Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. KAZUISTIKA – Pacientka s karcinomem slinivky břišní (paliativní péče) zpracovat podle ošetřovatelského modelu Virginie Henderson IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Žena 48 let, referentka obecního úřadu, nyní v pracovní neschopnosti, vdaná. Datum příjmu: 14. 4. 2013 Typ přijetí: plánovaný Oddělení: hospic Důvod přijetí udávaný pacientem: „Jsem vážně nemocná, jsem slabá, mám silné bolesti, nemůžu být doma sama, manžel chodí do práce“ Medicínská diagnóza hlavní: Zhoubný novotvar hlavy slinivky břišní s prorůstáním do stěny duodena a oblasti Vaterské papily. Medicínské diagnózy vedlejší: - neprůchodnost žlučovodu, dilatace intrahepatálních a extrahepatálních žlučových cest, - kachexia tumorosa, - jiná a neurčená břišní bolest, - ascites, - diabetes mellitus nezávislý na inzulinu s neurčenými komplikacemi. Vitální funkce při příjmu: TK: 110/60 mmHg P: 67/min., pravidelný TT: 36,7 °C D: 15/min. Hmotnost: 49 kg Výška: 169 cm BMI: 15 Stav vědomí: při vědomí Pohyblivost: mobilní s dopomocí Krevní skupina: 0 Rh pozitivní Nynější onemocnění: Nemocná s generalizací karcinomu pancreatu, s ascitem a kachektizací přijata k symptomatické terapii a analgetizaci. Nejí, málo pije, trpí obrovským nechutenstvím, zvrací po každém jídle nebo větším množství tekutin, má velké bolesti zad a břicha, které nelze v domácím prostředí zvládnout. Hospitalizace v nemocnici na multidisciplinární JIP od 10. 4.–14. 4. 2013. Za hospitalizace zaveden epidurální katétr, nastavena opioidní terapie. Při příjmu zaléčená těžká anémie, podány 3 erymasy. Do hospice přeložena k symptomatické paliativní terapii. Dnes je hospitalizovaná 2. den. Dobře orientovaná, velmi úzkostná, pláče, o závažnosti svého onemocnění je plně informovaná, není smířená se svým těžkým onemocněním a infaustní prognózou, obává se toho, co bude dál. Velkou starost jí dělá rodina, kterou nechce opustit. Má zavedený epidurální katétr k analgetické terapii Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. a centrální venózní katétr do v. jugularis dextra. Pociťuje silnou bolest, bolí jí záda a břicho typicky v pásovité distribuci v obou podžebřích, i malý pohyb v lůžku jí vyvolává nesnesitelnou bolest. Dnes po několika bolusových dávkách opioidu během noci opět navýšena dávka, navedena na lineární dávkovač do epidurálního katétru k dosažení kontinuální analgezie. Krevní tlak 110/70 mmHg, tělesná teplota 37,6 °C. Nemůže se vyprázdnit, již 8. den nebyla na stolici. Močí spontánně ve velmi malém množství tmavou, zahuštěnou moč. Je mobilní s velkými obtížemi - s pomocí druhé osoby dojde na pokojové WC. Udává, že chůzi jí také znemožňují obrovské otoky dolních končetin a tenze břicha v důsledku ascitu. Nemocná je velmi kachektická, má problém s příjmem potravy i tekutin, trpí silnou nauzeou, i po malém množství tekutin zvrací. V noci nemůže spát, má potíže s usínáním a často se budí. Nemocná nezvládá ani základní prvky hygieny a péči o sebe samu, veškerá péče je zajištěna ošetřujícím personálem. V sakrální krajině zarudnutí 5x5 cm bez poruchy integrity kůže. Výrazné otoky bérců. Nemocná je uložená na elektrickém, polohovacím lůžku, součástí lůžka je aktivní antidekubitní matrace, hrazdička a signalizační zařízení. Velmi pozitivně reaguje na přítomnost manžela, který je jí velkou oporou. Kromě něj a dcery nechce nikoho vidět. ANAMNÉZA Rodinná anamnéza Matka: léčí se s karcinomem prsu Otec: zemřel ve věku 68 let na karcinom jater Sourozenci: 1 sestra, zdravá Děti: syn 21 let, dcera 18 let, oba zdraví Osobní anamnéza Překonané a chronické onemocnění: s ničím se neléčila, prodělala zarděnky, plané neštovice, příušnice, operace 0 Hospitalizace a operace: 2x hospitalizována v souvislosti s nynějším onemocněním Úrazy: 0 Transfuze: 3 erymasy 10. 4.–14. 4. 2013 Očkování: v dětství dle očkovacího schématu, v dospělosti 0 Chronická léková anamnéza: vše vysazeno Alergologická anamnéza Léky: neudává Potraviny: neudává Chemické látky: neudává Abúzy Alkohol: příležitostně Kouření: nyní nekouří, od šestnácti let kouřila až 20 cigaret denně Káva: ano, 2x denně černá káva Léky: ne Jiné drogy: ne Gynekologická anamnéza Porody: 2, děti zdravé Menstruace: od září 2012 velmi nepravidelná, poslední leden 2013 UPT: 0 Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Antikoncepce: nyní neužívá Aborty: 0 Klimakterium: 0 Menarche: ve 13 letech Samovyšetření prsou: pravidelně po menzes Gynekologické vyšetření: pravidelně 1x za rok, poslední únor 2013 Sociální anamnéza Stav: vdaná Bytové podmínky: žije s manželem a dětmi v domě, který společně vybudovali Záliby: vaření, zahrádka, houbaření Pracovní anamnéza Vzdělání: středoškolské Pracovní zařazení: referentka obecního úřadu Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: zaměstnaná dosud, v pracovní neschopnosti od prosince 2012 Spirituální anamnéza Religiozní praktiky: věřící, římsko-katolická církev Psychologická anamnéza: Pro pacientku je to nově vzniklá situace, závažné onkologické onemocnění jí bylo diagnostikováno před půl rokem. O své diagnóze je plně informována, není s onemocněním smířená, taktéž s jeho prognózou, kterou nechce přijmout. Je plačtivá, úzkostná, dělá si starost nejen sama o sebe, ale hlavně o rodinu a děti. Pacientka si uvědomuje závažnost svého onemocnění, jejím velkým přáním je podívat se ještě domů. MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT Konzervativní léčba: Dieta: 9 výběr, sipping, ledové kostky Pohybový režim: kategorie 3 RHB: 0 Výživa: perorální Medikamentózní léčba: Per os: antidepresivum Citalec 10 mg Zentiva por tbl flm 30x10 mg 1-0-0 anxiolytikum Neurol 0,5 mg por tbl nob 30x0,5 mg 1-1-1 hypnotikum Hypnogen por tbl flm 20x10 mg 0-0-0-1 před spaním dle potřeby Intravenózní: antiemetikum Cerucal inj sol 10x2 ml/10 mg 1 amp. i. v. do CŽK při nevolnosti Per rectum: antiemetikum Torecan 5 mg supp.1-1-1 před jídlem alespoň 30 min. Epidurálně: Morphin biotika 1 % inj sol 10x1 ml/10 mg à 8 hod /5-13-21/ do epidurálního katetru Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Subkutánně: Morphin biotika 1 % inj. sol. 10x1 ml/10 mg při průlomové bolesti 10 mg s. c. max. po 8 hodinách Ošetřovatelský proces u pacientky s karcinomem slinivky břišní (paliativní péče) ZADÁNÍ PRO STUDENTY 1) Stanovte ošetřovatelské problémy pacientky. 2) Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International Taxonomie II a uspořádejte je podle priorit. 3) U všech zvolených diagnóz zapište určující znaky a související faktory nebo rizikové faktory, navrhněte u ní cíle, očekávané výsledky a intervence.