Hodnocení výsledků a další postup Opakovaná glykemie ≥ 5,1 mmol/l = GDM žena je odeslána na diabetologii Glykemie při oGTT v 60. min < 10,0 mmol/l a v 120. min < 8,5 mmol/l v normě standardní péče Glykemie při oGTT v 60. min ≥ 10,0 mmol/l a/nebo v 120. min ≥ 8,5 mmol/l = GDM žena je odeslána na diabetologii Sbírka doporučených postupů č. 5/2019 DOPORUČENÉ POSTUPY ČGPS ČLS JEP 3 3. GYNEKOLOGICKO-PORODNICKÁ PÉČE GDM rozdělujeme v závislosti na léčbě, kompenzaci a riziku komplikací na dvě skupiny. I. GDM s nízkým rizikem = GDM splňující všechny následující podmínky: ●● léčba pouze dietou nebo malými dávkami metforminu (do 1000 mg/den) nebo malými dávkami inzulinu (do 10 j./den), ●● uspokojivá kompenzace, ●● eutrofický plod podle vyšetření ultrazvukem, ●● bez dalších přidružených rizik. II. GDM se zvýšeným rizikem = GDM splňující kteroukoliv z následujících podmínek: ●● léčba vyššími dávkami inzulinu (nad 10 j./den) nebo vyššími dávkami metforminu (nad 1000 mg/den), ●● neuspokojivá kompenzace, ●● abnormální růst plodu podle vyšetření ultrazvukem, ●● přidružené riziko, např. obezita (BMI pregestačně ≥ 30), hypertenze, nadměrný hmotnostní přírůstek matky v těhotenství. 3.1 Prenatální péče 3.1.1 Prenatální péče o ženy s GDM s nízkým rizikem ●● zajišťuje ambulantní gynekolog (blíže viz doporučený postup Zásady dispenzární péče v těhotenství) ●● ve 36.–37. týdnu těhotenství je nad rámec pravidelných ultrazvukových vyšetření v průběhu prenatální péče provedeno ultrazvukové vyšetření k vyloučení abnormálního růstu plodu 3.1.2 Prenatální péče o ženy s GDM se zvýšeným rizikem ●● zajišťuje perinatologické centrum intenzivní péče nebo perinatologické centrum intermediární péče 3.2 Časování porodu 3.2.1 Časování porodu u žen s GDM s nízkým rizikem ●● ukončení těhotenství před termínem porodu není indikováno ●● po termínu porodu směrovat k ukončení těhotenství po týdnu 41+0 3.2.2 Časování porodu u žen s GDM se zvýšeným rizikem ●● u těchto žen se zahájí kroky k ukončení těhotenství nejpozději v termínu porodu ●● je-li podle vyšetření ultrazvukem očekávaná hmotnost plodu nad 4000 g, péče se řídí doporučeným postupem „Porod velkého plodu“ (blíže viz doporučený postup Porod velkého plodu) 3.3 Vedení porodu ●● GDM není indikací k ukončení těhotenství císařským řezem ●● při rozhodování o způsobu vedení porodu je nutné postupovat vždy individuálně 3.4 Intrapartální léčba a sledování 3.4.1 Intrapartální sledování u žen s GDM léčeným pouze dietou nebo metforminem ●● dietní opatření je nutné dodržovat i v průběhu porodu ●● metformin se vysazuje 48 hodin před plánovaným ukončením těhotenství, jinak na začátku porodu ●● je-li během porodu nutná infuzní léčba, jejíž součástí je podání glukózy, je nutné do infuze přidat krátkodobě působící inzulin, kontrolovat glykemie a udržovat v rozmezí 5–8 mmol/l; po porodu se infuzní léčba ukončuje ●● není-li u žen s GDM na dietě nebo metforminu v průběhu porodu podávána infuzní léčba s obsahem glukózy a inzulinu, monitorování glykemie není třeba 3.4.2 Intrapartální sledování u žen s GDM léčeným inzulinem ●● do porodu léčba inzulinem probíhá beze změny ●● pro riziko dekompenzace diabetu při lačnění jsou nutné pravidelné kontroly glykemií, zpravidla à 1–2 hodiny ●● glykemie je udržována v rozmezí 5–8 mmol/l metodou podle zvyklostí pracoviště ●● je-li během porodu nutná infuzní léčba, jejíž součástí je podání glukózy, je nutné do infuze přidat krátkodobě působící inzulin ●● po porodu léčba subkutánním inzulinem již nepokračuje ●● po obnovení perorálního příjmu se provádí u matky glykemický profil (4–6bodový), v případě zvýšených hodnot je konzultován internista/diabetolog Sbírka doporučených postupů č. 5/2019 DOPORUČENÉ POSTUPY ČGPS ČLS JEP 4 3.5 Indukce plicní zralosti kortikoidy a tokolýza u těhotných s GDM ●● beta-sympatomimetika mohou prohlubovat inzulinovou rezistenci a tak způsobovat hyperglykemii těhotné, stejně tak působí i kortikoidy ●● tokolytikum atosiban nemá negativní vliv na metabolismus glukózy, a proto je jeho podání u žen s GDM preferováno 3.6 Poporodní období ●● kojení je u žen s GDM podporováno ●● léčba metforminem je při kojení kontraindikována ●● pacientky s GDM zůstávají po porodu v dispenzarizaci praktického lékaře nebo diabetologa