1 Zásady dispenzární péče v těhotenství Materiál je konsenzuálním stanoviskem sekcí ČGPS ČLS JEP Oponenti: výbor Sekce perinatologie a fetomaternální medicíny ČGPS ČLS JEP výbor Sekce ultrazvukové diagnostiky ČGPS ČLS JEP výbor Sekce ambulantních gynekologů ČGPS ČLS JEP výbor ČGPS ČLS JEP Revize doporučeného postupu ČGPS ČLS JEP č. 1/2019 Sb., Zásady dispenzární péče v těhotenství. Revize doporučeného postupu ČGPS ČLS JEP č. 2/2019 Sb., Potermínové těhotenství. Schváleno výborem ČGPS ČLS JEP dne 22. 1. 2021. DEFINICE POJMŮ GRAVIDITA Nuligravida je žena, která dosud nebyla těhotná. PARITA Nulipara je žena, která dosud nerodila. GESTAČNÍ STÁŘÍ Vyjadřuje se: • nejlépe přesně, tedy v ukončených týdnech a dnech (např. 40+0), • pokud pouze v  týdnech, pak se zásadně hovoří o  dokončených týdnech (completed weeks) těhotenství (např. dokončený 27. týden je 27+0 až 27+6 atd.), • občas se používá “probíhající týden” (např. probíhající 28. týden je 27+0 až 27+6 atd.), pro možnost záměny s dokončenými týdny je však nejlépe používat vyjadřování v týdnech a dnech. NÁSLEDUJÍCÍ PŘEHLED VYMEZUJE ZÁKLADNÍ FREKVENCI KONTROL A ROZSAH PÉČE Při prvním vyšetření v těhotenské poradně rozhodne registrující gynekolog na základě získaných anamnestických údajů a aktuálního klinického nálezu o míře případného rizika a těhotnou zařadí do některé z následujících skupin. a) Těhotné s nízkým rizikem (Low risk pregnancy) Dispenzární prenatální péče je poskytována: • do 34. týdne těhotenství v intervalu 4–6 týdnů, • od 34. týdne těhotenství do termínu porodu jedenkrát za 1–2 týdny, • od 40. týdne alespoň 2× týdně. b) Těhotné s definovaným konkrétním rizikem (Risk pregnancy) Do této skupiny může být těhotná zařazena při prvním vyšetření v těhotenské poradně nebo kdykoli v průběhu těhotenství na základě klinických či laboratorních výsledků, které definují konkrétní riziko. Frekvence návštěv i rozsah laboratorních či konziliárních vyšetření jsou individuální podle charakteru a závažnosti klinického stavu těhotné. Sbírka doporučených postupů č. 1/2021 DOPORUČENÉ POSTUPY ČGPS ČLS JEP Česká gynekologická a porodnická společnost (ČGPS) České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (ČLS JEP) 2 Klinická a laboratorní vyšetření při poskytování prenatální péče rozdělujeme na: • pravidelná (provádějí se při každé návštěvě těhotenské poradny), • nepravidelná (provádějí se pouze v určeném týdnu těhotenství). PRAVIDELNÁ VYŠETŘENÍ • sběr anamnestických údajů a určení míry rizika • zevní vyšetření těhotné, stanovení hmotnosti a krevního tlaku • chemické vyšetření moči proužkem (stanovení bílkoviny a cukru) • podle zvážení lékaře bimanuální vaginální vyšetření se stanovením cervix-skóre • detekce známek vitality plodu NEPRAVIDELNÁ VYŠETŘENÍ Komplexní prenatální vyšetření do 14. týdne Jeho nedílnou součástí je kromě pravidelně prováděných vyšetření i vystavení těhotenské průkazky s podrobnou informací o dalším průběhu prenatální péče. Těhotné ženě by měl být nabídnut screening nejčastějších morfologických a chromosomálních vrozených vad plodu a poskytnuta informace o metodách screeningu, poskytovatelích i formě úhrady. Preferován by měl být kombinovaný (biochemický a ultrazvukový) screening v I. trimestru těhotenství, zatím však není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Invazivní metody prenatální diagnostiky na  základě vyhodnocení výsledku screeningu indikuje a  provádí pouze gynekolog. Laboratorní vyšetření do 14. týdne: • stanovení krevní skupiny RhD (blíže viz Doporučení k provádění prevence RhD aloimunizace u RhD negativních žen), • screening nepravidelných antierytrocytárních protilátek (blíže viz Management těhotenství s rizikem rozvoje hemolytické nemoci plodu a novorozence), • stanovení hematokritu, hladiny hemoglobinu, počtu erytrocytů, leukocytů a trombocytů, • sérologické vyšetření HIV, HBsAg a protilátek proti syfilis, • glykémie na lačno (blíže viz doporučený postup Gestační diabetes mellitus). Ultrazvukové vyšetření do 14. týdne (blíže viz doporučený postup Pravidelná ultrazvuková vyšetření v průběhu prenatální péče). Ultrazvukové vyšetření ve 20.–22. týdnu (blíže viz doporučený postup Pravidelná ultrazvuková vyšetření v průběhu prenatální péče). Těhotné ženě může být nabídnuto Podrobné hodnocení morfologie plodu ve II. trimestru těhotenství (blíže viz doporučený postup Podrobné hodnocení morfologie plodu při ultrazvukovém vyšetření ve  20.–22. týdnu těhotenství) a  poskytnuta informace o  poskytovatelích i  formě úhrady. Podrobné hodnocení morfologie plodu ve II. trimestru těhotenství však zatím není hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Orální glukózový toleranční test ve 24.–28. týdnu (blíže viz doporučený postup Gestační diabetes mellitus). Antepartální profylaxe RhD aloimunizace u RhD negativních žen od 28. týdne (blíže viz Doporučení k provádění prevence RhD aloimunizace u RhD negativních žen). Sbírka doporučených postupů č. 1/2021 DOPORUČENÉ POSTUPY ČGPS ČLS JEP 3 DOPORUČENÉ POSTUPY ČGPS ČLS JEP Sbírka doporučených postupů č. 1/2021 Laboratorní vyšetření ve 28.–34. týdnu: • stanovení hematokritu, hladiny hemoglobinu, počtu erytrocytů, leukocytů a trombocytů, • dle platného právního předpisu by mělo být znovu provedeno klinické a sérologické vyšetření na syfilis s použitím jedné nespecifické a jedné specifické reakce (blíževizSbírkazákonůč.306/2012Sb.a novelaSbírkazákonůč.244/2017Sb.,Vyhláška,kterouseměnívyhláška č. 306/2012 Sb., o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče; odborná společnost ČGPS ČLS JEP však nepovažuje toto vyšetření za indikované). Ultrazvukové vyšetření ve 30.–32. týdnu (blíže viz doporučený postup Pravidelná ultrazvuková vyšetření v průběhu prenatální péče). Vaginorektální detekce streptokoků skupiny B ve 35.–37. týdnu (blíže viz doporučený postup Diagnostika a léčba streptokoků skupiny B v těhotenství a za porodu). Těhotné ženě může být nabídnut Ultrazvukový screening růstové restrikce plodu ve 36. -37. týdnu a poskytnuta informace o poskytovatelích i formě úhrady. Ultrazvukový screening růstové restrikce plodu ve 36.–37. týdnu však zatím není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Zaevidování těhotné ženy do porodnice (optimálně ve 36.–37. týdnu). Ženám může být nabídnuta možnost Hamiltonova hmatu od týdne 38+0 po prodiskutování rizik a přínosů. Podle zvážení lékaře kardiotokografický non-stress test od 40. týdne (40+0). Těhotná žena může být předána do  ambulantní péče zdravotnického zařízení, které povede porod, po vzájemné dohodě – nejpozději však v týdnu 41+0. Mezi týdny 41+0 až 42+0 by měly být podnikány kroky k ukončení těhotenství. Ženám by měla být nabízena preindukce/indukce vaginálního porodu. Tento postup vede ke  snížení perinatální mortality bez nárůstu počtu císařských řezů. Těhotenství by mělo být ukončeno do týdne 42+0. Každé zdravotnické zařízení, které povede porod by si mělo vypracovat metodický postup pro plánování indukce vaginálního porodu podle možnosti daného zdravotnického zařízení. Ostatní vyšetření zde neuvedená překračují rámec dispenzární péče v těhotenství.