MALIGNÍ MELANOM (MM) (foto z archivu Dermatovenerologické kliniky 1. LF UK) Autor: as MUDr Z. Plzáková, PhD Rizikové faktory MM •SVĚTLÝ FOTOTYP •UV EXPOZICE NÁRAZOVÁ/CHRONICKÁ • (slunce, solária, iatrogenní – fototerapie) •Pozitivní OA nebo RA •FAMILIÁRNÍ 10% Četné pigmentové névy (>100), velké kongenitální névy, dysplastické névy •Vznik de novo na zdravé kůži nebo z névu Zatím nejvýznamnější geneticky asi p16 protein – výskyt dyspl. Névů a melanomů i jiných nádorů např. ca pankreatu POMOC PŘI KLINICKÉ DG •Asymetry + •Border nepravidelnost •Colour vícebarevnost •Diameter >6/10mm •Evolving !změna: barva, velikost, svědění, krvácení •!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! •ABCDE neplatí u •RYCHLE ROSTOUCÍCH NODULÁRNÍCH MELANOMŮ •hlavně ♂ kolem 50. let bez početných névů •jediná prevence je samovyšetření kůže •! symetrické nodulární, často amelanotické • •RYCHLÁ PROGRESE, ZLÁ PROGNÓZA • Tato skupina většinou není zachycena v rámci preventivních programů, protože nádor roste rychle a nemají četné pigm. névy ZÁKLADNÍ VARIANTY •SSM •(SN SSM) •NM •LMM •ALM •Amelanotický • •Melanoma in situ SSM, povrchově se šířící melanom • Slovak260194 11-56-2217a Sedláček Miroslav Dif.dg:Intradermální névy > > > Dif.dg: Dysplastické névy • > > • > > Dysplastický névus Maligní melanom-SSM MELANOM S REGRESÍ Ižova031193 11-Melanom Krakora210994 Regrese samotná neovlivňuje prognózu, ale je potřeba větší opatrnost protože nelze určit původní tloušťku nádoru – viz např. vyšetření SLN NODULÁRNÍ MELANOM 11-60-03122a 93R3qxRGrdwBa5oa_001EXP • ALM, akrolentiginózní melanom melanom-pata1 gGJ3DgGqPRaXabuX_001EXP Q3VGK0PRPrauauBz_001EXP !!! často pozdní diagnóza pro atypický vzhled !!! – vždy histol. kontrola podezřelé leze alm nehet 2 přesah pigmentace na kůže neht. valů AMELANOTICKÝ MELANOM x3YDKFDR6PX5abwo_002EXP !!! často pozdní diagnóza pro atypický vzhled !!! – vždy histol. kontrola podezřelé leze Klasifikace BRESLOW, Clark <1, >4mm ULCERACE MITÓZY CLARK I-V • • breslow Histopatologické charakteristiky důležité pro prognózu Breslow se počítá od str. granulosum po spodní okraj nádoru: Breslow do 1 podle metaanalýz 92% bez dalších potíží, 2% umírají na melanom, vyšší Breslow prognózu zhoršuje, viz. podrobně obrázek prognóza, ulcerace a přítomnost mitóz také horší prognóza, Clark dnes už nehraje tak důležitou roli MIMOKOŽNÍ FORMY •SLIZNICE •GIT – ústní dutina •DÝCHACÍ CESTY • nos, paranazální dutiny •UROGENITÁLNÍ TRAKT • zevní genitál • •OKO •uvea (cévnatka, c. ciliare, iris), conjunctiva • METASTÁZY •LYMFATICKÉ •HEMATOGENNÍ (játra, plíce, mozek, kosti...) •LOKÁLNÍ • v jizvě • satelitní (do 2cm) • intranzitní (2cm – reg. lymf. oblast) TERAPIE •CHIRURGIE – excize s lemem, reexcize •Excize + MAPOVÁNÍ SLN sentinelové uzliny • • •IMUNOTERAPIE (anti CTLA4) •ANTIRECEPTOROVÉ PROTILÁTKY (BRAF), VAKCÍNY • Lemy při excizi minimálně 5mm, max. 3cm, ale záleží od lokalizace (obličej, …), dle studií lem 4cm nemá výrazně lepší prognózu než lem 2cm Mapování SLN je indikováno při Breslow nad 1 (dle histologie, nebo jasného klinického nálezu – vyvýšený tumor), také se vyš. SLN provádí u plošně větších nádoru s regresí, kde histol je Breslow pod 1, ale lze předpokládat, že před regresí byl vyšší Reexcize a mapování SLN není indikována pokud byla původní excize s výrazným lemem – už nelze zastihnout původní lymf. Drenáž, tam potom častější kontroly Základní indikací imunoterapie adjuvantní je postižení uzlin nebo velmi vysoký Breslow; (nejsou jiné metastázy), Různá schemata – u nás indukční fáze 1m 5xt 10 mil. J. Intronu anebo 9mil j Roferonu s.c., po měsíci 3xt stejné dávky do 1 roku, poté 3xt 5 mil. j resp. 6 mil.j. min do 2 let ale i déle, pokud dobře toleruje, ťěžké než. Účinky – mohou předčasně ukončit terapii (únava, hubnutí, leukopenie, trombocytopenie, autoim. onem, deprese…) Chemoterapie zabírá pouze na 20-30% , novinky ale jenom studie anti CTLA4 – ipilimumab – stimuluje funkci vlastních T lymfo – ukazuje se prodloužení přežití, protilátky proti melanomových antigenům BRAF, MAGE-3 DISPENZARIZACE – doživotní Interval 3m až 24m dle stádia onemocnění Klinické kontroly: kůže, uzliny Zobrazovací metody: RTG S+P, USG uzlin a břicha (CT, PET, scintigrafie) PROGNÓZA 5-leté přěžití •< 1 mm - 94-97%, •1.01-4 mm - 68-91% •>4 mm bez ulcerace - 71% • s ulcerací - 53% •postižení reg. uzlin - 38-78% (rozsah postižení uzlin, ulcerace nádoru) •vzdálené metastázy - 20% (průměrné přežití 6-9m) Pacient: RADĚJI PŘIJÍT 10x ZBYTEČNĚ NEŽ 1x POZDĚ Lékař: Poučit pacienta o fotoprotekci Vždy histologická kontrola podezřelé léze SEBOROICKÁ (SENILNÍ) VERUKA, dif. dg, benigní léze u starších osob 123 Quiz.md verruca seborrhoica Častá, v středním a vyšším věku, pigmentové leze nutno odlišit od melanoc. Névů, nebo dokonce melanomu – veruka je drsná, často „mastná“ na pohmat a může se sloupnout