1 Sbírka doporučených postupů č. 3/2022 DOPORUČENÉ POSTUPY ČGPS ČLS JEP Česká gynekologická a porodnická společnost (ČGPS) České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (ČLS JEP) Antitrombotické zajištění žen v průběhu těhotenství, za porodu a v šestinedělí: část B – lůžková péče Materiál je konsenzuálním stanoviskem sekcí ČGPS ČLS JEP Oponenti: výbor Sekce perinatologie a fetomaternální medicíny ČGPS ČLS JEP výbor Sekce ultrazvukové diagnostiky ČGPS ČLS JEP výbor Sekce analgezie a intenzivní medicíny v porodnictví ČGPS ČLS JEP výbor Sekce nemocničních gynekologů a porodníků ČGPS ČLS JEP výbor ČGPS ČLS JEP Revize doporučeného postupu ČGPS ČLS JEP z roku 2010, Antitrombotické zajištění těhotných žen podle rizika trombembolické nemoci (TEN), publikovaného v Čes. Gynek. 2013, 78, Supplementum, s. 34-36. Schváleno výborem ČGPS ČLS JEP dne 11. 2. 2022. Venózní tromboembolismus (VTE) je jedna z nejčastějších příčin mateřské morbidity i mortality. Těhotenství je samo o sobě spojeno se zvýšeným trombofilním rizikem a při přítomnosti dalších rizikových faktorů (vrozených či získaných) spojených s VTE je třeba zhodnotit riziko VTE a podle toho zavést adekvátní prenatální a postnatální preventivní opatření. 1. Antepartální preventivní opatření 1.1. Stanovení rizika VTE by mělo být provedeno u každé těhotné ženy při přijetí k hospitalizaci. 1.2. Ke stanovení rizika VTE je možné použít skórovací systém (viz příloha). 1.3. Preventivní opatření by měla být vysvětlena, doporučen je záznam v dokumentaci. 2. Peripartální a postpartální preventivní opatření 2.1. Stanovení rizika VTE by mělo být provedeno u každé těhotné ženy při přijetí k porodu a následně po porodu. 2.2. Ke stanovení rizika VTE je možné použít skórovací systém (viz příloha) 2.3. Preventivní opatření by měla být vysvětlena, doporučen je záznam v dokumentaci. 2.4. Profylaxe nízkomolekulárním heparinem (LMWH) by měla být zahájena cca 4–6 hodin po spontánním porodu či 6–12 hodin po porodu císařským řezem a trvat 5–7 dnů po porodu. 2.5. Postpartální profylaxe LMWH by měla být řízena pracovištěm s odborností „hematologie“ – 202 u žen s: a) VTE v osobní anamnéze, b) VTE v rodinné anamnéze (rodiče, sourozenci a děti), c) vrozenou či získanou trombofilií v anamnéze. 2 Sbírka doporučených postupů č. 3/2022 DOPORUČENÉ POSTUPY ČGPS ČLS JEP 3. Používané léčivé přípravky, dávkování, kontrola účinnosti 3.1. LMWH jsou lékem volby pro prepartální, peripartální a postpartální tromboprofylaxi. LMWH jsou bezpečné i při laktaci. 3.2. Účinnost podávané dávky LMWH lze laboratorně posoudit podle výše dosažené inhibice faktoru Xa v plazmě ženy s odběrem krve po uplynutí 4hodinového intervalu od jeho subkutánní aplikace. 3.3. Účinnost dávky nefrakciovaného heparinu posuzujeme podle dosaženého prodloužení času APTT. Při léčbě VTE upravujeme dávku nefrakciovaný heparin tak, abychom dosáhli 1,5 až 2,5násobku normálního času aktivovaného parciálního tromboplastinového času. 3.4. Profylaktické dávky jednotlivých LMWH jsou uvedeny v souhrnu údajů o léčivém přípravku (SmPC). U enoxaparinu (Clexane® ) lze použít 0,2–0,4 ml (20–40 mg) s.c. 1 x denně pro profylaxi VTE. U nadroparinu (Fraxiparine® ) lze použít 0,3 ml s.c. 1 x denně pro profylaxi VTE. Po porodu je pro krátkodobou profylaxi VTE možné ještě použít tzv. ultralow heparin – bemiparin (Zibor® ), pokud žena nekojí. 3.5. Přímá perorální antikoagulancia – inhibitory faktoru Xa apixaban (Eliquis® ), edoxaban (Lixiana® ) a rivaroxaban (Xarelto® ) a přímý inhibitor trombinu dabigatran etexilate (Pradaxa® ) jsou u těhotných a kojících žen kontraindikovány. 4. Kontraindikace podávání LMWH 4.1. Heparinem indukovaná trombocytopenie v anamnéze nebo jako komplikace v průběhu aktuální léčby LMWH. 4.2. U žen s předchozí nebo recentní alergickou reakcí na LMWH. 4.3. LMWH by neměly být podány, či jejich podání by mělo být přerušené/odložené u těhotných žen s vysokým rizikem peripartálního krvácení, u těhotných žen s krvácivou poruchou hemostázy či při podezření na nitrobřišní krvácení; a to vždy po pečlivém vyhodnocení stupně rizika trombózy a rizika krvácení (doporučena je adekvátní konzultace na pracovišti s odborností „hematologie“ – 202). U těchto žen je doporučení užití alternativních antitrombotických prostředků jako kompresní punčochy, intermitentní pneumatická komprese apod. Alternativně je možné použít, po konzultaci s hematologem, nefrakciovaný heparin. 5. Těhotné ženy s infekcí COVID-19 Prepartální, peripartální a postpartální preventivní opatření VTE během hospitalizace u COVID-19 pozitivních těhotných žen jsou odlišná a nejsou součástí tohoto doporučeného postupu. 3 Antitrombotické zaiištění žen v průběhu těhotenství, za porodu a v šestinedělí Těhotenství se zvýšeným rizikem rozvoje žilního trombembolismu (VTE) u těhotné ženy – CHECK-LIST (skórovací systém) Preexistující rizikové faktory skóre hospitalizace VTE v anamnéze (s výymkou jedné VTE po velké operaci) 4 VTE v anamnéze po velké operaci 3 Závažný trombofilní stav * 3 Komorbidity (zhoubný nádor, srdeční selhání, systémový lupus, diabetes mellitus I. typu s nefropatií, nefrotický syndrom, zánětlivé střevní onemocnění, zánětlivé polyartropatie) 3 Obezita před těhotenstvím (BMI ≥40) 2 Obezita před těhotenstvím (BMI ≥30 ale <40) 1 Rodinná anamnéza VTE (rodiče, sourozenci, děti) 1 Nezávažný trombofilní stav (bez anamnézy VTE) ** 1 Věk >35 let 1 Porody ≥3 1 Kouření 1 Rozsáhlé varixy na dolních končetinách a/nebo vulvě 1 Přechodné rizikové faktory (v současném těhotenství) OHSS (hodnotit pouze v I. trimestru) 4 Operace v těhotenství a šestinedělí (vyjma sutury hráze/episiotomie) 3 Hypereméza 3 Současná systémová infekce vyžadující intravenózní léčbu antibiotiky 1 Imobilizace, dehydratace 1 Porodnické rizikové faktory (v současném těhotenství) Císařský řez v průběhu porodu 2 Elektivní císařský řez 1 Preeklampsie/eklampsie 1 Vícečetné těhotenství 1 Vaginální extrakční operace (VEX, Forceps) 1 Protrahovaný porod (>24 hodin) 1 Postpartální hemoragie (>1 litr nebo podání transfuze) 1 Předčasný porod (před týdnem těhotenství 37+0) 1 Nitroděložní úmrtí plodu 1 Skóre celkem Peri-postpartální skóre ≥2: profylaxe LMWH na 5–7 dní po porodu. Lůžková péče v těhotenství nebo šestinedělí: zvážit profylaxi LMWH. * homozygotní varianta mutace FV Leiden, homozygotní varianta mutace Fll protrombinu, nebo kombinace jejich heterozygotních variant, dále deficit Antitrombinu, Proteinu C, Proteinu 5 a Antifosfolipidový syndrom ** heterozygotní varianta mutace FV Leiden, heterozygotní varianta mutace Fll protrombinu Upraveno podle: RCOG Green-top Guideline No. 37a - Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium, April 2015. Sbírka doporučených postupů č. 3/2022 DOPORUČENÉ POSTUPY ČGPS ČLS JEP