AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROM (V PNP) Zdroje: Doporučený postup ČLK JEP UMMK https://www.urgmed.cz/postupy/2007_aks_pnp.pdf Urgentní medicína v klinické praxi lékaře – Jana Šeblová, Jiří Knor a kol. (Roman Škulec) DEFINICE: Akutní koronární syndrom je stav spojený patofyziologicky s nestabilním plátem a na něj nasedající trombózou v koronární tepně (akutní ischémie myokardu). SROVNEJ: Akutní infarkt myokardu – prokázaná myokardiální nekróza. CAVE! Prehospitalizační mortalita se v průběhu posledních 30 let snížila jen mírně, nejvíce pacientů umírá v prvních hodinách infarktu, před příjezdem do nemocnice na maligní arytmie (především fibrilací komor). KLINICKY: Klidové bolesti na hrudi nebo jejich ekvivalenty. Patří sem (podle závažnosti): Q infarkt myokardu, non-Q infarkt myokardu, minimální myokardiální léze (mikroinfarkt), nestabilní angina pectoris. KLÍČOVÉ!!! • včasná diagnostika • ihned zahájená léčba • transport na specializované pracoviště TERAPIE: • PP PACIENT nitroglycerin sublinguálně až 3 krát po pěti minutách pokud bolest přetrvává, rozžvýkat 1tbl. kyseliny acetylsalicylové volat ZZS • Odborná terapie: • Co nejčasnější zásah, časná resuscitace včetně defibrilace u pacientů se selhávajícími vitálními funkcemi. • Včasná diagnostika a odpovídající již v terénu zahájená léčba • Kvalitní komunikace týmu s cílovým pracovištěm. Přenos EKG na cílové pracoviště z terénu – standard. • Urgentní transport na PCI (Perkutánní koronární intervence). • V indikovaných případech (v kombinaci s) přednemocniční trombolýzou. INDIKACE K REPERFÚZNÍ LÉČBĚ (primární PCI nebo trombolýze): • příznaky infarktu myokardu trvající < 12 hodin a • EKG obraz elevací ST minimálně ve dvou svodech nebo čerstvě vzniklý blok levého Tawarova raménka či bifascikulární blok (LBBB, RBBB + LAH, RBBB + LPH) Absolutní indikace: • infarkt myokardu vhodný k reperfuzi s kontraindikací trombolýzy • infarkt myokardu vhodný k reperfuzi, provázený známkami srdečního selhání (dušnost, cval, chrůpky) nebo hypotenzí či šokem • ostatní infarkty vhodné k reperfuzi pokud transportní čas do intervenčního kardiologického centra je < 30 minut Relativní indikace: • ostatní infarkty vhodné k reperfuzi s časem dojezdu do intervenčního centra 30-90 minut INDIKACE K TROMBOLÝZE: • Předpokládaný čas "EKG - zahájení TL" v nemocnici více než 90 minut a současně jsou splněna kritéria pro trombolytickou léčbu. • bolest na hrudi (ev. jiná klinická známka infarktu) trvající < 12 hodin • elevace ST > 1 mm minimálně ve dvou EKG svodech nebo blok Tawarova raménka (levého či pravého) pokud není tento blok prokazatelně starého data • absence kontraindikací Kontraindikace trombolytické léčby: Absolutní: • mozková cévní příhoda v posledních 12 měsících (hemoragická kdykoli) • intrakraniální tumor • gastrointestinální nebo jiné vnitřní krvácení • disekující aneurysma aorty Relativní: • ischemická cévní mozková příhoda či tranzitorní ischemická ataka před > 1 rokem • aktivní peptický vřed • známá krvácivá porucha včetně léčby perorálními antikoagulancii (INR > 2.3) • těhotenství (první trimestr) • větší trauma či operace v posledních 3 týdnech • nekompresibilní vpichy do tepen či žil • traumatická resuscitace • nedávná léčba sítnice laserem • refrakterní hypertenze (systolický tlak > 180 mmHg nereagující na iv. nitráty ev. betablokátory) FARMAKOTERAPIE: • léčba bolesti – fentanyl 100 mikrogr (titrovaně do max. 200 mikrogr.), nebo morfin 3-5 mg (s opakováním do útlumu bolesti) • nitráty (STK vyšší 90 torr) • antiagregace – kardégic 150 – 300 mg (lyzinsalicylát) • antikoagulace – heparin 60-70 j/kg (bolus) • klopidogrel – trombex, plavix 300 mg p.o. (u plánované PCI 600 mg) • betablokátor pouze v indikovaných případech • oxygenoterapie – pouze při hypoxii – cílem je saturace 94-98% (88-92% u nemocných s rizikem hyperkapnie) TROMBOLÝZA: Tenektepláza je trombolytikem třetí generace vyrobené genetickým inženýrstvím jako mutant klasického aktivátoru plazminogenu (tPA) s hlavním cílem zvýšené rezistence proti přirozenému inhibitoru aktivátoru plazminogenu (PAI- l) a prodloužení biologického poločasu. Je fibrin specifická a její poločas umožňuje i.v. aplikaci formou jediného bolusu, což je její velkou předností. V současnosti se stala trombolytikem první volby ve vyspělých zemích pro léčbu akutního infarktu myokardu (AIM) s elevacemi ST (STEMI) a její vlastnosti ji předurčují do role ideálního léku pro přednemocniční léčbu. Fentanyl Fentanyli dihydrogenocitras INJ SOL 2ML/100RG (50 mikrogr./ml) krátkodobě účinný opioid Morfin 1% Morphini hydrochloridum trihydricum INJ SOL 2ML/20MG Anodynum (analgetikum), opiát Kardégic 0,5g lysini racemici acetylsalicylas (900 mg, odpovídá 500 mg ac. acetylsalicylas) antiagreganc Heparin Heparinum natricum 1X10ML/50 000 i.u. Antikoagulanc Plavix clopidogrelum 75 mg – tableta antitrombotikum