Patologie Jaroslava Dušková Ústav patologie 1.LF UK Praha propojující lékařské obory Obecná patologie -I Úvod Metody Patolog !?! Patolog ???? Patolog = anonymní diagnostický servis pro VŠECHNY lék. obory Patologie nauka o nemocech – příčinách (etiologie) – mechanismech vzniku (patogeneze) – vývoji (prognóza) Nemoc – porucha zdraví Zdraví (WHO) – stav plné tělesné duševní a sociální pohody a harmonické rovnováhy Nemoc – překročení adaptačních mechanismů Nemoc - projevy příznaky – symptomy – celkové - lokální – subjektivní - objektivní soubory příznaků – syndromy W-F sy Diagnóza – rozpoznání nemoci na podkladě anamnézy (historie nemocného) na podkladě příznaků pomocí cíleného vyhledávání (screeningu) v předpříznakovém období pomocí laboratorních testů a zobrazování Diferenciální diagnóza !!! Popis nemoci Etiologie – příčina/y Patogeneze – vývoj Komplikace Hojení (následky) Prognóza Příčiny nemocí Zevní –fyzikální –chemické –biologické –vliv prostředí –vliv výživy Vnitřní –genetické –dispozice (náchylnost) –poruchy imunity hypersensitivita (alergie) imunodeficience autoimunita Pitva na Univerzitě v Bologni ve 14. století. Studenti nad tělem popraveného zločince Nová anatomická posluchárna Univerzity v Římě, 1785-1805. Z historie patologie (počínaje „anatomickým“ obdobím) Vesalius 1543 Jesenius 1600 Morgagni 18. stol. Z historie patologie 19. stol. R.L.K. Virchow I.P.Pavlov K. Rokitansky V.Treitz V.D.Lambl ➢ 1837 – první pitva (protokol zachován v ústavním archivu) ➢ patologie – povinný předmět založil ➢MUSEUM VINCENC ALEXANDER BOCHDALEK 1858 VÁCLAV TREITZ 1899-1976 Z historie patologie 20. stol. Jaroslav Hlava Heřman Šikl Antonín Fingerland Blahoslav Bednář Metodologie patologie Předmět pozorování nekropsie (autopsie) biopsie cytologie experiment – na zvířeti – tkáňové kultury Metodologie patologie Pozorovací úroveň makroskopie mikroskopie ultrastruktura Speciální metody histochemie immunohistochemie kvantitativní (počítačová) obrazová analýza genetické metody – FISH, PCR, CGH, … Autopsie po 2. sv. válce stálý pokles zahraniči < 10%, Česká rep.. < 50% Cíle – klinickopatologická diagnóza – příčina smrti – dg. chyby – určení vlivu léčby – nové poznatky o známých i nových nemocech – výuka – event. soudně lékařské aspekty úmrtí Autopsie - pitva vlastní technika nezměněna od konce 19. stol. změny v odběru materiálu pro speciální metody & jejich užití ve vztahu k pokročilým klin. dg. postupům a otázkám ANATOMICKÁ PATOLOGICKO-ANATOMICKÁ ZDRAVOTNÍ SOUDNÍ • univerzitní pracoviště • výukové účely • patologicko-anatomické oddělení • zjištění základního onemocnění, dalších nemocí a komplikací • zemřelí ve zdravotnických zařízeních z chorobných příčin Zákon o zdrav. službách 372/2011 (+ novela zákon č.147/2016) • pracoviště soudního lékařství • zjištění příčiny úmrtí, komplikací a mechanismu úmrtí u osob zemřelých mimo i ve zdrav. zaříz. • + náhlé, neočekávané, násilné úmrtí (vč. sebevraždy) • pracoviště soudního lékařství • podezření, že úmrtí bylo způsobeno trestným činnem • nařizuje ji orgán činný v trestním řízení Typy pitev Povinně ze zákona: ▪ úmrtí ženy v souvislosti s těhotenstvím, porodem, potratem, šestinedělím ▪ plody po UPT s genetickou nebo vývojovou vadou ▪ děti do 18 let věku ▪ nechirurgické intervenční výkony ▪ úmrtí při klinických zkouškách léčiv a postupů ▪ záležitosti transplantační medicíny ▪ úmrtí dárce při odběru tkání či orgánů ▪ po odběru tkání a orgánů ze zemřelého dárce Další indikace ▪ úmrtí na operačním sále („mors in tabula“) ▪ složité operační výkony ▪ úmrtí do 24 hodin od přijetí ▪ infekční nemoci podléhající hlášení (TBC, STD, závažné infekce...) ▪ závažné nejasnosti při klinickém stavu a léčbě ▪ změny na počátku roku 2014 (a poté v červenci r. 2016 – viz dále) PATOLOGICKO-ANATOMICKÁ PITVA Povinně ze zákona ▪ náhlé a neočekávané úmrtí ▪ násilné úmrtí včetně sebevraždy ▪ podezření na „non lege artis“ postup při poskytování zdravotnických služeb ▪ úmrtí v souvislosti s užíváním návykových látek ▪ úmrtí při výkonu vazby, trestu odnětí svobody nebo zabezpečovací detence ZDRAVOTNÍ PITVA PITEVNÍ NÁSTROJE Ulcus chronicum pepticum pylori Helicobacter pylori (Warthin – Stary impregnation) Klinickopatologická diagnóza Morbus principalis Complicationes Causa mortis Inventus accesorius Epicrisis Biopsie po 2. sv. válce stálý nárůst Cíle – nosologická diagnóza – nádorová patologie – staging, grading – určení účinnosti léčby „Klasická“ biopsie (formol parafinová technika) jednoduchá – dva dny imuno reakce – další dva dny prokrajování- další dva dny onkol. dg. - WHO klasifikace Peroperační biopsie – zmrazený řez výsledek BĚHEM MINUT !!! morfologické artefakty (kombinace s cytologií) limitovaný rozsah vyšetření limitovaný čas Imunohistochemie detekce antigennií komponenty v histologickém řezu identifikace buněčných i mimobuněčných antigenů rutinní i výzkumná metoda extrémně užitečná, avšak s LIMITY (jako každá metoda) Imunohistochemie - kroky blok nespec. pozitivit , zejm. endogenní peroxidasy inkubace s prim. protilátkou visualisace positivní reakce Direct immunohistochemical method Primary antibody Antigen Peroxidase Primary antibody Secondary antibody Streptavidin-biotin method. Enzyme marked avidin or avidin-biotin complex with enzyme marked biotin reacts with biotinylated secondary antibody. Peroxidase Leiomyoma intestini crassi (MSA immunohistochemistry) Cytologie po 2. sv. válce stálý nárůst Cíle – screening – nozologická diagnóza – vyhodnocení účinků léčby Diagnostická cytopatologie Jaroslava Dušková Ústav patologie 1. LF UK Praha Gynekologická onkologická cytologie laboratorní vyšetřovací standard Autoři: MUDr Alena Beková, MIAC MUDr Pavel Tretiník, MIAC Oponenti: doc. MUDr J. Dušková, CSc,FIAC MUDr Eva Svobodová SIL H invasivní ca F N A B respirační epitel sval tuková tkáň Morfologické diagnostické metody klinické patologické Morfologické diagnostické metody Klinické: makroskopie lézí viditelné prostým okem neviditelné prostým okem Zobrazování (rtg, sonografie, scintigrafie, endoskopie, CT,…) lupa - kolposkopie Morfologické diagnostické metody Patologické makroskopie mikroskopie ultrastruktura ZOBRAZOVÁNÍ Morfometrická vyšetření objektivizace & zpřesnění diagnostických metod staging (např. maligní melanom) grading (např. karcinom ledvin) Carcinoma intestini crassi Maligní melanom - měření Ultra- strukturální morfometrie vnitřní limitující membrány sítnice Dg. H35.3 Degenerace makuly a zadního pólu oka Epimakulární membrána sítnice Ultratenký řez 5000x Polotenký řez 400x Molekulárně genetické metody PCR, FISH, CGH, Hybrid capture… exponenciální nárůst užití v diagnostice a prognózování nádorů – předpoklad odpovědi na léčbu – EGFR, VEGF, k- ras…. histopatologický i cytopatologický vzorek Invasive ductal breast cancer with signal amplification c-erbB2 (Her2-neu) Spolupráce molekulárního genetika a patologa Patolog diagnostikuje tumor, vybírá vhodnou část vzorku pro genetické vyšetření, příp. makro- a mikrodisekci Genetik provádí a vyhodnocuje specializovaná molekulárně biologická vyšetření Patolog interpretuje výsledky vyšetření s ohledem na veškeré aspekty onemocnění České programy screeningu a účast patologů v nich: Karcinom prsu: mammografie – jehlová biopsie - resekát Karcinom tlustého střeva: test okultního krvácení – endoskopie – endoskopická biopsie - resekát Karcinom děložního hrdla: Pap test – kolposkopie - punch biopsie - resekát Nádorová imunoterapie a role patologa v imunoonkologii Nádorové antigeny na buněčné membráně nádorových buněk jsou rozpoznávány imunitními buňkami. Na tomto principu založena řada terapeutických postupů. Imunitní kontrolní body mohou být stimulační nebo inhibiční. Nádory využívají tyto kontrolní body k sebeobraně proti imunitnímu systému. 70 Testování karcinomů plic na PD-L1 (Programmed Death-1 Ligand) Interakce PD-L1 na nádorových buňkách s PD-1 na T-lymfocytech blokuje T-lymfocytární signály a brání imunitnímu systému napadat nádorové buňky PD-1 inhibitory (Nivolumab, Pembrolizumab) a PD-L1 inhibitory zvyšují T- lymfocytární schopnost ničit nádorové buňky. 71 72 Role patologa v immunoonkologii For certain types/stages of cancer, knowing PD-L1 expression may help identify patients that will benefit most from immune checkpoint blockade. 73 Reasons for testing PD-L1 expression in patients Tasuku HonjoJ.P. Allison Nobel Prize 2018 Antibodies blocking the brake molecules CTLA-4 and PD- 1 enhance the immune response to cancer Patologie napínavý lékařský obor pomáhající porozumět nemocem & a léčit je cestou diagnostické služby pro všechny jiné obory Děkuji za pozornost