II ■ I OPORUČENÉ POSTUPY ČGPS ČLS JEP ANALGEZIE U VAGINÁLNÍHO PORODU Doporučený postup v v Qeské gynekologické a pôrodnícke společnosti (CGPS) v České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (CLS JEP) Pracovní skupina: Bláha J.1, Černý V.2'345, Janků P.6, Kameníková M.7, Kokrdová Z.8, Korbel M.9, Nosková P.1, Parízek A.8, Pařízková P.10, Seidlová D.11, Štourač P.12, Trenkler Š.13 Jména autorů jsou uváděna v abecedním pořadí, role/podíl jednotlivých autorů je uveden na konci práce. 'Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice, Praha, Česká republika 2KIinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny, Univerzita J. E. Purkyně, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha, Česká republika 3Centrum pro výzkum a vývoj, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Česká republika "Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta, Hradec Králové, Česká republika 5Dept. of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine, Dalhousie University, Halifax, Canada 6Gynekologicko-porodnická klinika, Fakultní nemocnice Brno, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno, Česká republika 7Gynekologicko-porodnická klinika, Fakultní nemocnice Brno, Česká republika 8Gynekologicko-porodnická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice, Praha, Česká republika 9I. gynekologicko-pôrodnícka klinika Lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Univerzitná nemocnica Bratislava, Slovenská republika 10Česká společnost porodních asistentek "II. ARO, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Fakultní nemocnice Brno, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno, Česká republika 12Klinika dětské anesteziologie a resuscitace, Fakultní nemocnice Brno, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno, Česká republika ,3I. klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny Lekárskej fakulty Univerzity P. J. Šafárika, Košice, Slovenská republika Oponenti: výbor Sekce perinatologie a fetomaternální medicíny ČGPS ČLS JEP výbor ČGPS ČLS JEP výbor Sekce analgezie a intenzivní medicíny při ČGPS ČLS JEP výbor České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (ČSARIM) ČLS JEP výbor Sekce pôrodnícke anestézie a analgezie ČSARIM ČLS JEP výbor České společnosti porodních asistentek (ČSPA) 1. ÚVOD V předloženém dokumentu jsou formulována doporučení pro volbu analgezie v průběhu vaginálního porodu. Dokument je určen primárně porodním asistentkám a lékařům porodníkům. Jednotlivá doporučení vycházejí z dostupných publikovaných odborných zdrojů k dané problematice Schváleno výborem ČGPS ČLS JEP dne 1. 3. 2018 Čes. Gynek., 2018, 83, č. 2, s. 145-149 a názorů členů pracovní skupiny, včetně externích oponentů. Implementace v textu formulovaných doporučení musí být vždy zvažována v aktuálním klinickém kontextu a z pohledu poměru přínosu a rizika jednotlivých konkrétních postupů. Doporučený postup nenahrazuje základní vzdělávací/odborné zdroje dané problematiky a neuvá- 2018, 83, č. 2 ČESKÁ GYNEKOLOGIE 145 dí povinnosti zdravotnických pracovníků určené jinými zákonnými, podzákonnými nebo jinými profesními normami. 2. DEFINICE A TERMINOLOGIE Bolest je podle International Association for tne Study of Pain (IASP) definována jako nepříjemná senzorická a emocionální zkušenost spojená se skutečným nebo potenciálním poškozením tkání a je vždy subjektivní. Analgezie (z řečtiny: av- + álgos = bolest ->bez bolesti) je ztráta schopnosti cítit bolest bez ztráty vědomí. Anestézie (z řečtiny: av- + oňaSríaic. = vnímání -> bez vnímání) je vyřazení veškerého vnímání, jak smyslového, tak vnímání bolesti (celková anestézie), nebo znecitlivení určité části jeho těla (regionální, lokální anestézie). 3. METODOLOGIE A PRINCIPY FORMULOVÁNÍ JEDNOTLIVÝCH DOPORUČENÍ Z důvodu nedostupnosti dostatečných národních zdrojů pro vznik doporučení de novo metodami, kterými vznikají mezinárodní doporučení (např. GRADE), byly k formulování jednotlivých doporučení/stanovisek využity: a) publikovaná doporučení se vztahem k tématu, b) systematická/kritická analýza vybrané odborné literatury vztahující se k problematice jednotlivých doporučení, c) jiné citovatelné zdroje, d) názory členů autorského kolektivu v době vzniku dokumentu. Jednotlivá doporučení/stanoviska nemají uvedenu sílu/naléhavost doporučení a přesvědčivost důkazů. Pracovní skupina dokumentu se shoduje v názoru, že uvedená doporučení by měla být vnímána jako ekvivalent pojmů „správná léčebná praxe" či „popis správného postupu", která odrážejí stav odborného poznání k dané problematice a názor autorského kolektivu v čase vzniku dokumentu. V dokumentu jsou proto používány následující pojmy: • doporučujeme (ekvivalent „silného" doporučení), • nedoporučujeme. Pro formulaci každého doporučení/stanoviska muselo být dosaženo konsenzu minimálně 80 % všech členů pracovní skupiny, tj. vždy nejméně šest členů pracovní skupiny muselo hlasovat „pro", aby bylo doporučení přijato. Pro případ nedosažení dostatečného počtu souhlasného vyjádření pro dané doporučení byl přijat princip „hledat formulaci doporučení tak dlouho, nezbude dosaženo konsenzu". 4. ZÁKLADNI VÝCHODISKA 4.1. Bolest v souvislosti s vaginálním porodem • Porodní bolest je způsobena fyziologickým podnětem a provází téměř každý spontánní porod. Bývá různé intenzity, pro některé ženy může být až nesnesitelná. Jedná se o akutní bolest, do které se prolínají kombinované patofyzio-logické mechanismy (viscerální, nociceptivní a neuropatické); neposkytnutí adekvátní léčby porodní bolesti může způsobit: - duševní a fyzické vyčerpání rodičky, - riziko poškození zdraví matky a/nebo dítěte; důsledky nezvládnuté porodní bolesti způsobují: - poruchu funkce děložního svalstva, - poruchu acidobazické rovnováhy a stres plodu/novorozence, - negativní zkušenosti z porodu, které mohou navodit i dlouhodobé duševní trauma ženy; každá těhotná žena má právo na poskytování zdravotních služeb na náležité odborné úrovni a léčba porodní bolesti je součástí neodkladné péče; • výběr metody/způsobu úlevy od porodní bolesti by měl být založen na preferenci rodící ženy, dostupnosti jednotlivých metod a podle indikací a zejména kontraindikací každé z nich. Stupně léčby bolesti u porodu Epidurální analgezie Remifentanil Nesnesitelná bolest Nalbuphin 50% N,0 : 50% O, Mírná bolest Informovaná rodička Kurzy předporodní přípravy Literatura pro těhotné Napětí - strach - úzkost Prof. MUDr. Antonín Parízek, CSc. Obr. 1 Volba analgezie u porodu 146 ČESKÁ GYNEKOLOGIE 2018, 83, č. 2 Tab. 1 Metody analgezie u porodu Nefarmakologické metody Psychologické metody • předporodní příprava • audioanalgezie • hypnóza Elektroanalgezie • TENS (transkutánní elektrická nervová stimulace) Hydroanalgezie • relaxační koupe • porod do vody • intradermální injekce (obstřiky) sterilní vodou Alternativní polohy Fytoterapie, aromaterapie Homeopatie Akupunktura, akupresura Farmakologické metody Systémová analgezie • inhalační analgezie • intramuskulární nebo intravenózni analgezie Regionální analgezie • pudendální analgezie • paracervikální analgezie • epidurální analgezie • spinální analgezie • kombinovaná spinální a epidurální analgezie 100 Graf 1 Porovnání účinnosti analgetických metod u porodu 2018, 83, č. 2 ČESKÁ GYNEKOLOGIE 147 4.2. Metody porodní analgezie • Metody porodní analgezie zahrnují nefarma-kologické a farmakologické postupy (tab. 1), účinnost j ednotlivých metod porodní analgezie ukazuje graf 1; • volba analgetické metody záleží na: - individuálním rozhodnutí rodičky (obr. 1), - aktuálním klinickém průběhu porodu, - personálním a materiálně technickém vybavení daného pracoviště; • epidurální analgezie (v kontextu porodní analgezie vždy jako katétrová technika) je považována za nejúčinnější metodu porodní analgezie a podle současného stavu odborného poznání, ve srovnání s metodami systémové analgezie z hlediska matky anebo plodu/novorozence, přináší méně vedlejších účinků. 5. DOPORUČENÍ Doporučení 1 Doporučujeme, abykaždéporodnické zařízení mělo vypracován edukační program o možnostech porodní analgezie pro lektory předporodní přípravy těhotných žen. Doporučení 2 Doporučujeme, abykaždé pôrodnícke zařízení mělovypra-covánu vlastní organizační normu pro porodní analgezii v průběhu vaginálního porodu, zohledňující personální a materiální možnosti pracoviště. Doporučení 3 Doporučujeme organizační zajištění dostupnosti aneste-ziologa pro metody porodní analgezie v nepřetržitém režimu. Doporučení 4 Doporučujeme použití nefarmakologických postupů ke sníženívnímáníbolesti, strachu, napětí a/nebo úzkosti u všech rodících žen. Doporučení 5 Doporučujeme použití farmakologických postupů při nedostatečném účinku nefarmakologických metod. Doporučení 6 Vři jakékoliv farmakologické metodě porodní analgezie doporučujeme sledování základních fyziologických funkcí rodičky a intermitentníkardiotokografické monitorování plodu. Doporučení 7 V případě žádosti rodičky o tlumení porodních bolestí doporučujeme epidurální analgezii jako metodu první volby, zejména při předpokladu prolongovaného vaginálního porodu nebo předpokladu konverze vaginálního porodu na císařský řez. Doporučení 8 Epidurální analgezii je možno zahájit u rodičky bez ohledu na vaginální nález. Doporučení 9 Rutinníkoagulačnívyšetření a vyšetření krevního obrazu před zavedením epidurální analgezie (za předpokladu absence krvácivého stavu v anamnéze a adekvátního počtu trombocytů v posledních dvou měsících) nedoporučujeme. Doporučení 10 V případě epidurální analgezie doporučujeme přidat k lokálnímu anestetiku přídavnou látku - sufentanil - s cílem dosažení maximální analgezie při co nejnižší koncentraci použitého lokálního anestetika, a minimalizovat tak riziko motorické blokády rodičky. Doporučení 11 Nelze-li z jakéhokoliv důvodu použít metodu epidurální analgezie, doporučujeme pro tlumení porodních bolestífarma-kologické postupy systémové analgezie (směsSO % N20:50 % 02, nalbuphin nebo remifentanil) podle možnostíavybavenosti pracoviště. Doporučení 12 Použití petidinu pro systémovou analgezii u porodu nedoporučujeme. LITERATURA 1. https://www.iasp-pain.org/Taxonomy0Pain 2. Zákon č. 372/2011 Sb. - Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování. 3. Amin-Somuah, M., Smyth, R., Jones, L. Epidural versus non--epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):CD000331. 4. Reynolds, F. The effects of maternal labour analgesia on the fetus. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2010, 24(3), p. 289-302. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2009.11.003. Epub 2009 Dec 11. 5. Reynolds, F. Labour analgesia and the baby: good news is no news. Int J Obstet Anesth, 2011, 20(1), p. 38-50. doi: 10.1016/j. ijoa.2010.08.004. Epub 2010 Dec 13. 6. Parízek, A., a kol. Analgezie a anestézie u porodu. Praha: Galén, 2012, s. 113-119. 7. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 295: Pain Relief during Labor. Washington, DC: ACOG. July 2004 (Reaffirmed 2015). [Review], 8. Ullman, R., Smith, LA., Burns, E., et al. Parenteral opioids for maternal pain management in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 9. Art. No.: CD007396. DOI: 10.1002/14651858. CD007396.pub2. 9. Jones, L, Othman, M., Dowsell, T., et al. Pain management for women in labour: An overview of systemic reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(3):CD009234. 148 ČESKÁ GYNEKOLOGIE 2018, 83, č. 2 10. Jones, L, Othman, M., Dowsell, T., et al. Pain management for women in labour: An overview of systemic reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(3):CD009234. 11. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 295: Pain Relief during Labor. Washington, DC: ACOG. July 2004 (Reaffirmed 2015). [Review] 12. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 36: Obstetric Analgesia and Anesthesia. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002. 13. Ohel, G., Gonen, R., Vaida, S., et al. Early versus late initiation of epidural analgesia in labor: Does it increase the risk of cesarean section? A randomized trial. Am J Obstet Gynecol, 2006,194, p. 600-605. 14. Wassen, MMLH., Zuijlen, J., Roumen, LJM., et al. Early versus late epidural analgesia and risk on instrumental delivery in nu-liparous women: A systematic review. Br J Obstet Gynecol, 2011, 118(6), p. 655-661. 15. Practice Bulletin No. 177: Obstetric Analgesia and Anesthesia.Obstet Gynecol, 2017,129(4), p. e73-e89. doi: 10.1097/ AOG.0000000000002018. 16. Wassen, MMMLH., Smits, LJM., Scheepers, HCJ., et al. Routine labour epidural analgesia versus labour analgesia on re- quest: A randomized non-inferiority trail. BJOG, 2015,122, p. 344-350. 17. Segal, S. Labor epidural analgesia and maternal fever. Anesth Analg, 2010, 111, p. 1467-1475. [Review], 18. Koughnan, F., Crli, M., Romney, M., et al. Epidura anaIgesia and backache: A randomized controlled comparison with intramuscular meperidine for analgesia during labor. Br J Anaesth, 2002, 89(3), p. 466-472. 19. Zákon č. 372/2011 Sb. Podíl autorů Členové pracovní skupiny se podíleli na přípravě, průběžném připomínkování a na finální verzi doporučeného postupu. Členové oponentní skupiny připomínkovali verzi připravenou pracovní skupinou. Koordinátorem přípravy doporučeného postupu byl A. Parízek. Finálními editory textu byli A. Parízek a V. Černý. 2018, 83, č. 2 ČESKÁ GYNEKOLOGIE