MALIGNÍ
 MELANOM (MM)
(foto z archivu Dermatovenerologické kliniky 1. LF UK)
Autor: as MUDr Z. Plzáková, PhD

Rizikové faktory MM
•SVĚTLÝ FOTOTYP
•UV EXPOZICE NÁRAZOVÁ/CHRONICKÁ
•   (slunce, solária, iatrogenní – fototerapie)
•Pozitivní OA nebo RA
•FAMILIÁRNÍ 10% Četné pigmentové névy (>100), velké kongenitální névy, dysplastické névy
•Vznik de novo na zdravé kůži nebo z névu

Zatím nejvýznamnější geneticky asi p16 protein – výskyt dyspl. Névů a melanomů i jiných nádorů
např. ca pankreatu

POMOC PŘI KLINICKÉ DG
•Asymetry +
•Border nepravidelnost
•Colour vícebarevnost
•Diameter >6/10mm
•Evolving !změna: barva, velikost, svědění, krvácení

•!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
•ABCDE neplatí u
•RYCHLE ROSTOUCÍCH NODULÁRNÍCH MELANOMŮ
•hlavně ♂ kolem 50. let bez početných névů
•jediná prevence je samovyšetření kůže
•! symetrické nodulární, často amelanotické
•
•RYCHLÁ PROGRESE, ZLÁ PROGNÓZA
•

Tato skupina většinou není zachycena v rámci preventivních programů, protože nádor roste rychle a
nemají četné pigm. névy

ZÁKLADNÍ VARIANTY
•SSM
•(SN SSM)
•NM
•LMM
•ALM
•Amelanotický
•
•Melanoma in situ

SSM, povrchově se šířící melanom
•
Slovak260194 11-56-2217a Sedláček Miroslav

Dif.dg:Intradermální névy
> > >


Dif.dg: Dysplastické névy
•
> >

•
> >
Dysplastický névus
Maligní melanom-SSM

MELANOM S REGRESÍ
Ižova031193 11-Melanom Krakora210994

Regrese samotná neovlivňuje prognózu, ale je potřeba větší opatrnost protože nelze určit původní
tloušťku nádoru – viz např. vyšetření SLN

NODULÁRNÍ MELANOM
11-60-03122a 93R3qxRGrdwBa5oa_001EXP
•

ALM, akrolentiginózní melanom
melanom-pata1 gGJ3DgGqPRaXabuX_001EXP Q3VGK0PRPrauauBz_001EXP
!!! často pozdní diagnóza pro atypický vzhled !!! – vždy histol. kontrola podezřelé leze
alm nehet 2
přesah pigmentace na kůže neht. valů

AMELANOTICKÝ MELANOM
x3YDKFDR6PX5abwo_002EXP
!!! často pozdní diagnóza pro atypický vzhled !!! – vždy histol. kontrola podezřelé leze

Klasifikace BRESLOW, Clark
<1, >4mm ULCERACE  MITÓZY CLARK I-V
•
•
breslow

Histopatologické charakteristiky důležité pro prognózu
Breslow se počítá od str. granulosum po spodní okraj nádoru:  Breslow do 1 podle metaanalýz 92% bez
dalších potíží, 2% umírají na melanom, vyšší Breslow prognózu zhoršuje, viz. podrobně obrázek
prognóza, ulcerace a přítomnost mitóz také horší prognóza, Clark dnes už nehraje tak důležitou roli

MIMOKOŽNÍ FORMY
•SLIZNICE
•GIT – ústní dutina
•DÝCHACÍ CESTY
•   nos, paranazální dutiny
•UROGENITÁLNÍ TRAKT
•   zevní genitál
•
•OKO
•uvea (cévnatka, c. ciliare, iris), conjunctiva
•

METASTÁZY
•LYMFATICKÉ
•HEMATOGENNÍ (játra, plíce, mozek, kosti...)
•LOKÁLNÍ
•   v jizvě
•   satelitní (do 2cm)
•   intranzitní (2cm – reg. lymf. oblast)

TERAPIE
•CHIRURGIE – excize s lemem, reexcize
•Excize + MAPOVÁNÍ SLN sentinelové uzliny
•
•
•IMUNOTERAPIE (anti CTLA4)
•ANTIRECEPTOROVÉ PROTILÁTKY (BRAF), VAKCÍNY
•

Lemy při excizi minimálně 5mm, max. 3cm, ale záleží od lokalizace (obličej, …), dle studií lem 4cm
nemá výrazně lepší prognózu než lem 2cm
Mapování SLN je indikováno při Breslow nad 1 (dle histologie, nebo jasného klinického nálezu –
vyvýšený tumor), také se vyš. SLN provádí u plošně větších nádoru s regresí, kde histol je Breslow
pod 1, ale lze předpokládat, že před regresí byl vyšší
Reexcize a mapování SLN není indikována pokud byla původní excize s výrazným lemem – už nelze
zastihnout původní lymf. Drenáž, tam potom častější kontroly
Základní indikací imunoterapie adjuvantní je postižení uzlin nebo velmi vysoký Breslow; (nejsou
jiné metastázy),
Různá schemata – u nás indukční fáze 1m 5xt 10 mil. J. Intronu anebo 9mil j Roferonu s.c., po
měsíci 3xt stejné dávky do 1 roku, poté 3xt 5 mil. j resp. 6 mil.j. min do 2 let ale i déle, pokud
dobře toleruje, ťěžké než. Účinky – mohou předčasně ukončit terapii  (únava, hubnutí, leukopenie,
trombocytopenie, autoim. onem, deprese…)
Chemoterapie zabírá pouze na 20-30% , novinky ale jenom studie anti CTLA4 – ipilimumab – stimuluje
funkci vlastních T lymfo – ukazuje se prodloužení přežití, protilátky proti melanomových antigenům
BRAF, MAGE-3

DISPENZARIZACE – doživotní
Interval 3m až 24m dle stádia onemocnění
Klinické kontroly:
kůže, uzliny
Zobrazovací metody:
RTG S+P, USG uzlin a břicha
(CT, PET, scintigrafie)

PROGNÓZA
 5-leté přěžití
•< 1 mm - 94-97%,
•1.01-4 mm - 68-91%
•>4 mm bez ulcerace - 71%
•   s ulcerací - 53%
•postižení reg. uzlin - 38-78% (rozsah postižení uzlin, ulcerace nádoru)
•vzdálené metastázy - 20% (průměrné přežití 6-9m)

Pacient:
RADĚJI PŘIJÍT 10x ZBYTEČNĚ NEŽ 1x POZDĚ
Lékař:
Poučit pacienta o fotoprotekci
Vždy histologická kontrola podezřelé léze

SEBOROICKÁ (SENILNÍ) VERUKA, dif. dg, benigní léze u starších osob
123
Quiz.md
verruca seborrhoica

Častá, v středním a vyšším věku, pigmentové leze nutno odlišit od melanoc. Névů, nebo dokonce
melanomu – veruka je drsná, často „mastná“ na pohmat a může se sloupnout