Závažné infekční nemoci doc. MUDr. Lidmila Hamplová PhD. Vysoká škola zdravotnická o.p.s. 2021 Salmonelózy • Klinická charakteristika • Onemocnění začíná náhle z plného zdraví nechutenstvím a zvracením, které jsou často spojeny s malátností, bolestmi hlavy a horečkou. Následují křečovité bolesti břicha a průjem. Onemocnění probíhá několik hodin až dnů, výjimečně potíže přetrvávají déle než 3 týdny. V rekonvalescenci bývá nosičství. Mezi komplikace základního klinického obrazu patří dehydratace,selháníledvin, zánět tlustého střeva, septikemie, extra intestina lni infekce mozkových blan, kloubů, kostí, plic, ledvin, srdečních chlopní. Vesměs u starších lidí jsou dehydratace a selhání ledvin příčinou úmrtí (smrtnost je menší než 0,5 %). • Podávání antibiotik nezkracujevylučovánísalmonel, jejich aplikaceji naopakpo počáteční negativizaci nálezu často prodlužuje. • Podle klinických projevů lze diagnózu stanovit jen při epidemických, resp. rodinných výskytech na základě časových a místních souvislostí. Při diagnostice sporadických onemocnění lze na tuto diagnózu myslet při výskytu vysokých horeček a bolestí břicha, stolice je vesměs bez obsahu krve. Diagnóza je definitivně potvrzena kultivací ze stolice, moče, popř. krve. Pro epidemiologické účely lze následně provádět fagotypizaci. Salmonelózy • Výskyt • Salmonelózy se vyskytují celosvětově. Vyšší výskyt je ve vyspělých zemích, což souvisí pravděpodobně s hromadnou živočišnou výrobou, skladováním a distribucí potravin, dále s přechodem na „rychlý" způsob stravování, hromadnou přípravu polotovarů a teplých pokrmů a s používáním některých technologií při závěrečných úpravách potravin. K nárůstu počtu onemocnění v západní Evropě a USA došlo po roce 1985. • V ČR nastal významný vzestup počtu onemocnění po roce 1989. Souviselo to nejen s liberalizací výroby, distribuce a prodeje. V posledních letech došlo hlavně vlivem veterinárních opatření v chovech drůbeže k několikanásobnému poklesu výskytu tohoto onemocnění - ročně je hlášeno cca 8 000 salmonelóz, 5 % z nich probíhá v rámci epidemických výskytů. Každoročně je vykazováno 10-20 úmrtí, vesměs u starších lidí. • Onemocnění má v našich podmínkách výrazně sezónní charakter s maximem v letních teplých měsících. Salmonelózy • Původce • Původcem jsou gramnegativní bakterie rodu Salmonella z čeledi Enterobacteriaceae. V současnosti je popsáno více než 2 200 sérotypů salmonel. V ČR se nejčastěji uplatňuje S. enteritidis, která vyvolává více než 98 % všech onemocnění. V etiologii se dále relativně nejčastěji uplatňujísérotypy S. typhimurium, S. agona, S. infantisaj. Jsou značně odolné na zevní podmínky, mohou růst v prostředí s kyslíkem i bez něho, odolávají vyschnutí, ve vlhkém prostředí vydrží týdny, ve zmrazeném stavu měsíce. Spolehlivě je ničí kyselé prostředí, teploty nad 70 °C i běžné dezinfekční prostředky. • Zdroj • Zdrojem infekce jsou nejčastěji hospodářská zvířata (skot, drůbež), mohou to být i hlodavci, ptáci a plazi. Člověk se jako zdroj uplatňuje výjimečně, vesměs při hrubém nedodržení hygienických zásad, případně u vysoce vnímavých jedinců. Zdrojem infekce mohou být i rekonvalescentní, případně dlouhodobí nosiči po celé obdobívylučovánísalmonel. Většina nemocných po úzdravě vylučuje salmonely 4-6 týdnů, výjimečně může toto vylučování přesáhnout i rok. K nosičství po salmonelózách dochází u 0,1-0,5 % osob (k jeho vzniku může dojít i po bezpříznakové infekci). Salmonelózy • Přenos • Salmonely se přenášejí vesměs prostřednictvím potravin, ve kterých měly dostatečný čas a teplotu pro pomnožení. K přenosu infekce dochází nejčastěji po konzumaci masa, mléka a vajec od infikovaných zvířat. Ke kontaminaci živočišných produktů dochází primárně, tj. po infekci zvířete prostřednictvím krmiva či steliva (význam hlodavců). Infikovaná zvířata nemusí mít žádné příznaky, při předporážkovém stresu může mimo jiné docházet k vyplavování kvant salmonel extraintestinálně. Ke kontaminaci vajec dochází buďpo kontaktu se stolicí, nebo transovariálně. • K sekundární kontaminaci může dojít během výroby, distribuce, skladovania zpracovávání produktů, vesměs po kontaktu s dalšími, dosud nekontaminovanými produkty, nebo při zpracování potravin při křížení čistého a nečistého provozu, bez dalšíhotepelného, popř. chemického opracování (kontaminace pracovních ploch, nástrojů, nádobí, přepravekapod.). • Jako vehikulumse nejčastěji uplatňují cukrářské výrobky (žloutkové věnečky, krémy), nebalená zmrzlina, lahůdkářské výrobky (majonézy, saláty), drůbež, měkké uzeniny, výrobky z masa, vejce. Salmonelózy Inkubační doba je 6-72 hodin, v průměru 10 hodin. Vnímavost je všeobecná, postinfekční imunita je krátkodobá. Nejvyšší specifická nemocnost je hlášena u dětí ve věkové skupině 1-4 roky. Klinická závažnostje největší v okrajových věkových skupinách, u imunosuprimovaných a u osob se závažným chronickým onemocněním. Epidemiologická opatření Preventivní • Dodržování hygienických opatrenia technologických postupů při výrobě, distribuci, skladovania prodeji potravin. • Veterinárníopatřenízaměřená na chov hospodářských zvířat (včetně vakcinace chovů drůbeže). Represivní • Izolace nemocného (hospitalizaci na infekčním oddělenívyžadujípouze klinickyzávažnějšíformy). • Hlášení onemocnění. • Protiepidemická opatření v ohnisku: ohnisková dezinfekce, zdravotní výchova, zvýšený zdravotnický dozor. Aktivní vyhledáváníosob, které konzumovaly podezřelou stravu, u kterých se provádí mikrobiologické vyšetření rektálního výtěru. • Kontakty provádějící epidemiologicky významné činnosti jsou vyloučeny z činnosti do 3 negativních výsledků mikrobiologického vyšetřenístolice. Břišní tyfus • Klinická charakteristika • septické, horečnaté onemocnění s bolestmi hlavy a svalstva. Na začátku se objevuje zácpa, teprve později průjem s krvavou stolicí. U některých nemocných se objevuje exantém. Onemocnění probíhá několik týdnů, mohou se objevit relapsy. Při antibiotické léčbě smrtnost nepřevyšuje 1 %. Zhruba u 5 % nemocných se objevuje dlouhodobé-celoživotní nosičstvís intermitentním vylučováním Salmonella typhi ze žlučových či močových cest. • Na onemocnění je třeba myslet u osob vracejících se z endemických oblastí nebo žijících v blízkosti podchycených nosičů S. typhi. Diagnóza je potvrzena mikrobiologickým vyšetřením (kultivace krve, moče, kostní dřeně, později ze stolice, sérologický průkaz protilátek) Břišní tyfus Onemocnění se vyskytuje celosvětově, ve vyspělých zemích vesměs jako importované, v rozvojových zemích jako endemické. V ČR je každoročně hlášeno pouze několik onemocnění, vesměs importovaných. Ke konci roku 2014 bylo v ČR evidováno celkem 22 nosičů (tři čtvrtiny z nich byli lidé starší než 70 let). Původcem je S. typhi z čeledi Enterobacteriaceae Zdrojem onemocnění je člověk, nemocný nebo nosič. Období nakažlivosti trvá během celého období vylučování S. typhi. Přenos K přenosu dochází nejčastěji prostřednictvím kontaminované vody nebo potravin, případněfekálně-orálně. Možnýje i pasivní přenos členovci. Infekční dávka je 103-104 mikrobů. Inkubační doba je 7-20 dní, v průměru kolem 14 dní. Vnímavost Vnímavostje všeobecná, postinfekční (i postvakcinační) imunita chrání krátkodobě proti závažnému klinickému průběhu. Břišní tyfus • Epidemiologická opatření • Preventivní • • Zvyšování osobní i celkové hygieny (zejména při výjezdech do endemických oblastí). • • Kvalitnízásobovánípitnou vodu. • • Bezpečná likvidace odpadních vod. • • Očkování před cestami do rozvojových zemí. • • Evidence a sledování nosičů, jejich vyloučení z činností epidemiologicky závažných, registrace jejich trvalého pobytu hygienickou službou. • Represivní • • Hlášení onemocnění. • • Izolace nemocného na infekčním oddělení. • • Opakovaná mikrobiologická vyšetření stolice, moči, žluče, při přetrvávání nálezu S. typhi 12 měsíců evidování nosičství. • •Protiepidemická opatřenív ohnisku nákazy- ohnisková a průběžná dezinfekce, zvýšený zdravotnický dozor tři týdny. Očkování kontaktů dostupnými vakcínami je možné, ale vzhledem k poměrně krátkodobé účinnosti se rutinně neprovádí. .v * 'A' Každoroční výskyt břišhího tyfu na 100000 ovyvatel | 10,2-0,6 □ 4-15 □ 150-500 vysoké riziko u cestovatelů Kampylobakterióza • Klinická charakteristika • Infekce nejčastěji probíhá pod obrazem horečnaté gastroenteritidy. Onemocnění je charakterizováno průjmem (stolice často obsahuje krev), bolestmi břicha, horečkou, nauzeou a zvracením. Onemocnění probíhá zpravidla 3-6 dnů. Mezi komplikace základního klinického obrazu patří reaktivní artritis, cholecystitis, meningitis. Po infekci dochází často k nosičství, které zpravidla nepřesahuje 6 týdnů. Úmrtí jsou zcela výjimečná. • Podle klinických projevů lze diagnózu stanovit jen při epidemických, resp. rodinných výskytech na základě časových a místních souvislostí. Při diagnostice sporadických onemocnění lze na tuto diagnózu myslet při výskytu bolestí břicha a stolice s krví. Diagnóza je definitivně potvrzena kultivací z rektálního výtěru, případně průkazem protilátek. Kampylobakterióza • Výskyt • Onemocnění se vyskytuje celosvětově. V ČR dochází v posledních letech k významnému nárůstu počtu kampylobakterióz, které mají u nás výrazně sezónní charakter s maximem výskytu od května do srpna. Vzhledem k rozšíření diagnostiky a zhoršující se epidemiologické situaci dochází k nárůstu počtu hlášených onemocnění ve všech věkových skupinách (z tisícových počtů na desetitisíce). Zvyšuje se i podíl importovaných nákaz (v rámci tzv. cestovatelských průjmů). • Původce • Původcem jsou kampylobaktery citlivé vůči zevnímu prostředí. Infekční dávka je poměrně nízká, pohybuje se okolo 103 mikroorganismů. Kampylobakterióza • Zdroj • Zdrojem infekce jsou zvířata, především drůbež, ovce, kozy a mláďata domácích zvířat (psů, koček). Člověk je zdrojem kontaktem při hrubém porušení obecné hygieny. • Přenos • Přenos infekce je nejčastěji zprostředkován kontaminovanou potravou (drůbež), případně nepasterovaným mlékem a produkty z něho (ovčí sýry), vodou. Možný je i fekálně-orální přenos po kontaktu s infikovanými zvířaty. • Inkubační doba je 1-7 dní, v průměru kolem 3 dnů. • Vnímavost je všeobecná, postinfekční imunita je krátkodobá. Kampylobakterióza • Epidemiologická opatření • Preventivní • • Zvyšování osobní i celkové hygieny. • • Dodržování hygienických opatření a technologických postupů při výrobě, distribuci, skladovania prodeji potravin. • • Veterinární opatření zaměřená na chov hospodářských zvířat. • • Zdravotní výchova zaměřená na dodržování „deseti zlatých pravidel k zabezpečení zdravotní nezávadnosti potravin" (SZO). • Represivní • • Izolace nemocného (hospitalizaci vyžadují pouze klinicky závažnější formy onemocnění). • • Hlášení onemocnění. • • Protiepidemická opatření v ohnisku nákazy: ohnisková dezinfekce, zdravotní výchova, zvýšený zdravotnický dozor. • • Vyšetření kontaktů vykonávajících epidemiologicky významné činnosti. Úplavice • Klinická charakteristika • Onemocnění probíhá jako průjem s postižením distální části tlustého střeva. Je charakterizované teplotami, bolestmi břicha, tenesmy a vodnatým průjmem s příměsí hlenu a krve. Komplikace jsou výjimečné, závažná je rychlá dehydratace provázená perforací stěny tlustého střeva, úmrtí jsou výjimečná (méně než 0,1 %). Po infekci může dojít k několikatýdennímu, epidemiologicky závažnému nosičství. • Podle klinických projevů lze diagnózu stanovit jen při epidemických, resp. rodinných výskytech na základě časových a místních souvislostí. Při diagnostice sporadických onemocnění lze na tuto diagnózu myslet při výskytu tenesmů a hlenovité stolice s krví. Část infekcí probíhá bezpříznakově. Diagnóza je definitivně potvrzena kultivací z rektálních výtěrů. Pro epidemiologické účely lze následně provádět fagotypizaci. Úplavice • Výskyt • Infekce se vyskytuje celosvětově, ve vyspělých zemích dochází dlouhodobě ke snižování výskytu. • Každoročně je v ČR v posledních letech hlášeno několik stovek onemocnění, v roce 2014 bylo hlášeno historické minimum (92 případů). Častější výskyt je nadále u Romů, v zařízeních sociální péče a psychiatrických léčebnách. Relativně časté jsou importované nákazy (Egypt). • Původce • Původcem jsou bakterie rodu Shigella z čeledi Enterobacteriaceae, které se dělí do 4 sérotypů (u nás nejčastější S. sonnei). Shigely jsou velmi citlivé na zevní prostředí a na všechny běžně používané dezinfekční prostředky. • Zdroj • Zdrojem infekce je nemocný člověk, případně rekonvalescentní nosič. Úplavice • Přenos • K přenosu dochází zpravidla přímým kontaktem fekálně-orálně, zpravidla v prostředí s nižším hygienickým standardem, případně prostřednictvím kontaminovaných předmětů. Alimentární přenos bývá zpravidla zprostředkován mlékem, vodou, případně potravinami. Vektorem infekce mohou být pasivně mouchy, případně jiný hmyz. Infekční dávka je malá (10-1 000 mikrobů). Období nakažlivosti trvá po celé období vylučování shigel stolicí. • Inkubační doba • Inkubační doba je 1-3 dny, v průměru kolem 2 dní. Úplavice • Epidemiologická opatření • Preventivní • • Dodržování osobní hygieny. • • Povinnost pracovníků v epidemiologicky významných činnostech podrobovatse lékařským prohlídkám v případě horečnatých a průjmových onemocnění. • • Bezpečná likvidace odpadních vod. • • Zásobování kvalitní pitnou vodou. • • Ochrana potravin před členovci. • Represivní • • Izolace nemocného, povinná hospitalizace na infekčním oddělení (v akutním stadiu). • • Hlášení onemocnění. • • Protiepidemická opatřenív ohnisku - ohnisková a průběžná dezinfekce, zdravotní výchova, zvýšený zdravotnický dozor. • • Kontakty provádějící epidemiologicky významné činnosti jsou vyloučeny z činnosti do 3 negativních výsledků mikrobiologického vyšetření. Infekce vyvolané Escherichia coli • Klinická charakteristika • E. coli vyvolává gastrointestinální a systémové infekce (meningitidy, močové infekce, sepse). U některých gastrointestinálních infekcí vyvolaných E. coli může být důležitá epidemiologická anamnéza (cestování), případně profesionálníanamnéza (práce s hospodářskými zvířaty). Diagnózu může jednoznačně potvrdit mikrobiologické vyšetření. • Původcem jsou gramnegativní bakterie z čeledi Enterobacteriaceae. Jejich přítomnost ve vodě a potravinách je indikátorem fekálního znečištění. • Zdrojem gastrointestinálních infekcíje vesměs člověk (nemocný, nosič), případně hospodářská (hovězí dobytek, kozy, ovce) a divoká zvířata (daňci). Přenos může být zprostředkován nejen přímým kontaktem, ale i prostřednictvím některých potravin (maso, klíčky, melouny, sýry, houby), vodou, nepasterizovaným mlékem, případně členovci. • Přenos • Rozhodující je fekálně-orální přenos, může se uplatnit i šíření prostřednictvím kontaminovaných předmětů, vody a potravin. Gastrointestinální infekce jsou zpravidla exogénni, systémové infekce mohou být endogenní. Infekce vyvolané Escherichia coli • Epidemiologická opatření • Preventivní • • Dodržování osobní hygieny. • • Důsledné dodržování hygienických opatření v potravinářské výrobě ve spolupráci s orgány Státní veterinární správy, včetně dodržování technologie výroby a správné výrobní praxe. • • Zásobování kvalitní pitnou vodou. • • Krátkodobou ochranu před infekcí ETEC poskytuje vakcína Dukoral kombinovaná s cholerovou • vakcínou (viz kapitola Očkování). • Represivní • • Izolace nemocného (hospitalizaci vyžadují jen závažné klinické stavy). • • Hlášení onemocnění. • • Protiepidemická opatření v ohnisku - ohnisková a průběžná dezinfekce, zdravotní výchova, zvýšený zdravotnický dozor. Listerióza Klinická charakteristika Vrozené nebo získané zánětlivé onemocnění s postižením vnitřních orgánů, CNS, uzlin a kůže. Transplacentární infekce vede k potratu, předčasnému porodu anebo k vrozenému onemocnění. Získaná forma mívá různý průběh - od lehkých až po smrtelná onemocnění. Možné jsou inaparentní nákazy. Postiženy bývají uzliny, které kolikvují (okuloglandulární, oroglandulární forma). U osob se sníženou obranyschopností vzniká meningoencefalitida, pneumonie, sepse, abscesy v různých orgánech. Výskyt Kosmopolitní, ale vzácně diagnostikované onemocnění. V České republice bývá hlášeno několik desítek případů ročně. Původce Grampozitivní bakterie Listeria monocytogenes. Je běžně rozšířena v půdě a vodě a bývá součástí střevní flóry člověka i zvířat. Listerióza • Zd roj • Člověk s inaparentní nebo manifestní nákazou - časté je dlouhodobé nosičství listerií ve střevě. Zdrojem mohou být i různí domácí i volně žijící savci a ptáci. Listerie dlouho přežívají v půdě, vodě, bahně, siláži, a tak je možno tato vehikula považovat také za rezervoár či zdroj infekce. Přenos • K přenosu dochází alimentárně, po konzumaci kontaminovaného mléka, měkkých sýrů, zeleniny i jiných tepelně nezpracovaných potravin. • Vzácně dochází k přenosu také při přímém kontaktu s infikovanou osobou kapénkami, spojivkou nebo i porušenou kůží. • Z matky na dítě je možný přenos původce nákazy transplacentárně i perinatálně. Popsán je i přenos sexuálním stykem. • Inkubační doba je v průměru 3 týdny, s rozpětím 3-70 dní. Listerióza Epidemiologická opatření Preventivní • Dodržování osobní hygieny. • Dodržování hygieny výživy, především konzumace řádně tepelně zpracovaných jídel, mytí zeleniny. Platí zvláště pro imunologicky oslabené osoby a těhotné ženy. • Vystříhání se kontaktu s potenciálně infekčním materiálem (např. potracené zvířecí plody). Represivní • Hlášení onemocnění. Ve spolupráci s veterináři a ČZPI pátrání po suspektních potravinách. Průjmová onemocnění virového původu Rot a virové infekce • Klinická charakteristika • Rotaviry vyvolávají horečnaté gastroenteritidy. Onemocnění často začíná faryngitidou. Zejména u malých dětí je závažné riziko dehydratace a vznik malabsorpčního syndromu. Onemocnění trvá zpravidla 5-7 dnů. K úmrtím po těchto infekcích dochází zejména v rozvojových zemích, ročně zde umírá 400 000-800 000 dětí ve věku do pěti let. • Na rotavirovou etiologii je nutné myslet při rychlém nástupu dehydratace. Onemocnění je typické zeVýskyt • Infekce se vyskytuje celosvětově, problémem je zejména v rozvojových zemích. V zemích s vysokou proočkovaností (Belgie, USA, Rakousko, Finsko) došlo nejen k prokazatelnému snížení rotavirových infekcí, ale i k celkovému snížení počtu průjmových onemocnění. • V ČR je ročně hlášeno několik tisíc onemocnění vesměs u hospitalizovaných osob nebo nemocných v epidemiích (kojenecké ústavy, zařízení sociální péče). Výskyt je celoroční s maximem od prosince do dubna. Úmrtí jsou v naší republice výjimečná, vesměs u kojenců a starých lidí zejména pro děti ve věku 6-48 měsíců. Rota virové infekce • Zdrojem infekce jsou lidé a zvířata. • Přenos • K přenosu dochází hlavně fekálně-orální cestou, možný je přenos prostřednictvím kontaminovaných potravin a vody. K šíření pravděpodobně dochází i vzdušnou cestou prostřednictvím prachu a nelze zcela vyloučit ani přenos kapénkami. Přenos prostřednictvím rukou a kontaminovaných předmětů je rozhodující pro šíření nákaz spojených se zdravotní péčí. • Inkubační doba je 1-3 dny. Rota virové infekce • Epidemiologická opatření • Preventivní • • Dodržování osobní hygieny, zejména mytí rukou. • • Účinnou prevencí nákaz spojených se zdravotní péčí je důsledná individualizace léčiv, zdravotnických pomůcek, ochranných prostředků, hraček apod. • • V r. 2006 registrace dvou vakcín v Evropské unii, v r. 2014 očkováno v ČR cca 15 % nově narozených dětí v rámci nadstandardního očkování. • Represivní • • Izolace nemocného (hospitalizaci vyžadujejen závažnýklinickýprůběh). • • Hlášení onemocnění. • • Protiepidemická opatřenív ohnisku rotavirových nemocničních nákaz. • Dítě mladší 5 let a osoby vykonávající činnosti epidemiologicky závažné po prodělaném, laboratorně potvrzeném onemocnění je možné přijmout do jeslí, mateřské školy a obdobných školských zařízení a do pracovní činnosti za předpokladu nepřítomnosti klinických příznaků rotavirové infekce, nejdříve ale za 10 dnů od začátku onemocnění. Alimentární intoxikace Stafylokoková enterotoxikóza • Klinická charakteristika • Pro onemocnění je typický náhlý začátek s křečemi v žaludku, nauzeou, zvracením, někdy se objevují i průjmy. Průběh je bez teplot, po dramatickém začátku dochází k úzdravě do 24 hodin. • Pro intoxikace je typický afebrilní nebo subfebrilní průběh. Průjem není dominantním příznakem. Význam má epidemiologická anamnéza - výskyt vyššího počtu onemocnění krátce po konzumaci stejných potravin. Diagnózu lze potvrdit mikrobiologickým vyšetřením (kultivací, průkazem toxinu a jeho typizací). • Výskyt • Onemocnění se vyskytuje celosvětově. V ČR bylo v posledních letech evidováno každoročně několik desítek intoxikací, podchycena jsou však pouze onemocnění v epidemiích. U sporadických nákaz není etiologie zpravidla objasňována. Stafylokoková enterotoxikóza • Původcem jsou grampozitivní stafylokoky, resp. termostabilní a chemorezistentní enterotoxiny produkované některými kmeny S. aureus. • Zdrojem infekce je člověk. Nejčastěji se uplatňují nosiči stafylokoků v nosohltanu (až 40 % populace) a lidé s hnisavými ložisky na kůži (panaricia, bércové vředy apod.). Velice zřídka mohou být zdrojem krávy a kozy s hnisavou mastitidou. • K přenosu dochází nejčastěji prostřednictvím kontaminovaných potravin, jejichž uchovávání napomáhá pomnožení mikrobů a produkci toxinů (při opakovaném nedostatečném ohřívání se zničí stafylokoky, nikoli toxiny). • Inkubační doba je 1-6 hodin. Stafylokoková enterotoxikóza • Epidemiologická opatření • Preventivní • • Dodržování osobní hygieny. • • Zdravotní výchova pracovníků v potravinářství. • • Dodržování technologických postupů při výrobě a skladování potravin, příprava pokrmů těsně před konzumací, nebo uchování při teplotách nad 60 °C nebo v chladničce při 4 °C. • Represivní • • Hlášení onemocnění. • • Vyloučení nosičů, kteří pracují při výrobě a skladování potravin. • • Vyloučení zdravotníků-nosičů (a sanace jejich nosičství) při šíření nákaz spojených se zdravotní péčí. • • Ohnisková dezinfekce. Intoxikace vyvolané Clostridium botulinum - botulismus • Klinický obraz • Klinický průběh je charakterizován postižením nervového systému. Botulotoxin inhibuje uvolnění acetylcholinu na nervosvalových synapsích a způsobuje vznik paréz periferních nervů. Hlavními příznaky jsou mlhavé a dvojité vidění, ptóza, sucho v ústech, chraptivý hlas, polykací potíže. Následně se mohou objevit obrny měkkého patra a dýchacího svalstva, zástava střevní peristaltiky a močení. Používáním antitoxinu se podařilo snížit smrtnost ze 65 % na 25 %. • Při ranném botulismu, kdy se toxiny tvoří v infikované ráně, chybí trávicí potíže. Nervové postižení je výraznější na straně poranění. • Kojenecký botulismus začíná zácpou, jindy je pozorováno líné pití, změna hlasu při křiku dítěte, ztráta svalového tonu. • Pro diagnostiku jsou typické nervové příznaky, vodítkem může být epidemiologická anamnéza. Diagnóza je potvrzena mikrobiologickým potvrzením toxinu ve zbytcích potravin, v krvi, ve zvratcích a střevním obsahu, u ranného botulismu ve výtěru z rány Cl l Kis bacter i a is fioMIxd in. improperly canned Poods and cans wittU dents in. tKerrt- . I-Wis bacter lex can also loe Pound in. dirť. CDr\e oP tKe ways to prevent this dtsease is to check canned Poods Por proper pacLkaťjin^ make sure tfiey are dent—free or free Prorn cracks and other Delmishes-You also should never eat- canned Poods raw ever. (^yust: on oxan pie) l Kčs is tria bacteria, ck^str idium t»o-iru.lin.tum. . I Kis bacteria causes the disease, Dcrtxdism. . I Kis disease cxPfec."ts your nxuscles starting Prom, your Pace and down. . ^Tour rnuscles becorae weaker and iP severe enough, "tKis disease caa kill you or cause paralysis "to respitory syS^m. - Treatmeat Por E> oťulísm. in_oti_ides arxtitoxin_S in. early stage aR*«k Strakoše* Chrudhtn ^TV. Pardubický Havlíčkův Bíod^/S^ Sv«vy / i P*hftnwf ^* \ Vysočina 1-10% 10-20% >20% _ Jihočeský Jndľichgv Hradce Jihlava Jesemh Bfuniai Opava ^ ^^Moravskoslezsky Oomooc Ostrava Olomoucký uor, a—*»— ^ Frydak IMMÉ A- 7 6.00 VMtn ' \ Ti.- Vyikov *-Brno < i .■onkov C Český K/urnlov •venkov Jihomoravský ^Zlinskýj Znojmo Lymeská borrelióza Epidemiologická opatření Preventivní • Spočívají doposud pouze ve zdravotní výchově obyvatelstva ve smyslu prevence napadení klíštětem a eventuálně jeho rychlém odstranění a následné dezinfekci místa přisátí (viz kapitola Klíšťová encefalitida). • Mapování a sledování ohnisek nákazy. • V USA již byla koncem devadesátých let přechodně komerčně dostupná vakcína, která ale byla vzhledem k autoimunitním reakcím stažena. Výzkum vakcín pokračuje. Represivní • Hlášení onemocnění hygienické službě. • Po prožití onemocnění se nedoporučuje darování krve a kostní dřeně po dobu dvou let. Klíšťová encefalitida (Středoevropská klíšťová encefalitida • Klinická charakteristika • Nákaza často probíhá velmi lehce (jako chřipkové onemocnění s horečkou) nebo je infekce v mnoha případech dokonce inaparentní. Onemocnění však může mít dvoufázový průběh, kdy po první „chřipkovité" fázi asi po týdnu dojde k silným bolestem hlavy, zvracení a dalším známkám meningeálního dráždění. V rozvinutém stadiu je spektrum příznaků velmi pestré. • Nejčastější formou postižení CNS je aseptická meningitida nebo meningoencefalitida. Dochází i k dlouhodobým následkům v podobě různých neurologických poruch a neurovegetativních obtíží (poruchy spánku, bolesti hlavy, poruchy soustředění, úzkostné stavy) včetně přetrvávajících asymetrických paréz. Vzácná jsou úmrtí při selhání životně důležitých center (smrtnost 1-3 %). V posledních letech jsou často pozorovány vážně probíhající onemocnění u dospělých osob mladšího a středního věku. cu».*«»a*m Klíátô-Nymfa Larva Klíšťová encefalitida Výskyt Klíšťová encefalitida je typickou nákazou s přírodní ohniskovostí. V České republice je mnoho ohnisek, kde jsou dobré ekologické podmínky pro život klíštěte Ixodes ricinus a rezervo árových zvířat, na kterých klíšťata parazitují. Nejvýznamnější ohniska jsou v oblastech listnatých a smíšených lesů v povodíVltavy a jejích přítoků. Původce Virus klíšťové encefalitidy. Zdroj Rezervoárovými zvířaty jsou volně žijící zvířata (lišky, srnci), psi, ptáci, hlodavci, eventuálně hospodářská zvířata pasoucí se v přírodě (kozy, ovce, skot). Vektorem nákazy a zároveň dalším rezervoárem je klíště (u nás druh Ixodes ricinus). Po nasátí infikované krve zůstává klíště trvale infekční a přenáší virus i na své potomstvo. Přenos Přisátím infikovaného klíštěte. Čím déle je přisáto, tím vzrůstá pravděpodobnost přenosu. Nákazu přenášejí všechna vývojová stadia (larva, nymfa, imago), klíště zůstává infekční celý život (3 roky). V minulosti a vzácně i dnes dochází k přenosu alimentárnímu po konzumaci tepelně nezpracovaného mléka infikovaných hospodářských zvířat (zvláště koz, případně ovcí i krav). Výjimečné jsou laboratorní nákazy prostřednictvím aerosolu. Klíšťová encefalitida Inkubační doba Obvykle 1-2 týdny, maximálně 4 týdny. Vnímavost Vnímavostje všeobecná. Imunita po nákaze je dlouhodobá, zřejmě celoživotní. Imunita po očkováníje relativně krátkodobá a přeočkováníse doporučuje po třech až pěti letech. Epidemiologická opatření Preventivní • Zdravotní výchova obyvatelstva ve smyslu poučení o ochraně proti napadení klíšťaty (při pobytu v zaklíštěné oblasti se doporučuje nosit světlé oblečení, na kterém jsou klíšťata lépe vidět, vyšší boty, používat repelenty a po návratu z přírody prohlédnout celé tělo) a včasnému odbornému odstranění klíštěte. Represivní • Hlášení onemocnění hygienické službě. Odchyty klíšťat, mapovania sledováníohnisek nákazy (vlajkování). • Hospitalizace pacienta na infekčním oddělení (z klinických důvodů Dengue • Klinická charakteristika • Obvykle benigní onemocnění s náhlým začátkem, intenzivní bolestí hlavy, bolestmi kloubů a svalů. Dlouho v rekonvalescenci přetrvává slabost a deprese. Asi v 5 %, nejčastěji u dětí a dospívajících, může však probíhat jako hemoragická horečka až šokový syndrom. Tato forma má smrtnost asi 5-10 %. Častý je dvoufázový průběh. Výskyt • Nemoc je častá v tropech a subtropech a v posledních dvaceti letech se její výskyt dramaticky rozšiřuje. Byly zaznamenány rozsáhlé epidemie, postihující desetitisíce lidí, v městských i venkovských oblastech. Výskyt je endemický v Africe, v zemích Jižní Ameriky, karibské oblasti a jihovýchodní Asii, Indii a Pacifiku, severní Austrálii. V posledních letech bylo hlášeno několik desítek importovaných případů do ČR. Původce • Virus dengue vyskytující se ve 4 sérotypech. Zdroj • Člověk, případně některé druhy opic (hlavně v Africe). • Přenos • Komáry rodu Aedes, zejména Aedes aegypti a Aedes albopictus bodající ve dne. Interhumánní přenos neexistuje. Inkubační doba je 3-13 dnů, obvykle 5-9 dnů. • Prožití nemoci vede k celoživotní imunitě, ovšem vázané na jednotlivé sérotypy původce. Dengue Kills Dengue • Přenos • Komáry rodu Aedes, zejména Aedes aegypti a Aedes albopictus bodající ve dne. Interhumánní přenos neexistuje. • Inkubační doba je 3-13 dnů, obvykle 5-9 dnů. • Prožití nemoci vede k celoživotní imunitě, ovšem vázané na jednotlivé sérotypy původce. • Epidemiologická opatření • Preventivní • • Ochrana proti komárům. • • Jsou vyvíjeny očkovací látky pro perspektivní použití v oblastech endemického výskytu. Represivní • Hlášení onemocnění hygienické službě. • Izolace nemocného na infekčním oddělení. Malárie • Klinická charakteristika • Malárie je charakterizována třesavkou, zimnicí, horečkou, pocením s následnou apyretickou fází, často se objevují průjmy, rozvíjí se anémie a Splenomegalie. Klinická závažnost závisí na původci onemocnění. Nejtěžší formu vyvolává Plasmodium falciparum. Rozvíjejí se příznaky jaterního a ledvinného selhání, encefalopatie, mozkový edém až kóma. Pokud není onemocnění včas léčeno, může dojít k úmrtí, smrtnostv tomto případě je více než 10 %. Ostatní plasmodia vyvolávají lehčí formu, většinou neohrožující život pacienta. • Výskyt • Onemocnění se vyskytuje především v tropických oblastech Afriky, Asie (Čína, Thajsko, Barma, Kambodža, Indie, Indonésie, Pákistán), Střední a Jižní Ameriky. Infikovaní komáři se mohou dostat s leteckou dopravou i do oblastí mírného pásma. Byly popsány případy onemocnění u lidí v okolí letišť (letištní malárie). V našich podmínkách jsou hlášena importovaná onemocnění většinou u turistů, kteří pobývali ve výše uvedených oblastech. Ročně je to 15 až 25 případů. MALÁRIE Mapa výskytu malárie a doporučení SZO pro malarickou profylaxi Malárie Malárie • Původce • Prvok z rodu Plasmodium - pro člověka jsou patogennítyto druhy:Plasmodium falciparum, Plasmodium malarie, Plasmodium ovale, Plasmodium vivax. • Zdroj • Zdrojem onemocnění je člověk, v jehož krvi jsou gametocyty parazita. • Přenos • Nákazu z člověka na člověka přenáší samička komára z rodu Anopheles při sání krve. Možnýje též přenos krevní tra nsfuzí, jehlami a stříkačkami. Vzácně může dojít ke kongenitální infekci. • Inkubačnídoba • Plasmodium falciparum- 9-14 dnů, Plasmodium malarie- 18-40 dnů, Plasmodium ovale a Plasmodium vivax- 12-18 dnů. • Vnímavost • Lidé žijící dlouhodoběv endemických oblastech jsou méně vnímaví. Tito jedinci získávají po opakovaných nákazách částečnou imunitu. Malárie • Epidemiologická opatření • Preventivní • • Chemoprofylaxe zahájená již před odjezdem do endemické oblasti, po celou dobu pobytu a ještě několik dní až 4 týdny po návratu (podle typu antimalarika). • • Vhodný oděv při pobytu v endemické oblasti, zvláště ve večerních hodinách, kdy je aktivita komárů vyšší. • • Používání repelentů a insekticidů, sítiv oknech, moskytiér. • • Dezinsekce letadel a lodí. • Represivní • • Hlášení onemocnění hygienické službě. • • Hospitalizace a včasná léčba pacienta. • • Izolace a karanténní opatření se v mírném pásmu neprovádějí. • • Trvalé vyřazení z dárcovství krve. Svrab • Klinická charakteristika • Svrab je infekční onemocnění, které postihuje pokožku. Roztoč si vytvářiv kůži chodbičky, kde samičky kladou vajíčka. Larvy a dospělí roztoči se pak živí lymfou z napadenétkáně. Způsobují svědění provázené papulózním exantémem. Predilekčními místy je kůže mezi prsty, volární plocha zápěstí, inguiny, kůže kolem pupku, u mužů skrotum a penis, u žen prsa. Pokud jsou postiženi kojenci a batolata, může být postižena i šíje, obličej či dlaně. Obtíže jsou největší večer a po zahřátí. Škrábání může vést k sekundární bakteriální infekci a dalšímu šíření. U imunosuprimovaných osob, často také u osob s Downovým syndromem, se může vyvinout závažná forma s rozsáhlým postižením kůže s hyperkeratózami a krustami - scabies norvegica (někdy první známka HIV infekce). Výskyt • Výskyt svrabu je celosvětový, dochází k rodinným výskytům i menším epidemiím. Svrab bývá průvodcem špatných hygienických podmínek, k nárůstu proto dochází během válek, přírodních katastrof, ale i při nedodržovánízákladních hygienických pravidel v domácnostech, v místech hromadného ubytování, ve zdravotnických a sociálních zařízeních. • V ČR je v posledních letech ročně hlášeno 4 000-8 000 případů onemocnění. Svrab je v současnosti nejčastější profesionální nákazou zdravotnických pracovníků (ročně 100-150 nákaz). Nejvyšší nemocnost je ve věkové skupině 15-19 let, k častějšímu výskytu dochází u Romů. Je pozorován sezónní charakters maximem případů svrabu na podzim. Svrab Původce Původcem je roztoč Sarcoptes scabiei (zákožka svrabová). Zdroj Zdrojem nákazyje člověk. Nakažlivosttrvá od prvních příznaků až do likvidace zákožek, někdy i měsíce až léta. Vysoká nakažlivostje pozorována u formy scabies norwegica , kde dochází k těžké infestaci velkým množstvím zákožek. Přenos K přenosu dochází po přímém kontaktu s kůží nemocného. Nepřímý přenos je zprostředkován kontaminovanými předměty (oblečení, ložní prádlo, textilní sedadla apod.). Nákaza je přenášena oplodněnými samičkami, které vylézajív noci z kožních chodbiček a putují po těle a prádle. K šíření infekce proto dochází nejčastěji v úzkém rodinném kontaktu, ve společných ubytovnách, v psychiatrických léčebnách, léčebnách pro dlouhodobě nemocné, v zařízeních sociálnípéče apod. Inkubační doba Inkubačnídoba je 2-6 týdnů. Vnímavost Vnímavostje všeobecná, imunita se nevytváří. Svrab • Epidemiologická opatření • Preventivní • • Osobní hygiena, zdravotní výchova. • Represivní • • Rychlé zahájení léčby antiskabiotiky. • • Hlásení onemocnění hygienické službě. • • Izolace nemocných od kontaktů 24 hodin po zahájení léčby. • • Vyhledánívšech kontaktů a jejich vyšetření, profylaxe, případně léčba všech oso v úzkém kontaktu s nemocným. • • Vyvařenía vyžehlení, event. dezinsekce veškerého osobního a ložního prádla všech členů exponovaných rodin a kolektivů. Materiály, které takto nelze ošetřit (např. boty), je vhodné v uzavřených plastikových pytlích ponechat na větraném místě nebo v mrazu cca 1 týden. Je nutná asanace pokrývek, matrací, čalouněnéh nábytku - ponechat alespoň týden mimo provoz. • • Důsledné používáníochranných pomůcek(zejména rukavic) ošetřujícím personálem. Pedikulóza Klinická charakteristika Vši perforují kůži a sají krev hostitele, což vede k pru ritu a škrábání. Může dojít k alergické reakci a sekundární kontaminaci rozškrábané kůže. Veš vlasová parazituje ve vlasové části hlavy, nejvíce za ušima a v týle. Veš muňka parazituje v ochlupení na pohlaví, u dětí i jinde na těle (v obočí a řasách). Veš šatní přenáší původce skvrnitého tyfu (u nás pozorovanýv období druhé světové války a v poválečných letech) a návratného tyfu. Výskyt Kosmopolitní rozšíření, v ČR, stejně jako jinde ve světě, patří mezi časté, v podstatě neevidované infekce. Veš vlasová postihuje hlavně školní děti, veš šatní bezdomovce a jiné osoby nižší hygienické úrovně, veš muňka především sexuálně promiskuitníosoby. Původce Krev sající ektoparazité-veš vlasová (Pediculuscapitis), veš šatní (Pediculus humanus), veš muňka (Phthirus pubis). Všechny druhy mají tři vývojová stadia, vývoj probíhá ve schématu vajíčko - hnida, tři nymfálnístadia a imago. Pedikulóza • Zdroj • Zdrojem je ektoparazitem napadenýčlověk. • Přenos • Veš vlasová se přenáší při úzkém kontaktu se zavšivenou osobou (dotykem vlasů), ale i nepřímo, čepicemi, klobouky, vlasovými kartáči, ručníky, ložním prádlem apod. Veš šatní se přenáší oděvy, ložním prádlem. • Veš muňka se přenáší při sexuálním styku, zřídka i nepřímo, např. ložním prádlem nebo ručníky. • Vnímavost • Vnímavostje všeobecná. • Epidemiologická opatření • Preventivní • • Osobní hygiena, zdravotnívýchova. • Represivní • • Likvidace vší speciálními prostředky, obsahujícími látky lindan, permethrin nebo malathionči carbaryl. Tetanus • Klinická charakteristika • Tetanus je akutní onemocnění charakterizované ochrnutím kosterního svalstva vyvolané působením tetanickéhotoxinu. Spazmy postihují nejdříve lokalitu poranění, později obličejové a zádové svaly, svaly šíje a břicha a potom se mohou rozšířit i na dýchací svaly. Šance na přežití závisí na infekční dávce, vnímavosti, věku a včasnosti terapie. Diagnostika vychází z klinického posouzení epidemiologické anamnézy a laboratorního průkazu (izolace původce kultivačně nebo pokusem na zvířeti, průkaztetanickéhotoxinu v séru). • Výskyt • V České republice nebyl více než deset let evidován žádný případ tetanu. Dříve docházelo k ojedinělým případům onemocnění spíše u starých, neúplně, neúspěšně či vůbec neočkovaných osob. • Původce • Anaerobní sporu lující tyčky Clostridium tetani, prod u kující tetanickýtoxin-tetanospasmin, který má klíčovou úlohu v patogenezi. • Zdroj • Klostridia jsou běžnými komenzály střevního traktu zvířat i lidí. S výkaly se dostávají do půdy, kde ve stadiu spor dlouhodobě přežívají. Proto se v případě tetanu výjimečně hovoří o půdě jako o zdroji infekce. Child Tetanus Tetanus Přenos Poraněním a zanesením C. tetani do rány. Může se jednat o drobné poranění (tříska, trn, hřebík) nebo pokousáníči poškrábánízvířetem. Zvláště nebezpečnejšou úrazy a poraněnívzemědělství. Z člověka na člověka se tetanus nepřenáší. Inkubačnídoba Několik dnů až 3 týdny. Onemocněnís inkubacído jednohotýdne mívajítu nejhoršíprognózu. Vnímavost Vnímavost je všeobecná. Po očkovánítrvá imunita nejméně 10 let. Po prodělaném onemocnění nedochází ke vzniku imunity, a takse tetanus může opakovat. Epidemiologická opatření Preventivní • Preventivním opatřením je očkování celé populace (viz kapitola o očkování). • V prevenci novorozeneckého tetanu v zemích jeho vysokého výskytu jsou organizovány očkovací programy těhotných žen (s cílem chránit novorozence alespoň pasivně získanými protilátkami). Represivní • U poraněných osob se provádí chirurgické ošetření rány, kontrola a eventuálně doplněníočkování. U neočkovaných nebo neúplně očkovaných osob nebo v případě vysokého rizika nákazy (dle charakteru poranění) je podáván také hyperimunní globulín. • Hlášení onemocnění hygienické službě. Tularemie Klinická charakteristika Zoonóza, která probíhá u člověka pod různým klinickým obrazem v závislosti na způsobu přenosu a vstupní bráně infekce. Onemocnění mívá náhlý začátek, bývá vleklé a rekonvalescence zdlouhavá. • Nejčastější je ulceroglandulární forma s bolestivým infiltrátem a ulcerací v místě inokulace a svěděním až bolestivým zduřením spádových lymfatických uzlin, které mohou i zhnisata kolikvovat. • Forma glandulární se projevuje horečnatou lymfadenopatií (obvykle axilární) bez lokální ulcerace. • Plicní forma je charakterizována pneumonií s nápadným zvětšením hilových uzlin a produktivním kašlem. • Abdominální forma je provázena průjmy, zvracením a bolestmi břicha. • Orofaryngeální forma, kdy vstupní bránou jsou tonsily, je méně častá a projeví se jako bolestivá faryngitida s ulcerací na tonsilách nebo bez ní. • U okuloglandulární formy je vstupní branou spojivka a dochází ke granulami konjunktivitidě až poškození rohovky. • Vzácně dochází k diseminaci infekce a septické tyfoidní formě. Tularemie Výskyt V České republice jsou ohniska na jižní Moravě (Znojmo, Břeclav, Třebíč, Hodonín, Brno-venkov) i jinde, např. na Příbramsku, Plzeňsku (Klatovsko, Domažlice, Plzeň-jih). Po celá léta se v České republice vyskytuje ročně několik desítek případů onemocnění. Onemocnění bývá obvykle sporadické, občas dochází k lokálním epidemickým nebo rodinným výskytům. Původce Bakterie Francisella tularensis. Zdroj Rezervoárem a zdrojem jsou volně žijící i domestikovaní hlodavci, v našich podmínkách hlavně divocí králíci a zajíci, dále veverky, krtci, křečci, potkani, vzácněji i domestikovaná zvířata. Rezervoárem nákazy jsou infikovaná klíšťata, komáři. Přenos původce nákazy je možný více způsoby a určuje klinickou manifestaci: • Inokulací do kůže, spojivky či sliznice při manipulaci s infikovaným zvířetem (stahování zajíců). • Přisátím klíštěte nebo bodnutím hmyzu. • Požitím masa infikovaného zvířete (není-li dostatečně tepelně zpracováno). • Vdechnutím infekčního aerosolu - prachu ve stozích slámy a sena kontaminovaného močí hlodavců, případně při laboratorní infekci. • Pitím kontaminované vody, požitím kontaminované potravy (např. epidemie, kde vehikulem byl mošt z padaných jablek či kontaminovaná voda v horkém provozu). Tularemie Interhumánní přenos není znám. Inkubační doba Inkubační doba je 3 až 7 dnů, ale i kratší či delší, v závislosti na velikosti infekční dávky a virulenci původce. Vnímavost je všeobecná, onemocnění zanechává dlouhodobou imunitu. Epidemiologická opatření Preventivní • Zdravotní výchova a informovanost obyvatelstva o podstatě nákazy a potřebě používání ochranných pomůcek při manipulaci se zvířaty a při zemědělských pracích. • Správné a včasné odstraňování přisátých klíšťat (viz kapitola Klíšťová encefalitida). Represivní • Hlášení onemocnění hygienické službě. Vzteklina • Klinická charakteristika • Primárně onemocnění zvířat, které u člověka probíhá jako perakutní smrtelná virová encefalitida. Počátečními příznaky jsou psychomotorický neklid, horečka, bolest hlavy, poruchy citlivosti v místě poranění, nadměrné slinění. Virus se šíří prostřednictvím neuronů a onemocnění rychle progreduje parézami a paralýzami svalů, křečemi a deliriem. Bolestivé spazmy polykacích svalů vedou k hydrofobii, spazmy dýchacích svalů jsou příčinou smrti. Rozlišuje se zuřivá forma (s halucinacemi, úzkostí, bizarním chováním pacienta) a paralytická forma (ascendentní chabé parézy). Účinná léčba neexistuje, a tak je jedinou šancí na přežití včasná antirabická profylaxe. • Výskyt • Zoonóza je, kromě Austrálie a několika dalších ostrovních a poloostrovních zemí, rozšířena v celém světě, nejvíce v Asii, Africe, Jižní a Střední Americe. Ročně dochází k cca 35 000 až 40 000 úmrtí lidí na vzteklinu, především v rozvojových zemích (většina v Indii). V těchto oblastech jsou hlavním rezervoárem nákazy volně žijící psi. • V Evropě bývá ročně evidováno několik případů úmrtí člověka. V České republice nebylo, hlavně díky dobře fungujícímu systému profylaxe, žádné onemocnění člověka, a tedy ani úmrtí, evidováno od roku 1993. Vzteklina • Výskyt vztekliny u zvířat byl zásadně ovlivněn zavedením vakcinace lišek, které byly v našich podmínkách hlavním rezervoárem nákazy, a dlouholetým povinným očkováním psů, eventuálně koček. Od roku 2003 nebyl zaznamenán na našem území žádný případ vztekliny u zvířat, s výjimkou nákazy zjištěné u netopýra. • Původce • Virus vztekliny. • Zdroj • Rezervoárovými zvířaty jsou především různé druhy volně žijících i domestikovaných psovitých šelem (liška, pes, skunk, šakal, vlk i jiné). V Evropě je nejdůležitějším rezervoárovým zvířetem liška obecná. Lišky mohou nakazit další druhy zvířat (vysoká zvěř, skot, různí hlodavci), které však představujísekundární články nákazového řetězce (jsou obětí vztekliny) a neudržují vlastní nákazové cykly. • Ve Střední a Jižní Americe jsou významnějším rezervoárem určité druhy netopýrů. Od roku 1977 je vzteklina netopýrů zaznamenávána také v Evropě, nejvíce při severním pobřeží kontinentu, ojediněle dokonce i v ČR (4 případy v letech 1994-2005). V rozvojových zemích zůstávají nejdůležitějšími rezervoárovými zvířaty volně zijici psi. I 1 bez výskytu | 1 hraniční oblasti J omezené riziko jjj nejvyšši riziko | nejsou informace Vzteklina • Zvířata jsou infekční již obvykle 3 až 5 dní (vzácně déle) předtím, než se u nich projeví známky onemocnění, a potom po celou dobu nemoci. • Přenos • Virus je obsažen ve slinách infikovaných zvířat, a tak je nejčastější cestou přenosu pokousání. Možnýje i přenos poškrábáním a vzácně i kontaminací neporušené kůže nebo sliznic. Interhumánní přenos není znám. Zvláštní výjimkou je několik popsaných případů vztekliny, kdy k přenosu došlo transplantovanými orgány (např. rohovkou, ledvinami). V jeskyních, kde žijí zmíněné druhy netopýrů, může dojít k přenosu nákazy infekčním aerosolem. • Inkubační doba • Obvykle 3 až 8 týdnů, ale často delší, až několik měsíců. Dokonce jsou popisovány případy s inkubacíaž 7 let. Délka závisí na závažnosti a lokalizaci poranění (vzdálenosti od CNS, neboťvirus se v organismu šíří podle neuronů) a zřejmě i na virulenci kmene viru. • Vnímavosta imunita • Vnímavostje všeobecná. Vzteklina Epidemiologická opatření • Preventivní • • Povinné očkování psů, očkování koček (pouze doporučené). • • Tlumení vztekliny ve volné přírodě, jehož hlavní strategií je perorální vakcinace lišek, zavedená v ČR v roce 1989. • • Zdravotní výchova a informovanost obyvatelstva o epidemiologii nákazy a správném chování v oblastech výskytu vztekliny, o principech a potřebě profylaxe. • • Kontrola očkování u zvířat převážených přes hranice. • • Sledování výskytu vztekliny u zvířat a hlášení. • • Preventivní očkování profesionálně exponovaných osob (pracovníci laboratoří, kde se pracuje s viry vztekliny). • • Možné preventivní očkování před cestami do oblastí endemického výskytu vztekliny. • Profylaktická • • Pečlivé a včasné ošetření rány při poranění jakýmkoli zvířetem (vymytí mýdlovým roztokem, oplach, dezinfekce rány, případně chirurgické ošetření a profylaxe tetanu). • • Profylaktické očkování a pasivní imunizace v opodstatněných případech (viz kapitola o očkování). • • Hlášení případů poranění zvířetem i event. onemocnění hygienické službě. Kapavka Klinická charakteristika Příznaky se liší u mužů a u žen. U mužů se gonokoková infekce projeví akutním hnisavým zánětem přední části uretry s dysurií. Pouze malé procento infekcí je asymptomatických. U žen je asymptomatická infekce naopakvelmi častá; pokud se kapavka projeví, pak jako vulvovaginitida s vaginálním výtokem, mukopurulentní cervicitida. Komplikací může být endometritida, pelvická peritonitida nebo salpingitida s rizikem vzniku neplodnosti a mimoděložníhotěhotenství. U novorozenců exponovaných během porodu může dojít ke konjunktivitidě. Výskyt Kosmopolitně rozšířená a velmi častá nákaza, zvláště rozšířená mezi mladými lidmi. V České republice bývá ročně hlášenotéměř 1 000 případů onemocnění. Skutečný výskyt kapavkyje však mnohem vyšší. Evidenci u nás i jinde ve světě ztěžuje samoléčitelství. Novorozenecká konjunktivitida jev našich podmínkách zjišťována zcela výjimečně. Původce Neisseria gonorrhoeae, gonokok. Existuje více typů, antigenně odlišných. Ve světě jsou stále více rozšířeny kmeny rezistentní na penicilin a tetracyklin. Genital Gonorrhoea in a male patient Kapavka • Zdroj • Výhradně infikovaný člověk. • Přenos • Pohlavním stykem. U novorozenců infikovaných matek při průchodu porodními cestami. • Inkubační doba • Inkubačnídoba je 2 až 7 dní, vzácně déle. • Vnímavost • Vnímavost je všeobecná, reinfekce jsou běžné. • Epidemiologická opatření • Preventivní • • Uplatňovánízásad bezpečného sexu. • Preventivní antisepse očních spojivek u novorozenců (Opthalmo-Septonex). • Represivní • • Hlášení onemocnění hygienické službě. • • Povinná, včasná a adekvátní léčba nemocných, vyhledávání, vyšetření a eventuálníléčba kontaktů nemocného. Syfilis Klinická charakteristika Získaná syfilis se postupně rozvíjí ve třech stadiích (pokud není včas léčena). Primární léze se rychle tvoří v místě průniku bakterií (nejčastěji na zevních genitáliích, ale také na cervixu, v perianální oblasti nebo v ústech), z makulya nebolestivé papuly se vyvíjí tvrdý vřed a lymfadenitida spádových uzlin. Sekundární stadium, které začíná obvykle za 2 až 8 týdnů po objeveníse vředu, je projevem generalizace infekce. K terciálnímu stadiu dochází za léta po nákaze. Tvoří se imunokomplexy. Příznačná je tvorba gummat, progreduje poškození cév, kostí a CNS. Vrozená syfilis se projevuje malformacemi plodu (Hutchinsonovo trias) nebo dojde k potratu. Výskyt Celosvětový, zejména u mladých sexuálně aktivních lidí (zvláště u prostitutek a narkomanů). V České republice je ročně hlášeno několikset případů časné syfilis, další stovky pozdní syfilis nebo neurčené fáze. Případy vrozené syfilis jsou výjimečné, ale objevujíse. Původce Spirocheta Treponema pallidum. ■ Tvrdý vřed na penisu ■Tvrdý vřed v ústech Syfilis • Zdroj • Výhradně infikovaný člověk v primárním či sekundárním stadiu i v prvních letech latentní syfilis. • Přenos • Sexuálním stykem, pravděpodobnost nákazy vnímavé osoby při nechráněném styku s infikovaným člověkem je odhadována na 50 %. • Transplacentárně, v kterémkoli stadiu syfilis u neléčené nebo neadekvátně léčené matky, nejčastěji ve stadiu časné syfilis. • Krví při použití kontaminovaných jehel a stříkaček u intravenózních narkomanů. Transfuzí nevyšetrené krve, např. v rozvojových zemích. • Inkubační doba • V rozpětí 10 dní až 3 měsíce, nejčastěji 3 týdny. • Vnímavost • Vnímavost je všeobecná, imunita po onemocnění pouze částečná, vzniká asi po 2 letech onemocnění. Při včasné léčbě se dostatečně nerozvine. Syfilis • Epidemiologická opatření • Preventivní • • Uplatňování zásad bezpečného sexu. • • Sérologické vyšetřování dárců krve, u těhotných žen k prevenci vrozené syfilis. • Represivní • • Hlášení hygienické službě. • • Vyšetřování a povinné léčení nemocných na venerologickém oddělení. • • Vyhledávání, vyšetřování a léčení kontaktů a zdrojů infekce. Virová hepatitida B (VHB) • Klinická charakteristika • Onemocnění má kromě gastrointestinálních příznaků časté příznaky podobné chřipce, kloubní, kožní a neurologické. Po prodromech dochází k poškození jater s hepatomegalií, tmavší močí, světlejší stolicí a v některých případech s ikterem. K úzdravě dochází během 3-6 měsíců. Infekce může přejít do chronicity s možným vznikem jaterní cirhózy či hepatocelulárního karcinomu. Pravděpodobnosttohoto přechodu je nepřímo závislá na věku infikovaného (90-95 % u novorozenců, 25-50 % u jednoletých až pětiletých dětí, 5-10 % u starších dětí a dospělých). Smrtnost VHB je cca 1-2%. • Při stanovení diagnózy se vychází z klinického obrazu, anamnestických údajů a nespecifických a specifických laboratorních vyšetření. Diagnóza je potvrzena sérologickým průkazem markerů, tj. antigénu a protilátek, příp. detekcí genomu. • HBsAg lze v séru prokázat dny-týdny před začátkem onemocnění a týdny-měsíce po jeho začátku. Delší přetrvávání než6 měsíců je klasifikovánojako stav nosičství. To může být buďasymptomatické, nebo provázené známkami jaterního poškození. Pozitivní nález protilátekanti-HBsje výsledkem prožité infekce nebo aktivní imunizace. Tyto protilátky lze prokázat i po pasivníimunizaci, kdy přetrvávajído 3 měsíců po aplikaci hyperimunníhogamaglobulinu. Virová hepatitída B (VHB) • Výskyt • Výskyt infekce je celosvětový, odhaduje se, že ve světě žije cca 350 miliónů nosičů HBsAg, 2 miliardy lidí mají známky prožité infekce. Podle počtu nosičů HBsAg se rozlišují oblasti s nízkým (0-2 %), středním (2-5 %) a vysokým (>8 %) rizikem infekce. V zemích s nízkou endemicitou k nákazám dochází hlavně v rizikových skupinách (zdravotníci, dialyzovaní pacienti) a u osob s rizikovým chováním (narkomane, promiskuitní osoby apod.). V oblastech s vysokým počtem nosičů (subsaharská Afrika, jižní a jihovýchodní Asie, Pacifik, Amazonie) převládá přenos z matky na dítě a šíření v rodinách. Infekce je eradikovatelná. • V ČR je dlouhodobě zaznamenán příznivý trend vývoje nemocnosti. V posledních letech je hlášeno v průměru několik set akutních onemocnění, Virová hepatitída B (VHB) Původce Původcem je virus hepatitídy B (HBV) patřící mezi hepadnaviry. Virová partikule je tvořena DNA, DNA polymerázou, nukleokapsidovým proteinem s antigenem HBcAg a vnějším obalem obsahujícím povrchový antigén HBsAg. Dalším antigenem je HBeAg. Rozlišuje se několik základních subtypů HBsAg s různou geografickou distribucí (ayw,ayr,adw,adr). Dosud bylo identifikováno 7genotypů viru (A-G), které mají pravděpodobně rozdíly v biologických vlastnostech, patogenite, citlivosti k léčbě. Virus je stabilní v biologickém materiálu i v zevním prostředí, teplotu 60 °C snáší po dobu 10 hodin. Infekční dávka je extrémně malá, tato infekce je lOOx nakažlivější než HIV. Zdroj Zdrojem infekce je člověk, nemocný nebo bezpříznakový nosič. Všechny osoby s prokázaným HBsAg jsou potencionálně infekční. Přenos HBsAg byl prokázán téměř ve všech tělních tekutinách, pro přenos infekce má rozhodující význam krev, sperma a vaginální sekret. K přenosu nejčastěji dochází parenterálně (po poranění předmětem kontaminovaným krví HBsAg a HBeAg pozitivní osoby je riziko cca 20-35 %) a sexuální cestou. Vertikální, případně perinatální přenos (polknutí infikované plodové vody, poranění při průchodu porodními cestami) je vázán na nosičství nebo akutníonemocnění matky. Inkubační doba 50-180 dní, v průměru 90 dní. Vnímavost Je všeobecné, onemocnění probíhá mírněji a většinou aniktericky u dětí, po onemocnění zůstává doživotníimunita. Virová hepatitída B (VHB) Preventivní • Pravidelné očkování. • Zvláštní očkování. • Pasivní a aktivníimunizace postexpoziční,tj. po profesionálním, příp. neprofesionálním poranění. • Očkování by mělo být doporučováno osobám z rizikových skupin nebo s rizikovým chováním (cestovatelé, osoby s chronickým jaterním onemocněním, policisté, hasiči, narkomane, promiskuitníosoby). • Dodržování protiepidemického režimu ve zdravotnických i nezdravotnických zařízeních. • Výběr a vyšetřování dárců krve (tkání, orgánů). • Vyloučení nosičů HBsAg z dárcovství krve (tkání, orgánů). • Vyšetřovánítěhotných žen při prvním zjištění těhotenstvía v jeho 3. trimestru. • Výměnné programy jehel a stříkaček u narkomanů. Virová hepatitída B (VHB) • Represivní • • Izolace akutně nemocného na infekčním oddělení(z důvodů dodržování životosprávy, diety). Hlášení onemocnění. • • Protiepidemická opatřenív ohnisku - karanténní opatření po dobu 180 dní od posledního kontaktu, vyšetření osob v kontaktu do 3 dnů po izolaci nemocného, dále za 90 a 150 dní. • Karanténní opatřeníse nevztahují na osoby s prokazatelně prožitým onemocněním VHB a na osoby, u nichž byla prokázána přítomnost anti-HBsAg v ochranném množství (minimálně 10 IU/1). • Zdravotnickému pracovníkovi, který byl při expozici krvi pacienta poraněn, nebo došlo-li k závažné kontaminaci kůže a sliznic a který nebyl současně očkován, nebo byl neúplně očkován neboje u něho známa neschopnost tvorby anti-HBsAg, se aplikuje 1 dávka specifického hyperimunního globulínu proti VHB v souladu se souhrnem údajů o přípravku. Virová hepatitída B (VHB) • Osoba poskytující péči zajistí vyšetření osob, které se poranily o použitou injekční jehlu, do 72 hodin po poranění, za 90 a 180 dnů po poranění (u poraněných osob s prokázaným ochranným titrem anti-HBsAg nebo prožití nákazy se další vyšetřování markerů VHB ukončí. • • Transfúzni stanice zajišťují vyšetření dárců krve, jejichž krev byla užita k výrobě krevních přípravků podaných nemocnému v průběhu 6 měsíců před onemocněním. Obr. 1 - Riziko nákazy cestovatele hepatitídou A Obr. 2 - Riziko nákazy cestovatele hepatitídou 8 \ 7 £ Virová hepatitída C (VHC) • Klinická charakteristika • 50-80 % akutních infekcí probíhá bezpříznakově, u zbývajících převládají horečka, únava a gastrointestinální příznaky, ikterusje výjimečný, letální průběh se vyskytuje u 1-2 %. Závažnýje přechod do chronicity, ke kterému dochází u 70-80 % infikovaných (většina z nich nemá dlouhou dobu příznaky jaterního postižení). U většiny z nich dochází ke vzniku chronické aktivní hepatitídy, případně cirhózy (za 5-30 let). Možný je i následnývznik hepatocelulárního karcinomu, který se objevuje u 1-5 % po 20-30 letech. Závažnostjaterního postižení a přechod do cirhózy ovlivňuje především věk v době nákazy a trvání infekce. Odhaduje se, že každoročně ve světě na následky VHC umírá více než 350 000 osob. • Při stanovení diagnózy se vychází z klinického obrazu, anamnestických údajů a nespecifických a specifických laboratorních vyšetření. Diagnóza je potvrzena sérologickým průkazem protilátek(IgG, IgM), příp. detekcí genomu PCR. Při koinfekci HCV s HBV vymizí ve většině případů replikace HBV jako první, pokračující hepatitídou je infekce HCV. • Protilátkyanti-HCV lze v séru prokázatza několiktýdnů až měsíců po vzniku akutní infekce. Vzhledem k tomu, že nemají neutralizačnívlastnosti, nelze u séropozitivních osob vyloučit jejich infekciozitu. Z tohoto hlediska jednoznačnou odpověďposkytuje průkaz genomu, resp. virémie. Přítomnost anti-HCV protilátek je podkladem pro vyřazení z dárcovství krve. Virová hepatitída C (VHC) • Výskyt • Výskyt infekce je celosvětový, infikováno je cca 170 miliónů osob. Nákaza je nejvíce rozšířena v Japonsku, na Středním Východě, v Africe a jižní Evropě. K rozšíření zřejmě přispěl nárůst transfúzí po 2. světové válce. Ve vyspělých zemích k infekcím častěji dochází v rizikových skupinách (dialyzovaní pacienti) a u osob s rizikovým chováním (narkomane). Šíření v rozvojových zemích je způsobeno především neprováděním screeningu dárců krve na tuto infekci (v ČR se provádí od r. 1992) a opakovaným používáním nesterilních jehel a stříkaček ve zdravotnictví. • V posledních letech je v ČR evidováno několik set akutních a chronických onemocnění a VHC se stala nejčastější hepatitídou hlášenou v ČR (údaje jsou navíc nepochybně výrazně podhodnoceny). V běžné populaci se protilátky anti-VHC prokazují u 0-1 %, u narkomanů a u dlouhodobě dialyzovaných ve 20-30 %. Většina nákaz vzniká na základě parenterální aplikace drog (>60 %), významný je podíl nákaz spojených se zdravotní péčí, profesionální nákazy jsou výjimečné. Virová hepatitída C (VHC) Původce Virus hepatitídy C (HCV) je RNA virem z čeledi Flaviviridae, rod Hepacivirus. V současnosti se rozlišuje 6 genotypů, z nichž některé majísubtypy. Jednotlivé genotypy mají rozdílné geografické zastoupení, vyvolávají odlišný klinický průběh a jsou různě citlivé na léčbu. Zdroj Zdrojem infekce je člověk. Všechny osoby s prokázanými anti-HCV protilátkami je nutno do rutinního zavedení přesnějších metod (detekce genomu PCR) ke stanovení nakažlivosti považovat za potencionálně infekční. Přenos K přenosu infekce nejčastěji dochází parenterálně (mezi narkomany, ve zdravotnictví). Riziko profesionálního přenosu při poraněnízdravotníka kontaminovanou krví je cca 4 %. Sexuální přenos se uplatňuje na rozdíl od VHB méně často, výjimečný je vertikální, resp. perinatální přenos. Screening anti-HCV se proto u těhotných žen neprovádí. Inkubační doba 14-180 dní, v průměru 45 dní. Virová hepatitída C (VHC) Epidemiologická opatření • Preventivní • • Dodržování protiepidemického režimu ve zdravotnických i nezdravotnických zařízeních. • • Výběr a vyšetřování dárců krve (tkání, orgánů). • • Vyloučení osob s anti-HCV protilátkami z dárcovství krve (tkání, orgánů). • • Výměnné programy jehel a stříkaček u narkomanů. • Represivní • • Izolace nemocného v akutním stadiu na infekčních odděleních. • • Hlášení onemocnění. • • Protiepidemická opatření v ohnisku: karanténní opatření po dobu 150 dní od posledního kontaktu, vyšetření osob v kontaktu do 3 dnů po izolaci nemocného, dále za 30 a 90 dní. • Osoba poskytující péči zajistí vyšetření osob, které se poranily o použitou injekční jehlu do 72 hodin po poranění a za 90 a 180 dnů po poranění. • • Transfúzni stanice zajišťují vyšetření dárců krve, jejichž krev byla užita k výrobě krevních přípravků podaných nemocnému v průběhu 6 měsíců před onemocněním. Svetová mapa hepatitídy C V i — • m— ■ Vysoké- viac ako 10 ľudí zo 100 má hepatitídu C ■ Stredné- medzi 2 a 10 ľudí má hepatitídu C O Nízke- menej ako 2 ľudia zo 100 má hepatitídu C □ Nie je známe Obr. 3 - Endemické oblasti hepatitídy E