Anesteziologie a intenzivní medicína 2021/A ISBN 978-80-7471-358-3 ROČNÍK 32, ROK 2021, Suppl. A (ČERVENEC) Supplementum Doporučené postupy pro resuscitaci ERC 2021: Souhrn doporučení Truhlář A, Černá Pařízková R, Dizon JML, Djakow J, Drábková J, Franěk O, et al. Doporučené postupy pro resuscitaci ERC 2021: Souhrn doporučení. Anest Intenz Med. 2021; 32(Suppl. A): 72 s. Perkins GD, Graesner JT, Semeraro F, Olasveengen T, Soar J, Lott C, et al.; European Resuscitation Council Guideline Collaborators. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Executive summary. Resuscitation 2021; 161: 1-60. doi: 10.1016/j.resuscitation.2021.02.003. Epub 2021 Mar 24. Indexováno v EMBASE, Excerpta Medica, Scopus, Emerging Sources Citation Index. Excerpováno v Bibliographia medica čechoslovaca, EBSCO - ACADEMIC SEARCH COMPLETE. Ewká společnost anesteziologie. Česká Společnost Intenzivní Medicíny 1 t J •«OUR*«* SOLEN MEDICAL EDUCATION Anesteziologie a intenzivní medicína 2021 A REDAKČNÍ RADA / EDITORIAL BOARD VEDOUCÍ REDAKTOR / EDITOR-IN-CHIEF doc.MUDr. Málek Jiří, CSc. ZÁSTUPCI VEDOUCÍHO REDAKTORA / ASSOCIATE EDITORS prof. MUDr. Černý Vladimír, Ph.D., FCCM prof. MUDr. Beneš Jan, Ph.D. EMERITNÍ VEDOUCÍ REDAKTOŘI / EMERITE EDITORS-IN-CHIEF MUDr. Herold Ivan, CSc. prof. MUDr. Adamus Milan, Ph.D., MBA REDAKTOŘI / EDITORS MUDr. Astapenko David, Ph.D. doc. MUDr. Kosinová Martina, Ph.D. EXTERNÍ PORADNÍ SBOR / ADVISORY BOARD prof. MUDr. Cvachovec Karel, CSc, MBA prof. MUDr. Matějovič Martin, Ph.D. prof. MUDr. Černý Vladimír, Ph.D., FCCM prof. MUDr. Šrámek Vladimír, Ph.D., EDIC doc. MUDr. Drábková Jarmila, CSc. MUDr. Truhlář Anatolij, Ph.D., FERC doc. MUDr. Duška František, Ph.D., AFICM, EDIC doc. MUDr. Záhorec Roman, CSc. EDITOŘI SEKCÍ / EDITORS OF THE SECTIONS Intenzivní medicína prof. MUDr. Beneš Jan, Ph.D. doc. MUDr. Balík Martin, Ph.D., EDIC doc. MUDr. Dostál Pavel, Ph.D., MBA doc. MUDr. Máca Jan, Ph.D. MUDr. Stibor Bronislav Algeziologie doc. MUDr. Málek Jiří, CSc. doc. MUDr. GabrhelíkTomáš, Ph.D. MUDr. Lejčko Jan prof. MUDr. Ševčík Pavel, CSc. Urgentní medicína doc. MUDr. Škulec Roman, Ph.D. MUDr. Kubalová Jana MUDr. Truhlář Anatolij, Ph.D., FERC Anesteziologie a perioperační medicína prof. MUDr. Černý Vladimír, Ph.D., FCCM doc. MUDr. Bláha Jan, Ph.D., MHA doc. MUDr. Čundrle Ivan, Ph.D. MUDr. Mach Dušan prof. MUDr. Michálek Pavel, Ph.D., DESA, MSc. doc. MUDr. Mixa Vladimír, Ph.D. MUDr. Nalos Daniel prof. MUDr. Stourač Petr, Ph.D. MUDr. Turek Zdeněk, Ph.D. doc. MUDr. Vymazal Tomáš, Ph.D., MHA Nezařazené příspěvky/Jiné prof. MUDr. Černý Vladimír, Ph.D., FCCM MUDr. Astapenko David, Ph.D. MUDr. Cihlář Filip, Ph.D. MUDr. Černá Pařízková Renata, Ph.D., LL.M. doc. MUDr. Kosinová Martina, Ph.D. Rok 2021; Ročník/volume 32 Suppl. A (červenec) ISBN 978-80-7471-358-3 Evidováno u Ministerstva kultury ČR pod č.j. E 6101 Cit. zkratka: Anest intenziv Med. Webová stránka časopisu včetně archivu www.aimjournal.cz ST Vydavatel: Česka lékařská společnost J. E. Purkyně, o.s. Sokolská 31,120 26 Praha 2, IČ: 00444359 Nakladatel: ^Slsl!™ Solen, s.r.o., www.solen.cz Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ: 25553933 Odpovědná redaktorka: Mgr. Hana Ševčíková e-mail: sevcikova@solen.cz/tel.: 777 557 411 Grafická úprava, sazba: DTP Solen, Milan Matoušek Zasílání rukopisů: Zasílejte prostřednictvím redakčního systému ACTAVIA na webových stránkách www.aimjournal.cz. Předplatné: Pro ČR zajišťuje: Nakladatelské a tiskové oddělení ČLS JEP, Sokolská 31,120 26 Praha 2, tel.: 296 181 805, e-mail: nto@cls.cz Cena: předplatné na rok 660 Kč, jednotlivé číslo 110 Kč Pro SR zajišťuje: Mediaprint-Kapa Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Stará Vajnorská 9, P.O.BOX 183, 830 00 Bratislava 3, Infolinka: 0800 188 826, e-mail: predplatne@abompkapa.sk, www.ipredplatne.sk Cena: předplatné na rok 44,40 €, jednotlivé číslo 7,40 € Vydavatel získává otištěním příspěvku výlučné nakladatelské právo k jeho užití. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Jakákoli reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce a písemným souhlasem vlastníka autorských práv. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. ndexováno v EMBASE, Excerpta Medica, Scopus, Emerging Sources Citation Index. Excerpováno v Bibliographia medica čechoslo-vaca, EBSCO - ACADEMIC SEARCH COMPLETE. DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ | 3 Autorská práva © European Resuscitation Council a Česká resuscitační rada 2021. Všechna práva vyhrazena. Žádná část této publikace nesmí být reprodukována, uložena ve vyhledávacím systému nebo přenášena v jakékoliv formě nebojakýmikoliv prostředky, elektronicky, mechanicky, kopírováním, nahráváním nebo jiným způsobem bez předchozího písemného souhlasu ERC. Upozornění: Autoři textu ani vydavatel nepřebírají žádnou zodpovědnost za zranění nebo poškození osob nebo majetku způsobenou použitím produktů, nedbalostí nebo jinak, nebo způsobenou použitím nebo provozem jakýchkoliv metod, produktů, instrukcí nebo myšlenek obsažených v těchto materiálech. Dohoda o překladu Tato publikace je překladem originální verze European Resuscitation Council Guidelines 2021. Překlad byl proveden pod dohledem České resuscitační rady, která je výhradně zodpovědná za jeho obsah. V případě nepřesností vzniklých následkem překladu odkazujeme na anglickou verzi doporučených postupů pro resuscitaci ERC, která je dostupná na https://cprguidelines.eu. ERC není zodpovědná za žádné nesrovnalosti nebo rozdíly vzniklé překladem a případné důsledky chybného postupu nelze vymáhat právní cestou. Citace doporučených postupů Českou verzi European Resuscitation Council Guidelines 2021 prosíme citujte: Truhlář A, Černá Pařízková R, Dizon JML, Djakow J, Drábková J, Franěk O, et al. Doporučené postupy pro resuscitaci ERC 2021: Souhrn doporučení. Anest Intenz Med. 2021; 32(Suppl. A): 72 s. Zdrojový dokument v anglickém jazyce citujte: Perkins GD, Graesner JT, Semeraro F, Olasveengen T, Soar J, Lott C, et al.; European Resuscitation Council Guideline Collaborators. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Executive summary. Resuscitation 2021; 161: 1-60. doi: 10.1016/j.resuscitation.2021. 02. 003. Epub 2021 Mar 24. Korespondenční adresa autora MUDr. Anatolij Truhlář, Ph.D., FERC, truhlaran@zzskhk.cz Copyright statement © European Resuscitation Council and Czech Resuscitation Council 2021. All rights reserved. No parts of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise, without the prior written permission of the ERC. Disclaimer: No responsibility is assumed by the authors and the publisher for any injury and/or damage to persons or property as a matter of products liability, negligence or otherwise, or from any use or operation of any methods, products, instructions or ideas contained in the material herein. Translation agreement This publication is a translation of the original European Resuscitation Council Guidelines 2021. The translation is made by and under supervision of the Czech Resuscitation Council, solely responsible for its contents. If any questions arise related to the accuracy of the information contained in the translation, please refer to the English version of the ERC guidelines, which is available at https://cprguidelines.eu. Any discrepancies or differences created in the translation are not binding to the European Resuscitation Council and have no legal effect for compliance or enforcement purposes. Citation of these guidelines Please cite this Czech version of the European Resuscitation Council Guidelines 2021 as: Truhlář A, Černá Pařízková R, Dizon JML, Djakow J, Drábková J, Franěk O, et al. Doporučené postupy pro resuscitaci ERC 2021: Souhrn doporučení. Anest Intenz Med. 2021; 32(Suppl. A): 72 s. Cite the original English version as: Perkins GD, Graesner JT, Semeraro F, Olasveengen T, Soar J, Lott C, et al.; European Resuscitation Council Guideline Collaborators. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Executive summary. Resuscitation 2021; 161: 1-60. doi: 10.1016/j. resuscitation.2021.02.003. Epub 2021 Mar 24. www.aimjournal.cz ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA 4 | DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ Úvodní slovo Vážené kolegyně, vážení kolegové, vážení čtenáři, dostáváte do rukou českou verzi hlavních závěrů European Resuscitation Council (Evropská resuscitační rada) Guidelines 2021. Jde o oficiální překlad originálních doporučení Evropské resuscitační rady a Česká republika tak patří mezi jedny z prvních, neanglicky mluvících zemí, které přináší zdravotnickým profesionálům materiál v národním jazyce v krátké době po vydání originální publikace. V tomto místě je nutno poděkovat všem, kteří se o překlad a jeho vydání ve formátu zvláštního vydání časopisu Anesteziologie a intenzivní medicína zasloužili. Vydaná doporučení jsou kromě toho, že shrnují stávající stav odborného poznání v problematice základní a rozšířené resuscitace, poresuscitační péče a v souvisejících tématech, významné pro naši odbornou komunitu ještě vjedné věci - tou je přítomnost českých lékařů, kteří byli součástí širokého mezinárodního autorského týmu, za cožjim patří mimořádný respekt a uznání. Podíl českých autorů jednoznačně ukazuje, jakou pozici v evropské komunitě si naši odborníci vybudovali. Originální doporučení v jejich plné verzi pokrývají komplexně široké spektrum problematiky kardiopulmonální resuscitace (KPR), nicméně hlavními tématy, která jsou klíčová pro naši denní praxi jsou (maximální možnou evidencí podložené) postupy léčby náhlé zástavy oběhu. U každého nového vydání doporučení pro KPR, která jsou publikována přibližně v pětiletých intervalech, je většina z nás vždy v určitém očekávání, zda budou obsahovat něco, co by zásadně (z)měnilo naše dosavadní postupy v rutinní klinické praxi, v anglické terminologii je často používán pojem „game changer". Zda najdete v materiálu nějaký „game changer" pro vaši praxi záleží na každém z vás, bylo by ale asi iluzorní očekávat, že by mohlo dojít k nějaké zcela zásadnízměně základních tezíz předchozích let, na nichž je současná KPR založena a které stojí za to i zde, v úvodním slově, zopakovat: l zahájení KPR co nejdříve od zjištění zástavy oběhu, l bezprostřední detekce defibrilovatelného rytmu, l minimální prodleva v zahájení kompresí hrudníku poaplikaci iniciál- ního defibrilačního výboje, je-li takový indikován, l tracheálníintubacejen dostatečně vyškolenou osoboua konfirmace uložení tracheální rourky s využitím kapnografie, l aplikace 1 mg adrenalinu co nejdříve při detekci zástavy s nedefi-brilovatelným rytmem nebo po třech výbojích v případě zástavy oběhu způsobené defibrilovatelnou poruchou srdečního rytmu, l podáníamiodaronu u fibrilace komor nebo bezpulzové komorové tachykardie po předchozí aplikaci třech defibrilačních výbojů, l snaha o korekci reverzibilních příčin vedoucích k zástavě oběhu. Určitým posunem ve smyslu výše uvedeného „game changer" může být některými vnímáno doporučení pro mimotělní postupy (ECMO) pro KPR, jakkoliv jen v režimu „rescue" a samozřejmě za předpokladu, že tyto metody jsou v daném čase a místě dostupné. Organizace péče o pacienty po KPR odpovídající konceptu „cardiac ar rest center s" přináší mnohé výhody - léčba v komplexních „high--volume" centrech zvyšuje šanci nemocných na úplné zotavení. Na druhou stranu omezuje poskytování péče nepřiměřené nebo marné. Zda a v jakém rozsahu dojde k centralizaci péče o nemocné po KPR i u nás, ukáže čas. Jakákoliv doporučení v medicíně mají vždy určitá omezení, z řady důvodů, nejčastěji to jsou nedostatek dostatečné evidence (i zde bychom měli mít stále na paměti trvale platný bonmot „absence of evidence does not mean evidence of absence") a individuální variabilita našich nemocných. Uvedená omezení platí bez výjimky i pro nová doporučení ERC 2021, která jsou v supplementu obsažena. Medicína, doufáme, bude vždy v určité proporci i nadále z části „umění", nikoliv jen strohá evidence a vždy mějme na paměti, že každé doporučení platí jen pro situace, kdy nevíme jak postupovat v aktuálním klinickém kontextu lépe a pokud odlišný postup dokážeme racionálně, odborně správně a formálně přesvědčivě zdůvodnit - nejenom sobě, ale zejména kolegům a v neposlední řadě i našim pacientům. prof. MUDr. Černý Vladimír, Ph.D., FCCM Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLSJEP MUDr. TruhlářAnatolij, Ph.D., FERC Česká resuscitační rada prof. MUDr. ŠtouračPetr, Ph.D. Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLSJEP ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ I 5 Obsah Úvodní slovo..............................4 Úvod......................................9 Mezinárodní výbor pro součinnost v resuscitaci... 9 Proces tvorby doporučených postupů......9 Složení pracovní skupiny pro tvorbu doporučených postupu...........................9 Rozhodovací procesy...........................10 Konflikt zájmů..................................10 Rozsah doporučených postupu..................10 Metodika.......................................10 Posuzování důkazů.............................11 Doporučení....................................11 Stručná doporučení pro klinickou praxi........11 Informace o kvalitě a sile doporučení...........11 Konzultace zúčastněných stran a recenzní řízení................................12 Aktualizace doporučení.........................12 Dostupnost.....................................12 Finanční podpora a sponzoring..................12 Doporučení pro resuscitaci pacientů sCOVID 19...............................12 Vliv COVID-19 na srdeční zástavy................12 Doporučení ERC pro COVID-19..................13 Stručná doporučení pro klinickou praxi......................13 Epidemiologie..................................13 Mimonemocniční zástava oběhu................15 Nemocniční zástava oběhu.....................15 Dlouhodobý klinický výsledek..................15 Rehabilitace po zástavě oběhu..................15 Klíčová doporučení (konsenzus expertů)........15 Systémy zachraňují životy.......................15 Řetězec přežití a vzorec přežití.................15 Měření kvality systémů poskytujících resuscitaci......................15 Aplikace pro sociální sítě a chytré telefony......15 Evropský den záchrany života (ERHD) & Světový den záchrany života (WRAH).........16 Děti zachraňují životy.........................16 Komunitní iniciativy podporující provádění resuscitace...................................16 Resuscitace v oblastech s nedostatkem zdrojů ... 16 European Resuscitation Academy a Globální aliance pro resuscitaci...............16 Úloha operátorů tísňové linky..................17 Skóre včasného varování a nemocniční resuscitační týmy.............................17 Centra pro nemocné po srdeční zástavě.........17 Základní resuscitace dospělých.................17 Rozpoznání srdeční zástavy....................17 Přivolání zdravotnické záchranné služby.......17 Vysoce kvalitní srdeční masáž..................18 Umělé dýchání................................18 AED..........................................18 Zajištění bezpečnosti..........................18 Nové technologie..............................19 Obstrukce dýchacích cest cizím tělesem........19 Rozšířená resuscitace dospělých................19 Prevence srdeční zástavy v nemocnici..........21 Prevence mimonemocniční srdeční zástavy.....21 Léčba srdeční zástavy v nemocnici..............21 Aspekty resuscitace v přednemocniční neodkladné péči...............................21 Manuální defibrilace..........................22 Zajištění dýchacích cest a ventilace.............22 Léky a tekutiny................................22 Kapnografie během rozšířené resuscitace.......23 Využití ultrazvuku během rozšířené resuscitace...................................23 Mechanické resuscitační přístroje..............23 Mimotělní KPR................................23 Poruchy srdečního rytmu......................23 Dárcovství orgánů po smrti způsobené zástavou oběhu.....................24 Debriefing....................................24 Srdeční zástava ve specifických situacích........24 Specifické příčiny.............................24 Specifická prostředí...........................29 Specifické skupiny nemocných.................32 Poresuscitační péče.............................34 Neodkladná poresuscitační péče...............34 Diagnóza příčiny srdeční zástavy...............34 Dýchací cesty a dýchání........................34 Krevní oběh...................................36 Neurologický stav (optimalizace neurologického zotavení).........36 Prognózovaní klinického výsledku.............36 Vysazení život zachraňující léčby...............37 Dlouhodobý klinický výsledek po zástavě oběhu..............................37 Dárcovství orgánů.............................38 Centra pro nemocné po srdeční zástavě.........38 První pomoc....................................38 Zotavovací poloha.............................38 www.aimjournal.cz ANI STEZIOLOGIE A INTi NZIVNÍ MEDICÍNA 6 | DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ Optimální poloha postiženého při šoku.........38 Podání bronchodilatačních léků při astmatu .... 39 Rozpoznání cévní mozkové příhody (CMP)......39 Včasné podání aspirinu při bolesti na hrudi.....39 Anafylaxe.....................................39 Léčba hypoglykemie...........................39 Dehydratace spojená s námahou a rehydratační léčba...........................39 Postup ochlazování při přehřátí................39 Podávání kyslíku při cévní mozkové příhodě .... 40 Postup u pacienta s presynkopou...............40 Zástava život ohrožujícího krvácení............40 První pomoc při otevřeném poranění hrudníku . 40 Stabilizace a omezení pohybu krční páteře......40 Rozpoznání otřesu mozku.....................41 Popáleniny....................................41 Avulze zubu...................................41 Kompresní obvaz u zavřených poranění kloubů na končetinách................................41 Repozice dislokovaných zlomenin..............41 Zasažení oka chemikáliemi....................41 Resuscitace a podpora životních funkcí novorozenců...................................41 Faktory předcházející porodu..................42 Výcvik a vzdělávání............................44 Termomanagement............................44 Donošení a mírně nedonosení novorozenci nad 32 týdnů těhotenství......................44 Nedonosení novorozenci <32 týdnů těhotenství.........................44 Přístup k porodu mimo zdravotnické zařízení... 44 Péče o pupeční pahýl po porodu................44 Iniciální posouzení stavu......................45 Resuscitace novorozence......................46 Dýchací cesty.................................46 Iniciální vdechy a asistovaná ventilace..........46 Pomůcky pro zajištění dýchacích cest a zdroje pozitivního přetlaku, CPAP a PEEP.............47 Vzduch nebo kyslík............................48 Komprese hrudníku...........................48 Vstup do cévního řečiště.......................48 Léky..........................................48 Pokud nedojde k adekvátní odpovědi............49 Poresuscitační péče...........................49 Komunikace s rodiči...........................49 Nezahájení nebo ukončení resuscitace..........49 Resuscitace dětí................................50 Rozpoznání a léčba kriticky nemocného dítěte . . 51 Základní resuscitace dítěte....................59 Rozšířená resuscitace dítěte...................60 Poresuscitační péče...........................64 Etika...........................................64 Hlavní intervence zaměřené na respektování autonomie pacienta............................65 Rozhodování a zahajování a ukončování kardiopulmonální resuscitace (KPR)............65 Etické úvahy o výsledcích léčby srdeční zástavy . 66 Etika a výzkum v oblasti urgentní péče..........66 Vzdělávání.....................................67 Principy vzdělávání aplikované na resuscitaci... 67 Výuka resuscitace v různých cílových skupinách............................67 Výuka dovedností k provádění vysoce kvalitní resuscitace...................................67 Technologická podpora vzdělávání v resuscitaci. 68 Simulace ve výuce resuscitace..................68 Rozvoj lektorského týmu.......................68 Efekt vzdělávání v resuscitaci na přežití pacientů......................................68 Výzkum vzdělávání v resuscitaci: slepá místa a jeho další směřování.........................68 Deklarace střetu zájmů...................68 Poděkování..............................68 Příloha A Seznam spolupracovníků na doporučených postupech ERC.................................68 Příloha B Doplňkový materiál.............................69 ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ | 7 European Resuscitation Council Guidelines 2021: Executive summary Gavin D. Perkinsab, Jan-Thorsen Graesnerc, Federico Semerarod, Theresa Olasveengene, Jasmeet Soar', Carsten Lott9, Patrick Van de Voordehi, John Madarj, David Zidemank, Spyridon Mentzelopoulos1, Leo Bossaertm, Robert Greifno, Koen Monsieursp, Hildigunnur Svavarsdottirqr, Jerry P. Nolanas, on behalf of the European Resuscitation Council Guideline Collaborators # aWarwick Clinical Trials Unit, Warwick Medical School, University of Warwick, Coventry CV4 7AL, Velká Británie bUniversity Hospitals Birmingham, Birmingham, B9 5SS, Velká Británie cUniversity Hospital Schleswig-Holstein, Institute for Emergency Medicine, Kiel, SRN dDepartment of Anaesthesia, Intensive Care and Emergency Medical Services, Maggiore Hospital, Bologna, Itálie department of Anesthesiology, Oslo University Hospital and Institute of Clinical Medicine, University of Oslo, Norsko fSouthmead Hospital, North Bristol NHS Trust, Bristol, BS10 5NB, Velká Británie department of Anesthesiology, University Medical Center, Johannes Gutenberg-University Mainz, SRN department of Emergency Medicine, Faculty of Medicine Ghent University, Ghent, Belgie 'EMS Dispatch Center, East-West Flanders, Federal Department of Health, Belgie jDepartment of Neonatology, University Hospitals Plymouth, Plymouth, Velká Británie kThames Valley Air Ambulance, Stokenchurch, Velká Británie 'National and Kapodistrian University of Athens Medical School, Athens, Řecko ""University of Antwerp, Antwerp, Belgie "Department of Anaesthesiology and Pain Medicine, Bern University Hospital, University of Bern, Bern, Švýcarsko "School of Medicine, Sigmund Freud University Vienna, Vienna, Rakousko department of Emergency Medicine, Antwerp University Hospital and University of Antwerp, Belgie qAkureyri Hospital, Akureyri, Island 'University of Akureyri, Akureyri, Island sRoyal United Hospital, Bath BA1 3NG, Velká Británie www.aimjournal.cz ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA 8 | DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ Český překlad připravila Česká resuscitační rada, národní partner European Resuscitation Council (ERC) pro Českou republiku JEM Czech Resuscitation Council Česká resuscitační rada /HIN EUROPEAN / rS\ RESUSCITATION COUNCIL Doporučené postupy pro resuscitaci ERC 2021: Souhrn doporučení Truhlář A.1-2, Černá Paříž ková R.2, Dizon J. M. L.3-4, Djakow J.5 6, Drábková J.7, Franěk O.8, Gřegoř R.910, Janota J.1113, Janota T.14, Mathauser R.1, Peřan D.81516, Rozsíval P.17, Šebková S.18, Škulec R.2 3 19-20, Štěpánek K.2122, Štourač P.6, Tkaczyk J.11, Černý V.2 19 20 22 24 "Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje, Hradec Králové 2Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Fakultní nemocnice Hradec Králové 3Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje, Kladno 4Resuscitační oddelenia víceoborová jednotka intenzivní péče, Oblastní nemocnice Kolín, a. s. 5Oddělení následné intenzivní péče pro děti, Nemocnice Hořovice 6Klinika dětské anesteziologie a resuscitace, Lékařská fakulta Masarykovy Univerzity a Fakultní nemocnice Brno 7Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze, Fakultní nemocnice v Motole, Praha 8Zdravotnická záchranná služba hl. m. Prahy, Praha 'Zdravotnická záchranná služba Moravskoslezského kraje, Ostrava 10Katedra intenzivní medicíny, urgentní medicíny a forenzních oborů, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita, Ostrava "Novorozenecké oddělení s jednotkou intenzivně-resuscitační péče, Gynekologicko-porodnická klinika, 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze, Fakultní nemocnice v Motole, Praha 12Ústav patologické fyziologie, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze 13Coombe Women & Infants University Hospital, Dublin, Irsko 14Koronární jednotka 3. interní kliniky, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze 15Kabinet veřejného zdravotnictví, 3. lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze 16Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 17Dětské oddělení, Orlickoústecká nemocnice, Ústí nad Orlicí 18Neonatologické oddělení, Ústav pro péči o matku a dítě, Praha 19Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem 20lnstitut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha 21Zdravotnická záchranná služba Libereckého kraje, Liberec 22Fakulta zdravotnických studií, Technická univerzita v Liberci, Liberec 23Centrum pro výzkum a vývoj, Fakultní nemocnice Hradec Králové 24Department of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Kanada Doporučené postupy Evropské resuscitační rady z roku 2021 představují nejnovější verzi doporučení pro resuscitaci a první pomoc, která jsou založena na vědeckých důkazech a určena k praktickému používání v Evropě. Obsah vycházíz mnoha systematických přehledů, scoping reviewa aktualizací dostupných důkazů Mezinárodním výborem pro součinnost v resuscitaci (ILCOR). Doporučenízahrnují epidemiologii srdečních zástav, úlohu systémů pro záchranu lidských životů, základní resuscitaci, rozšířenou resuscitaci dospělých, resuscitaci ve specifických situacích, poresuscitační péči, první pomoc, podporu poporodní adaptace novorozenců, resuscitaci dětí, problematiku etiky a vzdělávání. ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ | 9 Úvod Cílem Evropské resuscitační rady (ERC, European Resuscitation Council) je zachraňovat lidské životy zajištěním dostupnosti vysoce kvalitní resuscitace všem, kteří ji potřebují [1]. Součástí tohoto úkolu bylo vypracování aktuálního vydání evropských doporučených postupů pro resuscitaci, které jsou založené na vědeckých důkazech. Slouží k prevenci a léčbě srdečních zástav a dalších život ohrožujících akutních stavů. První doporučené postupy ERC představené v roce 1992 v Brightonu zahrnovaly pouze základní a rozšířenou resuscitaci [2, 3]. V roce 1994 následovala doporučení pro resuscitaci dětí [4] a doporučení pro léčbu závažných poruch srdečního rytmu [5] prezentovaná na 2. kongresu ERC v Mohuči, dále pokračovala doporučení pro základní a pokročilé zajištění dýchacích cest a ventilace na 3. kongresu v Seville v roce 2006 [6] a aktualizovaná verze doporučení ERC na 4. vědeckém kongresu v Kodani v roce 1998 [7, 8]. V roce 2000 byla poprvé publikována mezinárodní doporučení ve spolupráci s Mezinárodním výborem pro součinnost v resuscitaci (ILCOR, International Liaison Committee on Resuscitation) [9], které sumarizovala ERC v evropském vydání v roce 2001 [10]. Následně probíhala aktualizace doporučených postupů ERC pravidelně každých 5 let: 2005 [11], 2010 [12] a 2015 [13]. Od roku 2017 jsou publikovány každoroční aktualizace [14, 15], které vydává ILCOR ve formě konsenzuálních stanovisek a léčebných doporučení (CoSTR, Consensus on Science and Treatment Recommendations) [16,17]. V roce 2020 byla zveřejněna specifická doporučení pro resuscitaci pacientů s koronavirovým onemocněním COVID-19 [18]. Poslední doporučené postupy ERC vydané v roce 2021 představujíjejich rozsáhlejšíaktualizaci, která je založena na současných vědeckých poznatcích. Doporučení jsou určena pro laickou veřejnost, zdravotnické pracovníky, ale i osoby zodpověné za evropskou zdravotní politiku. Mezinárodní výbor pro součinnost v resuscitaci Organizace ILCOR zastřešující nadnárodní odborné společnosti pro resuscitaci vznikla za účelem záchrany více životů po celém světě prostřednictvím resuscitace [19, 20]. Vize společnosti je realizována přes propagaci, šírenia podporu implementace postupů resuscitace a první pomoci na mezinárodní úrovni. Postupy jsou založeny na vědeckých důkazech, jejich transparentním vyhodnocení a kon-senzuálním shrnutí dostupných poznatků. ERC se stala jedním ze zakládajících členů ILCOR a nadále s ILCOR úzce spolupracuje na dosažení výše uvedených cílů. Klíčovou aktivitou ILCOR je systematické hodnocení důkazů za účelem tvorby konsenzuálních stanovisek a léčebných doporučení. Zatímco dříve byly důkazy přehodnocovány každých 5 let, po změně používané metodiky hodnotí ILCOR důkazy od roku 2017 průběžně. Poslední vydání konsenzuálních stanovisek a léčebných doporučení (CoSTR, Consensus on Science and Treatment Recommendations) v říjnu 2020 zahrnovalo 184 strukturovaných review [21-29], z jejichž závěrů vycházejí současné doporučené postupy ERC. Proces tvorby doporučených postupů Zdravotnické systémy se stále více spoléhají na vysoce kvalitní doporučené postupy pro klinickou praxi založené na důkazech. Vzhledem ke skutečnosti, že význam doporučených postupů narůstá, stejně jako se zvyšuje důraz kladený na vlastní proces vyhodnocování důkazů, byla velká pozornost zaměřena na vysoký standard a transparentnost procesu přípravy těchto doporučených postupů [30]. V roce 2011 zavedl Institute of Medicine kvalitativní standardy pro doporučené postupy určené pro klinickou praxi [31], na které navázala Guidelines International Network [32]. Tyto principy byly použity i při tvorbě doporučených postupů ERC [32]. Zahrnují postupy týkající se složení autorského týmu, rozhodovacího procesu, konfliktu zájmů, definice cílů, metody tvorby doporučeného postupu, vyhodnocování důkazů a jejich kvality, recenzního řízení, aktualizačního procesu a financování. Před zahájením tvorby doporučených postupů byl výborem ERC vypracován a schválen protokol popisující proces tvorby doporučených postupů. Složení pracovní skupiny pro tvorbu doporučených postupů Stanovy ERC (dostupné na: https://erc.edu/about) definují formální proces, kterým ERC jmenuje složení podvýboru pro tvorbu doporučených postupů (Guidelines DevelopmentCommittee).Valnou hromadou ERC je zvolen Director of Guidelines and ILCOR, kterýje pověřen koordinací celého procesu tvorby doporučených postupů. Podvýbor pro tvorbu doporučených postupů pracuje ve složení: Director of Guidelines and ILCOR (předseda podvýboru), místopředsedové pro vědu zastupující čtyři pracovní skupiny (BLS/AED; ALS; PLS; NLS), další členové (Director of Training, Director of Science, místopředseda výboru ERC, předseda výboru ERC, šéfredaktor časopisu Resuscitation, předsedové pracovních skupin) a zaměstnanci kanceláře ERC. Výbor ERC určil témata obsažená v doporučených postupech ERC a po vyhodnocení konfliktu zájmů (viz níže) jmenoval členyjednotlivých pracovních skupin a jejich předsedy. Členové byli jmenováni zejména na základě jejich kredibility dané pozicí předních vědců, kliniků anebo metodiků v oblasti resuscitace. Současně byla zajištěna rovnováha zastoupených profesí (lékařství, ošetřovatelství, záchranářství), pohlaví, etnického původu, geografické příslušnosti a reprezentantů klíčových organizací. Pracovní skupiny sestávaly obvykle z 12 až 15 členů. Nejvíce byli v pracovních skupinách zastoupeni lékaři (88 %), dále nelékaři z oboru ošetřovatelství, fyzioterapie nebo vědečtí pracovníci. Čtvrtinu členů tvořily ženy a 15 % členů bylo na začátku své profesní kariéry. Pracovní skupiny tvořili zástupci z 25 zemí, konkrétně z Rakouska, Belgie, Chorvatska, Kypru, České republiky, Dánska, Francie, Německa, Řecka, Holandska, Islandu, Irska, Itálie, Nizozemska, Norska, Polska, Rumunska, Ruska, Srbska, Španělska, Súdánu, Švédska, Švýcarska, Spojených států amerických a z Velké Británie. Úkoly členů pracovních skupin: l Poskytovat klinické a vědecké expertízy. I Aktivně se účastnit většiny telekonferencí pracovní skupiny. I Systematicky sledovat a hodnotit publikace na specifická témata podle požadavků pracovní skupiny. I Prezentovat výsledky sledování publikované literatury a vést v rámci pracovních skupin diskuze na specifická témata. I Vyvíjet a vylepšovat klinické algoritmy a doporučené postupy. www.aimjournal.cz ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA 10 | DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ l Splnit požadavky International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) požadované pro autorství publikací. I Být připravena/připraven nést veřejnou odpovědnost za obsah doporučených postupů a podporovat jejich implementaci. I Dodržovat zásady ERC pro střet zájmů. Rozhodovací procesy Doporučené postupy ERC jsou založené na Konsenzuálních stanoviscích a léčebných doporučeních ILCOR (CoSTR, Consensus on Science and Treatment Recommendations) [21-29], ze kterých ERC převzala všechna doporučení. V tematických oblastech, kde nebyla k dispozici žádná relevantní doporučení, byla zvolena metoda dosažení konsenzu pomocí diskuze nad současnými znalostmi uvnitř pracovní skupiny. Úkolem vedoucích pracovních skupin bylo zajistit, aby měl každý člen skupiny příležitost prezentovat a diskutovat svůj názor a aby byla diskuze otevřená a konstruktivní. Každé doporučení muselo být odsouhlaseno všemi členy skupiny. Pokud v nějakém případě nebylo možné dosáhnout konsenzu, bylo nutné tuto skutečnost jasně deklarovat ve finální verzi doporučení. Minimální počet hlasujících členů pracovní skupiny potřebný pro veškerá rozhodovania pro dosažení konsenzu byl alespoň 75 % všech členů. Rozsah doporučených postupů a jejich finální verze byla prezentována valné hromadě ERC tvořené zástupci všech členských států a tímto výborem byla rovněž schválena. Konflikt zájmů Konflikt zájmů (COI) byl ošetřen v souladu s politikou ERC pro COI (viz doplňkový materiál). Členové pracovní skupiny vyplnili každoroční prohlášení o COI. Prohlášení bylo přezkoumáno správním výborem, který vypracoval doporučující zprávu pro výbor ERC. Konflikty zájmů členů pracovní skupiny byly zveřejněny na webových stránkách ERC po celou dobu tvorby doporučených postupů [33]. Předsedové a alespoň 50 % členů pracovních skupin nesměli deklarovat žádný komerční konflikt zájmů. Podle rozhodnutí předsedy pracovní skupiny bylo možné, aby se členové skupiny s COI účastnili diskuze na dané téma, ale nesměli se podílet na přípravě a schválení finální verze doporučení. ERC přiznává finanční vztah se svými obchodními partnery, kteří podporují činnosti organizace jako takové [34]. Doporučené postupy ERC jsou však vytvářeny zcela nezávisle a bez vlivu obchodních partnerů. Rozsah doporučených postupů Doporučené postupy ERCjsou šířeny prostřednictvím sítě 33 národních resuscitačních rad. Jsou určeny pro laickou veřejnost, vyškolené osoby poskytující první pomoc, first respondery, personál zdravotnických záchranných služeb, nemocniční zdravotnické pracovníky, pro instruktory a školitele a pro všechny osoby zodpovědné za zdravotní politiku a fungování zdravotnictví. Doporučené postupy jsou relevantní pro použitív nemocničním i mimonemocničním prostředí. Rozsah jednotlivých kapitol byl definován pracovními skupinami na počátku roku 2019. Zkompletovaný návrh doporučených postupů byl dostupný k veřejné oponentuře v říjnu 2020. Následně byl text finalizován a schválen valnou hromadou ERC v prosinci 2020. Doporučené postupy obsahují následující témata: l Epidemiologie [35] Systémy zachraňují životy [36] Základní resuscitace dospělých [37] l Rozšířená resuscitace dospělých [38] l Srdeční zástava ve specifických situacích [39] l Poresuscitační péče (ve spolupráci s European Society oflntensive CareMedicine) [40] l První pomoc [41] Resuscitace a podpora životních funkcí novorozenců [42] l Resuscitace dětí [43] l Etika [44] l Vzdělávání [45] Metodika Proces tvorby doporučených postupů shrnuje krokza krokem obrázek 1. Výbor ERC definoval tematické oblasti, které by měly být v doporučených postupech obsaženy a jmenoval pracovní skupiny. Pracovní skupiny vypracovaly rozsah doporučeníza použití standardní šablony. Rozsah zahrnoval obecné cíle, zamýšlenou cílovou skupinu uživatelů, popis použití cílů a klíčová témata, která by měla být v doporučeném postupu zpracována. Poté byly tyto dokumenty podstoupeny veřejné oponentuře, revidovány a poté schváleny podle postupu prezentovaného v předchozí kapitole. Pracovní skupiny následně pokračovaly ve vyhledávání a zpracovávání relevantních důkazů, které byly sumarizovány a prezentovány jako doporučené postupy. Návrh doporučených postupů byl poté opět podstoupen veřejné oponentuře a následně recenzován a schválen valnou hromadou ERC. Obr. 1. Proces tvorby doporučených postupů ERC krokza krokem. Definice témat \ Jmenování pracovních skupin \ Definice rozsahu \ Oponentura ■ Hledánídůkazů ■ Tvorba doporučení } Oponentura } Publikace ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ | 11 Tab. 1. Souhrnný přehled procesních kroků pro CoSTR SysRev 2020 (reprodukováno podle [23]J. Pracovní skupiny vybírají a upřesňují otázky a určují jejich prioritu (ve formátu PICOST)_ Pracovní skupiny přidělují úroveň důležitosti jednotlivým sledovaným cílům Pracovní skupiny přidělují otázku ve formátu PICOST týmu SysRev* SysRev registrován u PROSPERO Tým SysRev spolupracuje s IT specialisty na vývoji a optimalizaci vyhledávacích strategií Revidované strategie vyhledávání používané k prohledávání databází Publikace identifikované vyhledáváním jsou prověřovány členy týmu SysRev pomocí kritérií pro přijetí nebo nepřijetí Tým SysRev schvaluje konečný seznam studií, které mají být zahrnuty Tým SysRev schvaluje hodnocení bias pro jednotlivé studie Vytvoření tabulky GRADE Evidence Profile Návrh CoSTR vytvořený týmem SysRev Pracovní skupina dokončuje strukturu důkazů a následných rozhodnutí Přizvání veřejnosti s možností vyjádření se k návrhům CoSTR Podrobná iterativní kontrola CoSTR k vytvoření finální verze Recenzní proces finálního dokumentu CoSTR CoSTR, Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations; GRADE, Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation; PiCOST, population, intervention, comparison, outcome, study design, time frame; PROSPERO, international Prospective Register of Systematic Reviews; SysRev, systematický přehled. *Tým pro systematické přehledy zahrnuje odborníky z pracovních skupin iLCOR a delegované členy tzv Continuous Evidence Evaluation Working Groupa Scientific Advisory Committee. Posuzování důkazů Doporučené postupy ERC jsou založeny na procesu hodnocení důkazů ILCOR, který je detailně popsán v samostatné publikaci [23]. Od roku 2015 provádí ILCOR tři typy vyhodnocování důkazů: systematické přehledy, scoping review a aktualizace důkazů. Systematické přehledy ILCOR se řídí metodickými zásadami, které popsal Institute of Medicinejako Cochrane Collaboration a Grading of Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) [46]. Přehledyjsou prezentovány podle systému Preferred Reporting Items for a Systematic Review a MetaAnalysis (PRISMA) (tabulka 1) [47]. Systematické přehledy ILCOR byly doplněny o scoping review, které jsou prováděné bud' přímo organizací ILCOR, nebo členy pracovních skupin ERC. Na rozdíl od systematických přehledů (které zpracovávají cílené konkrétní otázky) poskytují scoping review širší pohled na téma a snaží se zkoumat a mapovat rozsah a povahu výzkumné aktivity [23]. Postup umožňuje vytvářet narativní přehledy v širším rozsahu, než by bylo možné pouze pomocí systematických přehledů. Scoping review jsou tvořeny podle postupů definovanými organizací ILCOR a jsou publikovány v souladu s extenzí pravidel PRISMA pro scoping review. Scoping review vydané ILCOR nebo ERC nemohou vést k tvorbě formálních CoSTR, na rozdíl od systematických přehledů. Další metodou ILCOR pro posuzování důkazů jsou aktualizace důkazů [23]. Tento formát byl navržen k řešení témat, která nebyla několik let formálně přezkoumávána, aby bylo možné zjistit, zda se objevily nějaké nové důkazy, které by měly vést k formálnímu přezkumu. Aktualizace důkazů bud' potvrzují, že předchozí doporučení zůstávají v platnosti, nebo zdůrazňují potřebu aktualizovat předchozí systematický přehled. Aktualizace důkazů samy o sobě nevedou k žádným změnám CoSTR. Systematické přehledy vytvořené jinými institucemi byly použity pouze pokud byly realizovány a reportovány podle pravidel AMSTAR (Assessing the methodological quality of systematic reviews) [49] a PRISMA [47], jsou veřejně dostupné a prošly recenzním řízením. V případech, kdy byla zpracovávaná témata mimo kompetenci ILCOR, pracovní skupiny ERC provedly scoping review, aby zmapovaly dostupné důkazy a analyzovaly klíčové informace a témata stejným způsobem jako ILCOR. Doporučení Stručná doporučení pro klinickou praxi Většina doporučených postupů ERC je určena pro použití u neodkladných stavů, kdy je nezbytný efektivní a rychlý zákrok. Cílem stručných klinických doporučeníje poskytnout jednoznačná doporučení prostřednictvím jednoduchých algoritmů, které čtenářům poskytnou přesné pokyny, jak postupovat krokza krokem.Tyto části doporučených postupů neobsahují žádné informace o kvalitě důkazů nebo síle doporučení. Detailnější informace jsou uvedeny v příslušných částech dokumentu. Informace o kvalitě a síle doporučení Formální doporučení ERC jsou omezena pouze na doporučení zahrnutá v konsenzuálních stanoviscích a léčebných doporučeních ILCOR (CoSTR). CoSTR jsou konstruována na základě důkladného vyhodnocení důkazů pomocí postupu GRADE. Podrobné kroky jsou popsány ve shrnutí procesu vyhodnocování důkazů ILCOR. Tato doporučení poskytují vyhodnocení kvality důkazů a síly doporučení. Kvalita důkazů se pohybuje od velmi nízké po vysokou (viz tabulka 2). Tab. 2. Kvalita důkazů pro specifický výsledek (nebo napříč výsledky). GRADE úroveň kvality Popis Vysoká Jsme si velmi jistí, že skutečný účinek leží blízko odhadovaného Střední Jsme si mírně jisti v odhadu efektu: Skutečný efekt bude pravděpodobně blízký odhadu efektu, ale existuje možnost, že je podstatně odlišný Nízká Naše důvěra v odhad efektu je omezená: Skutečný efekt se může podstatně lišit od odhadu efektu Velmi nízká V odhad efektu máme velmi malou důvěru: Skutečný efekt se pravděpodobně bude podstatně lišit od odhadu efektu Síla doporučení ILCOR odráží míru, do jaké si pracovní skupina byla jistá, že požadované účinky zásahu anebo intervence převažují nad nežádoucími účinky. K tomu byl použitý mechanismus označený jako Evidence to Decision Framework vytvořený skupinou GRADE, který umožňuje vyhodnocenížádoucího efektu, nežádoucích účinků, kvality důkazů, hodnot, vyváženosti účinků, požadovaných zdrojů, kvality důkazů o požadovaných zdrojích, efektivity nákladů, spravedlnosti, přijatelnosti a proveditelnosti. Hlavní síly doporučení byly dvě. Silné www.aimjournal.cz ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA 12 | DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ doporučení znamená přesvědčení pracovní skupiny, že žádoucí účinky převažují nad těmi nežádoucími. Silné doporučeníje obvykle vyjádřeno obratem „doporučujeme". Slabá doporučení (pracovní supina nebyla přesvědčena, že pozitivní účinky převažují nad nežádoucími) jsou typicky vyjádřena obratem „navrhujeme". Existuje mnoho oblastí resuscitační vědy, kde buď neexistují žádné důkazy, nebo je důkazů velmi málo, a tak není možné vytvořit doporučení založené na důkazech. Vtákových případech je prezentovaný názor expertů. V doporučených postupech je jasně uvedeno, které postupy jsou založené na důkazech a které jsou konsenzem expertů. Konzultace zúčastněných stran a recenzní řízení Návrh doporučených postupů ERC byl dostupný k veřejné oponentuře od 21. října 2020 do 5. listopadu 2020. Možnost komentovat doporučené postupy byla avizována prostřednictvím sociálních sítí (Facebook, Twitter) a prostřednictvím 33 národních resuscitačních rad. Obsah každé sekce doporučených postupů byl rovněž prezentován formou krátké (15 min) videoprezentace v rámci virtuální konference ERC 2020 s následnou panelovou diskuzí. Všichni diskutující měli povinnost se představit a zmínit jakýkoli relevantní střet zájmů. Celkem bylo obdrženo 164 písemných reakcí. Připomínky k návrhu zasílali lékaři (45 %), zdravotní sestry (8 %), pracovníci zdravotnických záchranných služeb (28 %), ostatní (11 %), vzdělavatelé (5 %) i laici (3 %). Celkem 15 % z nich deklarovalo střet zájmů. Ve dvou třetinách se jednalo o komerční konflikt zájmů, v jedné třetině akademický. Všechny komentáře byly podstoupeny vedoucím jednotlivých příslušných sekcí, byly posouzeny pracovní skupinou, a v důvodných případech byly v textu provedeny příslušné změny. Finální návrh doporučených postupů byl předložen členům valné hromady ERC k recenznímu řízení v prosinci 2020. Vedoucí pracovních skupin (nebo jejich zástupci) odpověděli na dotazy a konečná verze doporučených postupů byla schválena a předána k publikaci na konci prosince 2020. Aktualizace doporučení Organizace ILCOR zahájila proces kontinuálního hodnocení důkazů v roce 2016. Dokumenty CoSTR jsou zveřejňovány na webových stránkách ILCOR ihned po jejich dokončení. Následně je celoroční souhrn dokumentů CoSTR publikován v časopisech Circulation a Resuscitation. ERC ocenila nový přístup k vyhodnocování důkazů a zvážila, jak změny navržené organizací ILCOR co nejlépe implementovat do evropských doporučených postupů. ERC šije vědoma značného času, úsilia nákladů potřebných k provedení změn v doporučených postupech pro resuscitaci. ERC si rovněž uvědomuje, že časté změny doporučených postupů mohou vést ke zmatečnosti, která může ve svém důsledku narušit správné používání technických i netechnických dovedností v resuscitaci a nepříznivě ovlivnit osud pacientů. Pokud se však nově objeví přesvědčivé důkazy o prospěšnosti nebo škodlivosti nějakého postupuje nutné přijmout okamžitá opatření a zajistit jejich neprodlenou implementaci do klinické praxe. Kompromisním řešením pro vyvážení těchto protichůdných priorit je rozhodnutí ERC zachovat pětiletý cyklus pro pravidelné aktualizace svých doporučených postupů a výukových materiálů pro kurzy resuscitace. Každý nový dokument CoSTR vydaný organizací ILCOR podléhá přezkumu podvýborem ERC pro tvorbu doporučených postupů, který posoudí jeho vliv na aktuální doporučené postupy a vzdělávací programy. Podvýbor rovněž zváží potenciální dopad implementace jakéhokoli nového CoSTR ve smyslu „pro" (záchrana životů, lepší neurologický výsledek, snížení nákladů) i „proti" (vyšší náklady, logistické důsledky, komunikační rizika). Pro implementaci s vysokou prioritou budou určeny dokumenty CoSTR, které předloží nová data zpochybňující současné doporučené postupy nebo vzdělávací strategii ERC. Doporučenia výukové materiály budou v takovém případě aktualizovány mimo pravidelné pětileté intervaly. Naproti tomu nové informace, které povedou k méně zásadním změnám budou hodnoceny jako informace s nižší prioritou a budou implementovány v rutinních pětiletých cyklech. Dostupnost Všechny doporučené postupy ERC a jejich aktualizace budou volně dostupné prostřednictvím webových stránek ERC a budou publikovány v oficiálním časopise ERC Resuscitation. Národní resuscitační rady mohou doporučené postupy ERC přeložit pro použití na lokální úrovni. Finanční podpora a sponzoring Doporučené postupy jsou financovány Evropskou resuscitační radou (ERC). ERC je nezisková organizace založená v souladu s belgickou legislativou ze dne 27. června 1921. Dokumenty o založení společnosti a vnitřní dokumenty upravující činnost ERC jsou k dispozici na https:// erc.edu/about. Výbor ERC v rámci svého rozpočtu každoročně schvaluje finanční částku určenou na podporu procesu tvorby doporučených postupů. Oficiálním časopisem ERC je Resuscitation, mezinárodní recenzovaný časopis vydávaný společností Elsevier. Šéfredaktor časopisu garantuje nezávislost jeho redakce a zároveň je členem výboru ERC. Doporučené postupy ERC jsou v časopise Resuscitation publikovány. Doporučení pro resuscitaci pacientů s COVID-19 Evropská resuscitační rada (ERC, European Resuscitation Council) zveřejnila specifická doporučení určená pro laickou veřejnost i profesionální zdravotnický personál, s jejichž pomocí je možné bezpečné provádění resuscitace i v průběhu pandemie onemocnění COVID-19 [18]. Od doby vydání první verze doporučení pro COVID-19 jsou již k dispozici data z celé Evropy [50-61], která svědčí o vlivu onemocnění na epidemiologii i výsledky léčby pacientů se zástavou oběhu. Vliv COVID-19 na srdeční zástavy Systematický přehled shrnuje data z 10 studií s celkem 36 379 zařazenými pacienty a svědčí pro vzestup incidence mimonemocničních srdečních zástav během pandemie [62]. Studie se v jejich celém souhrnu však vyznačovaly významnou klinickou a statisticky signifikantní ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ | 13 heterogenitou. Následující text proto přináší jejich popisnou syntézu. V průběhu pandemie onemocnění COVID-19 se změnil průběh i charakter srdečních zástav. Zvýšil se výskyt zástav z netraumatických příčin (4 z 5 studií) a snížil se počet traumatických srdečních zástav (4 z 5 studií). Více případů se vyskytovalo v domácím prostředí. Přítomnost svědků zástavy byla variabilní. Zastoupení okamžitě zahájené resuscitace svědky příhody bylo v jednotlivých souborech různé (šest studií zaznamenalo nižší četnost laických resuscitací, zatímco čtyři studie zaznamenaly vyšší počet). Dojezdová doba záchranné služby se prodloužila a provádění resuscitace posádkami po jejich příjezdu na místo bylo zaznamenáno v menším počtu případů. Snížil se rovněž výskyt defibrilovatelných rytmů i počet případů použití automatizovaných externích defibrilátorů. Nižší byl počet zavedených supraglotických pomůcek a tracheálních intubací. Celkově se snížil počet pacientů s obnovením spontánního oběhu, počty příjmů po KPR do nemocnice a počty prežitia propuštění nemocných z nemocnice [62-63]. Zjištěné změny v epidemiologii, způsobu léčby srdečních zástav a v dosažených výsledcích resuscitací jsou pravděpodobně důsledkem kombinace přímého vlivu onemocnění COVID-19 a dalších nepřímých faktorů - viz souhrn na obrázku 2 [64-65]. Data o nemocničních srdečních zástavách vzniklých v souvislosti s COVID-19 jsou reportována méně často. Multicentrická studie provedená na 68 jednotkách intenzivní péče (JIP) ve Spojených státech udává výskyt nemocniční zástavy u 701 (14 %) pacientů z celkového počtu 5019 hospitalizovaných. Resuscitace byla zahájena u 400 pacientů ze 701, tzn. v 57 % případů. Sedm procent (28/400) resuscitovaných přežilo a mohlo být propuštěno z nemocnice s normálními nebo jen lehce zhoršenými neurologickými funkcemi [66]. Ve Wuchanu (Čínská lidová republika) došlo u 83 % pacientů z celkem 136 k nemocniční srdeční zástavě na pokojích standardních oddělení. Z nich přežili 4 pacienti (2,9%) po dobu 30 dnů a pouze jeden pacient přežil s příznivým neurologickým výsledkem [67]. Ze studií přesvědčivě vyplývá, že COVID-19 významně ovlivnil epidemiologii a výsledky léčby pacientů s mimonemocničníi nemocniční srdeční zástavou. Opatření zahrnují vyhodnocení epidemiologického rizika, cílený odběr anamnézy, včetně údajů o předchozím kontaktu s COVID-19 pozitivní osobou a výskytu obtíží svědčících pro možnou infekci. Součástí rozvahy je zhodnocení pravděpodobnosti úspěšné léčby, informace o dostupnosti odpovídajících osobních ochranných prostředků (OOP) a osobního rizika pro osoby, které se podílejí na resuscitaci [18]. Doporučení pro resuscitaci pacientů s COVID-19 budou nadále podléhat přezkumu a aktualizacím na základě nových poznatků a důkazů. Hlavní část doporučených postupů ERC se vztahuje k provádění resuscitace u pacientů s nízkým rizikem onemocnění nebo s potvrzenou negativitou vyšetření na COVID-19. Stručná doporučení pro klinickou praxi Epidemiologie V této části doporučených postupů ERCjsou prezentována klíčová data ohledně epidemiologie a klinického výsledku pacientů s nemocniční a mimonemocničnízástavou oběhu. Zdůrazněn je přínos spolupráce s evropským registrem srdečních zástav EuReCa (European Registry of Cardiac Arrest). Doporučení jsou podkladem pro zdravotnické systémy s cílem umožnit vývoj registrů jako platformy pro zlepšení kvality péče a poskytnout informace zdravotnickým systémům pro plánování péče o nemocné po srdeční zástavě. Klíčová sdělení jsou shrnuta na obr. 3. Obr. 3. Souhrn doporučení zaměřených na epidemiologii. epidemiologie 2021 c klíčových sdělení registry • Zdravotnické systémy by měly mít k dispozici populační registry, které sledují incidenci, složení, léčbu a klinický výsledek pacientů po srdeční zástavě • Registry by měly respektovat doporučení Utsteinského protokolu Doporučení ERC pro COVID-19 Doporučení ERCjsou založena na systematickém přehledu ILCOR o COVID-19 v souvislosti s resuscitací při srdeční zástavě [68] a odpovídajícím dokumentu CoSTR (Consensus on Science and Treatment Recommendation) [69]. Od vydání publikací však výzkum pokročil a mezitím byly zveřejněny další čtyři studie [70-74]. Výsledky žádné z nových publikací však nevedly k potřebě změnit obsah dosavadních doporučení. Doporučení pro resuscitaci pacientů sCOVID-19 zpracovaná ERC podporují pokračování v resuscitaci při srdečních zástavách mimo nemocnici i v nemocnici, zatímco jsou přijímána opatření snižující rizika, která by mohla zachránce ohrozit přenosem infekce. Doporučeníjsou zaměřená specificky na pacienty s podezřením na COVID-19 nebo dokonce s pozitivním průkazem onemocnění. V případě nejistoty ohledně onemocnění COVID-19 mají zachránci a další ošetřující osoby podniknout všechny kroky k dynamickému hodnocení míry rizika. MIMONEMOCNICNI SRDEČNÍ ^ ZÁSTAVY • Údaje z registrů by měly být zdrojem informací pro zdravotnické systémy při plánování systému péče pro pacienty se srdeční zástavou • Všem evropským zemím doporučena účast v projektu EuReCa (Evropský registr srdečních zástav) nemocniční srdeční zástavy • Údaje z registrů by měly být zdrojem informací pro zdravotnické systémy při plánování systému péče pro pacienty se srdeční zástavou dlouhodobé přežiti • Zdravotníci by se měli zaměřit na dlouhodobé následky srdečních zástav a v nezbytných případech zajistit specializovanou rehabilitační péči rehabilitace po srdeční zástave • Existuje poptávka po dalším výzkumu této problematiky a rozšíření nabídky rehabilitační péče po resuscitaci www.aimjournal.cz ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA ZÁKLADNI SYSTÉMY A UROVEN VÝZNAMU JEJICH JEDNOTLIVÝCH FAKTORŮ PRO VÝSKYT A MORTALITU MIMONEMOCNIČNÍCH SRDEČNÍCH ZÁSTAV (OHCA) V PRŮBĚHU PANDEMIE COVID-19 (převzato se souhlasem Christian a Cooper [64]) SARS-CoV Hypoxické respirační selhání • Hyperkoagulační stav • Myokarditida • Opatření veřejného zdravotnictví Lockdown - domácí izolace/karanténa • Dodržování rozestupů • Systém zdravotní péče Horší dostupnost péče a opoždění léčby vzhledem • k přetížení systému Změny v postupech péče o STEMI pacienty • a pacienty se srdeční zástavou Omezení primární péče a neposkytování elektivní péče • Zavádění neschválených virtuálních prvků • do zdravotní péče Ochrana veřejného zdraví/OOP Vyhýbání se postupům s tvorbou aerosolu • Opožděné zahájení léčby z důvodu oblékání • osobních ochranných pomůcek Zastavení činnosti first responderů • Řízení klinických postupů • Změny v klinických směrnicích a postupech • Nedostatečná kontrola bezpečnosti distanční telefonické triáže a telemedicínských postupů implementovaných do péče o pacienty s COVID-19 Psychologické faktory • Pacienti nevyhledají zdravotní péči nebo ji nárokují až s časovým prodlením • Zvýšený stres z dopadu pandemie • Obava zdravotníků z infekce • Převládající přesvědčení o marnosti KPR Sociální determinanty • Zvýšená spotřeba tabákových výrobků a návykových látek během pandemie • Shromažďování osob usnadňující přenos COVID-19 • Zranitelní, křehcí pacienti jsou častěji izolování • Kombinace rizikových faktorů (např. AKS a COVID-19) Alokace a využívání zdrojů • Telefonická triáž snižuje nároky na příjmy pacientů do nemocnic • Pozornost věnovaná na výsledky řešení pandemie COVID-19 • Snaha o racionalizaci systému zdravotní péče AKS - akutní koronární syndrom, COVID-19 - Coronavirus disease 2019, KPR - kardiopulmonální resuscitace, OOP - osobní ochranné pomůcky, STEMI - infarkt myokardu s elevací ST úseku O ff ts3 O 5; 9 §■ d 3 Q 3- s s; 9 š "Q ^' s =- £ B1 v— 3" "Q S o n [V a: "Q 2= o- a o o ta C n< M 2 M> •fl O V H C •fl «I V ta O ta K V c Vi n t n M K ta n v o c x ta 2 a o o ta c n< M 2 DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ | 15 Mimonemocniční zástava oběhu l Dvacet devět zemí se účastnilo a spolupracovalo v rámci evropského registru srdečních zástav EuReCa (European Registry of Cardiac Arrest). I Registry mimonemocničních zástav oběhu existují v přibližně 70% států Evropy, nicméně úplnost sběru dat je velmi variabilní. I Roční incidence mimonemocničních srdečních zástav se v Evropě pohybuje mezi 67-170 případy na 100 000 obyvatel. I V 50-60% případů (v rozmezí 19-97 případů na 100 000 obyvatel) je resuscitace zahájena, nebo je v ní dále pokračováno týmem zdravotnické záchranné služby. I Četnost resuscitací zahájených náhodnými svědky srdeční zástavy se mezi i v rámci jednotlivých zemí liší (průměr 58 % s rozmezím 13-83%). I Používání automatizovaných externích defibrilátorů (AED) zůstává v Evropě na nízké úrovni (průměr 28 % s rozmezím 3,8-59 %). I V 80 % evropských zemí je poskytována telefonicky asistovaná resuscitace a v 75 % zemí existuje registr AED. Ve většině zemí (90%) jsou pro poresuscitační péči využívána centra pro nemocné se srdeční zástavou. Průměrné přežití pacientů do propuštění z nemocnice činí 8% (rozmezí 0-18%). I Rozdílnost systémů přednemocniční neodkladné péče v Evropě může být jedním z důvodů velké variability v incidenci a míře přežití pacientů s mimonemocniční zástavou oběhu. Nemocniční zástava oběhu l Roční incidence nemocničních srdečních zástav se v Evropě pohybuje mezi 1,5-2,8 případů na 1000 hospitalizačních příjmů. I Faktory ovlivňující přežití jsou iniciální rytmus, místo vzniku srdeční zástavy a rozsah monitorace pacientů v době kolapsu. I 30denní přežití anebo přežití do propuštění z nemocnice se pohybuje v rozmezí 15-34 %. Dlouhodobý klinický výsledek l V evropských zemích, kde je rutinně využíván postup vysazení život zachraňující léčby (WLST, withdrawal of life sustaining treatment), je dobrý neurologický výsledek dosažen u > 90 % pacientů. Většina nemocných je schopna návratu do běžné pracovní činnosti. I V zemích, kde není WLST používáno, je nepříznivý neurologický výsledek mnohem častější (50 %) a 33 % pacientů zůstává v perzi- stujícím vegetativním stavu. I U přeživších pacientů, kteří mají dobrý neurologický výsledek, se často vyskytují neurokognitivní, únavové a emoční problémy, které jsou příčinou snížené kvality života. I U pacientů a jejich příbuzných nebo blízkých může dojít k rozvoji post-traumatické stresové poruchy. Klíčová doporučení (konsenzus expertů) l Zdravotnické systémy by měly mít k dispozici populační registry, které sledují incidenci, složení pacientů, léčbu a klinický výsledek pacientů po zástavě oběhu. I Registry by měly dodržovat definici data způsob hlášení klinických výsledků podle doporučení Utsteinského protokolu. I Údaje z registrů by měly být zdrojem informací pro zdravotnické systémy při plánování systému péče pro pacienty se srdeční zástavou. I Evropským zemím se doporučuje účast v projektu EuReCa za účelem lepšího pochopení epidemiologie a dosaženého klinického výsledku pacientů po zástavě oběhu. I Je potřeba dalšího výzkumu v problematice poresuscitační rehabilitace a zajištění její dostupnosti. I S nárůstem vědeckých poznatků je předpoklad zvýšeného porozumění klinického významu genetických a epigenetických faktorů. V současné době neexistujížádná specifická doporučení pro resuscitaci pacientů se známými genomickými predispozicemi. Systémy zachraňují životy Kapitolu doporučených postupů s názvem Systémy zachraňují životy zavedla Evropská resuscitační rada na základě dokumentu CoSTR (kon-senzuální stanoviska a léčebná doporučení) z roku 2020. Doporučení obsahují témata týkající se organizace řetězce přežití, měření kvality resuscitací, využití sociálních sítí a aplikací do chytrých telefonů, iniciativy jako jsou Evropský a Světový den záchrany života nebo Děti zachraňují životy, doporučení pro komunity s nedostatkem zdrojů, projektů European Resuscitation Academy a Globálníaliance pro resuscitaci, systémů časného varování, nemocničních resuscitačních týmů, center pro nemocné po srdeční zástavě a úlohy operátorů tísňové linky. Klíčová sdělení jsou shrnuta na (obr. 4). Řetězec přežití a vzorec přežití l Propojeníjednotlivých článků mezi vznikem zástavy oběhu a přežitím pacienta se nazývá řetězec přežití. I Stanovený cíl zachránit více životů se opírá nejen o vysoce kvalitní vědecké poznatky, ale rovněž o efektivní vzdělávání laické veřejnosti a zdravotnických pracovníků. I Systémy zajišťující péči o pacienty se srdeční zástavou by měly být schopné implementovat všechny možnosti, které mohou zlepšit přežívání po zástavě oběhu. Měření kvality systémů poskytujících resuscitaci l Organizace podílející se na léčbě srdečních zástav by měly vyhodnocovat výkonnost svého vlastního systému a zaměřit se na klíčové oblasti s cílem zlepšování kvality poskytovaných služeb. Rehabilitace po zástavě oběhu l Existují velké rozdíly v poskytování rehabilitační péče pacientům po zástavě oběhu. I Mnoho pacientů po zástavě oběhu nemá k rehabilitaci přístup. Aplikace pro sociální sítě a chytré telefony l First respondeři (vyškolenia nevyškolení laici, hasiči, policisté, zdravotnický personál mimo službu) by měli být operačním střediskem informováni prostřednictvím aktivačního systému ve formě mobilní www.aimjournal.cz ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA 16 | DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ Obr. 4. Souhrn doporučení zaměřených na systémová opatření. systémy zachraňuji životy 2021 klíčových sděleni ZVYŠUJTE POVEDOMÍ O RESUSCITACI A DEFIBRILACI • Vyškolte v resuscitaci co největší počet osob • Zapojte se do aktivit v rámci Světového dne záchrany života • Hledejte nové a inovativnľ cesty, jak zachránit více životů ZAPOJTE KOMUNITU POMOCI MODERNÍCH ^ TECHNOLOGIÍ • Zavádějte technologie pro aktivaci fírst responderů pomocí mobilní aplikace/SMS • Rozvíjejte komunitu fírst responderů pro záchranu životů • Evidujte a sdílejte polohu veřejně dostupných defibrilátorů (AED) deti zachraňuji životy • Všechny školní děti naučte poskytnout resuscitaci postupem: zkontroluj - volej - stlačuj • Motivujte děti, aby naučily provádět resuscitaci své rodiče a příbuzné l Proškolení žáci by měli být motivováni, aby naučili provádět resuscitaci své rodiče a přátele. Domácí úkol pro všechny děti absolvující školení v KPR by měl znít: „Během následujících dvou týdnů prosím naučte resuscitovat dalších 10 lidí a podejte o tom zprávu". I Výcvik v oblasti resuscitace by měl být prováděn rovněž na vysokoškolských institucích, zejména u studentů pedagogických a zdravotnických oborů. I Odpovědní pracovníci ministerstva školstvía přední politici by měli v každé zemi zavést celostátní program pro výuku resuscitace na školách. Školení dětí v resuscitaci by mělo být povinné ze zákona minimálně ve všech evropských zemích. Komunitní iniciativy podporující provádění resuscitace l Zdravotnický systém by měl podporovat komunitní iniciativy přispívající k nácviku resuscitace ve velké části populace (na úrovni lokálních komunit, obcí, regionů, krajů i na celostátní úrovni). Resuscitace v oblastech s nedostatkem zdrojů centra pro nemocne po srdeční zástave • Kdykoliv je to možné, zajistěte dospělým pacientům s mimonemocniční zástavou oběhu péči v centru pro nemocné po srdeční zástavě telefonicky asistovaná resuscitace • Telefonicky asistovanou resuscitaci poskytněte ve všech případech, kde je pacient v bezvědomí a nedýchá nebo nedýchá normálně • Pracujte s operátory s cílem trvale monitorovat a zvyšovat kvalitu telefonicky asistované resuscitace aplikace pro smartphone nebo odesláním SMS, pokud se nacházejí v blízkosti místa předpokládané zástavy oběhu. I Vyzýváme každou evropskou zemi k zavedení výše uvedených technologií za účelem: Zvýšení četnosti resuscitací zahájených před příjezdem profesionální pomoci. Zkrácení doby do první komprese hrudníku a podání defibri-lačního výboje. ■ Zlepšení výsledků přežití s dobrým neurologickým výsledkem. Evropský den záchrany života (ERHD) & Světový den záchrany života (WRAH) l Národní resuscitační rady, vládyjednotlivých států a místní instituce jsou vyzvány k následujícím činnostem: ■ Zapojení se do aktivit v rámci Světového dne záchrany života. ■ Zvyšování povědomí o významu kardiopulmonální resuscitace, včetně použití AED náhodnými svědky srdeční zástavy. Vyškolení co největšího počtu obyvatel v provádění resuscitace. Vývoj inovativních technických systémů a postupů, které pomohou zachránit více životů. Děti zachraňují životy l Všechny děti ve školním věku by měly každoročně absolvovat školení v resuscitaci. I Naučte děti postup: zkontroluj - volej - stlačuj. Výzkum resuscitace v prostředí s nedostatkem zdrojů l Budoucí výzkum je nezbytný pro pochopení odchylek v různých populacích, zejména odlišností v etiologii a výsledcích resuscitací v méně rozvinutých oblastech s nízkými příjmy. Provádění výzkumu by mělo respektovat pravidla Utsteinského protokolu. I V reportech o výsledcích resuscitací by měla být uváděna hospodářská úroveň dané země. Vhodným nástrojem pro vykazování úrovně příjmů je hrubý národní produkt přepočetný na 1 obyvatele, tzn. celková peněžní hodnota statků a služeb vytvořená za dané období jedním občanem daného státu podle definice Světové banky. I Při publikování zpráv o zdravotnických systémech poskytujících resuscitace a o jejich výsledcích by měly být zdokumentovány rovněž psychologické a kulturně-sociální aspekty ve vztahu k srdečním zástavám typické pro danou komunitu. I Ve věci akceptovatelnosti a použitelnosti mezinárodních doporučení pro resuscitaci na lokální úrovni by měli být konzultováni odborníci ze všech souvisejících oblastí. Podpora systémů resuscitační péče v prostředí s nedostatkem zdrojů l Ve spolupráci se všemi zúčastněnými stranami by měl být v oblastech s nedostatkem zdrojů vytvořen seznam postupů a pomůcek, který bude specificky přizpůsoben reálným možnostem těchto komunit. European Resuscitation Academy a Globální aliance pro resuscitaci I Koncepty charakteru European Resuscitation Academy (evropská resuscitační akademie) by měly být zaváděny do praxe za účelem zvýšení četnosti resuscitací zahájených před příjezdem záchranné služby a zlepšení výsledků přežití mimonemocniční zástavy oběhu. ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ | 17 Úloha operátorů tísňové linky Rozpoznání srdeční zástavy operátorem l Operační střediska by měla zavádět do praxe standardizovaná kritéria a algoritmy pro rozpoznání srdeční zástavy. I Operační střediska by měla vyhodnocovat schopnost rozpoznávání srdečních zástav a neustále hledat způsoby, jak rozpoznávání srdeční zástavy po telefonu zlepšovat. Telefonicky asistovaná resuscitace l Operační střediska musí mít zavedený systém, který zajistí poskytnutí telefonicky asistované resuscitace operátorem tísňové linky všem osobám, pokud jsou v bezvedomia nedýchají normálně. Instrukce k samotným kompresím hrudníku ve srovnání se standardní resuscitací l U dospělých osob (pozn.: od 18 let), které jsou v bezvedomia nedýchají normálně, by měli operátoři poskytovat pouze instrukce k provádění srdeční masáže. Skóre včasného varování a nemocniční resuscitační týmy l Zvažte zavedení resuscitačních nebo podobných týmů v rámci nemocnice, jejichž cílem bude snížit výskyt nemocničních srdečních zástav a snížení úmrtnosti. Centra pro nemocné po srdeční zástavě l U dospělých pacientů s netraumatickou příčinou srdeční zástavy by měl být zvážen transport do centra pro nemocné po srdeční zástavě podle místních protokolů. Základní resuscitace dospělých Doporučení Evropské resuscitační rady (ERC) pro základní resuscitaci vycházejí z konsenzuálních stanovisek a léčebných doporučení pro kardiopulmonální resuscitaci z roku 2020. Témata zahrnují rozpoznání srdeční zástavy, přivolánízdravotnické záchranné služby, srdeční masáž, umělé dýchání, použití automatizovaného externího defibrilátoru (AED, automated external defibrillator), sledování kvality resuscitace, nové technologie, bezpečnost a léčbu obstrukce dýchacích cest cizím tělesem. Pracovní skupina pro základní resuscitaci (BLS, basic life support) zachovala soulad se zněním předchozích doporučení [75], aby podpořila sebedůvěru a ochotu většího počtu lidí poskytnout pomoc při vzniku srdeční zástavy. Nerozpoznání srdeční zástavy stále zůstává velkou překážkou bránící záchraně více životů. Příslušný dokument ILCORCoSTR [76] formuloval doporučení zahájit resuscitaci u jakékoliv osoby, která „nereaguje a nedýchá nebo nedýchá normálně". Uvedené doporučení bylo zahrnuto do postupů základní resuscitace 2021. Všem, kteří se vzdělávají v poskytování KPR, je nutné připomínat, že pomalé, lapavé nebo namáhavé dýchání (agonální dýchání, gasping) by mělo být považováno za příznaksrdečnízástavy.V doporučených postupech ERC 2021 [41] je zotavovací poloha zařazena do kapitoly První pomoc. Doporučení pro první pomoc zdůrazňují, že zotavovací poloha by měla Obr. 5. Souhrn doporučení pro základní resuscitaci dospělých. KPR 2021 g klíčových sdělení EUROP E AN RESUSCITATION 1 COUNCIL e..k......MIn* «■ rozpoznejte srdeční zástavu a zahajte resuscitaci > ^ přivolejte zdravotnickou ^» záchrannou službu s/ 3. provádějte srdeční masáž s/ * použijte automatizovaný ^« externí defibrilátor (aed) 5. naučte se poskytovat kpr v/ být používána pouze u dětía dospělých s poruchou vědomí následkem onemocnění nebo neúrazového stavu. Zotavovací poloha však nesmí být NIKDY použita u osob, které splňují kritéria pro zahájení umělého dýchání anebo srdeční masáže (KPR). Dostatečné spontánní dýchání by mělo být u osoby uložené do zotavovací polohy na bok pravidelně kontrolováno. Pokud postižený v zotavovací poloze přestane dýchat nebo nedýchá normálně, přetočte jej zpět na záda a zahajte komprese hrudníku. Proběhla aktualizace důkazů pro postupy používané k léčbě obstrukce dýchacích cest cizím tělesem, ale léčebný postup zůstává beze změny. Klíčová sdělení této kapitoly jsou shrnuta na obr. 5, algoritmus základní resuscitace dospělého na obr. 6. Rozpoznání srdeční zástavy l Zahajte KPR vždy, pokud osoba nereaguje a nedýchá nebo nedýchá normálně. I Pomalé, lapavé, namáhavé dýchání (agonální dýchání, gasping) by mělo být považováno za příznak srdeční zástavy. I Po vzniku srdeční zástavy se mohou objevit pohyby připomínající záchvat křečí. Jakmile křeče odezní, zkontrolujte postiženého; pokud nereaguje a nedýchá nebo nedýchá normálně, zahajte resuscitaci. Přivolání zdravotnické záchranné služby l Okamžitě zavolejte zdravotnickou záchrannou službu (ZZS), pokud je postižený v bezvědomí a nedýchá nebo nedýchá normálně. www.aimjournal.cz ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA 18 | DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ Obr. 6. Algoritmus základní resuscitace dospělých. kardiopulmonalni resuscitace ČRR AED Způsob nalezení AED l Místo uložení přístroje by mělo být označeno jednoduchým piktogramem. Nereaguje a nedýchá nebo nedýchá normálně Zavolejte 155 Provedte 30 stlačení hrudníku Provedte 2 umělé vdechy Pokračujte Jakmile je k dispozici AED, přístroj zapněte a postupujte podle pokynů Pokud jste na místě sami a máte u sebe mobilní telefon, vytočte tísňovou linku 155, aktivujte funkci hlasitého odposlechu nebo zapněte jinou hands-free funkci a ihned zahajte KPR za podpory operátora tísňové linky. Pokud jste na místě jediným zachráncem a za účelem přivolání ZZS musíte postiženého opustit, vždy nejprve přivolejte ZZS a až následně zahajte KPR. Způsob použití AED l Jakmileje přístroj AED přinesen na místo srdeční zástavy, zapněte jej. I Nalepte elektrody na odhalený hrudník postiženého přesně podle obrázků znázorněných na AED nebo samotných elektrodách. I Pokud je na místě více zachránců, nepřerušujte KPR během nalepování defibrilačních elektrod. I Postupujte podle pokynů hlasové anebo vizuální nápovědy. I Ujistěte se, že se během analýzy srdečního rytmu postiženého nikdo nedotýká. I Pokud je výboj doporučen, zajistěte, aby se postiženého nikdo nedotýkal. Na základě hlasové výzvy stiskněte tlačítko pro podání výboje. I Pokud není výboj doporučen, okamžitě pokračujte v KPR dalšími 30 kompresemi. I V obou případech pokračujte nadále v KPR podle pokynů přístroje. Provádějte resuscitaci, dokud vás přístroj opět nevyzve kjejímu přerušení (obvykle každé 2 minuty). KPR před defibrilací l Pokračujte v KPR, dokud není AED (nebo jiný typ defibrilátoru) přinesen, zapnut a nalepením elektrod připojen k pacientovi. I Jakmileje přístroj připravený, defibrilaci dalším pokračováním v KPR nijak neoddalujte. Plně automatické přístroje l Plně automatické přístroje podají v případě potřeby defibrilační výboj zcela samostatně bez nutnosti další obsluhy zachráncem. I Bezpečnost používání plně automatických externích defibrilátoru zatím nebyla dostatečně prozkoumána. Vysoce kvalitní srdeční masáž l Zahajte stlačování hrudníku co nejdříve. I Provádějte komprese v dolní polovině hrudní kosti („na středu hrudníku"). I Stlačujte hrudník do hloubky nejméně 5 cm, nikoliv však více než 6 cm. I Stlačujte hrudník frekvencí 100-120 stlačeníza minutu s co možná nejmenším přerušováním srdeční masáže. I Po každém stlačenítlak rukou na hrudník úplně uvolněte, o hrudník postiženého se neopírejte. I Pokud je to možné, provádějte KPR na pevné podložce. Umělé dýchání l Během KPR střídejte 30 stlačení hrudníku a 2 umělé vdechy. I Pokud nemůžete provádět umělé dýchání, pokračujte pouze v nepřerušované srdeční masáži. Bezpečné použití AED l Mnoho studií hodnotících používání veřejně přístupných defibrilátoru potvrdilo, že AED mohou být bezpečně používány náhodnými svědky srdeční zástavy i first respondery. I Ačkoliv je riziko poranění zachránce při zasažení defibrilačním výbojem nízké, neprovádějte komprese hrudníku v okamžiku podávání výboje. Zajištění bezpečnosti l Před poskytnutím pomoci se přesvědčte, zda vám, postiženému a dalším osobám v okolí nehrozí žádné nebezpečí. I Zachránci by nikdy neměli váhat se zahájením KPR z důvodu obav z možného poškození postiženého. I Nevyškolení zachránci mohou bezpečně provádět srdeční masáž a použít AED. Riziko přenosu infekce v průběhu stlačování hrudníku a riziko poranění při náhodném zasaženídefibrilačním výbojem je nízké. ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ | 19 l Zvláštní doporučení byla vytvořena pro poskytování základní resuscitace nemocným s možným nebo potvrzeným syndromem akutní dechové tísně způsobeným koronavirem 2 (SARS-CoV-2). Detailní doporučení dostupná na: www.erc.edu/covid Nové technologie l Poskytovatelé zdravotnické záchranné služby by měli zvážit používání moderních technologií, např. chytrých mobilních telefonů, videopřenosů, umělé inteligence a dronů pro usnadnění rozpoznání srdeční zástavy, aktivaci first responderů, komunikaci s náhodnými svědky zástavy, poskytování telefonicky asistované resuscitace anebo transport AED na místo vzniku události. Obstrukce dýchacích cest cizím tělesem l Podezření na dušení mějte vždy, když postižený náhle ztratí schopnost mluvit, zejména v souvislosti s jídlem. I Nejprve vyzvěte postiženého ke kašli. I Pokud přestane být kašel účinný, proveďte 5 rázných úderů mezi lopatky. ■ Postiženého předkloňte. Provádějte údery mezi lopatky zá pěstní hranou dlaně jedné ruky. I Pokud jsou údery mezi lopatky neúčinné, proveďte pět stlačení nadbřišku Postavte se k postiženému zezadu a oběma rukama obemkněte jeho horní část břicha. ■ Postiženého předkloňte. Jednu svoji ruku zatněte v pěst a položte ji mezi pupek a dolní okraj hrudního koše. Uchopte ruku sevřenou v pěst svojí druhou rukou a prudce stlačujte nadbřišek směrem k sobě a nahoru. ■ Pokud se překážku nepodařilo uvolnit ani po pěti stlačeních nadbřišku, pokračujte ve střídání pěti úderů mezi lopatky s pěti stlačeními nadbřišku, dokud nedojde k uvolnění cizího tělesa nebo dokud postižený neztratí vědomí. ■ Pokud postižený ztratí vědomí, zahajte KPR. Rozšířená resuscitace dospělých Doporučení Evropské resuscitační rady (ERC, European Resuscitation Concil) pro rozšířenou resuscitaci dospělých (ALS,advanced life support) vycházejí z mezinárodních konsenzuálních stanovisek a léčebných doporučení publikovaných v roce 2020. Kapitola přináší návod na zajištění prevence a léčby srdečních zástav v nemocnicích i v mimo-nemocničním prostředí. V doporučeních pro rozšířenou resuscitaci dospělých nedošlo k žádným zásadním změnám oproti předchozímu vydání. Větší pozornost je věnována skutečnosti, že mimonemocniční zástavě i zástavě v nemocnicích mnohdy předcházejí varovné příznaky, tudíž lze v mnoha případech vzniku srdeční zástavy předejít. Vysoká kvalita srdeční masáže s minimálním přerušováním kompresia časná defib-rilace zůstávají nadále prioritou. Během probíhající resuscitace jsou dýchací cesty zajištěny zpočátku jednoduchými technikami, které lze postupně doplnit složitějšími pomůckami v závislosti na zkušenos- tech zachránce, dokud není dosaženo efektivní ventilace. Pokud je nezbytné definitivní zajištění dýchacích cest, tracheální intubaci by měli zvolit pouze lékaři s vysokou úspěšností intubaci. Na základě odborného konsenzu je vysoká úspěšnost intubaci definována jako více než 95% úspěšnost během dvou intubačních pokusů. Pokud je při KPR indikováno podáníadrenalinu, u pacientů s nedefibrilovatelným rytmem by měl být aplikován co nejdříve, zatímco u defibrilovatelných rytmů až po třetím defibrilačním výboji. Stále významnější úlohu pro stanovení diagnózy zaujímá v resuscitační medicíně point-of-care ultrasonografie (POCUS), nicméně vyšetření by mělo být prováděno zkušeným personálem, který dokáže minimalizovat přerušování kompresí hrudníku za probíhající resuscitace. Pokud lze využít mimotělní KPR (eCPR, extracorporeal cardiopulmonary resuscitation), aktuální doporučení odrážejí zvyšující se počet důkazů ve prospěch této metody jako „rescue" postupu u vybraných pacientů, kde konvenční postupy rozšířené resuscitace selhávají neboje eCPR indikována pro usnadnění specifických intervencí (např. koronárni angiografie nebo perkutánní koronárni intervence, plicní trombektomie při masivní plieni embólii, ohřívání pacienta při hypotermické zástavě oběhu). Doporučení ERC rovněž odrážejí mezinárodnía evropská doporučení pro léčbu závažných poruch srdečního rytmu. Klíčová sdělení této kapitoly jsou shrnuta na obr. 7 a v algoritmu rozšířené resuscitace dospělých na obr. 8. Obr. 7. Souhrn doporučení pro rozšířenou resuscitaci dospělých. ROZŠÍŘENA RESUSCITACE 2021 klíčových sděleni 4 Prioritou postupu zůstávají vysoká kvalita srdeční " masáže s minimálním přerušováním kompresí, časná defibrilace a léčba reverzibilních příčin Mimonemocniční srdeční zástavě i zástavě v nemocnici často předcházejí varovné příznaky - vzniku srdeční zástavy lze u mnoha pacientů předejít 3Použijte základní nebo pokročilejší • způsoby zajištění dýchacích cest - tracheální intubaci by měli provádět pouze lékaři s vysokou úspěšností intubaci y\ Při resuscitaci pacientů s nedefibrilovatelným rytmem podejte adrenalin co nejdříve C Při selhání běžných postupů rozšířené resuscitace zvažte u vybraných pacientů mimotělní KPR jako "rescue" postup (pokud je dostupná) www.aimjournal.cz ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA ROZŠÍRENÁ RESUSCITACE DOSPELÝCH (ř EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL Nereaguje a nedýchá nebo nedýchá normálně KPR 30:2 Připojte defibrilátor nebo monitor GUIDELINES 2021 Zavolejte 155 nebo resuscitační tým Defibrilovatelný rytmus (VF/bezpulzová VT) Okamžitě pokračujte v KPR 2 minuty Zhodnotte srdeční rytmus Obnovení spontánního oběhu (ROSC) 4 Nedefibrilovatelný rytmus (PEA/asystolie) Okamžitě pokračujte v KPR 2 minuty Zajistěte vysokou kvalitu srdeční masáže • Podejte kyslík • Použijte kapnografii • Po zajištění dýchacích cest srdeční masáž nepřerušujte • Minimalizujte přerušování srdeční masáže • Intravenózni nebo intraoseální vstup • Podejte adrenalin každých 3-5 minut • Podejte amiodaron po 3. výboji • Rozpoznejte a řešte reverzibilní příčiny Rozpoznejte a řešte reverzibilní příčiny • Hypoxie • Hypovolémie • Hypokalémie/hyperkalémie/metabolické příčiny • Hypotermie/hypertermie • Trombóza (koronárni tepny nebo plieni embólie) • Tenznípneumotorax • Tamponáda srdeční • Toxické látky Pro rozpoznání reverzibilních příčin zvažte použití ultrazvuku Zvažte • Koronárni angiograf ii/perkutánní koronárni intervenci • Mechanickou srdeční masáž pro usnadnění transportu/ další léčby • Mimotělní KPR Po obnovení oběhu • Postup ABCDE • Cílová hodnota Sp02 94-98 % a normální PaC02 • 12svodové EKG • Rozpoznejte a řešte vyvolávající příčinu • Cílená regulace tělesné teploty DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ | 21 Prevence srdeční zástavy v nemocnici l Evropská resuscitační rada podporuje týmové rozhodování o rozsahu poskytované péče a prospektivní plánování jejího rozsahu, což zahrnuje rovněž rozhodování o případné resuscitaci a poskytování jiné neodkladné péče. Cílem je zvýšit transparentnost reálných cílů léčby a prevence neúmyslného odnětí jiné plně indikované léčby s výjimkou KPR. Léčebné plány by měly být konzistentně zaznamenávány do zdravotnické dokumentace [44]. I Nemocnice by měly mít zavedený fungující systém včasného rozpoznání kriticky nemocných pacientů a rizika zhoršení jejich zdravotního stavu. I Nemocnice musí svoje zaměstnance pravidelně školit v rozpoznávání, monitorovania poskytnutí neodkladné pomoci pacientům s akutními stavy. I Všechni zaměstnanci nemocnice musí být schopni přivolat pomoc, jakmile uvidí pacienta s rizikem deteriorace fyziologických funkcí. Přivolat pomoc je nutné již na základě jakékoliv vyslovené obavy o nepříznivý vývoj klinického stavu, spíše než ji podmiňovat konkrétními parametry fyziologických funkcí. I Nemocnice by měly mít jasně nastavená pravidla reakce na výskyt kriticky nemocných pacientů a na zjištěný výskyt abnormalit ve vitálních funkcích. Odezva systému je obvykle realizována resuscitačním týmem, případně jiným podobně vybaveným a kompetentním týmem (pozn.: v České republice určuje poskytovatelům zdravotních služeb postup metodický pokyn pro řešení stavů hrozícího nebo náhle vzniklého selhání základních životních funkcí publikovaný ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví ČR, částka 11 dne 21. listopadu 2019, dostupné na https://www. mzcr.cz/vestn i k/vestn i k-c-11 -2019/). I Pro efektivní předávání informací by měli zaměstnanci nemocnice používat strukturovanou formu komunikace. I Pacientům je nutné poskytovat zdravotní služby ve vhodném prostředí, které disponuje personálem s odpovídajícími dovednostmi a adekvátním vybavením podle závažnosti stavu. I Nemocnice by měly analyzovat všechny případy srdečních zástav, aby dokázaly případné nedostatky použít pro rozvoj systému a klíčové poznatky sdílet v rámci nemocničního personálu. Prevence mimonemocniční srdeční zástavy l Pacienti s příznaky, jako jsou synkopa (zejména při zátěži, vsedě nebo vleže), palpitace, závratě anebo náhlá dusnost by měli být vyšetřeni, neboť jejich příčinou může být srdeční artymie. I Zdánlivě zdraví lidé v mladším věku, u kterých dochází k náhlé srdeční smrti, mohou mít určité příznaky nebo symptomy (synkopu, presynkopu, bolest na hrudi, palpitace), které by měly přimět zdravotníky k zajištění specializované péče s cílem předejít srdeční zástavě. I Mladí dospělí s charakteristickými příznaky arytmogenní synkopy by měli podstoupit speciální kardiologické vyšetření, které zahrnuje elektrokardiogram (EKG), a ve většině případů rovněž echokardio-grafii a zátěžový test. I Komplexní vyšetření na specializovaném pracovišti zaměřené na prevenci náhlé srdeční smrti je doporučeno rodinným příslušníkům mladších pacientů, kteří zemřeli náhlou srdeční smrtí, stejně tak pacientům se známým onemocněním srdce, které riziko náhlé smrti zvyšuje. I Identifikace jednotlivců s genetickými predispozicemi a screening jejich rodinných příslušníků může předcházet úmrtím mladších lidí s vrozenými srdečními anomáliemi. I Postupujte podle aktuálních doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC, European Society of Cardiology) pro diagnostiku a léčbu synkopy. Léčba srdeční zástavy v nemocnici l Nemocniční systémy by se měly soustředit na schopnost rozpoznání srdeční zástavy, okamžité zahájení KPR a případnou časnou defibrilaci (do 3 minut). I Všichni zaměstnanci nemocnice musí být schopni rychle rozpoznat srdeční zástavu, přivolat pomoc, zahájit KPR a provést defibrilaci (tzn. připojit AED a postupovat podle pokynů přístroje, příp. použít manuální defibrilátor). I Evropské nemocnice by měly zavést jednotné číslo 2222 pro přivolání resuscitačního týmu. I Nemocnice by měly disponovat resuscitačním týmem, který je schopen okamžitě zareagovat na vznik srdeční zástavy. I Členové resuscitačního týmu v nemocnici by měli být absolventy certifikovaného kurzu ALS. I Členové resuscitačního týmu by měli mít dostatečné znalosti a ovládat klíčové dovednosti nezbytné pro léčbu srdeční zástavy. Uvedené kompetence zahrnují manuální defibrilaci, pokročilé techniky zajištění dýchacích cest, zajištění intravenózního a in-traoseálního vstupu, rozpoznání a léčbu reverzibilních příčin zástavy oběhu. I Členové resuscitačního týmu by se měli na začátku každé směny potkat v rámci krátké informativní schůzky, aby se vzájemně seznámili a rozdělili si úkoly. I Resuscitační vybavení nemocnic je doporučeno standardizovat. Aspekty resuscitace v přednemocniční neodkladné péči l Rozšířenou resuscitaci zahajte co nejdříve. I Poskytovatelé zdravotnické záchranné služby (ZZS) by měli zvážit zavedení kritérií pro nezahájení a ukončování resuscitace v kontextu specifických lokálních, právních, organizačních a kulturních zvyklostí [44]. I Jednotlivé organizace by měly definovat kritéria pro nezahájení a ukončení resuscitace a na lokální úrovni zajistit validaci stanovených kritérií. I V rámci ZZS je žádoucí sledovat expozici jednotlivých zaměstnanců resuscitacím, aby bylo možné se na prohlubováníjejich zkušeností zaměřit v případě malé četnosti léčených případů. I U všech dospělých pacientů s netraumatickou zástavou oběhu je nutné zvážit jejich transport do centra pro nemocné po srdeční zástavě v souladu s lokálními protokoly [36]. www.aimjournal.cz ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA 22 | DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ Manuální defibrilace Defibrilační strategie l Dokud není přinesen defibrilátora nalepeny defibrilační elektrody, pokračujte v srdeční masáži. I Pokud je indikován výboj, proveďte defibrilaci co nejdříve. I Defibrilaci provádějte s minimálním přerušováním srdeční masáže. Co nejvíce zkraťte dobu přerušení kompresí před podáním defi-brilačního výboje i po jeho podání. Dosáhnout požadovaného cíle lze pokračováním v kompresích během nabíjení defibrilátoru a následným podáním výboje během krátkého přerušení srdeční masáže na dobu kratší než 5 sekund s okamžitým pokračováním v kompresích hrudníku. I Po podání výboje okamžitě pokračuje srdeční masáž. Pokud se objeví kombinace klinických a fyziologických známek obnovení spontánního oběhu (ROSC, return of spontaneous circulation), např. probouzení se, cílený pohyb, křivka arteriálního tlaku nebo prudký nárůst EtC02, zvažte přerušení kompresí hrudníku a zhodnocení srdečního rytmu, případně kontrolu pulzu. Bezpečná a efektivní defibrilace l Riziko vzniku požáru minimalizujte sejmutím kyslíkové masky nebo nosních kyslíkových brýlí z obličeje. Zdroj kyslíku umístěte do vzdálenosti alespoň 1 metr od hrudníku pacienta. Uzavřený okruh ventilátoru nerozpojujte. I Antero-laterální poloha defibrilačních elektrod je polohou volby pro úvodní defibrilační výboje. Zkontrolujte, zda byla na správné místo nalepena zejména laterální (apikální) elektroda. Správné místo leží ve středníaxilárníčáře pod levým podpažím, což odpovídá umístění elektrody V6 při záznamu 12svodového EKG. I U pacientů s implantovanými přístroji (např. kardiostimulátorem nebo implantabilním kardioverterem-defibrilátorem) nalepte elektrodu alespoň 8 cm od elektronického zařízení nebo použijte alternativní umístění. Alternativní polohu elektrod zvažte rovněž v případech, kdy leží pacient na břiše (bi-axilární poloha elektrod) neboje defib-rilovatelný rytmus refrakterní (viz dále). I Pokud je k srdeční masáži používán mechanický resuscitační přístroj, lze defibrilaci provádět bezpečně bez jeho vypnutí. I Při manuálně prováděné srdeční masáži představuje defibrilace bez přerušení kompresí (s rukama na hrudníku) pro zachránce riziko, bez ohledu na používání ochranných rukavic. Energie a počet výbojů l Pokud není uvedeno jinak, defibrilační výboje podávejte vždy jednotlivě. Po každém výboji následuje dvouminutový cyklus KPR. I Provedení sekvence až tří rychle po sobě jdoucích výbojů zvažte pouze v situacích, kdy je úvodním rytmem spatřené a monitorované zástavy oběhu fibrilace komor nebo bezpulzová komorová tachykardie (VF/pVT) a zároveň je okamžitě dostupný defibrilátor (např. během srdeční katetrizace nebo na monitorovaném lůžku). I Energie výbojů pro defibrilaci zůstává oproti doporučením z roku 2015 nezměněna: ■ Při použití bifázického defibrilátoru (s rektilineárním bifázickým nebo bifázickým zkráceným exponenciálním typem výboje) použijte pro první defibrilaci energii alespoň 150 J. Při použití přístrojů s pulzovou bifázickou křivkou výboje použijte pro první defibrilaci energii 120-150 J. I Pokud neznáte doporučení výrobce pro konkrétní typ přístroje, použijte u dospělých pro všechny defibrilace nejvyšší nastavitelnou energii. Rekurentní nebo refrakterní fibrilace l Při neúspěšné defibrilaci a rovněž u pacientů s refibrilací (obnovením fibrilace komor po předchozím úspěšném ukončení arytmie) zvažte zvyšování energie dalších výbojů. I Při refrakterní fibrilaci komor zvažte změnu umístění elektrod a pro další výboje případně použijte alternativní polohu (např. předozadní). I S výjimkou klinického výzkumu nepoužívejte při refrakternífibrilaci komor duální sekvenční defibrilaci pomocí dvou defibrilátoru. Zajištění dýchacích cest a ventilace l Během resuscitace zajistěte dýchací cesty nejprve jednoduchým způsobem, který můžete postupně nahrazovat složitějšími pomůckami v závislosti na zkušenostech zachránce, dokud nenídosaženo efektivní ventilace. I Pokud je nezbytné definitivní zajištění dýchacích cest, trache-ální intubaci by měli zvolit pouze lékaři s vysokou úspěšností intubací. Na základě odborného konsenzu je vysoká úspěšnost definována jako více než 95% úspěšnost během dvou intubač-ních pokusů. I Snažte se intubaci provést pouze během krátkého přerušení srdeční masáže na dobu kratší než 5 sekund. Tracheální intubaci provádějte pomocí direktní laryngoskopie nebo videolaryngoskopie v závislosti na lokálních doporučeních a zkušenostech. I Správnou polohu tracheální rourky ověřte pomocí kapnografie. I Během KPR podávejte kyslík v nejvyšší možné inspirační koncentraci. I Každý vdech provádějte po dobu 1 sekundy tak, aby došlo k viditelnému zvednutí hrudníku. I Po zavedení tracheální rourky nebo supraglotické pomůcky pokračujte ve ventilaci frekvencí 10 dechů za minutu a srdeční masáž během vdechů nepřerušujte. Pokud by nadměrný únik vzduchu během kompresí při použití některé ze supraglotických pomůcek efektivní ventilaci znemožňoval, nadále přerušujte srdeční masáž v poměru 30:2 na provedení umělých vdechů. Léky a tekutiny Vstup do cévního řečiště l Při nutnosti podání léků se u dospělých pacientů se srdečnízásta-vou nejprve pokuste o zavedení intravenózního vstupu (IV). I Pokud jsou pokusy o IV vstup neúspěšné nebo nemožné, zvažte intraoseální vstup (IO). ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ | 23 Vazopresory l Adrenalin v dávce 1 mg IV/IO podejte co nejdříve dospělým pacientům se zástavou oběhu s nedefibrilovatelným rytmem. I Dospělým pacientům se zástavou oběhu s defibrilovatelným rytmem podejte adrenalin v dávce 1 mg IV/IO až po třetím defib-rilačním výboji. I Dokud rozšířená resuscitace pokračuje, opakujte podáníadrenalinu v dávce 1 mg IV/IO každých 3-5 minut. Antiarytmika l Dospělým pacientům se srdeční zástavou, u kterých po 3 defib-rilačních výbojích přetrvává VF/pVT, podejte amiodaron v dávce 300 mg IV/IO. I Amiodaron 150 mg IV/IO podejte jako další bolus pacientům, u kterých přetrvává VF/pVT po 5 provedených defibrilačních výbojích. I Alternativně lze použít lidokain v dávce 100 mg IV/IO, pokud amiodaron není k dispozici neboje místo amiodaronu používán na základě lokálních zvyklostí. Po pěti neúspěšných pokusech o defibrilaci lze zopakovat lidokain v dávce 50 mg jako další bolus. Trombolytika l Zvažte trombolytickou léčbu u pacientů se srdeční zástavou při podezření na plieni embólii nebo pokud je plieni embólie potvrzena jako její příčina. I Po podání trombolytika zvažte pokračování v KPR po dobu 60-90 minut. Tekutiny l IV/IO tekutiny podávejte pouze tehdy, pokud srdeční zástavu s vysokou pravděpodobností způsobila hypovolemie. Kapnografie během rozšířené resuscitace l Při KPR použijte kapnografii k potvrzení správné polohy tracheální rourky. I Kapnografii použijte rovněž ke sledování kvality prováděné KPR. I Vzestup EtC02 během resuscitace může znamenat obnovení spontánního oběhu (ROSC). Srdeční masáž by však na základě pouze tohoto příznaku neměla být ukončena. I Přestože jsou s vyšší pravděpodobností ROSC a zároveň přežití pacienta po KPR spojeny vyšší nebo zvyšující se hodnoty EtC02, nelze naopak nízké hodnoty EtC02 použít jako jediný důvod rozhodnutí o ukončení resuscitace. Využití ultrazvuku během rozšířené resuscitace l Point-of-care ultrasonografii (POCUS) by měl během resuscitace provádět pouze zkušený personál. I POCUS nesmízpůsobovatžádné další přerušování kompresí hrudníku, ani nezbytné přestávky v srdeční masáži prodlužovat. I POCUS může být přínosný k diagnostice některých léčitelných příčin srdeční zástavy, např. srdeční tamponády nebo pneumotoraxu. I Nález dilatace pravé srdeční komory nelze izolovaně použít k potvrzení diagnózy plieni embólie. I POCUS nepoužívejte k hodnocení kontraktility myokardu jako jediného důvodu rozhodnutí o ukončení KPR. Mechanické resuscitační přístroje l Použití mechanického resuscitačního přístroje zvažte tehdy, pokud provádění manuálních kompresí hrudníku není praktické nebo omezuje bezpečnost zachránce (např. znemožňuje použití bezpečnostních pásů během transportu). I Pokud je nasazen mechanický resuscitační přístroj, minimalizujte přerušování srdeční masáže tím, že přístroj používají pouze týmy, které jsou dobře vyškolené a seznámené s jeho obsluhou. Mimotělní KPR l Mimotělní KPR (eCPR) zvažte jako „rescue" postup u vybraných pacientů, kdy konvenční postupy rozšířené resuscitace selhávají nebo eCPR umožní provedení specifických intrevencí (např. koronárni angiografii nebo perkutánní koronárni intervenci, plicní trombek-tomii při masivní plicní embólii, ohřívání pacienta při hypotermické zástavě oběhu). Poruchy srdečního rytmu l Hodnocení závažnosti srdečních arytmií a jejich následná léčba se řídí stavem pacienta (stabilní nebo nestabilní) a povahou arytmie. Mezi život ohrožující příznaky u nestabilního pacienta patří: Šok - manifestuje se jako hypotenze (systolický krevní tlak <90 mmHg), projevy zvýšené aktivity sympatiku a sníženého průtoku krve mozkem. ■ Synkopa - následek poklesu průtoku krve mozkem. Srdeční selhání - projevuje se plicním edémem (selhání levé komory) anebo zvýšenou náplní krčních žil (selhání pravé komory). Ischemie myokardu - může se projevovat bolestí na hrudi (angínou pectoris) nebo se vyskytuje bez bolestíjako izolovaný nález na 12svodovém EKG (tzv. tichá ischemie). Tachyarytmie l Elektrická kardioverze je preferovaným způsobem léčby tachy-arytmií u nestabilního pacienta s příznaky potenciálního ohrožení života. I Pacienti při vědomí vyžadují před synchronizovanou kardioverzí krátkodobou anestézii nebo sedaci. I Při kardioverzi sinové nebo komorové tachyarytmie je nezbytné výboj synchronizovat, aby byl podán zároveň s kmitem R na EKG. I Při fibrilaci síní: Pro úvodní synchronizovaný výboj je na základě aktuálních dat doporučenou strategií použít ihned nejvyšší dostupnou energii výboje, než energii postupně zvyšovat. I Při flutteru síní: ■ Podejte úvodní výboj s energií 70-120 J. Při následujících výbojích postupně energii zvyšujte. I Při komorové tachykardii s hmatným pulzem: www.aimjournal.cz ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA 24 | DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ ■ Pro úvodní výboj použijte energii 120-150 J. Pokud se po prvním výboji nepodaří obnovit sinusový rytmus, zvažte u dalších výbojů postupné zvyšování energie. I Pokud se kardioverzí nepodařilo obnovit sinusový rytmus a pacient nadále zůstává nestabilní, podejte amiodaron 300 mg IV během 10-20 minut (nebo prokainamid 10-15 mg/kg během 20 minut) a znovu se pokuste o elektrickou kardioverzi. Po nasycovací dávce amiodaronu může následovat kontinuální aplikace amiodaronu v dávce 900 mg za 24 hodin. I Pokud je pacient s tachykardií stabilní (bez život ohrožujících příznaků), může být použita pouze farmakologická léčba. I Pro kontrolu srdeční frekvence při fibrilaci síní s hemodynamic-kou nestabilitou a výrazně sníženou ejekční frakcí levé komory (EF LK) zvažte podání amiodaronu. U pacientů s EF LK <40 % zvažte nejmenší dávku beta-blokátoru, která udrží frekvenci komor do 110/min. Pokud je to nutné, je možné léčbu doplnit o digoxin. Bradykardie l Při bradykardii doprovázené nežádoucími příznaky podejte atropin v dávce 0,5 mg IV (IO). Pokud je to nutné, opakujte podání každých 3-5 minut do celkové dávky 3 mg. Když je léčba atropinem neúčinná, zvažte léky druhé volby, mezi které patří isoprenalin (počáteční dávka 5 ug/min) a adrenalin (2-10 ug/min). I Při bradykardii způsobené diafragmatickým infarktem myokardu, po transplantaci srdce nebo poraněním míchy, zvažte podání aminofylinu v dávce 100-200 mg pomalu IV. I Pokud bradykardii s vysokou pravděpodobností způsobily beta--blokátory nebo blokátory vápníkových kanálů, zvažte podání glukagonu. I Pacientům po transplantaci srdce nepodávejte atropin, který může způsobit AV blok vyššího stupně nebo dokonce sinus arrest (sinusovou zástavu). Pro zvýšenífrekvence komor použijte aminofylin. I U nestabilních pacientů se symptomatickou bradykardii nereagující na farmakoterapii zvažte stimulaci. I Pokud je transtorakální stimulace neúčinná, zvažte stimulaci trans- venózní. I Pokud je diagnostikována komorová asystolie, zkontrolujte přítomnost P vln na EKG. Na rozdíl od pravé asystolie tento nález s vyšší pravděpodobností zareaguje na stimulaci. I Pokud bylo podáníatropinu neúčinnéa transkutánnístimulace není ihned dostupná, může být během čekání na potřebné vybavení vyzkoušena poklepová stimulace pěstí. Dárcovství orgánů po smrti způsobené zástavou oběhu l Pokud nedošlo k ROSC, zvažte v souladu s místními předpisy a legislativou možnost odběru orgánů v rámci transplantačního programu, pokud je program dárcovství orgánů po smrti způsobené srdeční zástavou zaveden. Debriefing l Debriefing provádějte s využitím dostupných dat. Zaměřte jej na celkový výkon týmu s cílem zlepšovat kvalitu KPR i výsledky přežívání pacientů. Srdeční zástava ve specifických situacích Doporučení Evropské resuscitační rady (ERC) pro léčbu zástavy oběhu ve specifických situacích vycházejí z mezinárodních konsenzuál-ních stanovisek a léčebných doporučení publikovaných v roce 2020. Kapitola přináší návod na modifikace základní a rozšířené resuscitace, které jsou nezbytné v rámci prevence a léčby nemocných ve specifických situacích. Mezi případy vyžadující úpravu postupu patří specifické příčiny srdeční zástavy (hypoxie, trauma, anafylaxe, sepse, hypoVhyperkalemie a další metabolické poruchy, hypotermie, lavinová nehoda, přehřátí a maligní hypertermie, plieni embólie, trombóza koronárni tepny, srdeční tamponáda, tenzní pneumotorax, toxické látky), specifická prostředí (operační sál, kardiochirurgie, ka-tetrizační laboratoř, dialyzační středisko, stomatochirurgie, dopravní prostředky (dopravní letadla, výletní lodě), sportovníareály, tonutí na vodních plochách, hromadné postižení zdraví) a specifické skupiny pacientů (astma a chronická obštrukční plieni nemoc, neurologická onemocnění, obezita, těhotenství). V doporučeních pro léčbu srdeční zástavy ve specifických situacích nedošlo k žádným zásadním změnám oproti jejich předchozímu vydání. Větší důraz je nyní kladen na prioritní rozpoznání a léčbu reverzibilních příčin srdeční zástavy. Doporučení odrážejí zvyšující se počet důkazů svědčících pro přínos mimotělní KPR (eCPR) jako „rescue" postupu u vybraných skupin pacientů, pokud lze takovou metodu využít. Doporučení ERC vycházejíz aktuálních mezinárodních a evropských doporučení pro léčbu některých stavů (elektrolytové poruchy, sepse, koronárni trombóza, náhodná hypotermie, lavinová nehoda). Část věnovaná závažným úrazům byla zrevidována. Nově byly přidány některé postupy používané ke kontrole krvácení. Část doporučení věnovaná toxickým látkám byla publikována s rozsáhlým dodatkem, který popisuje specifickou léčbu jednotlivých intoxikací. Predikce úspěchu ohřívání podchlazených pacientů je založena na spolehlivějších skórovacích systémech (HOPE a ICE skóre). Po lavinové nehoděje podobně jako při tonutí prioritou KPR umělé dýchání, neboť srdečnízástava je nejčastěji způsobena hypoxií. Vzhledem k narůstající incidenci srdečních zástav ve specifickém nemocničním prostředí byla přidána doporučení pro resuscitaci v katetrizační laboratoři a na dialyzačním středisku. Klíčová sdělení této kapitoly jsou shrnuta na obr. 9. Specifické příčiny Hypoxie l Při resuscitaci pacientů sasfyktickou zástavou oběhu postupujte podle standardního algoritmu ALS. I Příčinu asfyxie/hypoxemie se snažte vyřešit s nejvyšší prioritou, neboť jde o potenciálně reverzibilní příčinu srdeční zástavy. ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ | 25 Obr. 9. Souhrn doporučení pro resuscitaci ve specifických situacích. SPECIFICKÉ SITUACE 2021 klíčových sděleni ZHODNOŤTE STAV • Použijte postup ABCDE • Pokud je to nutné, přijměte bezpečnostní opatření ZAJISTĚTE LECBU • Postupujte podle algoritmu ALS • Minimalizujte přerušování srdeční masáže • Zajistěte optimální oxygen a ci • Využijte všechny dostupné zdroje URČETE PRIORITY • Reverzibilní příčiny UPRAVTE POSTUP • Algoritmus ALS modifikujte podle potřeby • Specifické příčiny • Specifická prostředí • Specifické skupiny pacientů ZVAŽTE • Transport • MimotělníKPR l Efektivně prováděná ventilace s nejvyšší možnou inspirační koncentrací kyslíku je u pacientů s asfyktickou srdeční zástavou naprosto zásadní. Hypovolemie Traumatická zástava oběhu l Resuscitace traumatické zástavy oběhu (TCA, traumatic cardiac arrest) spočívá v okamžité a současně probíhající léčbě všech re-verzibilních příčin zástavy oběhu. I Možnosti léčby traumatické zástavy jsou velmi časově omezené. Úspěšnost resuscitace závisí na dobře fungujícím řetězci přežití, včetně kvalitní přednemocniční neodkladné péče a specializované péče poskytované v traumacentrech. Traumatická zástava oběhu (hypovolemický šok, obštrukční šok, neurogenníšok) se zásadně odlišuje od srdečnízástavy interní etio-logie, což ovlivňuje léčebný algoritmus (viz www.cprguidelines.eu). I Pro rozpoznání hlavní příčiny srdeční zástavy a její cílenou léčbu lze využít ultrasonografii. I Současně prováděná léčba všech reverzibilních příčin má přednost před kompresemi hrudníku. Srdeční masáž nesmí léčbu reverzibilních příčin traumatické zástavy nijak oddálit. I K zástavě krvácení použijte přímý tlak na krvácející ránu, hemosta-tické obvazy, turniket a pánevní pás. I „Nikdy nestlačujte prázdné srdce". I Resuscitačnítorakotomie hraje důležitou úlohu v léčbě traumatické zástavy oběhu a rovněž hrozící zástavy. Anafylaxe l Anafylaxi rozpoznejte na základě život ohrožujících příznaků, které postihují dýchací cesty (otok), dýchání (pískoty nebo perzistují-cí kašel) anebo krevní oběh (hypotenze). Obvykle jsou spojeny s typickými kožními nebo slizničními změnami. Reakce může být u pacientů s pozitivní alergickou anamnézou vyvolána známým alergenem, nebo se jedná o suspektní anafylaxi, pokud nemocný dosud žádnou alergii v anamnéze nemá. I Včas přivolejte pomoc. I Pokud je to možné, odstraňte nebo zastavte další působení alergenu. I Při podezření na anafylaxi aplikujte do anterolaterální strany stehenního svalu adrenalin v dávce 0,5 mg IM (tzn. 0,5 ml z am-pule obsahující 1 mg adrenalinu v 1 ml roztoku). Zopakujte stejnou dávku adrenalinu IM, pokud se stav pacienta nezlepší během 5 minut. I Ujistěte se, že pacient leží ve vodorovné poloze. Nikdy se nesmí náhle posadit nebo postavit. I Pacienta vyšetřete postupem ABCDE a včas zahajte léčbu všech zjištěných abnormalit (podejte kyslíka tekutiny, zahajte monitoraci). I Včas podejte bolus krystaloidního roztoku a sledujte jeho efekt. Pacienti s anafylaxi mohou vyžadovat podání velkého množství tekutin. I Zvažte podání adrenalinu IV ve formě bolusu (20-50 ug) nebo v kontinuální infuzi, pokud se jedná o refrakterní anafylaxi neboje léčena v prostředí vysoce specializované péče s dostatečně zkušeným personálem ve smyslu používania titrace dávky vazopresorů. I Při refrakterní anafylaxi zvažte podání alternativních vazopresorů (vasopresin, noradrenalin, metaraminol, fenylefrin). I U pacientů užívajících beta-blokátory zvažte nitrožilní podání glu-kagonu. I Při vzniku srdečnízástavy zahajte srdeční masáž a postupujte podle standardního algoritmu ALS. I Zvažte mimotělní KPR (eCPR) jako „rescue" postup u pacientů, kteří majízástavu oběhu nebo hrozící zástavu, pokudje taková metoda dostupná. I Postupujte podle aktuálně platných doporučení pro vyšetrenia dis-penzarizaci pacientů s podezřením nebo již potvrzenou anafylaxi. Sepse Prevence srdeční zástavy při sepsi l Postupujte podle doporučení Surviving Sepsis Guidelines Hour-1 bundle pro úvodní resuscitaci sepse a septického šoku: ■ Stanovte hladinu laktátu. Před podáním antibiotik proveďte odběr krev na hemokultivaci. ■ Podejte širokospektrá antibiotika. Při hypotenzi nebo hladině laktátu >4 mmol/l zahajte rychlé podání krystaloidního roztoku v dávce 30 ml/kg. www.aimjournal.cz ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA 26 | DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ Pokud je pacient během probíhající tekutinové resuscitace nebo po jejím ukončení nadále hypotenzní, použijte vazopresory s cílem udržení středního arteriálního tlaku >65 mmHg. Léčba srdeční zástavy následkem sepse l Postupujte podle standardního algoritmu ALS. Ventilaci provádějte s maximální inspirační koncentrací kyslíku. Tracheální intubaci proveďte, pokud ji lze provést bezpečně. I V rámci tekutinové resuscitace podejte úvodní bolus 500 ml krysta- loidního roztoku IV. Zvažte aplikaci dalších bolusů tekutin. I Odeberte vzorek venózní krve pro vyšetření krevních plynů, laktátu a elektrolytů. I Pokud je to možné, eliminujte zdroj sepse a včas podejte antibiotika. Hypo-/hyperkalemie a další elektrolytové poruchy l U všech pacientů s poruchami srdečního rytmu nebo srdeční zástavou zvažte hyperkalemii nebo hypokalemii. I K vyloučení hyperkalemie použijte point-of-care diagnostiku (např. analyzátor krevních plynů). I Nejdostupnějším diagnostickým nástrojem může být EKG. Léčba hyperkalemie Ochraňte myokard. I Přesuňte draslík do buněk. I Odstraňte draslík z těla. I Při refrakterní hyperkalemii zvažte zahájení dialýzy. I Zvažte mimotělní KPR (eCPR). I Monitorujte plazmatickou hladinu draslíku a glykemii. I Zabraňte recidivě hyperkalemie. Pacienti bez srdeční zástavy l Použijte postup ABCDE a korigujte jakékoliv abnormality. Zajistěte IV vstup. I Proveďte kontrolu kalemie - použijte analyzátor krevních plynů (pokud je dostupný) a současně odešlete vzorek krve do laboratoře. I Natočte 12svodové EKG - hledejte typické známky hyperkalemie. I Pokudje hladina kalemie >6,5 mmol/l nebo se stav pacienta akutně zhoršuje, monitorujte kontinuálně srdeční rytmus. I Postupujte podle algoritmu ERC pro léčbu hyperkalemie v závislosti na její závažnosti a přítomnosti změn na EKG (viz www. cprguidelines.eu). Středně závažná hyperkalemie (K+ 6,0-6,4 mmol/l) l Přesuňte draslík do buněk: Podejte 10 jednotek krátkodobě působícího inzulínu s 25 g glukózy (250 ml 10% glukózy) během 15-30 minut IV (nástup účinku za 15-30 minut, maximální účinek za 30-60 min, doba působení 4-6 hod). Monitorujte glykemii. Pacientům s glykemii <7 mmol/l před zahájením léčby podejte následně 10% roztok glukózy rychlostí 50 ml/hod a s infuzí pokračujte po dobu 5 hodin. I Odstraňte draslík z těla: Zvažte perorální podání léků vázajících draslík (např. zirkonium cyklosilikát sodný nebo polymer Patiromer) nebo Calcium Resonium podle místních zvyklostí. Těžká hyperkalemie (K+>6,5 mmol/l) bez patologických změn na EKG l Včas přvolejte specialistu. I Přesuňte draslík do buněk: Podejte infuzi glukózy s inzulínem (viz výše). I Přesuňte draslíkdo buněk: Podejte salbutamol 10-20 mg nebulizací (nástup účinku za 15-30 min, doba působení4-6 hod). I Odstraňte draslíkz těla: Podejte zirkonium cyklosilikát sodný (nástup účinku do 60 min) nebo Patiromer (nástup účinku za 4-7 hod) a zvažte dialýzu. Těžká hyperkalemie (K+>6,5 mmol/l) s toxickými změnami na EKG l Včas přivolejte specialistu. I Ochraňte myokard: Podejte 10 ml calcium chloratum 10% IV během 2-5 minut (nástup účinku za 1-3 minuty). Zopakujte EKG a podejte další dávku kalcia, pokud toxické změny na EKG přetrvávají. I Přesuňte draslík do buněk: Podejte infuzi glukózy s inzulínem (viz výše). I Přesuňte draslíkdo buněk: Podejte salbutamol 10-20 mg nebulizací (nástup účinku za 15-30 min, doba působení4-6 hod). I Odstraňte draslíkz těla: Podejte zirkonium cyklosilikát sodný (nástup účinku do 60 min) nebo Patiromer (nástup účinku za 4-7 hod). Zvažte dialýzu ihned se zahájením léčby a pokudje stav rezistentní vůči farmakoterapii. Pacienti se srdeční zástavou l Potvrďte hyperkalemii pomocí analyzátoru krevních plynů, pokud je dostupný. I Ochraňte myokard: Rychlým bolusem podejte 10 ml calcium chloratum 10% IV. Při refrakternízástavě oběhu nebo delším trvánízástavy zvažte zopakování dávky. I Přesuňte draslíkdo buněk: Podejte 10jednotek krátkodobě působícího inzulínu s 25 g glukózy (250 ml 10% glukózy) rychlou IV infuzí. Monitorujte glykemii. Podávejte 10% roztokglukózy podle glykemie, abyste zabránili hypoglykemii. I Přesuňte draslíkdo buněk: Podejte 50 mmol bikarbonátu sodného (50 ml 8,4% roztoku) rychlou IV infuzí. I Odstraňte draslíkz těla: Při refrakterní hyperkalemické zástavě oběhu zvažte dialýzu. I Zvažte použití mechanického resuscitačního přístroje, pokud je nutné pokračovat v KPR delší dobu. I Zvažte mimotělní KPR (eCPR) jako „rescue" postup u pacientů, kteří majízástavu oběhu nebo hrozící zástavu, pokudje taková metoda dostupná. Léčba hypokalemie l Normalizujte plazmatickou koncentraci draslíku (rychlost a způsob substituce závisí na klinické závažnosti). I Vylučte další vyvolávající faktory (např. toxická hladina digoxinu, hypomagnezemie). I Monitorujte kalemii (podle zjištěné hladiny upravte způsob substituce). I Zabraňte recidivě (odhalte a odstraňte příčinu). ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ | 27 Hypotermie Náhodná hypotermie l Změřte teplotu tělesného jádra pomocí teploměru, který dovoluje měření nízkých hodnot. Tympanální teploměr použijte u spontánně ventilujících pacientů, jícnový u pacientů se zavedenou tracheální rourkou nebo supraglotickou pomůckou vybavenou kanálem pro gastrickou sondu. I Známky života ověřujte pečlivě až po dobu 1 minuty. I Klíčové intervence zahrnují dostatečnou izolaci pacienta v předne-mocniční péči, třídění pro stanovení správného směřování, rychlý transport do nemocnice a ohřívání. I Podchlazení pacienti s rizikovými faktory, které mohou kdykoliv způsobit zástavu oběhu (teplota tělesného jádra < 30 °C, komorové srdeční arytmie, systolický krevní tlak <90 mmHg), a všichni pacienti s již vzniklou srdeční zástavou by měli být v ideálním případě transportovaní přímo do centra s možností mimotělní podpory oběhu (ECLS, extracorporeal life support). I Pacienti s hypotermickou srdeční zástavou by měli mít zajištěnou nepřetržitou KPR během celého transportu. I Frekvence kompresí hrudníku a umělých vdechů se nijak neliší od normotermických pacientů. I Pokud přetrvává fibrilace komor (VF) po třech provedených výbojích, další pokusy o defibrilaci odložte až do dosažení teploty tělesného jádra >30°C. I Při teplotě tělesného jádra < 30 °C nepodávejte žádný adrenalin. I Pokud je teplota jádra >30°C, prodlužte intervaly mezi jednotlivými dávkami adrenalinu na 6-10 minut. I Pokudje nutný transport na většívzdálenost neboje KPR prováděna v obtížném terénu, použijte přístroj pro mechanickou srdeční masáž. I U pacientů s hypotermickou zástavou < 28 °C lze zahájení KPR odložit, pokud je okamžité zahájení resuscitace v daném místě příliš nebezpečné nebo zcela nemožné. Pokud není možné provádět KPR kontinuálně, lze poskytovat KPR intermitentně. I Prognóza úspěšného ohřátí by měla být v nemocnici stanovena na základě HOPE nebo ICE skóre. Rozhodování o dalším postupu na základě tradičního stanovení kalemie je méně spolehlivé. I Pacienta s hypotermickou srdeční zástavou lze nejlépe zahřívat pomocí přístroje pro mimotělní membránovou oxygenaci (ECMO), jehož použití je preferováno před zavedením mimotělního oběhu. I Ohřívání pacienta v lokální nemocnici bez využití mimotělních metod lze zahájit v případě, pokud není centrum s mimotělními technikami dostupné do několika hodin (např. do 6 hodin). Záchrana při lavinové nehodě l Resuscitaci zahajte pěti umělými vdechy, protože nejpravděpodob- nější příčinou srdeční zástavy je hypoxie. I Pokud byla doba zasypání sněhem kratší než 60 minut, postupujte podle standardního algoritmu ALS. I Kompletní resuscitační péči, včetně ohřevu pomocí mimotělních technik, poskytněte všem osobám s dobou zasypání >60 minut, pokud nemají ucpané dýchací cesty nebo poranění neslučitelná se životem. I KPR považujte za beznadějnou u pacientů se srdeční zástavou po zasypání >60 minut, pokud byli nalezeni s příznaky obstrukce dýchacích cest. I V nemocnici by měla být prognóza úspěšného zahřátí stanovena na základě HOPE skóre. Méně spolehlivé je tradiční třídění podle teploty tělesného jádra nebo kalemie (cut-off hodnota 7 mmol/l, resp. 30 °C). Přehřátí organismu a maligní hypertermie Hypertermie l Změření teploty tělesného jádra by mělo být vodítkem pro správnou léčbu. I Synkopa z horka - přemístěte pacienta do chladného prostředí, pasivně jej ochlazujte a podejte izotonické nebo hypertonické tekutiny per os. I Syndrom vyčerpání z horka - přemístěte pacienta do chladného prostředí, položte jej do vodorovné polohy, podejte izotonické nebo hypertonické tekutiny IV, případně zvažte další substituci elektrolytů podáním izotonických tekutin. Náhrada deficitu tekutin podáním 1-2 litrů krystaloidů rychlostí 500 ml/hod je obvykle dostatečná. Metody zevního ochlazovánízpravidla nejsou potřeba. Při jejich případném použitíje využíváno principů vedení, proudění a odpařování tepla. I Přehřátí organismu - doporučený postup je označován jako „cool and run" (ochlazuj a jed'): ■ Pacienta přemístěte do chladného prostředí. ■ Položte jej do vodorovné polohy. ■ Okamžitě zahajte aktivní ochlazování ponořením pacienta od krku dolů do vody (1-26 °C), dokud teplota jádra neklesne pod 39 °C. ■ Pokud nelze metodu ponoření do vody použít, okamžitě využijte jakékoli jiné aktivní nebo pasivní metody, které umožní ochlazování těla nejvyšší možnou rychlostí. ■ Podávejte izotonické nebo hypertonické tekutiny IV (při natremii < 130 mmol/l podejte až 3x 100 ml NaCI 3%). ■ Zvažte další substituci elektrolytů izotonickými roztoky. Tekutin může být vyžadováno značné množství. ■ Při námahové formě hypertermie (úpal) je žádoucí a bezpečná rychlost ochlazování více než 0,10 °C/min. U pacientů se zhoršujícím se stavem vitálních funkcí použijte postup ABCDE. Maligní hypertermie l Okamžitě zastavte působení vyvolávajících faktorů. Podejte kyslík. I Pomocí hyperventilace se snažte docílit normokapnie. I Při těžké acidóze zvažte korekci bikarbonátem (1-2 mmol/kg). I Zajistěte léčbu hyperkalemie (kalcium, glukóza s inzulínem, hyperventilace) (viz doporučení pro hyperkalemii). www.aimjournal.cz ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA 28 I DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ l Podejte dantrolen v úvodní dávce 2,5 mg/kg (podle potřeby až 10 mg/kg). I Zahajte aktivní ochlazování. I Při srdeční zástavě postupujte podle algoritmu ALS a zároveň pokračujte v ochlazování. I Po obnovení spontánního oběhu (ROSC) pacienta pečlivě monitorujte po dobu 48-72 hodin (u 25 % pacientů dochází k relapsu). I Kontaktujte specializované centrum pro léčbu maligní hypertermie za účelem konzultace léčby a dalšího sledování pacienta. Trombóza Plieni embólie Prevence srdeční zástavy l Použijte postup ABCDE. Dýchací cesty (airway) l Léčbu život ohrožující hypoxie zahajte podáním kyslíku o vysokém průtoku. Dýchání (breathing) l Na plicníembolii (PE) pomýšlejte u všech pacientů s náhle vzniklou dusností (po vyloučení pneumotoraxu a anafylaxe), pokud se neléčí s žádným známým plicním onemocněním. Krevní oběh (circulation) l Natočte 12svodové EKG (vylučte akutní koronárni syndrom a hledejte známky zatížení pravé komory). I Rozpoznejte pacienta s hemodynamickou nestabilitou a vysoce rizikovou PE. I Přímo u pacienta proveďte echokardiografické vyšetření. I Zahajte antikoagulační terapii (heparin 80 lU/kg IV) již během diagnostického procesu, pokud nejsou známky krvácení nebo absolutní kontraindikace. I Potvrďte diagnózu pomocí CTangiografie plic (CTPA). I S ohledem na lokální možnosti sestavte multidisciplinární tým za účelem rozhodování o způsobu léčby vysoce rizikové PE. I Pacientům s rychle se zhoršujícím stavem podejte trombolytickou léčbu jako „rescue" postup. I Chirurgickou embolektomii nebo katetrizační léčbu zvažte jako alternativu. Riziková anamnéza (exposure) l Odeberte osobní anamnézu, získejte informace o rizikových faktorech a používaných lécích, které mohou pomoci diagnostikovat PE: ■ Předchozí PE nebo hluboká žilní trombóza (DVT, deep venous thrombosis) v anamnéze. ■ Chirurgická léčba nebo imobilizace během posledních čtyř týdnů. Aktivní nádorové onemocnění. ■ Klinické známky hluboké žilní trombózy. Užívání perorální antikoncepce nebo hormonální substituční léčby. ■ Dálková cesta letadlem. Postup při srdeční zástavě l Srdeční zástava vzniklá následkem PE se často manifestuje pod obrazem PEA. I Nízká hodnota EtC02 (pod 1,7 kPa nebo 13 mmHg) navzdory kvalitně prováděné srdeční masáži podporuje diagnózu PE, ačkoliv je nespecifickým příznakem. I Jako další diagnostický nástroj zvažte provedení urgentní echokar-diografie kvalifikovaným personálem. I Při podezření na srdeční zástavu následkem PE podejte trombo-lytikum. I Pokud byla podána trom bolýza, zvažte pokračování v KPR po dobu dalších nejméně 60-90 minut. I Pokud je PE potvrzenou příčinou srdeční zástavy, podejte farmakologickou trombolýzu nebo proveďte chirurgickou embolektomii nebo katetrizační mechanickou trombektomii. I Při selhání konvenční KPR zvažte u vybraných pacientů mimotělní KPR (eCPR) jako „rescue" postup, pokud je taková léčba dostupná. Koronárni trombóza Věnujte pozornost prevenci a buďte připraveni: l Používejte postupy prevence kardiovaskulárních onemocnění, abyste snížili riziko vzniku akutních příhod. I Věnujte pozornost zdravotní výchově s cílem zabránit zbytečným prodlevám před zavoláním nebo vyhledáním zdravotnické pomoci. I Propagujte potřebu znalostí základní resuscitace, aby byla v případě zástavy oběhu KPR zahájena náhodnými svědky co nejčastěji. I Snažte se zajistit potřebné zdroje pro poskytování kvalitnější péče. I Vylepšujte systém řízení kvality a systém ukazatelů hodnocených v rámci monitorování kvality. Odhalte příznaky typické pro koronárnítrombózua v pozitivním případě aktivujte systém péče o nemocné s infarktem myokardu s elevacemi ST úseku (STEMI network): l Bolest na hrudi před vznikem zástavy oběhu. I Známá anamnéza ischemické choroby srdeční. I Úvodní srdeční rytmus při vzniku zástavy oběhu: VF nebo bezpul-zová komorová tachykardie (pVT). I Elevace ST úseku na 12svodovém EKG po resuscitaci. Provádějte resuscitaci a zajistěte léčbu pravděpodobné příčiny (reper-fuzní léčbu): l Pacienti se setrvalým ROSC STEMI (infarkt myokardu s elevacemi ST úseku): - Primární perkutánní koronárni intervence (PCI), pokud doba od stanovení diagnózy < 120 min: aktivujte katetrizační laboratoř a převezte pacienta k okamžité PCI. ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ | 29 - Pokud primární PCI nelze provést v době < 120 min: podejte přednemocniční trombolýzu a transportujte pacienta do PCI centra. Non STEMI (infrakt myokardu bez elevací ST úseku): rozhodnutí individualizujte s ohledem na stav a anamnézu pacienta, okolnosti vzniku srdeční zástavy a nález na EKG: - Zvažte rychlou diagnostiku (vylučte nekoronární etiologii obtíží a zhodnoťte celkový stav pacienta) - Pokud ischemie myokardu přetrvává neboje nemocný he-modynamicky nebo rytmově nestabilní, proveďte urgentní koronarografii (< 120 min). - Pokud příznaky pokračující ischemie nejsou přítomné a nemocný je stabilní, zvažte odklad koronarografie. I Pacienti bez setrvalého ROSC: Posuďte situaci, celkový stav pacienta a dostupné možnosti: KPR bez reálné šance na přežití: Resuscitaci ukončete. Pokud KPR není beznadějná: Zvažte transport za kontinuální KPR do PCI centra. - Zvažte mechanickou srdeční masáž a mimotělní KPR (eCPR). - Zvažte koronarografii. Srdeční tamponáda l Okamžitě odstraňte přetlak v perikardu. I Pro ověření diagnózy použijte point-of-care echokardiografii. I Proveďte resuscitačnítorakotomii nebo ultrazvukem navigovanou perikardiocentézu. Tenzní pneumotorax l Stanovení diagnózy tenzního pneumotoraxu u pacienta se srdeční zástavou nebo s hemodynamickou nestabilitou je nutné založit na klinickém vyšetření nebo point-of-care ultrasonografii (POCUS). I Při podezření na tenzní pneumotorax u pacienta se srdečnízástavou nebo závažnou hypotenzí proveďte okamžitě dekompresi hrudníku pomocí jednoduché torakostomie. I Punkční dekomprese hrudníku pomocí jehly může sloužit jako okamžitě dostupná léčba, ale je nutné ji provést speciální jehlou nebo setem (delší jehla bez rizika zalomení). I Jakýkoli pokus o punkční dekompresi hrudníku během KPR by měl být následován jednoduchou torakostomií nebo zavedením hrudního drénu, pokud je zachránce dostatečně kompetentní. I Dekomprese hrudníku je účinnou léčbou tenzního pneumotoraxu. Vždy je proto prioritou před všemi dalšími opatřeními. Toxické látky Prevence l Intoxikace způsobují srdeční zástavu vzácně. I Hypertenzní stavy korigujte podáním benzodiazepinů, vazodila- tancií nebo alfa-sympatolytik. I Hypotenze způsobená predávkovaním léky obvykle dobře reaguje na IV tekutiny. I Kromě léčby srdečních arytmií podle univerzálních algoritmů poskytněte specifickou léčbu, pokud je dostupná. I Dýchací cesty zajistěte včas definitivním způsobem. I Pokud jsou k dispozici antidota, podejte je co nejdříve. Léčba srdeční zástavy l Stanovte si přísná kritéria pro zajištění vaší vlastní bezpečnosti. I Zvažte specifické léčebné postupy: antidota, dekontaminaci, metody podporující eliminaci toxické látky z organismu. I Pokud jsou příčinou otravy chemikálie jako kyanid, sirovodík, žíraviny nebo organofosfáty, neprovádějte dýchání z úst do úst. I Vylučte všechny reverzibilní příčiny srdeční zástavy, včetně elek-trolytových abnormalit, které mohou být nepřímo způsobeny intoxikací. I Změřte tělesnou teplotu. Predávkovaní léky může způsobit hypo- nebo hypertermii. I Buďte připraveni pokračovat v resuscitaci po delší dobu. Toxické koncentrace látek v těle mohou během déletrvající resuscitace klesat, neboť jsou postupně metabolizovány anebo vylučovány z organismu. I Kontaktujte národní toxikologické informační centrum za účelem konzultace optimální léčby (pozn.: v České republice naleznete kontaktní údaje na https://www.tis-cz.cz). I Zvažte mimotělní KPR (eCPR) jako „rescue" postup u pacientů, kteří mají zástavu oběhu nebo u nichž postupy konvenční KPR selhávají, pokud je taková léčba dostupná. Specifická prostředí Zdravotnická zařízení Perioperační zástava oběhu l Srdečnízástavu včas rozpoznejte díky kontinuálnímu monitorování. I Informujte chirurga a operační tým. Přivolejte si další pomoc a de-fibrilátor. I Zahajte vysoce kvalitní srdeční masáž a efektivní ventilaci. I Postupujte podle univerzálního algoritmu ALS s velkým důrazem na řešení reverzibilních příčin, zejména hypovolemie (anafyla-xe, krvácení), hypoxie, tenzní pneumotorax a trombózu (plieni embólie). I Použijte ultrazvuk pro cílenou volbu resuscitačních postupů. I Upravte výšku operačního stolu takovým způsobem, abyste mohli provádět vysoce kvalitní KPR. I Zkontrolujte průchodnost dýchacích cest a vyhodnoťte křivku EtC02. I Podávejte kyslík s Fi021. 0. I Zvažte přímou srdeční masáž jako efektivní alternativu nepřímé masáže. I Zvažte mimotělní KPR (eCPR) jako „rescue" postup u pacientů, kteří mají zástavu oběhu a postupy konvenční KPR selhávají. www.aimjournal.cz ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA 30 | DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ Zástava oběhu v kardiochirurgii Věnujte pozornost prevenci a buďte připraveni l Zajistěte odpovídající výcvik personálu v technických dovednostech a postupech rozšířené resuscitace. I Zajistěte, aby na jednotce intenzivní péče (JIP) bylo dostupné vybavení pro urgentní resternotomii. I Používejte bezpečnostní kontrolní postupy. Rozpoznejte srdeční zástavu a aktivujte příslušný postup l Rozpoznejte pacienty po kardiochirurgických operacích, jejichž stav se zhoršuje, a poskytněte jim léčbu. I Zvažte použití echokardiografie. I Srdeční zástavu odhalte na základě klinických příznaků a změny tlakových křivek. I Přivolejte pomoc a zahajte postup podle protokolu pro srdeční zástavu. Provádějte resuscitaci a zajistěte léčbu pravděpodobné příčiny l Resuscitace podle modifikovaného algoritmu ALS: ■ Při VF/pVT defibrilujte sekvencí až tří po sobě jdoucích výbojů provedených během 1 minuty. ■ Při asystoli/extrémní bradykardii zahajte okamžitě kardiostimulaci (< 1 min). Při PEA korigujte potenciálně reverzibilní příčiny. Při stimulovaném rytmu vypněte stimulaci, abyste vyloučili případnou VF. I Pokud není dosaženo ROSC: ■ Zahajte srdeční masáž a ventilaci. ■ Provedte časnou resternotomii (<5 min). Zvažte použití mimotělní oběhové podpory a mimotělní KPR (eCPR). Zástava oběhu v katetrizační laboratoři Věnujte pozornost prevenci a buďte připraveni l Zajistěte odpovídající výcvik personálu v technických dovednostech a postupech rozšířené resuscitace. I Používejte bezpečnostní kontrolní postupy. Rozpoznejte srdeční zástavu a aktivujte příslušný postup l Pravidelně kontrolujte stav pacienta a sledujte vitální funkce. I Při hemodynamické nestabilitě nebo podezření na komplikace zvažte echokardiografii. I Přivolejte pomoc a zahajte postup podle protokolu pro srdeční zástavu. Provádějte resuscitaci a zajistěte léčbu pravděpodobné příčiny l Resuscitace podle modifikovaného algoritmu ALS: Při VF/pVT defibrilujte sekvencí až tří po sobě jdoucích výbojů, pokud nedojde k ROSC postupujte podle algoritmu ALS. ■ Při asystoli/PEA postupujte podle algoritmu ALS. Odhalte potenciálně reverzibilní příčiny a zahajte jejich léčbu. Využijte echokardiografii a angiografii. Zvažte použití přístroje pro mechanickou srdeční masáž a mimotělní oběhovou podporu, včetně eCPR. Zástava oběhu na dialyzačním středisku l Postupujte podle univerzálního algoritmu ALS. I Pověřte vyškolenou dialyzační sestru obsluhou dialyzačního přístroje. I Zastavte dialýzu. Do krevního oběhu pacienta vraťte objem krve a podejte bolus tekutin. I V souladu se standardy Mezinárodní elektrotechnické komise (IEC, International Electrotechnical Commission) odpojte pacienta od dialyzačního přístroje, pokud není odolný vůči defibrilaci. I Ponechte otevřený dialyzační vstup a použijte jej k podávání léků. I Během poskytování časné poresuscitačnípéče může být nezbytná dialýza. I Zajistěte okamžitou léčbu případné hyperkalemie. I Během dialýzy se vyvarujte nadměrným výkyvům v objemu a plazmatické koncentraci draslíku. Zástava oběhu na stomatologickém pracovišti l Příčinou srdečnízástavyjsou obvykle preexistujícíkomorbidity pacienta, komplikace stomatologického zákroku nebo alergická reakce. I Všichni stomatologové by měli každoročně absolvovat praktický vý-cvikzaměřený na rozpoznania léčbu akutních stavů, včetně KPRs využitím základních technik pro zajištěnídýchacích cesta obsluhy AED. I Při poruše vědomí nejprve zkontrolujte dutinu ústní a odstraňte všechny cizí předměty (např. retraktor, savku, tampóny). Prevence obstrukce dýchacích cest cizím tělesem předchází polohování. I Stomatologické křeslo srovnejte do zcela vodorovné polohy. Pokud byla příčinou poruchy vědomí vazodilatace nebo pokles žilního návratu (např. vazovagální synkopa, ortostatická hypotenze), lze srdeční výdej změnou polohy normalizovat. I Podložte opěradlo křesla židlí nebo stoličkou pro jeho větší stabilitu. I Při známkách zástavy oběhu okamžitě zahajte srdeční masáž, při které pacient leží ve vodorovné poloze na stomatologickém křesle. I Zvažte techniku provádění KPR přes hlavu pacienta, pokud nemáte dostatečný přístup zboku hrudníku. I Základní vybavení pro KPR, včetně obličejové masky se samoroz-pínacím vakem, musí být okamžitě dostupné. Zástava oběhu v dopravních prostředcích Akutní stavy na palubách letadel l Při vzniku akutního stavu v letadle je nutné vyhledat jakéhokoliv zdravotníka mezi cestujícími pomocí hlášení palubního personálu. I Při srdeční masáži by měl zachránce klečet v prostoru pro nohy před sedadly cestujících, pokud nelze pacienta během několika sekund přemístit do vhodnějšího místa (např. prostoru palubní kuchyňky). I Srdeční masáž přes hlavu pacienta je v omezeném prostoru použitelnou alternativou. I Způsob zajištění dýchacích cest je podmíněn dostupným vybavením a zkušenostmi zachránce. I Pokud je letový plán veden přes vodní plochu a existuje vysoká pravděpodobnost ROSC, zvažte časné odklonění letu na nejbližší letištějiž během resuscitace. ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ | 31 l Zvažte všechna rizika odklonu letu, pokud je obnovení oběhu nepravděpodobné. Informujte letovou posádku odpovídajícím způsobem. I Pokud je na palubě letadla KPR ukončena bez dosažení ROSC, změna cílového letiště obvykle není indikována. Zástava oběhu v prostředí letecké záchranné služby (LZS) l Správné zhodnocení stavu pacienta, včasné rozpoznání hrozící zástavy, efektivní komunikace v posádce, časná defibrilace, kvalitní KPR s minimálním přerušováním kompresí hrudníku a léčba reverzi-bilních příčin před vzletem jsou nejdůležitějšími postupy prevence a léčby srdeční zástavy v podmínkách LZS. I Před vzletem důkladně zkontrolujte stav pacienta. V některých případech může být pozemní transport vhodnou alternativou leteckého transportu, zejména u pacientů s vysokým rizikem srdeční zástavy. I Před vzletem zkontrolujte, zda jsou pomůcky pro zajištění dýchacích cest zajištěné proti dislokaci a bezpečně připojen okruh ventilátoru. Při vzniku srdeční zástavy během letu u neventilovaného pacienta zvažte úvodní zajištění dýchacích cest supraglotickou pomůckou. I Pulzní oxymetrie (Sp02) a zdroj kyslíku by měly být k dispozici okamžitě, pokud již nejsou připojeny. I KPR musí být v případě nutnosti zahájena co nejdříve. V závislosti na velikosti kabiny vrtulníku lze využít techniku srdeční masáže přes hlavu pacienta (OTH-CPR, over-the-head-CPR). I Pokud velikost kabiny neumožňuje provádění vysoce kvalitní KPR, zvažte okamžité přistání. I Dále zvažte preventivní přípravu přístroje pro mechanickou srdeční masáž před vzletem. I Při vzniku zástavy oběhu s defibrilovatelným rytmem v průběhu letu zvažte provedení defibrilace sekvencí až tří po sobě jdoucích výbojů. I Defibrilace během letuje bezpečná. Výletní lodě l Okamžitě využijte veškerý dostupný zdravotnický personál a vybavení. I Aktivujte leteckou záchrannou službu, pokud se loď nachází v blízkosti pobřeží. I Včas zvažte možnosti telemedicínské podpory. I Vybavte loď materiálem, který je nezbytný k provádění rozšířené resuscitace. I Pokud není pro léčbu srdeční zástavy k dispozici dostatečný počet zdravotnických pracovníků, přivolejte další zdravotnický personál z řad cestujících pomocí výzvy palubním rozhlasem. Zástava oběhu při sportu Příprava na resuscitaci l Všechna sportovní zařízení by měla provést analýzu zdravotních rizik zaměřenou na možný výskyt srdeční zástavy. I V případě zvýšeného rizika lze případné dopady snížit naplánováním postupu resuscitace dopředu, což zahrnuje: Proškolenízaměstnanců areálu i sportovců v rozpoznania léčbě srdeční zástavy. ■ Okamžitou dostupnost AED nebo viditelné instrukce, kde se nachází nejbližší veřejně dostupný přístroj AED. Implementace postupu l Rozpoznejte náhlý kolaps. I Okamžitě zajistěte bezpečný přístup na hřiště nebo sportoviště. I Volejte o pomoc a přivolejte zdravotnickou záchranou službu. I Zjistěte, zda jsou přítomné známky života. I Pokud nejsou známky života přítomné: ■ Zahajte KPR. Přineste AED a proveďte defibrilaci, pokud byl výboj doporučen. I Pokud dojde k obnovení spontánního oběhu (ROSC), pečlivě postiženého sledujte až do jeho předání profesionálním zachráncům. I Pokud nedojde k ROSC: Pokračujte v KPR a defibrilacích až do předání pacienta profesionálním zachráncům. I Zvažte přemístění pacienta na méně exponované místo sportovního areálu (mimo zraky diváků) a pokračujte v resuscitaci. Přesun by měl být proveden s minimálním přerušením kompresí hrudníku. Prevence srdeční zástavy l Pokud se necítíte dobře, vyvarujte se fyzické námaze, zejména extrémním formám cvičení nebo kompetitivním sportům. I Dodržujte doporučení lékaře ohledně vhodné intenzity cvičení nebo účasti ve sportovních soutěží. I Zvažte provedení kardiologického screeningu mladých atletů, kteří se aktivně účastní vyšších úrovní sportovních soutěží. Tonutí Záchrana z vody l Dynamicky přehodnocujte rizika s ohledem na proveditelnost záchrany, šanci pacinta na prežitia rizika pro záchranáře: ■ Doba potopení těla pod hladinu je nejsilnějším prediktorem nepříznivého výsledku. ■ Slanost vody neovlivňuje klinický výsledek. I Posuďte stav vědomí a dýchání: Pokud je tonoucí při vědomí anebo normálně dýchá, snažte se zabránit vzniku srdeční zástavy. Pokud je tonoucí v bezvědomí a nedýchá normálně, zahajte resuscitaci. Prevence srdeční zástavy Dýchací cesty (A - airway) l Zajistěte průchodnost dýchacích cest. I Dokud nelze spolehlivě změřit saturaci hemoglobinu kyslíkem nebo parciální tlak kyslíku v arteriální krvi, zahajte léčbu život ohrožující hypoxie podáním kyslíku s maximální inspirační koncentrací. www.aimjournal.cz ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA 32 | DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ l Jakmile lze spolehlivě monitorovat Sp02 nebo zjistit výsledek vyšetření arteriálních krevních plynů, titrujte inspirační frakci kyslíku pro dosažení cílové saturace 94-98% nebo parciálního tlaku kyslíku v arteriální krvi (Pa02) 10-13 kPa (75-100 mmHg). Dýchání (B - breathing) l Zhodnoťte dechovou frekvenci, zapojování pomocných dýchacích svalů, schopnost mluvit v celých větách, saturaci hemoglobinu kyslíkem, poklep a poslech plic; požádejte o rentgenový snímek hrudníku. I Pokud pacient vykazuje známky dechové tísně, zvažte neinvazivní ventilaci, pokud lze metodu bezpečně použít. I Pokud by byla neinvazivní ventilace nebezpečná nebo neproveditelná, zvažte zahájení invazivní umělé plicní ventilace. I Pokud není reakce pacienta na umělou plicní ventilaci dostatečná, zvažte mimotělní membránovou oxygenaci (ECMO). Krevní oběh (C - circulation) l Zhodnoťte srdeční frekvenci a krevní tlak, připojte monitor EKG. I Zaveďte vstup do cévního řečiště. I Zvažte podání tekutin anebo podporu oběhu vazopresory. Neurologický stav (D - disability) l Zhodnoťte stav vědomí pomocí stupnice AVPU nebo GCS. Celkové vyšetření (E - exposure) l Změřte teplotu tělesného jádra. I Pokud je teplota jádra < 35° C, postupujte podle léčebného algoritmu pro hypotermii. Léčba srdeční zástavy l Resuscitaci začněte co nejdříve, jakmile je proveditelná a bezpečná. Pokud jste dostatečně vyškolení, můžete s pacientem zahájit umělé dýchání ještě ve vodě nebo provádět umělé dýchání a srdeční masáž ve člunu. I Zahajte resuscitaci pěti umělými vdechy. Pokud je k dispozici kyslík, provádějte ventilaci s maximální inspirační koncentrací kyslíku. I Pokud tonoucí zůstává v bezvedomia nedýchá normálně, zahajte srdeční masáž. I Střídejte 30 stlačení hrudníku a 2 umělé vdechy. I Pokud je k dispozici AED, přístroj použijte a postupujte podle hlasové nápovědy. I Proveďte tracheální intubaci, pokud lze výkon provést bezpečně. I V souladu s místními léčebnými protokoly zvažte mimotělní KPR (eCPR), pokud selhávají úvodní pokusy o resuscitaci. Hromadné postižení zdraví l Rozpoznejte hrozící nebezpečí. V případě potřeby okamžitě požádejte o další pomoc. I Podle specifického druhu rizika v místě zásahu použijte odpovídající osobní ochranné prostředky (OOP) (např. neprůstřelnou vestu, respirator, pracovníoděv s dlouhým rukávem, ochranu očía obličeje). I Zabraňte sekundárním rizikům pro ostatní pacienty a poskytovatele pomoci. I Pro stanovení léčebných priorit použijte lokálně zavedený třídící systém. I U pacientů označených jako „červení" (nejvyšší priorita) proveďte život zachraňující výkony, abyste zabránili vzniku srdeční zástavy. I Za účelem prevence odvratitelných úmrtízvažte přetříděnístarších osob a osob, které byly vystaveny vysokoenergetickému mechanismu úrazu, do vyššího stupně priority. I Zdravotničtí pracovníci musí být pravidelně proškolováni v používání třídících systémů pomocí počítačových simulácia reálných cvičení. Specifické skupiny nemocných Astma a CHOPN Prevence srdeční zástavy Dýchací cesty (A - airway) l Zajistěte průchodnost dýchacích cest. I Zahajte léčbu život ohrožující hypoxie podáním kyslíku o vysokém průtoku. I Další podávání kyslíku titrujte podle hodnoty saturace hemoglobinu kyslíkem (cílová Sp02 při astmatu 94-98 %, cílová hodnota při chronické obštrukční plicní nemoci 88-92 %). Dýchání (B - breathing) l Zhodnoťte dechovou frekvenci, zapojování pomocných dýchacích svalů, schopnost mluvit v celých větách, saturaci hemoglobinu kyslíkem, poklep a poslech plic. Požádejte o rentgenový snímek hrudníku. I Pátrejte po známkách pneumotoraxu nebo tenzního pneumo-toraxu. I Podejte bronchodilatační léky pomocí nebulizátoru (při astmatu použijte jako nosný plyn kyslík, při CHOPN zvažte použití vzduchu). I Podejte kortikosteroidy (methylprednisolon 40-50 mg nebo hyd-rokortizon 100 mg). I Při astmatu zvažte IV podání magnesium sulfuricum. I Před IV podáním aminofylinu nebo salbutamolu se o postupu poraďte se zkušenějším lékařem. Krevní oběh (C - circulation) l Zhodnoťte srdeční frekvenci a krevní tlak, připojte monitor EKG. I Zaveďte vstup do cévního řečiště. Zvažte podání tekutin IV. Léčba srdeční zástavy l Podávejte kyslík o vysoké inspirační koncentraci. I Ventilaci provádějte frekvencí 8-10 vdechů za minutu s dostatečným dechovým objemem, aby došlo při každém vdechu k viditelnému zvednutí hrudníku. ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ | 33 l Proveďte tracheální intubaci, pokud lze výkon provést bezpečně. I Pátrejte po známkách tenzního pneumotoraxu a případně zajistěte jeho léčbu. I Pokud je to nutné, rozpojte okruh ventilátoru a snižte míru hyper- inflace manuálním tlakem na hrudník. Zvažte podání tekutin IV. I Zvažte mimotělní KPR (eCPR) v souladu s místními protokoly, pokud je počáteční úsilí o resuscitaci neúspěšné. Zástava oběhu při neurologických onemocněních l Při léčbě srdeční zástavy z primárně neurologické příčiny nejsou vyžadovány žádné úpravy postupů základní, ani rozšířené resuscitace. I Při zvažování neurologické příčiny srdeční zástavy věnujte po ROSC pozornost typickým rysům (mladší věk, ženské pohlaví, nedefibrilo-vatelný rytmus) a neurologickým příznakům před kolapsem (bolest hlavy, křeče nebo ložiskový neurologický deficit). I Neurologickou příčinu lze po přijetí do nemocnice včas rozpoznat pomocí CT mozku před nebo po koronárni angiografii. I Při absenci příznaků svědčících pro neurologickou etiologii (např. bolest hlavy, křeče nebo neurologický deficit) nebo pokud existují klinické nebo EKG známky ischemie myokardu, je jako první indikována koronárni angiografie a až následně CT vyšetření. Obezita l Provádění efektivní KPR může být u obézních pacientů obtížné z několika důvodů: Omezený přístup k pacientovi a jeho transport ■ IV přístup ■ Zajištění průchodnosti dýchacích cest ■ Kvalita srdeční masáže ■ Účinnost vazoaktivních léků Účinnost defibrilace l Komprese hrudníku provádějte až do maximální hloubky 6 cm. I Obézní pacienty ležící na posteli není nutné bezpodmínečně přemísťovat na zem. I Zachránce provádějícího komprese hrudníku je nutné střídat častěji. I Zvažte postupnou eskalaci energie defibrilačních výbojů až do maximální nastavitelné energie. I Doba ventilace pomocí obličejové masky by měla být zkrácena na mimimum a prováděna technikou dvě ruce na masce nejzkuše- nějším personálem. I Pokud je na místě zkušený lékař, měl by časně provést tracheální intubaci. Zástava oběhu v těhotenství Prevence srdeční zástavy u těhotné ženy l Při poskytování péče těhotné pacientce použijte prověřený systém včasného varování. I Během vyšetření a léčby těhotné používejte systematický přístup ABCDE. www.aimjournal.cz l Pacientku otočte na levý bok nebo dělohu jemně manuálně přemístěte směrem doleva, abyste omezili aortokavální kompresi. I Pro korekci hypoxemie podávejte kyslík. Podle pulzní oxymetrie upravte jeho množství. I Pokud je přítomná hypotenze nebo známky hypovolemie, podejte bolus tekutin. I Okamžitě přehodnoťte potřebu podávání léků. I Včas požádejte o pomoc specialisty: porodník, anesteziolog, in-tenzivista a neonatolog by měli být zapojeni do resuscitace od její časné fáze. I Odhalte vyvolávající příčinu srdeční zástavy (zástava krvácení, zdroj sepse apod.) a zajistěte jejich léčbu. I Při poporodním krvácení podejte kyselinu tranexamovou v dávce 1 g IV. Modifikace rozšířené resuscitace u těhotné l Včas přivolejte na pomoc specialisty (včetně porodníka a neona-tologa). I Zahajte základní resuscitaci podle standardních doporučení. I Při srdeční masáži provádějte komprese hrudníku na obvyklém místě, tzn. na dolní polovině hrudní kosti, pokud je to proveditelné. I Pokud trvá těhotenství více než 20 týdnů nebo lze dělohu vyhmatat nad úrovní pupku: ■ Manuálně odtlačte dělohu směrem doleva, abyste zabránili aortokavální kompresi. Pokud je to možné, přidejte náklon trupu pacientky k levé straně, nicméně hrudník musí zůstat stále opřený o pevnou podložku (např. na operačním sále). Optimální úhel náklonu není známý, snažte se o rozmezí 15-30 stupňů. I malý náklon může být lepší nežžádný. Zvolený úhel náklonu musí umožnit provádění vysoce kvalitní srdeční masáže a v případě nutnosti také provedení císařského řezu. I Včas se připravte na možné provedení resuscitační hysterostomie -plod bude nezbytné vybavit, pokud selžou resuscitační pokusy provedené během prvních 4 minut. I Pokud trvá těhotenství více než 20 týdnů nebo lze dělohu vyhmatat nad úrovní pupku a okamžitě zahájená resuscitace není během prvních 4 minut úspěšná, snažte se vybavit plod urgentním císařským řezem do 5 minut od vzniku srdeční zástavy. I Při defibrilaci nalepte defibrilační elektrody do standardní polohy. Používejte stejné energie výbojů jako u netěhotných. I Zvažte provedení časné tracheální intubace zkušeným lékařem. I Rozpoznejte reverzibilní příčinu a zahajte jejich léčbu. Cíleně zaměřená ultrasonografie provedená kvalifikovaným personálem může pomoci s rozpoznáním a léčbou reverzibilních příčin srdeční zástavy. I Zvažte mimotělní KPR (eCPR) v souladu s místními protokoly, pokud úvodní pokusy o resuscitaci selhávají. Příprava na zástavu oběhu u těhotné ženy l Zdravotnické zařízení, ve kterých může nastat zástava oběhu u těhotných žen, by mělo splňovat následující požadavky: ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA 34 | DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ Dostupnost plánů postupu pro případ srdeční zástavy. Odpovídající vybavení pro resuscitaci těhotné ženy i novorozence. Možnost včasného zapojení pôrodníckeho, anesteziologického, intenzivistického a novorozeneckého týmu do KPR. Pravidelné školení personálu v léčbě akutních stavů v těhotenství. Neodkladná poresuscitační péče l Poresuscitační péče je zahájena ihned po dosažení setrvalého ROSC, a to bez ohledu na místo, kde k obnovení spontánního oběhu došlo. I V případě mimonemocniční srdeční zástavy zvažte transport do centra pro nemocné po srdeční zástavě. Poresuscitační péče Na přípravě tohoto doporučeného postupu spolupracovaly European Resuscitation Council (ERC) a European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Doporučený postup vychází z mezinárodních konsenzuálních stanovisek a léčebných doporučení publikovaných v roce 2020. Dokument zahrnuje témata jako jsou syndrom po srdeční zástavě, kontrola oxygenace a ventilace, hemodynamické cíle, koronárni reperfuze, cílená regulace tělesné teploty, kontrola křečí, prognózovaní, rehabilitace a dlouhodobé výsledky kardiopulmonální resuscitace. Tyto doporučené postupy obsahují relativně málo změn ve srovnání s dokumentem z roku 2015. Klíčové změny se týkají obecné intenzivní péče a zahrnují například použití myorelaxancií, profylaxi stresového vředu, nutrici, podrobněji zpracovávají terapii křečí, modifikaci prognózovacích algoritmů a kladou větší důraz na vyhodnocení funkčního poškození před propuštěním z nemocnice, na dlouhodobé sledovania rehabilitaci. Klíčová sdělení této kapitoly jsou shrnuta na obr. 10. Algoritmus poresuscitační péče je zobrazen na obr. 11. Obr. 10. Souhrn doporučení pro poresuscitační péči. PORESUSCITAČNÍ PECE 2021 klíčových sděleni Po obnovení oběhu (ROSC) použijte postup ABC • Provedte definitivní zajištění dýchacích cest (pří dostatečných kompetencích íntubací) • Títrujte inspirační frakcí kyslíku s cílem SpO, 94-98 % a ventilaci k dosažení normokapníe • Zajistěte spolehlivý vstup do cévního řečiště, dosáhněte normovolemie a zabraňte hypotenzi (cílový systolický krevnítlak >100 mm Hg) 2Urgentní srdeční katetrizace +/- urgentní PCI • u pacientů po srdeční zástavě s předpokládanou kardiální příčinou a s elevacemi ST úseku na EKG 3Použijte cílenou regulaci tělesné teploty u všech • dospělých po resuscitaci pro mimonemocniční/ nemocniční srdeční zástavu (bez ohledu na iniciální rytmus), pokud zůstávají po ROSC v bezvědomí 4Použijte multimodální neurologické prognózovaní • pomocí klinického vyšetření, elektrofyziologického vyšetření, biomarkerů a zobrazovacích vyšetření Diagnóza příčiny srdeční zástavy l Respirační nebo neurologickou příčinu lze včas identifikovat provedením CT vyšetření hrudníku a mozku po přijetí do nemocnice, a to před nebo po koronarografii (viz koronárni reperfuze). I Při absenci příznaků nebo symptomů naznačujících neurologickou nebo respirační příčinu (např. bolesti hlavy, křeče, neurologický deficit, dusnost nebo dokumentovaná hypoxie u pacienta se známým respiračním onemocněním) nebo pokud jsou přítomny elektrokardiografické nebo klinické známky ischemie myokardu, proveďte jako první vyšetření koronarografii. Pokud neobjasní příčinu srdeční zástavy, následuje po níCT vyšetření. Dýchací cesty a dýchání Zajištění dýchacích cest po obnovení spontánního oběhu l Po ROSC by měla pokračovat péče o dýchací cesty a ventilační podpora. I Pacienti, u kterých srdeční zástava trvale krátce, došlo k obnovení normálních mozkových funkcia dýchají normálně, nemusí vyžadovat tracheální intubaci. Měl by však být podán kyslík obličejovou maskou, pokud je jejich saturace hemoglobinu kyslíkem (Sp02) nižší než 94%. I Pacienti, kteří po ROSC zůstávají v bezvědomí nebo mají jinou klinickou indikaci k podání sedace a zahájení umělé plicní ventilace, by měli být zaintubováni, pokud tak již nebylo učiněno během resuscitace. Tracheální intubaci by měl provádět pouze zkušený lékař s vysokou úspěšností těchto výkonů. I Správnost tracheální intubace musí být potvrzena kapnografií. Kontrola oxygenace l Po ROSC podávejte kyslík ve stoprocentní koncentraci (nebo v maximální dostupné koncentraci) až do doby, než bude dostupné měření Sp02 nebo stanovení parciálního tlaku kyslíku varteriální krvi (Pa02). I Jakmile lze po ROSC spolehlivě měřit Sp02 nebo provést vyšetření krevních plynů, titrujte dávku kyslíku k dosažení Sp02 v rozmezí 94-98 % nebo Pa02 v rozmezí 10-13 kPa (75-100 mmHg). I Po ROSC zabraňte hypoxemii (Pa02 < 8 kPa nebo 60 mmHg). I Po ROSC zabraňte hyperoxii. 5Vyhodnotte míru fyzického a psychického • postižení před a po propuštění z nemocnice a v případě potřeby indikujte rehabilitaci Kontrola ventilace l U pacientů léčených umělou plicní ventilací zajistěte vyšetření krevních plynů a monitorování parciálního tlaku C02 ve vydechovaném vzduchu. ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ | 35 Obr. 11. Algoritmus poresuscitačnípéče. poresuscitační pece EUROPEAN Mj) \ RESUSCITATION ™ 1 COUNCIL GUIDELINES 2021 Dýchací cesty a dýchání • Udržujte Sp02 v rozmezí 94-98 % • Zajistěte dýchací cesty definitivním způsobem • Kapnografie • Ventilujte k dosažení normokapnie Krevní oběh • 12svodové EKG • Zajistěte spolehlivý intravenózni vstup • Udržujte systolický krevní tlak >100 mm Hg • Podejte tekutiny (krystaloidní roztoky) k dosažení normovolémie • Invazivní monitorování krevního tlaku • Zvažte vazopresory/inotropika pro udržení systolického krevního tlaku Kontrola tělesné teploty • Udržujte tělesnou teplotu v rozmezí 32-36 °C • Sedace; prevence svalového třesu Péče na JIP • Kontrola tělesné teploty: konstantní tělesná teplota 32-36 °C po dobu >24 hodin; prevence horečky po dobu alespoň 72 hodin • Udržujte normooxii a normokapnii; protektivní ventilace • Zabraňte hypotenzi • Echokardiografie • Udržujte normoglykémii • Diagnostikujte a zahajte léčbu křečí (EEG, sedace, antiepileptika) • Prognózovaní odložte po dobu min. 72 hodin Sekundární prevence např. ICD, screening vrozených onemocnění, rizikové faktory Funkční zhodnocení stavu před propuštěním Strukturované sledování po propuštění z nemocnice www.aimjournal.cz ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA 36 | DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ I U pacientů vyžadujících po ROSC umělou plicní ventilaci upravte parametry ventilace k dosažení normálních hodnot parciálního tlaku C02 varteriální krvi (PaC02), např. 4,5-6,0 kPa nebo 35-45 mmHg. I U pacientů s cílenou regulací tělesné teploty (TTM) provádějte časté kontroly PaC02, abyste zabránili hypokapnii. I Během TTM a nižších teplot se rozhodněte, zda budete provádět vyšetření hodnot krevních plynů s korekcí na tělesnou teplotu nebo bez korekce, a dál používejte konzistentně zvolený přístup. I Používejte strategii protektivní ventilace s cílovým dechovým objemem 6-8 ml/kg ideální tělesné hmotnosti. Krevní oběh Koronárni reperfuze l Urgentní vyšetření srdce v katetrizační laboratoři (a provedení okamžité perkutánní koronárni intervence, pokud je indikovaná) by mělo být provedeno u všech dospělých pacientů, u kterých byl po srdeční zástavě dosažen ROSC a předpokládaná příčina je kardiální s přítomností elevací ST úseků na EKG. I U pacientů s dosaženým ROSC po mimonemocniční zástavě oběhu bez přítomnosti elevací ST úseků na EKG by mělo být zváženo urgentní vyšetření srdce v katetrizační laboratoři, pokud je riziko přítomnosti akutního uzávěru koronárni tepny vyhodnoceno jako vysoké (hemodynamicky anebo elektricky nestabilní pacienti). Hemodynamické monitorování a léčba l U všech pacientů by mělo být zajištěno invazivní monitorování krevního tlaku pomocí arteriálního katétru a u hemodynamicky nestabilních pacientů může být prospěšné monitorování srdečního výdeje. I U všech pacientů proveďte časně echokardiografické vyšetření ke zjištění strukturálního onemocnění srdce a ke kvantifikaci myokar-diální dysfunkce. I Zabraňte hypotenzi (<65 mmHg). Hodnotu středního arteriálního tlaku (MAP) titrujte k dosažení dostatečné diurézy (>0,5 ml/kg/h) a s cílem normalizovat nebo snížit hladinu laktátu. I Během TTM s cílovou tělesnou teplotou 33 °C může být bradykar-die ponechána bez léčby, pokud jsou krevní tlak, hodnota laktátu, Scv02 nebo Sv02 adekvátní. Pokud nejsou, zvažte zvýšení cílové tělesné teploty. I Udržujte orgánovou perfuzi pomocítekutin, noradrenalinu anebo dobutaminu podle potřeby. I Po srdeční zástavě nepodávejte rutinně kortikosteroidy. I Zabraňte hypokalemii, která může být spojena se vznikem komorových arytmií. I U pacientů s perzistujícím kardiogenním šokem, u kterých nemá resuscitace tekutinami, podání inotropika vazopresorů dostatečný efekt, zvažte zavedení mechanické podpory krevního oběhu (např. intraaortální balónková kontrapulzace, left-ventricular assist device nebo mimotělní membránová oxygenace). Neurologický stav (optimalizace neurologického zotavení) Kontrola křečí l K léčbě křečí po srdeční zástavě navrhujeme použít jako první volbu levetiracetam nebo valproát v kombinaci se sedativy. I U pacientů s křečovou aktivitou doporučujeme provedení EEG. I U pacientů po srdeční zástavě navrhujeme rutinní profylaxi křečí nepoužívat. Kontrola tělesné teploty l U dospělých pacientů po mimonemocniční i nemocniční zástavě oběhu, kteří zůstávají po ROSC v bezvědomí, je doporučeno použití TTM. I Konstantní cílovou tělesnou teplotu udržujte v rozmezí 32-36 °C po dobu alespoň 24 hodin. I U pacientů v bezvědomízabraňte horečce po dobu alespoň 72 hodin. I K zahájení hypotermie v přednemocniční neodkladné péči nepoužívejte nitrožilní aplikaci chladných roztoků. Obecné principy intenzivní péče l Používejte sedatíva a opioidy s krátkodobým působením. I U pacientů podstupujících TTM nepodávejte rutinně myorelaxan- cia. Mohou být zvážena v případě intenzivního třesu během TTM. I U pacientů po srdeční zástavě rutinně zajistěte profylaxi stresového vředu. I Zajistěte profylaxi hluboké žilní trombózy. I Cílová hodnota glykemieje 5-10 mmol/l. Pokud je to nezbytné, udržujte ji pomocí nitrožilní infuze inzulínu. I Podávání malé dávky enterální nutrice (trofická dávka) zahajte již během TTM a dávku zvyšte po ukončení protokolu TTM. Pokud je zvolena cílová tělesná teplota TTM 36 °C, může být podávání výživy gastrickou sondou zahájeno ještě dříve. I Rutinní profylaktické podávání antibiotik není doporučeno. Prognózovaní klinického výsledku Obecná doporučení l U pacientů s přetrvávajícím bezvědomím po resuscitaci by mělo být prováděno prognózovaní neurologického výsledku s využitím klinického vyšetření, elektrofyziologického vyšetření, hodnot bio-markerů a zobrazovacích metod. Stanovení prognózyje důležité pro informování rodiny a blízkých osob pacienta a současně pomáhá klinickým lékařům indikovat cílenou léčbu s ohledem na předpokládané smysluplné neurologické zotavení. I Žádný prediktor, pokud je použit samostatně, nemá 100% přesnost. Z tohoto důvodu je doporučena strategie využívající více prognostických parametrů (tzv. multimodální neuroprognostická strategie). I Při predikci nepříznivého neurologického výsledku je žádoucí vysoká specificita a přesnost k vyloučenífalešně pesimistických předpovědí. I Klinické neurologické vyšetření je pro prognózovaní zásadní. K vyloučení falešně pesimistické predikce je nutné vyloučit vliv sedativ a dalších léků na výsledek prováděných testů. ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ | 37 l Kliničtí lékaři si musí být vědomi rizika tzv. self-fulfilling prophecy bias (tzv. sebenaplňující se předpověď), k němuž dochází, pokud jsou výsledky indexových testů predikujících nepříznivý výsledek použity pro rozhodování o rozsahu další péče, zvláště s ohledem na život udržující léčbu. I Indexové testy pro neurologické prognózovaní jsou cílené pro stanovení závažnosti hypoxicko-ischemického poškození mozku. Neurologická prognóza je pouze jeden z několika aspektů, které jsou zvažovány v diskuzi o možnosti zotavení individuálního pacienta. Klinická vyšetření l Klinická vyšetření mohou být ovlivněna sedativy, opioidy nebo svalovými relaxancii. Vždy je nutné zvážit a vyloučit možný vliv reziduálni sedace. I Motorická odpověď (M) <3 body podle GCS (maximálně abnormál-níflexe na bolestivý podnět) 72 hodin nebo později po ROSC může identifikovat pacienty, u nichž může být potřebné neurologické prognózovaní. Testy predikující nepříznivý neurologický výsledek u nemocných, kteří po ROSC zůstávají v bezvědomí 72 hodin a více: ■ Bilaterální absence pupilárního reflexu. ■ Kvantitativní pupilometrie. ■ Bilaterální absence korneálního reflexu. Přítomnost myoklonických křečí nebo status myoclonicus v průběhu 96 hodin. I Navrhujeme rovněž monitorovat EEG při výskytu myoklonických křečí (záškubů) k detekci jakékoliv epileptogenní aktivity nebo k identifikaci EEG známek reaktivity na pozadí, což svědčí pro potenciál neurologického zotavení. Neurofyziologie l Monitoruj EEG u všech nemocných, kteří zůstávají po resuscitaci v bezvědomí. I Mezi vysoce maligní nálezy na EEG patří utlumené pozadí s nebo bez přítomnosti periodických výbojů a tzv. burst-supression. Navrhujeme využívat tyto EEG nálezy po ukončení TTM a vylou-čenívlivu sedace jako indikátory nepříznivé prognózy a klinického výsledku. I Indikátory/prediktory nepříznivé prognózy po zástavě oběhu: ■ Přítomnost jednoznačné křečové aktivity na EEG během prvních 72 hodin po ROSC. ■ Absence reaktivity pozadí na EEG. ■ Bilaterální absence somatosenzorických evokovaných potenciálů (SSEP) v oblasti N20. I Výsledek EEG a SSEP je nutné vždy zvažovat v kontextu klinického vyšetření a dalších testů. Během vyšetřování SSEP vždy zvažte použití svalových relaxancii. Biomarkery l K predikci klinického výsledku u nemocných po zástavě oběhu využijte opakovaných měření neuron-specifické enolázy (NSE) v kombinaci s ostatními metodami. Zvyšování hodnot mezi 24 a 48 nebo 72 hodinami v kombinaci s vysokými hodnotami 48 a 72 hodin po ROSC naznačuje nepříznivou prognózu. Zobrazovací metody l Zobrazovací metody k predikci nepříznivého neurologického výsledku u nemocných po zástavě oběhu využijte v kombinaci s ostatními prediktory, pokud je pacient hospitalizován v centru, kdejsou s těmito metodami zkušenosti. I Generalizovaný edém mozku, manifestovaný významnou redukcí poměru šedé a bílé hmoty na CT mozku nebo významná restrikce difúze na MRI mozku patří mezi prediktory nepříznivého klinického výsledku po zástavě oběhu. I Při neurologickém prognózovaní je nutné vždy zohlednit nálezy na zobrazovacích metodách v kombinaci s ostatními metodami. Multimodální prognózovaní l Posouzení prognózy pacienta by mělo být zahájeno pečlivým klinickým vyšetřením po vyloučení vlivu sedativ. I U pacientů v bezvědomí s motorickou odpovědí < 3 body v GCS za >72 hodin po ROSC při absenci faktorů, které ovlivňují vědomí, je nepříznivý výsledek pravděpodobný, pokud jsou přítomny 2 a více následujících prediktorů: Absence pupilárního a korneálního reflexu > 72 hodin po ROSC. ■ Bilaterální absence vlny N20 SSEP > 24 hodin po ROSC. ■ Vysoce maligní nález na EEG > 24 hodin po ROSC. ■ NSE >60 ug/l za 48 anebo 72 hodin po ROSC. ■ Myoklonický status vzniklý do 72 hodin po ROSC. Difúzni a rozsáhlé anoxické změny na CT/MRI mozku. Většina těchto prediktorů může být zaznamenána dříve než za 72 hodin od ROSC, nicméně jejich výsledky jsou využity až v čase, kdy je prognózovaní prováděno. Vysazení život zachraňující léčby l Diskuzi ohledně WLST(withdrawal of life sustaining treatment) a posouzení prognózy neurologického zotavení je vhodné oddělit. Do rozhodování o WLSTby měly být mimo poškození mozku zahrnuty i další aspekty jako je věk, průvodní onemocnění, stav orgánových funkcí a přání nebo preference pacienta. I Komunikaci o rozhodování o stupni péče je nutné věnovat dostatek času jak v ošetřujícím týmu, tak s blízkými osobami pacienta. Dlouhodobý klinický výsledek po zástavě oběhu l Před propuštěním pacienta z nemocnice je nutné provést posouzení rozsahu jeho funkčního poškození pro rozpoznání potřeby rehabilitační péče a její nastavení. I Je doporučeno zajistit dlouhodobé sledování nemocných v průběhu 3 měsíců po propuštění z nemocnice, které obsahuje: ■ Screening kognitivních problémů a dysfunkce. ■ Screening emočních problémů a únavnosti. ■ Poskytování informací a podpory přeživšímu pacientovi a jeho rodině nebo osobám blízkým. www.aimjournal.cz ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA 38 | DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ Dárcovství orgánů l Všechna rozhodnutí zvažující darování orgánů musí probíhat v souladu s platnou legislativou a etickými principy. I Dárcovství orgánů by mělo být zvažováno u nemocných s obnovením spontánního oběhu (po ROSC), kteří na základě neurologických kritérií splňují definici smrti mozku. I U ventilovaných pacientů v bezvědomí po zástavě oběhu, kde bylo provedeno rozhodnutí o zahájení paliativní péče a ukončení život zachraňující léčby, by mělo být zváženo dárcovství orgánů. Centra pro nemocné po srdeční zástavě l U dospělých pacientů s netraumatickou mimonemocničnízástavou oběhu by měl být zvážen transport do specializovaných center podle lokálního protokolu. První pomoc Evropská resuscitační rada vytvořila tyto doporučené postupy pro poskytování první pomoci, které vycházejí z mezinárodních konsen-zuálních stanovisek a léčebných doporučení publikovaných v roce 2020. Zahrnuty jsou postupy první pomoci u akutních neúrazových i úrazových stavů. Mezi postupy u neúrazových akutních patří zotavovací poloha, polohování při šoku, podání bronchodilatačních léků při astmatu, rozpoznání cévní mozkové příhody, včasné podání aspirinu u bolesti na hrudi, druhá dávka adrenalinu při anafylaxi, léčba hypogly-kemie, rehydratační léčba u dehydratace spojené s námahou, postup ochlazování při přehřátí, podávání kyslíku v rámci první pomoci a léčba prekolapsového stavu. Témata u úrazových stavů zahrnují zástavu život ohrožujícího krvácení, postup u otevřených poranění hrudníku, omezení pohybu krční páteře, rozpoznání otřesu mozku, chlazení popálenin, postup při avulzi zubu, kompresní obvaz zavřených poranění kloubů na končetinách, repozici dislokovaných zlomenin a postup při zasažení oka chemikáliemi. Klíčová sdělení této kapitoly jsou shrnuta na obr. 12. Zotavovací poloha ERC doporučuje otočení dospělých i dětí do zotavovací polohy na boku, pokud mají poruchu vědomí následkem onemocnění nebo zjiné neúrazové příčiny a zároveň NESPLŇUJÍ kritéria pro zahájení umělého dýchání anebo srdeční masáže (KPR). Obecně neexistuje dostatek důkazů evidence pro určení optimální varianty zotavovací polohy, ale ERC doporučuje následující postup: l Poklekněte vedle osoby v bezvedomia ujistěte se, že má obě dolní končetiny natažené. I Ohněte paži, která je blíže k vám, do pravého úhlu vůči tělu s dlaní otočenou vzhůru. I Přitáhněte vzdálenější horní končetinu postiženého napříč přes jeho hrudník a přiložte ji hřbetem ruky kjeho tváři, která je blíže k vám. I Druhou rukou uchopte vzdálenější dolní končetinu těsně nad kolenem a ohněte ji tak, aby koleno směřovalo vzhůru, přičemž noha zůstává opřená na zemi. I Zatímco držíte ruku postiženého přitlačenou kjeho tváři, zatáhněte za koleno jeho vzdálenější dolní končetiny, abyste jej otočil směrem k vám na bok. I Upravte dolní končetinu, která je nyní nahoře, tak, aby byly kyčel i koleno ohnuté do pravého úhlu. I Zakloňte mu hlavu, aby zůstaly dýchací cesty průchodné. Je-li to nutné, upravte ruku pod jeho tváří tak, aby hlava směřovala obličejem mírně dolů a tekutý materiál mohl případně vytékat z úst. I Pravidelně kontrolujte, zda je zachováno normální dýchání. I Postiženého ponechte bez dozoru, pouze pokud je to nezbytně nutné, například z důvodu péče o jiné osoby. Do příjezdu zdravotnické záchranné službyje velmi důležité opakovaně a důkladně kontrolovat, že všechny osoby v bezvědomí stále dýchají normálně. V některých situacích, např. při srdeční zástavě s agonálním dýcháním nebo při bezvědomí následkem úrazu, není otáčení postiženého na bok do zotavovací polohy správné. Optimální poloha postiženého při šoku l Postiženého v šokovém stavu uložte do polohy vleže na zádech (supinační poloha). I Pokud nejsou patrné známky úrazu, můžete zvážit pasivní zvednutí dolních končetin s možným dočasným efektem během čekání na odbornou pomoc. Obr. 12. Souhrn doporučení pro poskytování první pomoci. PRVNÍ POMOC 2021 klíčových sděleni 1Zotavovací polohu na boku použijte výhradně • u pacientů, kteří nemají ŽÁDNÉ příznaky vyžadující zahájení umělého dýchání anebo srdeční masáže (KPR) 2Pro včasné rozpoznání cévní mozkové • příhody použijte skórovací systémy k vyhodnocení závažnosti příznaků 3Při podezření na přehřátí (námahová nebo nenámahová • forma), okamžitě přemístěte postiženého od zdroje tepla, zahajte jeho pasivní ochlazování a využijte všechny další dostupné metody 4Pro zastavení život ohrožujícího krvácení použijte • přímý tlak na ránu a zvažte použití hemostatického obvazu nebo turniketu Při popáleninách přemístěte postiženého od zdroje tepla a popáleninu ihned ochlazujte studenou nebo chladnou vodou po dobu 20 minut. Popáleninu volně přikryjte suchým sterilním krytím nebo potravinovou fólií. ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ | 39 Podání bronchodilatačních léků při astmatu l Při vzniku dechových obtíží u nemocných s astmatem jim pomozte s podáním jejich vlastních bronchodilatačních léků. I Poskytovatelé první pomoci musí být vyškoleni v různých způsobech podávání bronchodilatačních léků. Rozpoznání cévní mozkové příhody (CMP) l Použijte skórovací systém pro CMP u osob s podezřením na vznik tohoto onemocnění, aby se zkrátil čas do stanovení diagnózy a definitivního ošetření. I Nejznámější hodnotící škály, které jsou za tímto účelem používány: FAST (Face-Arm-Speech-Time, obličej-paže-řeč-čas do zavolání) ■ MASS (Melbourne Ambulance Stroke Scale) ■ CPSS (Cincinnati Pre-hospital Stroke Scale) ■ LAPSS (Los Angeles Prehospital Stroke Scale) l Systémy MASS a LAPSS vyžadují změření hodnoty glykemie. Včasné podání aspirinu při bolesti na hrudi Dospělému člověku při vědomí s neúrazovou bolestí na hrudi poskytněte při podezření na infarkt myokardu následující pomoc: Uklidněte pacienta. I Posaďte jej nebo položte do pohodlné úlevové polohy. I Přivolejte pomoc. I Poskytovatelé první pomoci by měli poskytnout pomoc s podáním 150-300 mg aspirinu k rozkousání co nejdříve po vzniku bolesti. I Aspirin nepodávejte dospělým s bolestí na hrudi nejasné nebo úrazové etiologie. I Riziko výskytu komplikací, zejména anafylaxe nebo závažného krvácení, je relativně nízké. Aspirin by neměl být podáván pacientům, kteří mají známou alergii na kyselinu acetylsalicylovou nebo kontraindikaci takové léčby (např. závažné astma nebo známé krvácení do trávicího traktu). Anafylaxe l Postup při anafylaxi je podrobně popsán v kapitole Srdeční zástava ve specifických situacích. I Pokud příznaky anafylaxe neustoupí do 5 minut od první injekce adrenalinu nebo pokud se příznaky po první dávce začnou znovu objevovat, podejte druhou dávku adrenalinu hluboko do svalu pomocí autoinjektoru. I Přivolejte pomoc. I Poskytovatelé první pomoci mají být pravidelně trénováni v rozpoznania postupu první pomoci u anafylaxe. Léčba hypoglykemie l Příznaky hypoglykemie zahrnují náhlé poruchy vědomí od závratí, přes mdloby, případnou nervozitu a poruchy chování (výkyvy nálady, agresivitu, zmatenost, ztrátu koncentrace, příznaky připomínající opilost) až po ztrátu vědomí. I Osoba s mírnou hypoglykemií má obvykle méně závažné příznaky, zachovanou schopnost polykat a respektovat pokyny. I Při podezření na hypoglykemii u člověka, který má příznaky mírné hypoglykemie,je při vedomia schopen polykat: ■ Podejte tablety glukózy nebo dextrózy (15-20 g) ústy. Pokud nejsou tablety sacharidů k dispozici, můžete podat jiné potraviny obsahující cukry v ekvivalentním množství jako glukóza (např. sladké bonbóny, kostky cukru, želatínové cukrovinky nebo půl plechovky pomerančového džusu). Pokud přetrvávají příznaky a nezlepšují se ani po 15 minutách, podání cukru zopakujte. Pokud není k dispozici perorální glukóza, lze podat glukózový gel (část pacient spolkne a část zadrží v dutině ústní). Přivolejte zdravotnickou záchranou službu, pokud je pacient v bezvědomí nebo sejeho stav nezlepšuje. Pozotaveníz příznaků hypoglykemie po požitícukru doporučte lehké občerstvení, např. sendvič nebo vafle. I U dětí, které při polykání perorální glukózy nespolupracují, zvažte podání půl čajové lžičky cukru (2,5 gramu) pod jazyk dítěte. I Pokud je to možné, změřte a zaznamenejte hladinu cukru v krvi před a po léčbě. Dehydratace spojená s námahou a rehydratační léčba l Pokud se člověk při sportovním výkonu nadměrně potil a vykazuje známky dehydratace, jako jsou pocit žízně, závratě nebo motání hlavy, sucho v ústech nebo tmavě žlutá a silně zapáchající moč, podejte mu k vypití 3-8% roztok sacharidů a iontů (CE) (typické „sportovní" rehydratační nápoje) nebo odstředěné mléko. I Pokud nejsou nápoje s 3-8% koncentrací sacharidů a iontů ani mléko k dispozici nebo nejsou dobře tolerovány, mezi alternativní rehydratační nápoje patří roztoky sacharidů a iontů o koncentraci 0-3 % nebo 8-12 %, případně čistá voda. I Přijatelnou alternativou je čistá voda v přiměřeném množství, i když rehydratace pak trvá delší dobu. Nepoužívejte alkoholické nápoje. I Přivolejte zdravotnickou záchranou službu, pokud je pacient v bezvědomí nebo pokud vykazuje známky úpalu. Postup ochlazování při přehřátí Rozpoznejte příznaky přehřátí (úpalu) při vysoké teplotě okolního prostředí: l Zvýšená teplota l Zmatenost l Agitovanost l Dezorientace l Křeče l Bezvědomí Při podezření na ponámahový nebo klasický úpal je doporučený postup následující: l Okamžitě přemístěte pacienta z horkého prostředí a zahajte jeho pasivní ochlazování. I Zahajte ochlazování pomocíjakékoli další techniky, jakmile je k dispozici: www.aimjournal.cz ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA 40 | DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ Pokud je teplota tělesného jádra vyšší než 40 °C, ponořte celého pacienta (od krku dolů) do studené vody o teplotě 1-26°C, dokud teplota tělesného jádra neklesne pod 39 °C. Pokud není ponoření do vody možné, použijte alternativní metody chlazení, např. ledové zábaly, komerční ledové obklady, ventilátor, studenou sprchu, kontaktní chladicí zařízení, chladicí vesty a bundy nebo odpařovací chlazení (mlhový ventilátor). I Pokud je to možné, změřte teplotu tělesného jádra pacienta (rektální měření), což může vyžadovat speciální školení. I Pacienti s přehřátím po námaze nebo s úpalem vyžadují lékařskou péči a je třeba jim přivolat zdravotnickou záchrannou službu. Diagnostika a postup první pomoci při přehřátí nebo úpalu vyžadují školenia trénink (měření rektální teploty, technika ponoření do studené vody). Zásadní pro snížení morbidity a mortalityje však rozpoznání příznaků zvýšené teploty tělesného jádra a za hájení aktivního ochlazování. Podávání kyslíku při cévní mozkové příhodě l V rámci přednemocniční první pomoci nepodávejte postiženému s podezřením na cévní mozkovou příhodu rutinně kyslík. I Kyslík by měl být aplikován pouze pacientům s klinickými příznaky hypoxie. I Pokud je kyslík používán, měl by být podáván pouze náležitě proškoleným poskytovatelem první pomoci (pozn.: v České republice je medicinální kyslík léčivem a může jej používat výhradně poskytovatel zdravotních služeb). Postup u pacienta s presynkopou l Presynkopa je charakterizována motáním hlavy, nevolností, pocením, mžitky před očima a pocitem hrozící ztráty vědomí. I Zajistěte pacientovi bezpečí, aby při náhlé ztrátě vědomí neupadl nebo se nezranil. I Použijte jednoduché fyzické tlakové manévry k prevenci presynkopy vazovagálního nebo ortostatického původu. Tlakové manévry na dolní části těla jsou účinnější než na horní části těla: Spodní část těla - podřep s překřížením nohou nebo samotný podřep. ■ Horní části těla - zaťaté ruce nebo flexe krku. I Poskytovatelé první pomoci musí být vyškoleni v instrukcích, jak tlakové manévry doporučit. Zástava život ohrožujícího krvácení Přímý tlak v ráně, hemostatické obvazy, tlakové body a kryoterapie l K zástavě závažného, život ohrožujícího zevního krvácení okamžitě použijte přímý manuální tlak v ráně. I Pokud je při zástavě masivního, život ohrožujícího krvácení aplikován přímý tlak v ráně, zvažte použití hemostatického obvazu. Hemostatický obvaz vložte přímo do krvácející rány a přes něj znovu vyvíjejte přímý tlak. I Jakmile je krvácení pod kontrolou, může být k udržení hemostázy přínosný tlakový obvaz, který by však pro nekontrolované krvácení nikdy neměl být používán místo přímého tlaku. I Použití tlakových bodů nebo chlazení není pro zástavu život ohrožujícího krvácení doporučeno. Použití zaškrcovadla při život ohrožujícím krvácení l Při život ohrožujícím krvácení z ran na končetinách (rány na rukou nebo nohou, traumatické amputace): ■ Zvažte co nejdříve použití průmyslově vyráběného zaškrcovadla (turniketu): - Naložte turniket na poraněnou končetinu 5-7 cm nad ránu, ale nikoliv přes kloub. Utahujte turniket, dokud se krvácení nezpomalí a nezastaví. Úkon může být pro zraněného extrémně bolestivý. - Udržujte turniket utažený. - Zaznamenejte čas jeho naložení. - Zaškrcovadlo nepovolujte - povolit jej může pouze profesionální zdravotník. - Okamžitě zajistěte transport zraněného do nemocnice k poskytnutí další péče. - V některých případech může být nutné ke zpomalení nebo zastavení krvácení použít dva turnikety vedle sebe. I Pokud není profesionální turniket okamžitě k dispozici, nebo pokud krvácení nelze jeho použitím zastavit, aplikujte přímý tlak v ráně rukou v rukavici, gázovým obvazem nebo hemostatickým obvazem, pokud je k dispozici. I Použití improvizovaného zaškrcovadla zvažte pouze v případě, pokud profesionální turniket není k dispozici, přímý tlak v ráně (rukou v rukavici, gázovým obvazem nebo hemostatickým obvazem) při zástavě život ohrožujícího krvácení selhává a poskytovatel první pomoci je v používání improvizovaných zaškrcovadel vyškolen. První pomoc při otevřeném poranění hrudníku l Otevřenou ránu na hrudníku ponechte zcela nezakrytou s ponechanou komunikací s okolním prostředím. I Ránu nezakrývejte obvazem ani jiným krytím. I Pokud je to nutné: ■ Krvácení omezené na malou plochu zastavte přímým tlakem. Použijte speciální obvaz (prodyšný nebo vybavený chlopní), který umožňuje volný únik vzduchu během výdechu (použití vyžaduje nácvik). Stabilizace a omezení pohybu krční páteře l Rutinní používání krčního límce poskytovatelem první pomoci není doporučeno. I Při podezření na poranění krční páteře: Pokud je poraněný při vědomí, poskytněte mu instrukce, aby sám krk udržoval ve stabilní poloze. Pokud je pacient v bezvědomí nebo nespolupracuje, zvažte manuální stabilizaci krční páteře: ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ | 41 - Sevření hlavy: ° Zraněnému, který leží na zádech, držte hlavu mezi vašima rukama. ° Držte ruce tak, aby palce byly nad ušima zraněného a ostatní prsty pod nimi. ° Nezakrývejte uši, aby zraněný slyšel. - Sevření trapézu: ° Zraněného, který leží na zádech, chyťte za jeho trapézové svaly. Ruce vedete po obou stranách hlavy, palce jsou před trapézovým svalem, jinými slovy držíte poraněného za ramena dlaněmi vzhůru. ° Pevně sevřete jeho hlavu mezi předloktími tak, aby předloktí byla umístěna přibližně v úrovni uší. Rozpoznání otřesu mozku l Ačkoliv by poskytovatelům první pomoci značně pomohl v rozpoznání otřesu mozku skórovací systém, v současné době nenížádný jednoduchý a osvědčený skórovací systém k dispozici. I Postižení s podezřením na otřes mozku musí být vyšetřeni profesionálním zdravotníkem. Popáleniny Postup při popáleninách: l Okamžitě začněte chladit popáleniny studenou nebo chladnou vodou (nikoliv mrznoucí). I Pokračujte v chlazení popálenin po dobu nejméně 20 minut. I Ránu zakryjte volným sterilním krytím nebo potravinovou fólií. Ránu nestahujte cirkulárním obvazem. I Vyhledejte okamžitou lékařskou péči. I Při chlazení rozsáhlých popálených ploch nebo popálenin u malých dětí dejte pozor, aby nedošlo k celkovému podchlazení (hypotermii). Avulze zubu l Pokud zraněný krvácí ze zubního lůžka: ■ Před poskytnutím pomoci si nasaďte jednorázové rukavice. Vypláchněte ústa zraněného čistou studenou vodou. ■ Zastavte krvácení: - Stlačením vlhké gázy proti zubnímu lůžku. - Řekněte mu, aby gázu skousl. - Postup nepoužívejte, pokud je velké riziko, že by mohla zraněná osoba gázu spolknout (např. malé dítě, rozrušená osoba nebo osoba s poruchou vědomí). I Pokud nemůže být na místě nehody zub okamžitě reimplantován: ■ Co nejrychleji zajistěte ošetření zubním lékařem. - Vezměte zraněného i s jeho vyraženým zubem a vyhledejte odbornou pomoc. ■ Dotýkejte se pouze korunky zubu. Nedotýkejte se kořene. Před transportem opláchněte viditelně znečištěný vyražený zub fyziologickým roztokem nebo pod tekoucí vodou z vodovodu (maximálně po dobu 10 s). Přeprava zubu: - Zabalte zub do potravinové fólie nebo jej dočasně uložte do malé nádoby s Hankovým balancovaným roztokem, propo-lisem nebo orálním rehydratačním roztokem. - Pokud žádná zvýše uvedených možností není k dispozici, uložte zub do kravského mléka (jakákoli forma nebo obsah tuku). - Pro přepravu zubu nepoužívejte vodu z vodovodu, podmáslí nebo fyziologický roztok (NaCI). Kompresní obvaz u zavřených poranění kloubů na končetinách l Pokud zraněný trpí bolestmi poraněného kloubu, se kterým lze pohybovat pouze s obtížemi, požádejte jej, aby končetinou nehýbal. Na zraněném kloubu může být patrný otok nebo hematom. I Neexistují žádné přesvědčivé důkazy, které by podporovaly nebo nepodporovaly použití kompresního obvazu na poranění kloubů. I Pro správné a účinné naložení kompresního obvazu na poraněný kloub je nutný nácvik. Repozice dislokovaných zlomenin l Dislokované zlomeniny dlouhých kostí nenapravujte. I Poraněnou končetinu znehybněte přiložením dlahy. I Repozice zlomenin může být prováděna pouze zachránci, kteří jsou v tomto postupu speciálně vyškoleni. Zasažení oka chemikáliemi l Při zasažení oka chemickou látkou je okamžitým opatřením jeho vyplachování velkým množstvím čisté tekoucí vody nebo fyziologického roztoku po dobu 10 až 20 minut. I Dbejte na to, aby nedošlo ke kontaminaci nezasaženého oka. I Zajistěte neodkladné ošetření postiženého profesionálním zdravotníkem. I Při ošetřování poranění očí neznámými chemickými látkami je doporučeno použít rukavice a po ukončení léčby je opatrně zlikvidovat. Resuscitace a podpora životních funkcí novorozenců Evropská resuscitační rada (European Resuscitation Council) vytvořila aktuální doporučení pro resuscitaci novorozence na základě mezinárodních konsenzuálních stanoviseka léčebných doporučení pro resuscitaci a podporu životních funkcí novorozence (NLS, Neonatal Life Support) publikovaných v roce 2020. Doporučení se týkají donošených i nedonosených novorozenců. Jednotlivá zpracovaná témata tvoří dohromady celek, který vyjadřuje logickou posloupnost kroků při resuscitaci novorozence a obsahuje následující body: okolnosti předcházející porodu, vycviká vzdělávání, teplotní management, zajištění cév pupečníku po porodu, úvodní zhodnocení a kategorizace novorozenců, podpora a zajištění dýchacích cest, dýchání a krevní oběh, komunikace s rodiči, rozhodování o nezahájení a ukončování podpory životních funkcí. Hlavní změny oproti předchozímu doporučení se týkají zajištění cév pupečníku po porodu, iniciálních vdechů a asistované ventilace, www.aimjournal.cz ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA 42 | DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ novorozenců porozených s mekoniem zkalenou plodovou vodou, podávání vzduchu a kyslíku u předčasně narozených novorozenců, použití laryngeální masky, podávání kyslíku při srdeční masáži, cévního přístupu, použití adrenalinu, podání glukózy během resuscitace a posuzování prognózy. Klíčová sdělení této kapitoly jsou shrnuta na obr. 13. Algoritmus resuscitace novorozence po porodu je zobrazen na obr. 14. Faktory předcházející porodu Neonatální adaptace a nutnost podpory po porodu Přestože se většina novorozenců na extrauterinníživot adaptuje dobře, někteří potřebují pomoc se stabilizací vitálních funkcí po porodu nebo dokonce resuscitaci. Až 85 % novorozenců dýchá spontánně bez potřeby intervence, dalších 10 % reaguje na osušení, taktilní stimulaci a zprůchodnění dýchacích cesta 5 % vyžaduje umělou plicní ventilaci pozitivním přetlakem. Nutnost intubaceje udávána v rozmezí 0,4-2 %. Méně než 0,3 % novorozenců vyžaduje srdeční masáž a pouze 0,05 % podáníadrenalinu. Rizikové faktory Byla identifikována řada rizikových faktorů, které zvyšují pravděpodobnost nezbytné podpory vitálních funkcí nebo resuscitace. Obr. 13. Souhrn doporučení pro resuscitaci novorozence po porodu. RESUSCITACE NOVOROZENCE 2021 C KLÍČOVÝCH SDĚLENÍ Stav novorozence může zlepšit odložení podvazu pupečníku - zejména při předčasném porodu 2Životně důležitá je péče o tělesnou teplotu • - dítě osušte, zabalte a stimulujte Zhodnotte dýchání a srdeční frekvenci 3. - rychlá srdeční akce znamená dostatečnou oxygenaci Většinu problémů vyřeší bazální podpora • průchodnosti dýchacích cest a dýchání Srdeční masáž je nutná pouze tehdy, pokud ^> zůstává srdeční frekvence pomalá navzdory probíhající efektivní ventilaci Personál přítomný u resuscitace U každého novorozence může dojít v průběhu porodu k problémům s poporodní adaptací. Na každém pracovišti by měla být na základě současných poznatků o osvědčených postupech a klinických auditech vytvořena se zohledněním rizikových faktorů lokální doporučení, kdo bude přítomen u porodu. Doporučeno je následující personální složení: l U každého porodu by měla být k dispozici osoba způsobilá k novorozenecké resuscitaci. I Pokud jsou nutné intervence, měla by být k dispozici osoba, jejíž jedinou náplní práce je v dané situaci zajištění péče o novorozence. I Pro každý porod by měl být zajištěn funkční systém pro rychlou mobilizaci týmu, který je schopen poskytnout novorozenci adekvátní resuscitaci. Vybavení a prostředí l Veškeré vybavení musí být pravidelně kontrolováno a připraveno k použití. I Pokud je to možné, mělo by být vybavení a vhodné prostředí připraveno předem. Připravený seznam vybavenia úkonů zvyšuje kvalitu přípravy. I Resuscitace by se měla provádět v místě, kde není nežádoucí proudění vzduchu, aleje zajištěno teplo a dobré osvětlení, na rovném povrchu s horním vyhříváním (pokud je k dispozici). I Vybavení pro monitoraci stavu novorozence a podporu dýchání by mělo být okamžitě k dispozici. I Další vybavení nezbytné pro delší resuscitaci by mělo být snadno dostupné. Plánované domácí porody l U každého domácího porodu by měli být přítomni dva vyškolení profesionálové. I Alespoň jeden z nich musí být způsobilý k provádění umělé plicní ventilace maskou a srdeční masáži u novorozence. I Doporučení přítomnosti kompetentních osob u plánovaného domácího porodu se mohou vjednotlivých zemích lišit. Pokud se kdokoli ze zdravotníků, porodních asistentek nebo dalšího zdravotnického personálu rozhodne k účasti, nesmí dojít ke zhoršení standardu péče během vyšetření, stabilizace nebo resuscitace novorozence po porodu. I Porod doma bude nevyhnutelně spojen s určitými limity, které jsou dané vzdáleností od zdravotnického zařízení nebo dostupností vybavení. Informaci o těchto limitech musí matka při plánování domácího porodu obdržet. I Pokud dojde k porodu mimo místo, kteréje pro porod používané nebo určené, musí být připraveno alespoň nepodkročitelné vybavení pro resuscitaci novorozence zahrnující následující pomůcky: ■ čisté rukavice pro osobu provádějící porod a její asistenty, vybavení zajišťující novorozenci tepelný komfort (např. nahřáté ručníky, přikrývky), ■ fonendoskop pro kontrolu akce srdeční, vybavení pro provzdušnění plic a následnou ventilaci, např. samorozpínací vak s obličejovou maskou vhodné velikosti, ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ | 43 Obr. 14. Algoritmus resuscitace novorozence po porodu. RESUSCITACE NOVOROZENCE PO PORODU Předčasně narození < 32 týdnů (Pohovor před porodem) Příprava týmu a kontrola vybavení Porod Pokud je to možné, odložte podvaz pupečníku EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL GUIDELINES 2021 Zabalte novorozence bez osušení do fólie a položte pod zdroj tepla Inspirační koncentrace kyslíku (>31 týdnů: 21 %) 28-31 týdnů: 21-30 % <28 týdnů: 30 % Zapněte stopky nebo zaznamenejte čas Osušte/zabalte, stimulujte, udržujte v teple Zhodnoťte svalový tonus, dýchání, srdeční frekvenci Pokud dýchá nedostatečně: Zprůchodněte dýchací cesty Předčasně narození: zvažte CPAP Inflační vdechy zahajte s 25 cm H20 Pokud dýchá lapavé nebo nedýchá: Provedte 5 inflačních vdechů (30 cm H20) Monitorujte Sp02 +/-EKG Uspokojivá preduktální Sp02 2 minuty: 65 % 5 minut: 85 % 10 minut: 90 % Znovu zhodnoťte stav Pokud se srdeční frekvence nezvýšila, sledujte pohyby hrudníku Pokud se hrudník nezvedá Překontrolujte polohu masky, hlavy a dolní čelisti 2 ruce na masce (Odsátí/laryngeální maska/tracheální rourka) Zvažte zvýšení inflačního tlaku Zopakujte 5 inflačnch vdechů Znovu zhodnoťte stav Pokud se srdeční frekvence nezvýšila, sledujte pohyby hrudníku Pokud se hrudník zvedá, pokračujte ve ventilaci Pokud po 30 sekundách ventilace nelze srdeční frekvenci zjistit neboje velmi pomalá (< 60/min) Zahajte srdeční masáž Střídejte vždy 3 stlačení hrudníku a 1 vdech Zvyšte 02 na 100 % Zvažte intubaci, pokud již nebyla provedena (nebo použití laryngeální masky, pokud intubace není možná) Znovu zhodnoťte stav Každých 30 sekund zkontrolujte srdeční frekvenci Pokud nelze srdeční frekvenci zjistit neboje velmi pomalá: Vstup do cévního řečiště a léky Zvažte další možné příčiny, např. pneumotorax, hypovolémii, vrozené vady Informujte rodiče a provedte debriefing týmu Vyplňte dokumentaci www.aimjournal.cz ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA 44 | DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ ■ sterilní instrumentárium k podvazu a bezpečnému oddělení pupečníku. I U neočekávaných porodů mimo zdravotnické zařízení je pravděpodobné, že bude nezbytná přítomnost zdravotnické záchranné služby s personálem, který je připraven a adekvátně vybaven pro řešení kritických situací. I Personál zdravotnické záchranné služby by měl mít předem určeno, jak postupovat při komplikacích domácích porodů. Briefing l Pokud je dostatek času před (rizikovým) porodem, tým by měl prodiskutovat rozdělení odpovědnosti, zkontrolovat vybavenia probrat plán stabilizace a resuscitace novorozence. I Role a úkoly členů týmu by měly být předem určeny. I V případě předpokládané resuscitace novorozence by měla být informována rodina. Výcvik a vzdělávání l Zdravotníci zajišťující resuscitaci novorozence by měli mít odpovídající a aktuální teoretické znalosti a být vyškoleni v technických a netechnických dovednostech. I Pracoviště, kde dochází k porodům, by měla mít strukturované edukační programy pokrývající znalosti a dovednosti nutné pro neonatální resuscitaci. I Obsah a organizace programů by měla odpovídat potřebě jednotlivých pracovišť. I Doporučení pro obsah edukačních programů: ■ pravidelné praktické nácviky, ■ nácviky týmové spolupráce a vedení jednotlivých činností, ■ multimodální přístup, ■ simulace klinických situací, ■ poskytování zpětné vazby k řešeným situacím (včetně použití zpětnovazebných pomůcek), ■ objektivní hodnocení a debriefing. I Optimálníje opakovat program nácviku častěji než jednou ročně. I Doporučeno je vzdělávací programy průběžně aktualizovat. Termomanagement Tělesná teplota musí být měřena pravidelně a teplota při přijetí novorozence by měla být zaznamenána jako prognostický a kvalitativní ukazatel. Teplota novorozence by se měla pohybovat mezi 36,5 a 37,5 °C. I Je nutné zabránit hypotermii (teplota < 36,0 °C) i hypertermii (teplota >38,0 °C). V indikovaných situacích je po resuscitaci indikována terapeutická hypotermie (viz poresuscitační péče). Okolní prostředí l Novorozenec by neměl být vystaven proudění vzduchu. Stabilizace stavu by proto neměla probíhat v místě s otevřenými okny nebo nesprávně nastavenou klimatizací. I Prostředí určené k péči o novorozence (porodní sál, novorozenecký box) by mělo mít optimální teplotu 23-25 °C. Teplota by měla být >25 °C u novorozenců gestačního stáří <28 týdnů. Donošení a mírně nedonosení novorozenci nad 32 týdnů těhotenství l Okamžitě po porodu novorozence osušte. Kryjte hlavičku a tělo dítěte suchým a teplým ručníkem nebo rouškou (omezí ztráty tepla). Nezakrývejte obličej. I Pokud není nutná resuscitace, předejte dítě matce (skin-to-skin kontakt) a zakryjte rouškou. Nutná je kontinuální observace a sledování teploty, zejména u nedonosených nebo hypotrofických novorozenců. I Pokud potřebuje novorozenec pomoc s poporodní adaptací, případně je nutná resuscitace, je nutné novorozence umístit na vyhřívané lůžko. Nedonosení novorozenci s 32 týdnů těhotenství l Zabalte celého novorozence do polyethylenové fólie (kromě obličeje) bez předchozího osušení a umístěte do vyhřívaného lůžka. I Pokud je podvaz pupečníku odložen a není k dispozici vyhřívané lůžko, lze v době, kdy je novorozenec pupečníkem připojen k placentě, využít dalších postupů k udržení teplotní stability (možnosti uvedeny níže). I Pro udrženíteplotnístability u novorozenců < 32 týdnů těhotenství je možné využít kombinaci postupů: zvýšení teploty prostředí, nahřáté roušky, pokrývka hlavy, vyhřívaná matrace. I Skin to skin kontakt je možný u hodně nezralých novorozenců, vždy je však nutné zabránit hypotermii. I U ventilovaných pacientů je vhodné uvažovat o ohřátí a zvlhčení vdechované směsi plynů. I Zavedení postupů pro zvyšování kvality, včetně kontrolních seznamů (check-listů) a průběžného poskytování zpětné vazby, se ukázalo jako významný faktor pro snížení výskytu hypotermie při příjmu předčasně narozených dětí. Přístup k porodu mimo zdravotnické zařízení l Novorozenci porození neplánovaně mimo zdravotnická zařízení jsou zatíženi vyšším rizikem hypotermie a horšího vývoje. I Po osušení mohou novorozenci profitovat ze zabalení do neprodyšné fólie (např. potravinové fólie nebo sáčku) a z dalšího zabalení. U novorozenců nad 30 týdnů těhotenství je pro udržení teploty možný i skin-to-skin kontakt, pokud je matka normotermická. Novorozenci musí být přikrytí a chráněni před prouděním vzduchu, Jejich teplota, dýchací cesty a dýchání musí být pečlivě sledovány. Péče o pupeční pahýl po porodu l Možnosti péče o pupeční pahýl by měly být prodiskutovány s rodiči před porodem. I Pokud není nutná okamžitá stabilizace nebo resuscitace, doporučuje se odložení podvazu pupečníku na dobu po více než 60 sekundách. Delší časový úsek může představovat větší benefit pro novorozence. I K podvazu by mělo dojít až po areaci plic. ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ | 45 l Pokud je možné zajistit adekvátní termomanagement a iniciální resuscitační postupy provést ještě před podvazem pupečníku, je možné odložit podvaz až na dobu po provedení těchto úkonů. I U novorozenců nad 28 týdnů těhotenství, kde není možné podvaz pupečníku odložit, je možné zvážit milking. Iniciální posouzení stavu Zhodnocení stavu může být provedeno před podvazem a přerušením pupečníku, typicky v následujícím pořadí: l Sleduj tonus (a barvu). I Zhodnoť adekvátnost dýchání. I Zhodnoť srdeční frekvenci. I Vhodnými postupy udržuj teplotu dítěte (během prováděnítěchto úvodních kroků). I Rychlé posouzení stavu slouží jako základ, který rozhoduje o případné potřebě podpory nebo resuscitace a vhodnosti odloženého podvazu pupečníku. I Opakované hodnocení srdečnífrekvencea dýchání určuje, zda probíhá adekvátně poporodníadaptace, nebo zda jsou nutné další intervence. Taktilní stimulace Úvodní manipulace s novorozencem je vhodnou příležitostí pro taktilní stimulaci během: l Osušení novorozence. I Stimulování formou tření plosek nohou nebo zad novorozence po stranách páteře. Agresivnější stimulaci nepoužívejte. Tonus a barva l Výrazně hypotonický novorozenec má zvýšenou pravděpodobnost nutnosti ventilační podpory. I Barva kůže má nízkou výpovědní hodnotu o míře oxygenace. V iniciální fázi po porodu je obtížné rozpoznat cyanózu. Bledost může ukazovat na šok nebo méně často na hypovolemii, kdy je nutné zvážit zejména krevní ztrátu a přijmout příslušná opatření. Dýchání l Zjistěte, zda novorozenec dýchá! Zaznamenejte dechovou frekvenci, dechovou práci a symetrii dýchacích pohybů: ■ Adekvátní dýchání ■ Neadekvátní/abnormální vzorec dýchání (gasping, grunting) Nepřítomné dýchání Akce srdeční Určete srdeční frekvenci pomocí fonendoskopu a pulzního oxymetru ± monitorace EKG (vhodné pro následné kontinuální sledování): l Rychlá (> 100/min) - uspokojivá l Pomalá (60-100/min) - středně abnormální, možná hypoxie l Velmi pomalá (<60/min) - kritická, pravděpodobná hypoxie Pokud po zhodnocení stavu a stimulaci novorozence nedojde k rozvoji efektivního spontánního dýchání anebo nedojde k vzestupu srdeční frekvence (případně nadále klesá), měla by být zahájena podpora dýchání. Klasifikace podle iniciálního zhodnocení Podle iniciálního posouzení je možné novorozence rozřadit do jedné ze tří skupin (viz následující příklady): 1. Dobrý svalový tonus Přítomné dýchání nebo pláč Akce srdeční rychlá (> 100/min) Vyhodnocení: adekvátní adaptace, dýchání nepotřebuje podporu, akce srdeční dobrá. Postup: l Odložit podvaz pupečníku. Osušit, zabalit do teplé roušky. I Nechat novorozence s matkou nebo určeným pečovatelem a věnovat pozornost udržení teploty. I Pokud je stabilní, zvážit skin-to-skin kontakt. 2. Snížený svalový tonus Neadekvátní dýchání nebo apnoe Akce srdeční pomalá (< 100/min) Vyhodnocení: neúplná adaptace, dýchání vyžaduje podporu, akce srdeční může ukazovat na hypoxii. Postup: l Odložení podvazu pupečníku, pouze pokud jsme v dané situaci schopni poskytnout novorozenci adekvátní podporu. I Osušit, stimulovat, zabalit do teplé roušky. I Zprůchodnit dýchací cesty, provzdušnit plíce a zahájit ventilaci. I Kontinuálně posuzovat změny akce srdeční, dýchání a stavu ventilace. I Pokud se srdeční frekvence neupravuje, přistoupit k umělé plicní ventilaci. I Nelze vyloučit potřebu další pomoci. 3. Hypotonie ± bledost Neadekvátní dýchání nebo apnoe Akce srdeční velmi pomalá (<60/min) nebo nedetekovatelná Vyhodnocení: špatná/selhávajícíadaptace, dýchání vyžaduje podporu, akce srdeční ukazuje na významnou hypoxii Postup: l Okamžitý podvaz pupečníku a transport na resuscitační lůžko. Odložit podvaz pupečníku lze pouze tehdy, pokud je možná na místě adekvátní okamžitá podpora nebo resuscitace novorozence. I Osušit, stimulovat, zabalit do teplé roušky. I Zprůchodnit dýchací cesty, provzdušnit plíce a zahájit ventilaci. I Kontinuálně posuzovat změny akce srdeční, dýchania stavu ventilace. I Podle reakce novorozence pokračovat v podpoře vitálních funkcí. I Nelze vyloučit potřebu další pomoci. www.aimjournal.cz ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA 46 | DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ Předčasně narození novorozenci l Platí stejné zásady zhodnocení novorozence, jaké jsou uvedeny výše. I Zvažte další nebo alternativní postupy pro udržení teploty (zakrytí do fólie). I Zajistěte mírnou podporu, iniciálně nCPAP, pokud spontánně dýchá. I Zvažte kontinuální (spíše než intermitentní) monitoraci (pulzní oxymetrie ± EKG) Resuscitace novorozence Po úvodním zhodnocení stavu a ošetření pokračujte ve ventilační podpoře pokud: dítě nezačalo dostatečně a pravidelně dýchat nebo l akce srdeční < 100/min. Ověření průchodnosti dýchacích cest, provzdušnění a efektivní ventilace plic je obvykle dostačujícím postupem. Bez dosažení těchto cílů budou ostatní intervence neúčinné. Dýchací cesty Zahajte podporu základních životních funkcí, pokud prvotnízhodnocení stavu ukazuje, že dítě nemá dostatečnou a pravidelnou dechovou aktivitu nebo má srdeční frekvenci < 100/min. Zajištění a udržení průchodných dýchacích cest je zásadní pro správnou postnatální adaptaci a spontánní dýchání, rovněž tak pro efektivní provádění resuscitačních úkonů. Techniky zajišťující průchodnost dýchacích cest l Položte dítě na záda s hlavou v neutrální poloze. I U hypotonického novorozence může být předsunutí dolní čelisti vzhůru zásadní pro uvolnění anebo udržení dýchacích cest průchodných, stejně jako pro minimalizaci úniku vzduchu kolem masky. Při použití obličejové masky je zajištění průchodnosti dýchacích cest dvěma osobami výhodnější a umožňuje provádět skutečně efektivní předsunutí dolní čelisti. I Zavedení ústního vzduchovodu může být přínosné u donošených dětí, kde je obtížné zajistit současně předsunutí dolní čelisti a ventilaci, nebo pokudje přítomná překážka v horních cestách dýchacích, např. při mikrognathii. Ústní vzduchovody by měly být používány velmi opatrně u novorozenců do 34. gestačního týdne, protože mohou zvyšovat odpor dýchacích cest. I Pokud lze zajistit průchodnost dýchacích cest obtížně a prodýchá-vání maskou nezajistí dostatečnou aeraci plic, lze zvážit i použití nosního vzduchovodu. Obstrukce dýchacích cest l Obstrukce může být způsobena nesprávným polohováním, sníženým tonem dýchacích cest anebo addukcí laryngu, obzvláště u předčasně narozených dětí. I Odsáváníje zapotřebí pouze v případě, kdy po neúspěšném pokusu o aeraci plic zjistíme prohlédnutím faryngu obstrukci cizorodým materiálem (hlen, vernix, mekonium, koagula apod.). I Jakékoliv odsávání by mělo probíhat pod přímou vizuální kontrolou, nejlépe s použitím laryngoskopu a odsávací cévky se širokým průměrem. Mekonium l U dětí v bezvědomí, které mají mekoniem zkalenou plodovou vodu, je značné riziko potřeby rozšířené resuscitace a zkušeného novorozeneckého týmu. I Rutinní odsávání dýchacích cest u bezvědomých dětí pravděpo-dobněoddálízahájeníventilacea nenítedy doporučováno. Při nedostatku důkazů o prospěšnosti odsávání musí být u nedýchajících nebo neefektivně dýchajících dětí s mekoniem zkalenou plodovou vodou kladen důrazná co nejčasnější zahájení ventilace. I Pokud je úvodní snaha o provzdušnění plic a prodýchávání neúspěšná, může být příčinou cizorodý materiál. V takovém případě zvažte prohlédnutí dutiny ústní a odsátí pod vizuální kontrolou. Výjimečně může dítě k odstranění překážky vyžadovat intubaci a odsátí z trachey. Iniciální vdechy a asistovaná ventilace Inflace plic l Pokudje dítě apnoické, dýchá lapavě nebo neefektivně, zahajte co nejdříve ventilaci pozitivním přetlakem (ideálně do 60 sekund od porodu). I Přiložte adekvátně velkou obličejovou masku připojenou ke zdroji pozitivního přetlaku a zajistěte dobrou těsnost masky na obličeji. I Proveďte 5 inflačních vdechů za udržení inflačního tlaku po dobu 2-3 sekund. I U donošeného novorozence iniciálně použijte inspiračnítlaky 30 cm H20 s 21 %02. U nedonoseného novorozence < 32. gestační týden začněte s tlaky 25 cm H20 a 21-30 % 02 (viz vzduch nebo kyslík). Zhodnocení l Zkontrolujte srdeční frekvenci Vzestup srdečnífrekvence (během 30 s) nebo stabilnífrekvence (pokud byla na začátku dostatečně vysoká) signalizuje adekvátní ventilaci a oxygenaci. Pomalá nebo velmi pomalá srdeční frekvence obvykle svědčí pro pokračující hypoxii a prakticky vždy znamená nedostatečnou ventilaci. Zkontrolujte pohyby hrudníku ■ Viditelné zvedání hrudníku při prodýcháváníznamená průchodné dýchací cesty a efektivní vdechovaný objem. Chybějící pohyby hrudníku mohou znamenat obstrukci dýchacích cest nebo nedostatečnýinspiračnítlaka vdechovaný objem k provzdušnění plic. Ventilace Pokud se srdeční frekvence zvýšila: l Pokračujte bez přerušení ve ventilaci, dokud novorozenec nezačne dostatečně spontánně dýchat a akce srdeční se pohybuje stabilně nad 100/min. ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ | 47 l Udržujte frekvenci vdechů kolem 30/min s inspiračním časem do 1 sekundy. I Snižte inspirační tlaky, pokud se hrudník dostatečně zvedá. I Překontrolujte akci srdeční a dechovou aktivitu alespoň každých 30 sekund. I Zvažte spolehlivější způsob zajištění dýchacích cest (vzduchovod nebo tracheální rourku), pokud přetrvává apnoe neboje prodýchá-vání maskou neúčinné. Nedostatečná odpověď: Pokud nenastala požadovaná změna srdeční frekvence a současně se hrudník při prodýchávání nezvedá l Zkontrolujte funkčnost vybavení. I Překontrolujte polohu hlavy a předsunutí dolní čelisti. I Překontrolujte správnou velikost masky, způsob jejího přiložení a těsnost. I Zvažte použití dalších manévrů: ■ Držení masky dvěma osobami (pokud tomu tak dosud není). ■ Kontrolu hltanu a případné odsátí cizorodého materiálu pod vizuální kontrolou. ■ Zajištění dýchacích cest tracheální intubaci nebo zavedením laryngeální masky. ■ Zavedení ústního nebo nosního vzduchovodu, nejsme-li schopni zajistit dýchací cesty jinak. Zvažte postupné zvyšování inspiračního tlaku. I Pokud je k dispozici monitor dechových funkcí, zkontrolujte, zda vydechovaný dechový objem není příliš nízký nebo vysoký (cílem je 5-8 ml/kg). Následně: l Zopakujte inflační vdechy. I Kontinuálně kontrolujte srdeční frekvenci a pohyby hrudníku. Pokud zvažujete zavedení laryngeální masky nebo tracheální intubaci, výkon musí provádět osoba dostatečně kompetentní a s odpovídajícím vybavením. Jinak pokračujte ve ventilaci obličejovou maskou a zavolejte další pomoc. Bez dostatečného provzdušnění plic bude srdeční masáž neúčinná. Pokud srdeční frekvence zůstává velmi nízká, vždy nejprve zkontrolujte efektivní ventilaci plic pozorováním zvedání hrudníku nebojinou kontrolou dýchání, než přistoupíte ke kompresím hrudníku. Pomůcky pro zajištění dýchacích cest a zdroje pozitivního přetlaku, CPAP a PEEP Kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách (CPAP) & pozitivní tlak na konci výdechu (PEEP) l U spontánně ventilujících nedonosených novorozenců zvažte CPAP s použitím masky nebo nostriljako prvotní způsob dechové podpory po porodu. I Pokud to vybavení umožňuje, použijte u těchto dětí při ventilaci pozitivním přetlakem (PPV) PEEP alespoň 5-6 cm H20 Pomůcky pro podpůrnou ventilaci l Použijte masku správné velikosti, aby bylo dosaženo dobré těsnosti mezi maskou a obličejem. I Kdykoliv je to možné, použijte NeoPuff nebo T-spojku umožňující poskytovat ventilační podporu s využitím CPAP nebo ventilace pozitivním přetlakem s PEEP l Nostrily správné velikosti mohou být použitelnou alternativou CPAP k obličejové masce. I Pokud je používán samorozpínací vak, měl by mít dostatečný objem pro zajištění adekvátní ventilace. Je nutné se vyhnout ventilaci příliš vysokými objemy. Samorozpínací vak neumožňuje efektivně poskytovat CPAP. Laryngeální maska l Zvažte použití laryngeální masky v následujících případech: U dětí > 34. gestační týden (přibližně 2000 g) - ačkoliv některé typy byly úspěšně použity rovněž u dětí s tělesnou hmotností přibližně 1500 g. Pokud je problém zajistit efektivní ventilaci obličejovou maskou. Pokud není intubace možná nebo není považována za bezpečnou z důvodu vrozené anomálie, nedostatečnému vybavení nebo nedostatečným zkušenostem personálu. Nebo jako alternativu tracheální intubace. Tracheální rourka l Provedenítracheálníintubace může být při resuscitaci novorozence zváženo v několika okamžicích: Pokud není ventilace efektivníani po úpravě techniky prodýchávání maskou anebo polohy hlavy anebo zvýšení inspiračních tlaků při dýchání T-spojkou nebo vakem a maskou. Při déletrvající ventilaci jako spolehlivější způsob zajištění dýchacích cest. Při odsávání z dolních dýchacích cest k odstranění předpokládané obstrukce trachey. ■ Při provádění srdeční masáže. ■ Ve zvláštních případech (např. u vrozené brániční kýly nebo při podávání surfaktantu). I Při intubaci by měl být použit detektor vydechovaného C02 ke kontrole správné polohy tracheální rourky. I Celá sada různě velkých tracheálních rourek musí být k dispozici, aby bylo možné použít nejvhodnější velikost rourky pro zajištění efektivní ventilace s minimálním únikem vzduchu a rizikem poranění dýchacích cest. I Monitor dechových funkcí může pomoci ke kontrole správné polohy tracheální rourky a adekvátní ventilace, pokud ukazuje dostatečný vydechovaný dechový objem (přibližně 5-8 ml/kg) a minimální únik. I Použití videolaryngoskopu může zavedenítracheální rourky usnadnit. I Pokud je tracheální rourka ponechána, měla by být její správná poloha potvrzena rentgenem. www.aimjournal.cz ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA 48 | DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ Vzduch nebo kyslík l Při resuscitaci na porodním sále by měl být používán pulzníoxymetr a směšovač plynů. I Během prvních 5 minut po narození se snažte dosáhnout cílové saturace kyslíkem nad 25. percentilem pro zdravé donošené novorozence. I Pokud navzdory efektivní ventilaci přetrvává pomalá srdeční frekvence nebo nízká saturace, zvyšte koncentraci kyslíku k dosažení dostatečné preduktální saturace kyslíkem. I Přibližně každých 30 sekund kontrolujte koncentraci vdechovaného kyslíku a saturaci. Vyhněte se jak hypoxii, tak hyperoxii. I Snižujte vdechovanou koncentraci kyslíku, pokud je saturace u nedonoseného novorozence >95 %. Donošení a lehce nedonosení novorozenci 2 35 týdnů Pokud novorozenec po porodu vyžaduje podporu dýchání, použijte zpočátku pouze vzduch (21 % O ). Nedonosení novorozenci <35 týdnů Resuscitaci bychom měli zahájit vzduchem nebo nízkou koncentrací kyslíku podle gestačního stáří: l > 32 týdnů 21% 28-31 týdnů 21-30% l < 28 týdnů 30% U dětí <32. gestační týden se snažíme vyhnout saturaci pod 80 % anebo bradykardii v 5. minutě života. Obojí je spojeno s nepříznivou prognózou. Komprese hrudníku Zhodnocení potřeby srdeční masáže l Pokud srdeční frekvence zůstává velmi pomalá (<60/min) nebo nepřítomná po 30 sekundách dobře prováděné ventilace, zahajte srdeční masáž. I Po zahájení srdeční masáže: ■ Zvyšte koncentraci vdechovaného kyslíku na 100%. Zavolejte někoho zkušeného na pomoc, pokud jste tak dosud neučinili. Provádění srdeční masáže l Používejte synchronizovanou techniku, kdy se provádí 3 stlačení hrudníku na 1 umělý vdech s frekvencí zhruba 15 cyklů každých 30 sekund. I Pokud je to možné, použijte techniku stlačování hrudníku dvěma palci s obemknutím hrudníku novorozence. I Přehodnoťte odpověď novorozence každých 30 sekund. I Pokud srdeční frekvence zůstává velmi pomalá nebo není přítomná vůbec, pokračujte nadále ve ventilaci se stlačováním hrudníku. Zároveň se přesvědčte, že jsou průchodné dýchací cesty (např. zvažte tracheální intubaci, pokud jste kompetentní ji provést a dosud provedena nebyla). ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA Titrujte podávanou inspirační koncentraci kyslíku podle aktuální saturace, pokud ji lze spolehlivě měřit na pulzním oxymetru. Následně zvažte: l Zajištění vstupu do cévního řečiště a podání léků. Vstup do cévního řečiště Během resuscitace novorozence po porodu je zajištění periferního žilního vstupu obtížné a pro podání vasopresorů ne zcela optimální. Kanylace pupečníku l Pupečnížíla je pro rychlé zajištění žilního vstupu optimálnía měla by být použita jako metoda volby. I Při kanylaci použijte uzavřený systém jako prevenci vzduchové embólie (během gaspingu může dítě vytvořit negativní tlak a způsobit vzduchovou embólii). I Před podáním léků anebo tekutin potvrďte správnou polohu katétru aspirací krve. I Při resuscitaci jako emergentní situaci lze akceptovat alespoň čistou techniku zavedení, než striktně vyžadovat sterilní techniku. I Pupečník lze používat pro zajištění nitrožilního vstupu i po dobu několika dní po porodu, v případě že dojde ke kolapsu dítěte v postnatálním období. Intraoseální vstup l Alternativou kanylace pupečníku při resuscitaci může být intraoseální vstup. Poresuscitační péče l Při potřebě následné intenzivní péče může být perifernížilní vstup adekvátní. Pokud je však vyžadováno několik vstupů současně k aplikaci infuzí a léčiv, je vhodnější zavedení centrálního žilního vstupu. I Intraoseální vstup se využívá pouze krátkodobě. Léky Během probíhající resuscitace Léky jsou při resuscitaci novorozence po porodu indikovány velmi vzácně a jejich účinnost je limitována. Zajištění adekvátní ventilace je nejduležitější metodou léčby bradykardie. Pokud však navzdory adekvátní ventilaci a srdeční masáži po dobu 30 s zůstává akce srdeční pod 60 za minutu, je doporučeno zvážit aplikaci léků. Adrenalin l Adrenalin je indikován, pokud adekvátní ventilace a srdeční masáž nezvýší srdeční frekvenci nad 60/min. I Preferovanou cestou podáníje intravenózni nebo intraoseální vstup v dávce 10-30 ug/kg (0,1 ml/kg adrenalinu ředěného 1:10 000, tzn. 1 mg v 10 ml roztoku). I Pokud je dítě zaintubováno a není jiná možnost podání, lze adrenalin podat intratracheálně v dávce 50-60 ug/kg. www.aimjournal.cz DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ | 49 l Další dávku zopakujte každých 3-5 minut, pokud akce srdeční stále zůstává pod 60/min. Glukóza l Indikována v prípade prolongované resuscitace ke snížení rizika hypoglykemie. I Intravenózni nebo intraoseální podání v dávce 250 mg/kg bolusem (2,5 ml/kg 10% glukózy). Tekutiny l Při podezření na krevníztrátu nebo šok nereagující na jinou léčbu. I Intravenózni nebo intraoseální podání 0 Rh negativní krve nebo izotonického roztoku v dávce 10 ml/kg. Bikarbonát sodný l Indikován v případě déletrvající zástavy oběhu nereagující na jinou léčbu. I Po předchozím zajištění adekvátní ventilace podejte pomalu intravenózne nebo intraoseálně bikarbonát v dávce 1-2 mmol/kg (2-4 ml/kg 4,2% roztoku). V případě přetrvávající apnoe Naloxon l Intramuskulární podání iniciální dávky 200 ug může pomoci malému počtu dětí, které mají navzdory resuscitaci přetrvávající zástavu dechu a dobrý srdeční výdej, pokud bylo příčinou jejich stavu podání opioidů matce během porodu. I Účinek může být pouze přechodný, proto je nutné dítě nadále monitorovat. Pokud nedojde k adekvátní odpovědi V případě absence adekvátní odpovědi na resuscitaci je třeba pamatovat na pneumotorax, hypovolemii, vrozené vývojové vady, poruchu vybavení apod. Poresuscitační péče Stav dětí vyžadujících resuscitaci se může zhoršit s odstupem. Proto je nutné je po resuscitaci transponovat na oddělení schopné zajistit odpovídající monitoraci a léčbu. Glukóza l Po resuscitaci pečlivě monitorujte hladinu glukózy. I Používejte písemné protokoly nebo pokyny pro zvládání nestabilní glykemie. I Vyvarujte se hyperglykemie i hypoglykemie. I Předejděte velkým výkyvům v plazmatické koncentraci glukózy. I Zvažte podání glukózy, abyste zabránili hypoglykemii. Termomanagement l Pokud není dítě indikováno k terapeutické hypotermii, je třeba udržovat tělesnou teplotu mezi 36,5 a 37,5 °C. I Ohřívejte novorozence, pokud teplota klesne pod doporučenou teplotu a nejsou žádné indikace pro zvážení terapeutické hypo-termie (viz níže). Terapeutická hypotermie l Při středním až těžkém riziku vývoje HIE (hypoxicko-ischemická encefalopatie) po resuscitaci novorozence, zvažte hypotermii s cílovou tělesnou teplotou 33-34 °C. I Důvody vedoucí k terapeutické hypotermii je nutné pečlivě zdokumentovat (pupečníkové pH, neurologické vyšetření). I Je nutné zařídit bezpečný transport na pracoviště, kde může pokračovat monitorace a léčba. I Neindikovaná hypotermie může být škodlivá (viz termomanagement). Prognóza (dokumentace) Zajistěte, aby záznamy do dokumentace umožňovaly s odstupem času přesnou retrospektivní analýzu klinického stavu dítěte po narození, případných provedených zákroků a odpovědi na ně během resuscitace. Cílem je usnadnit případné přezkoumání postupu a následné využití jako prognostického nástroje. Komunikace s rodiči Pokud očekáváme intervenci l Pokud očekáváme narození dítěte vyžadující resuscitaci, je třeba vždy tuto situaci konzultovat dopředu s rodiči, porodními asistentkami a porodníky. I Prodiskutujte všechny možnosti a potenciální rozsah resuscitace vzhledem k očekávané prognóze. I Celou diskuzi a její závěr pečlivě zdokumentujte. Před každým porodem l Pokud to okolnosti dovolí, je vhodné, aby byli rodiče u resuscitace přítomni. I Pokud to je možné, je třeba rodiče o průběhu resuscitace průběžně informovat. I Přítomnost rodičů u resuscitace svého dítěte je velmi stresující. Je proto vhodné vyhradit pro rodiče jednoho zdravotníka, který jim poskytne informace a podporu. I Dovolte co nejdříve po porodu i případné resuscitaci (včetně neúspěšné) skin-to-skin kontakt s dítětem. I Vše podrobně rodičům vysvětlete. I Ujistěte se, že všemu porozuměli. I Zajistěte jim následnou podporu. Nezahájení nebo ukončení resuscitace l Názory na používání agresivní terapie u kompromitovaných novorozenců se liší mezi jednotlivými poskytovateli neonatologické péče, rodiči a společnostmi. Vždy je nutné dbát na komfort dítěte a rodiny. I Rozhodnutí musí být provedeno kvalifikovaným neonatologem po domluvě s rodiči. www.aimjournal.cz ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA 50 | DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ Ukončení resuscitace l Doporučení pro ukončení resuscitace vycházejí z národních nebo lokálních pravidel. I Pokud po porodu novorozence nelze detekovat akci srdečnía stav se během následujících 10 minut nezmění, zreviduj všechny klinické faktory (gestační věk, event. dysmorfické znaky), účinnost resuscitace a názor ostatních členů týmu na další pokračování v resuscitaci. I Pokud po porodu novorozence nelze detekovat akci srdečnía stav se po dobu následujících 20 minut navzdory adekvátní resuscitaci a vyloučení reverzibilních příčin nemění, je doporučeno resuscitaci ukončit. I Pokud je zlepšení srdeční frekvence navzdory adekvátnímu resuscitačnímu úsilí pouze přechodné, není situace zcela jednoznačná. Je možné dítě transportovat na oddělení intenzivní péče a dále se rozhodnout podle vývoje jeho stavu. Rozhodnutí v této situaci nejsou jednoznačná a striktní doporučení pro takové případy neexistují. I V případě ukončení resuscitační péče je nutné zahájit komfortně paliativní péči. Nezahájení resuscitace l Rozhodnutí o nezahájení resuscitace by mělo být provedeno vždy po konzultaci s rodiči. I V situacích, kdy je předpoklad extrémně vysoké novorozenecké smrtnosti (>90 %) a nepřijatelně vysoké morbidity přeživších novorozenců, nejsou obvykle pokusy o resuscitaci vhodné. I Naopak resuscitace je vždy indikována u stavů spojených s vysokou šancí na přežití (nad 50%) a akceptovatelnou morbiditou. Sem patří většina dětí s gestačním věkem 24 týdnů a více (pokud se nejedná o novorozence s intrauterinní infekcí nebo po hypoxicko-ischemic-kém inzultu) a většina dětí s vrozenými vadami. Resuscitaci je třeba rovněž zahájit, pokud je prognóza dítěte nejasná anebo nebyla šance vše diskutovat před porodem s rodiči. I V podmínkách, kdy je očekávána nízká pravděpodobnost přežití (< 50%) anebo vysoká míra morbidity, a kde je předpokládaná další zátěž spojená s poskytnutím léčby, by měly být zjištěny preference rodičů a jako takové obvykle podporovány. Resuscitace dětí Doporučené postupy Evropské resuscitační rady pro resuscitaci dětí (PLS, Paediatric Life Support) vycházejí z mezinárodních konsenzuálních stanovisek a léčebných doporučení pro resuscitaci dětí publikovaných v roce 2020 (ILCORCoSTR).Tato část představuje doporučené postupy pro léčbu kriticky nemocných kojenců a dětí těsně před, během a po vzniku srdeční zástavy. Ve srovnánís doporučenými postupy z roku 2015 je v nových doporučeních relativně málo zásadních změn. Hlavnízměnou, která vyžaduje pozornost, je cílová skupina doporučených postupů pro děti, kam patří všechny osoby ve věku 0-18 let (s výjimkou novorozenců ihned po porodu). Velké děti, které vypadají jako dospělí, už mohou být léčeni jako dospělí. Oxygenoterapie by měla být titrována k dosažení cílové Sp02 94-98 %. Zahájení podávání kyslíku o vysokém průtoku je doporučeno u dětí se známkami respiračního nebo oběhového selhávání, pokud není možné změřit Sp02 (Pa02), a to až do doby, kdyje možné cílené titrování provést. U dětí s oběhovým selháváním podejte 1 nebo více bolusů tekutin v dávce 10 ml/kg. Po každém bolusu znovu přehodnoťte stav dítěte, abyste zabránili přetížení jeho oběhu tekutinami. Časně zahajte podávání vazoaktivních látek. V případě hemoragického šoku omezte na minimum podávání bolusů krystaloidů a podávejte co nejdříve transfúzni přípravky (plnou krev nebo erytrocyty s plazmou a destičkami). Kdokoliv proškolený v pediatrické resuscitaci by měl použít specifický algoritmus základní resuscitace pro děti. Osoby proškolené v základní resuscitaci dítěte pokračují okamžitě po provedení 5 úvodních vdechů v kompresích hrudníku, pokud nejsou přítomné jasné známky oběhu. Je-li zachránce sám, měl by před zahájením kompresí hrudníku zavolat zdravotnickou záchrannou službu (s aktivací hlasitého odposlechu). V případě náhlého spatřeného kolapsu, by se měl také okamžitě pokusit přinést AED, je-li snadno dostupný. Pokud nemá zachránce mobilní telefon u sebe, měl by nejprve 1 minutu provádět KPR a teprve poté zavolat pomoc. Samotný zachránce vyškolený v základní resuscitaci dítěte může pro komprese hrudníku u kojence použít buď metodu stlačování dvěma palci, nebo metodu stlačování hrudníku dvěma prsty. Algoritmus rozšířené resuscitace dítěte ještě více zdůrazňuje potřebu aktivního pátrání po reverzibilních příčinách srdeční zástavy a jejich léčby. Základní metodou provádění ventilace je pro všechny vyškolené zachránce ventilace pomocí samorozpínacího vaku s obličejovou maskou s využitím metody dvě ruce na masce. Pouze Obr. 15. Souhrn doporučení pro resuscitaci dítěte. RESUSCITACE DETI* 2021 klíčových sděleni j bezprostředně po porodu 1Používejte postup ABCDE jako "společný jazyk" • - Pracujte jako tým - Budte kompetentní Titrujte podávání kyslíku k dosažení Sp02 94-98 % - Pouze pokud není možné měřit spolehlivě saturaci, zahajte podávání kyslíku o vysokém průtoku na základě přítomnosti známek oběhového/respiračního selhání. 3Při "šoku" podejte 1 nebo více bolusů tekutin • v dávce 10 ml/kg, použijte (preferenčně balancované) krystaloidy (nebo krevní deriváty). Zhodnotte efekt každého bolusu. Zahajte časně podávání vazopresorů. Při základní resuscitaci použijte specifický dětský algoritmus (ABC a 15:2), pokud jste pro takový postup proškoleni. Zásadní je vysoká kvalita prováděné resuscitace a minimalizace přestávek v srdeční masáži (hands-off time). Věnujte pozornost bezpečnosti zachránce. Při rozšířené resuscitaci použijte specifický dětský algoritmus (PALS). Aktivně pátrejte po reverzibilních příčinách a zahajte jejich léčbu. Ventilace samorozpínacím vakem technikou 2 ruce na masce je první volbou. Pouze u intubovaných dětí provádějte asynchronní ventilaci s dechovou frekvencí podle věku (10-25/min). ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ | 51 pokud jejíž pacient intubovánje doporučena asynchronní ventilace frekvencí adekvátní věku dítěte (10-25/min). Pokud má zachránce vyškolený v rozšířené resuscitaci pochybnost s rozpoznáním srdečního rytmu, považujte jej za defibrilovatelný. Klíčová sdělení této kapitoly jsou shrnuta na obr. 15. Rozpoznání a léčba kriticky nemocného dítěte Zhodnocení kriticky nemocného nebo zraněného dítěte l Pro časné rozpoznání dítěte, u kterého hrozí nebezpečí z prodlení, používejte pediatrický hodnotící trojúhelník (Paediatric Assessment Triangle) nebo jiný obdobný nástroj rychlého zhodnocení (quick--look). I Postupujte podle systému ABCDE. Nezbytné intervence provádějte v každém kroku hodnocení, jakmile detekujete abnormální nález. Hodnocení opakujte pokaždé, pokud jste provedli nějakou intervenci nebo pochybujete. I A-dýchací cesty (Airway)-zprůchodněte dýchací cesty a udržujte je průchodné. I B - dýchání (Breathing) - zkontrolujte: Dechovou frekvenci dýchání (viz Tabulka 3: trend je důležitější než izolované hodnoty). ■ Dechovou práci, např. zatahování, grunting, alární souhyb... Dechový objem (Vt, tidal volume) - hodnocení klinické (zvedání hrudníku, kvalita pláče) nebo poslechem. Oxygenace (barva, pulzníoxymetrie). Upozorňujeme, že hypoxie se může objevit i bez dalších zjevných klinických známek. ■ Zvažte použití kapnografie. ■ Zvažte použití sonografického vyšetření hrudníku. I C - krevní oběh (Circulation) - zkontrolujte: Tepovou frekvenci (viz Tabulka 4, trend je důležitější než izolované hodnoty). ■ Tepový objem. Periferní prokrvenía perfuzi ostatních orgánů: kapilární návrat (CRT, capillary refill time), diurézu, stav vědomí. Upozorňujeme, že vyšetření CRT není příliš senzitivní. Nález normálního CRT by neměl zachránce zcela uklidnit. ■ Preload: náplň krčních žil, okraj jater, chrůpky. Krevní tlak (viz Tabulka 5). ■ Zvažte opakované hodnocení laktátu. ■ Zvažte provedení point-of-care echokardiografie. I D - neurologický stav (Disability) - zkontrolujte: Stav vědomí pomocí AVPU (Alert-Verbal-Pain-Unresponsive), (pediatrického) GCS (Glasgow Coma Scale), celkového nebo jen jeho motorické složky (GCS motor score). AVPU skóre P a méně, GCS motorické skóre 4 a méně nebo celkové GCS skóre 8 a méně ukazují na poruchu vědomí, kdyjezachovánízákladních ochranných reflexů dýchacích cest nepravděpodobné. ■ Velikost zornic, jejich symetrii a reaktivitu na osvit. ■ Přítomnost atypické postury nebo fekálních neurologických příznaků. Tab. 3. Normální hodnoty podle věku: dechová frekvence. Dechová frekvence vzhledem k věku 1 měsíc 1 rok 2 roky 5 let 10 let Horní limit normálního rozmezí 60 50 40 30 25 Dolní limit normálního rozmezí 25 20 18 17 14 Tab. 4. Normální hodnoty podle věku: tepová frekvence. Tepová frekvence vzhledem k věku 1 měsíc 1 rok 2 roky 5 let 10 let Horní limit normálního rozmezí 180 170 160 140 120 Dolní limit normálního rozmezí 110 100 90 70 60 Tab. 5. Normální hodnoty podle věku: systolický tlak krve (TK J a střední arteriální tlak krve (MAP). Uveden je 5. a 50. percentil vzhledem k věku. Krevní tlak vzhledem k věku 1 měsíc 1 rok 5 let 10 let p50 TK 75 95 100 110 p5 TK I WS 50 70 75 80 p50 MAP 55 70 75 75 p5 MAP 40 50 50 55 Přítomnost záchvatů (křečí) hodnoťte jako neurologický akutní případ. ■ Hladinu glukózy v krvi, vyskytuje-li se alterace vědomí nebo pokud existuje riziko hypoglykemie. ■ Náhle vzniklé nevysvětlitelné neurologické příznaky, zejména pokud přetrvávají po iniciální resuscitaci, si žádají urgentní vyšetření zobrazovacími metodami. Léčba kriticky nemocného nebo zraněného dítěte Ačkoliv je postup ABCDE popsán v jednotlivých po sobě jdoucích krocích, v praxi je nejlepší, pokud jednotlivé kroky provádí paralelně několik členů týmu, kteří jsou dobře koordinováni. Týmová spolupráce je při zvládání péče o kriticky nemocné nebo zraněné dítě obzvláště důležitá. Základní složky týmové práce zahrnují: l Předvídání: co lze očekávat, rozdělení úkolů... I Přípravu: materiály, check-listy, které podporují rozhodování, údaje o pacientovi... I Choreografii: kde stát, jak k dítěti přistupovat, efektivní počet členů týmu. I Komunikaci: verbálnía neverbální. Při komunikaci uzavírejte komunikační smyčku a preferujte standardizované komunikační prvky (např. počítání pro upozornění na blížící se pauzu v kompresích, při plánování přesunu pacienta). Nepodstatnou komunikaci omezte na minimum. Vytvořte si pracovní prostředí s nízkou úrovní stresu. Implementujte kulturu projevu, která důrazně odsuzuje nevhodné chování, ať již ze strany kolegů nebo rodiny. I Interakci: Členové týmu mají předem definované role, jak je stanoveno protokolem. Úkoly provádějí paralelně. Vedoucí týmu (zřetelně definovaný) monitoruje akce členů týmů, stanoví prio- www.aimjournal.cz ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA 52 | DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ rity jednotlivých úkolů tak, aby bylo dosaženo společného cíle, a udržuje celý tým informovaný. Vedení týmu by mělo probíhat bez zapojení vedoucího do manuálních činností (hands-off), je-li to proveditelné. Za klíčovéje považováno sdílení společného povědomí o celkové situaci. Níže je popsána „první hodina" péče o dítě, které je ohroženo na životě nebo poškozením některého vitálně důležitého orgánu, což může bez správné léčby způsobit srdeční zástavu. U dětí se poměrně často vyskytuje kombinace různých obtíží, jejichž zvládnutí může vyžadovat spíše individualizovaný přístup. Terapeutické postupy u dětí se často liší od postupů používaných u dospělých, zároveň se však liší také mezi dětmi různých věkových a váhových kategorií. Pro odhad váhy dítěte se spolehněte bud'na informaci získanou od rodičů nebo použijte metodu založenou na odhadu hmotnosti z výšky dítěte, ideálně po korekci na tělesný habitus (např. Pawper MAC). Pokud je to možné, používejte k rozhodování pomůcky, které ukazují předem vypočítané dávky léčiv a velikosti vhodných pomůcek používaných v urgentních situacích. Management respiračního selhání: obecný přístup (A, B) Přechod z kompenzované do dekompenzované fáze se může objevit neočekávaně. Každé dítě, u kterého existuje riziko rozvoje respiračního selhání, by proto mělo být monitorováno, aby bylo možné včas rozpoznat a léčit jakékoliv zhoršení jeho stavu. Většina postupů spojených s dýchacími cestami generuje aerosol. V případě předpokládané infekční chorobyje proto žádoucí, aby zachránce použil vhodné osobní ochranné pomůcky (podle předpokládaného rizika). Zprůchodněte dýchací cesty a udržujte je průchodné pomocí ■ udržování vhodné polohy hlavy vůči zbytku těla, záklonu hlavy a přizvednutí brady vzhůru, opatrného odsátí sekretů. Bdělé děti budou pravděpodobně zaujímat úlevovou polohu. I U dítěte v bezvědomí, které nemá dávivý reflex, zvažte použití ústního vzduchovodu. Použijte vzduchovod vhodné velikosti (měřeno od středních řezáků kúhlu mandibuly)a při jeho zavádění se vyhněte zatlačení jazyka směrem dozadu. I U dítěte s částečně zachovaným vědomím zvažte použití nosního vzduchovodu. Nepoužívejte jej, pokud máte podezření na zlomeninu spodiny lebeční nebo koagulopatii. ■ Správná hloubka zavedení se měří od nosní dírky k tragu ucha. I U dítěte s tracheostomií: ■ Ověřte průchodnost tracheostomické kanyly a odsajte, je-li to nutné. ■ V případě podezření na obstrukci tracheostomické kanyly, kterou nelze vyřešit odsátím, okamžitě tracheostomickou kanylu odstraňte a zaveďte novou. Pokud to není možné, měl by mít takový pacient předem připravený plán pro opětovné zajištění dýchacích cest v případě urgentní situace. I K podpoře oxygenace zvažte použití kyslíku nebo pozitivního přetlaku na konci výdechu (PEEP). ■ Pokud lze spolehlivě měřit Sp02 (nebo parciální tlak kyslíku v arteriální krvi (Pa02)): kyslíkovou terapii zahajte při Sp02 < 94 %. Cílem je dosáhnout hodnoty Sp02 alespoň 94% při použití minimální možné inspirační frakce kyslíku (Fi02). Obecně je třeba se vyhnout setrvalé hodnotě Sp02100% s výjimkou např. plicní hypertenze nebo otravy oxidem uhelnatým (CO). Nepodávejte kyslík pouze preventivně dětem bez příznaků bezprostředního ohrožení šokem nebo hypoxemií. U některých dětí s chronickými onemocněními mohou existovat pro podávání kyslíku specifická doporučení. Pokud není možné spolehlivě měřit Sp02 nebo Pa02, zahajte kyslíkovou terapii s použitím vysoké inspirační frakce na základě přítomnosti známek respiračního nebo oběhového selhání a oxygenoterapii titrujte, jakmile bude monitorace Sp02 nebo Pa02 možná. Pokud je to možné, může zachránce u dětí s respiračním selháním a hypoxemií, která nereaguje na standardní podávání kyslíku o nižším průtoku, zvážit použití nosní kanyly pro vysokoprůto-kovou oxygenoterapii (HFNO) nebo neinvazivní ventilaci (NIV). Tracheální intubace a následná mechanická ventilace umožní bezpečné podání požadované frakce Fi02 a PEEP. Rozhodnutí intubovat je nutné vždy zvážit s ohledem na existující rizika tohoto výkonu a další aspekty (viz níže). Pokud hypoxemie přetrvává navzdory vysokému PEEP (> 10) a standardním opatřením k optimalizaci ventilace, zvažte použití permisivní hypoxemie (oxygenačnícílje pak snížen na 88-92 %). K podpoře ventilace nastavte dechovou frekvenci (a expirační čas) nebo dechový objem (Vt) podle věku. Použijte Vt 6-8 ml/kg ideální tělesné hmotnosti (IBW, ideál body weight), přičemž berte vždy v úvahu mimo jiné fyziologický mrtvý prostora mrtvý prostor přístroje a hadic (zejména u menších dětí). Mrtvý prostor použitého zařízení je třeba minimalizovat. Sledujte, zda se hrudník normálně zvedá. Vyhněte se hyperven-tilaci, stejně tak hypoventilaci. Cílem by měla být normokapnie. Včas požádejte o pomoc specialistu. Při akutním poškození plic zvažte použití permisivní hyperkap-nie (pH > 7,2), čímž zabráníte příliš agresivní ventilaci. Použití permisivní hyperkapnie se nedoporučuje u plicní hypertenze a závažného kraniocerebrálního poranění. ■ EtC02 a parciální tlak oxidu uhličitého ve venózní krvi (PvC02) používejte jako náhradu za PaC02, pouze pokud byla prokázána u daného pacienta jejich korelace. Ventilace samorozpínacím vakem s obličejovou maskou (BMV) je metodou první volby k zajištění ventilační podpory. ■ Ujistěte se, že je hlava dítěte ve správné pozici, obličejová maska má správnou velikost a na obličeji dobře těsní. Použijte velikost samorozpínacího vaku adekvátní věku dítěte. Abyste zajistili dodání adekvátního dechového objemu, měl by být inspirační čas dostatečně dlouhý (přibližně 1 sekundu). Vždy se však vyhněte hyperinflaci. ■ Držte obličejovou masku dvěma rukama (druhá osoba stlačuje samorozpínací vak), zejména v situaci, kdy je ventilace obtížná ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ | 53 nebo pokud existuje riziko přenosu infekčního onemocnění. Zvažte použití pomůcek pro zajištění průchodnosti dýchacích cest. Pokud máte dostatečné kompetence, zvažte časné zavedení supraglotické pomůcky (SGA) nebo tracheální intubaci v případech, kdy ventilace maskou nezlepšuje oxygenaci nebo ventilaci anebo předpokládáte, že ventilační podpora bude potřebná po delší dobu. Tracheální intubaci by měl provádět pouze dostatečně kompetentní lékař s využitím předem definovaného postupu a měl by mít k dispozici všechny potřebné pomůcky a léky. Rozhodnutí intubovat je třeba vždy posuzovat společně s riziky, která jsou s tímto výkonem spojena. ■ Intubace ústyje v urgentních situacích preferovanou metodou. Externítlaka manipulaci v oblasti hrtanu je možné použít pouze na pokyn zachránce, který intubaci provádí. ■ Při resuscitaci dětí použijte tracheální rourky s těsnící manžetou (možná jen s výjimkou velmi malých kojenců). Monitorujte tlak v manžetě a nepřekračujte doporučení výrobce (obvykle < 20 až 25 cm H20). ■ Pro usnadnění intubace použijte vhodnou medikaci a všem dětem zajistěte následnou analgosedaci, s výjimkou dětí se srdeční zástavou. ■ Během intubace monitorujte oběhové parametry a Sp02. Upozorňujeme, že bradykardie a desaturace jsou až pozdními známkami hypoxie. ■ Vyhněte se prolongované laryngoskopii a opakovaným pokusům o intubaci. Předvídejte možné kardiorespirační problémy a naplánujte si alternativní postup zajištění dýchacích cest pro případ, že intubace nebude možná. Kompetentní zachránci mohou zvážit časné použití videola-ryngoskopie v případech, kde lze očekávat obtížnou intubaci v direktní laryngoskopii. Po intubaci vždy ověřte správnou polohu tracheální rourky. Hodnoťte klinicky i pomocí zobrazovacích metod. U všech in-tubovaných dětí používejte kapnografii pro časnou detekci obstrukce, špatné polohy nebo dislokace rourky. I Supraglotické pomůcky (SGA), např. i-gel nebo laryngeální maska (LMA), mohou být alternativou umožňující řízenou ventilaci, ale zcela nezabráníaspiraci do dýchacích cest. Jejich použitíje obvykle snazší nežzavedenítracheální rourky, přesto by měly být používány pouze zachránci, kteří mají pro jejich použití dostatečné zkušenosti. I Náhlé zhoršení stavu u ventilovaného dítěte (ať je ventilováno pomocí masky nebo přes tracheální rourku) je kritickou událostí, která vyžaduje okamžitou reakci. Vždy musíte vyloučit „DOPES": D (Displacement) - dislokace kanyly nebo špatné umístění masky, ■ O (Obstruction) - obstrukce (tracheální rourky, okruhu, dýchacích cest špatnou pozicí hlavy), ■ P (Pneumothorax) - pneumotorax, ■ E (Equipment) - vybavení (kyslík, hadice, spojky, chlopně, ventilátor...), ■ S (Stomach) - břišní kompartment s útlakem plic. www.aimjournal.cz Léčba status astmaticus l Rozpoznánízávažného astmatického stavuje založeno na klinických příznacích, rychlém odebrání anamnézy a monitoraci Sp02. Stanovení plicních funkcí (PEF nebo PEV1) má u dětí nad 6 let věku přidanou hodnotu, pokud je lze změřit bez oddálení léčby. Analýza krevních plynů se rutinně neprovádí, ale může poskytnout důležité informace, pokud dítě nereaguje na léčbu nebo se jeho stav zhoršuje. Při odběru krve na vyšetření nepřerušujte oxygenoterapii. Z důvodu kompenzace může být PaC02 iniciálně normální nebo snížené. Hyperkapnie je již známkou dekompenzace. Snímek plic se rutinně neprovádí, ale může být indikován v případě diferenciálně diagnostické rozvahy nebo při podezření na komplikace. I V případě astmatického státu je zapotřebí časná, agresivní a pro-tokolizovaná léčba: Zajistěte dítěti komfortní prostředí a možnost zaujetí úlevové polohy. Vyhněte se podávání léků s tlumícími účinky, i kdyby byla přítomná agitovanost. Titrujte podávaný kyslík k dosažení Sp02 94-98 %. Podávejte kyslík s vysokou inspirační koncentrací, pokud nelze měřit Sp02. Jakmile je měření Sp02 možné, podávání kyslíku titrujte. Podejte krátkodobě působící beta-2 agonisty (SABA) pomocí inhalačního nástavce se spacerem (např. salbutamol 2-10 dávek) nebo pomocí nebulizace (např. salbutamol 2,5-5 mg (0,15 mg/kg)). Dávkování upravte podle odpovědi pacienta na léčbu a případně dávku zopakujte (až do případného kontinuálního podávání v průběhu první hodiny). Účinek beta-2 agonistů začíná v řádu sekund a dosahuje maxima v průběhu 30 minut (poločas 2-4 hodiny). Přidejte krátkodobě působícíanticholinergika (např. ipratropium bromid 0,25-0,5 mg) vnebulizaci nebo pomocí inhalačního nástavce se spacerem. V průběhu první hodiny podejte systémové kortikosteroidy perorálně nebo intravenózne (IV). Doporučuje se, aby zachránce použil steroid, se kterým je nejlépe obeznámen (např. predniso-lon 1-2 mg/kg, maximálně 60 mg/den). ■ Zvažte podání IV magnézia v případě závažného nebo život ohrožujícího astmatu. Podejte jednorázově 50 mg/kg v průběhu 20 minut (max. 2 g). U dětí lze alternativně použít nebulizaci izotonického roztoku magnézia (2,5 ml roztoku s 250 mmol/l; 150 mg). Další léky, jejichž použití může kompetentní zachránce zvážit, jsou například IV ketamin, IV aminofylin apod. Upozorňujeme, že použití IV beta-2 agonistů je spojeno s významným rizikem rozvratu elektrolytů, hyperlaktatemiea zejména s rizikem kardiovaskulárního selhání. Pokud jsou používány, je nezbytné dítě pečlivě monitorovat. ■ Antibiotika nejsou rutinně doporučována, pokud není prokázána bakteriální infekce. V léčbě astmatu nemá žádné místo systémové ani lokální použití adrenalinu. U všech dětí s náhlým nástupem příznaků je však nutné v diferenciální diagnostice vyloučit anafylaxi. ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA 54 | DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ U dětí, které potřebují podporu oxygenace nad rámec standardně používané Fi02 nebo které nereagují na úvodní léčbu, zvažte použití NIV nebo HFNO, pokud je k dispozici. ■ Výrazné vyčerpání, zhoršení stavu vědomí, tichý poslechový nález, zhoršení hypoxemie nebo hyperkapnie a kardiorespirační zástava jsou indikací pro tracheální intubaci. Umělá plicní ventilace u dítěte se status astmaticus je extrémně náročná a specializovaná pomoc musí být vyhledána včas. Při ventilaci omezte dechový objem a dechovou frekvenci a prodlužte dobu expiria. Léčba anafylaxe l Časné stanovení diagnózy anafylaxe je zásadní a rozhoduje o další léčbě: ■ Akutní nástup onemocnění (minuty až hodiny) s postižením kůže, sliznic nebo obojího. Současně musí být přítomen nejméně jeden z následujících příznaků: - a. Ohrožení dýchání, např. dyspnoe, pískoty (bronchospas-mus), stridor, snížení PEF, hypoxemie. - b. Snížení krevního tlaku nebo přidružené symptomy z nedostatečné perfuze orgánů, např. kolaps, synkopa. - c. Závažné gastrointestinální příznaky, zejména po expozici nepotravinovým alergenům. NEBO Akutní nástup (minuty až hodiny) hypotenze nebo bronchos-pasmu nebo laryngeální příznaky po expozici známému nebo pravděpodobnému alergenu, i když chybí typické postižení kůže. I Jakmile je vysloveno podezření na anafylaxi, okamžitě podejte intramuskulární (IM) adrenalin (anterolaterálně do střední části stehna, nikoliv subkutánně). Postupujte podle systému ABCDE: přivolání pomoci, zprůchodnění dýchacích cest, oxygenoterapie, podpora ventilace, vstup do cévního řečiště, opakované bolusy tekutin a vazoaktivní podpora. Časné podání IM adrenalinu lze u dětí s anamnézou předchozí anafylaxe zvážit již při vzniku mírnějších příznaků alergie. ■ Doporučená dávka IM adrenalinu je 0,01 mg/kg; lze ji aplikovat po natažení do injekční stříkačky (roztok 1 mg/ml), ale častěji bude jedinou dostupnou formou autoinjektor s adrenalinem: 0,15 mg (<6 let), 0,3 mg (6-12 let) nebo 0,5 mg (> 12 let). Pokud příznaky anafylaxe neustupují, podejte druhou dávku IM adrenalinu po 5-10 minutách. ■ V případě refrakterní anafylaxe mohou kompetentní lékaři zvážit použití IV nebo intraoseálního (IO) adrenalinu. Buďte velmi opatrní, abyste neudělali chybu v dávkování. I Zabraňte další expozici látce, která anafylaxi způsobila. Při bodnutí včelou odstraňte co nejrychleji žihadlo. I Pokud je to v dané situaci relevantní, rozpoznejte srdeční zástavu a zahajte standardní KPR. Zachránci, kteří mají k dispozici pomůcky pouze pro IM podáníadrenalinu, mohou zvážit jeho podání i v případě, že došlo k srdeční zástavě. I V případě ohrožení dýchacích cest, zvažte časnou tracheální intubaci. Očekávejte otok dýchacích cest. Zajišťování dýchacích cest v případě anafylaxe může být velmi komplikované a časné přivolání velmi zkušených lékařů je povinností. I Kromě IM adrenalinu zvažte rovněž podání: ■ Inhalačních beta-2 agonistů (nebo inhalačního adrenalinu) při bronchospasmu. IV nebo perorálního antihistaminika H1 nebo H2 ke zmírnění subjektivních obtíží (zejména kožních projevů). Glukokortikosteroidů (např. methylprednisolon 1-2 mg/kg) pouze u dětí, které vyžadují delší observaci. ■ Další specifickou léčbu vyplývající z kontextu dané situace. I Po podání medikace dítě dále sledujte pro případ, že by se rozvinuly pozdní nebo bifázické příznaky. Děti, které dobře zareagovaly na jednu dávku IM adrenalinu a nemají další rizikové faktory, mohou být obvykle propuštěny po 4-8 hodinách. Prodloužená doba observace (12-24 h) se doporučuje u dětí s anamnézou bifázické nebo protrahované anafylaxe nebo astmatu, u těch, které potřebovaly více než jednu dávku IM adrenalinu, a u dětí, kde byla doba mezi nástupem příznaků a podáním první dávky adrenalinu delší než 60 minut. I Žádoucí je identifikovat spouštěcí faktor anafylaxe. Pokud to ne-oddálí zahájení léčby, odeberte vzorky tryptázy žírných buněk při příjezdu dítěte a ideálně znovu o 1-2 hodiny později. Odkážte pacienta k dalšímu sledování na příslušného specialistu. Každé dítě, které prodělalo anafylaktickou reakci, by mělo být vybaveno autoinjektorem s adrenalinem. Instrukce kjeho použití musí dostat jak dítě (pokud je to možné), tak i jeho rodiče nebo další osoby pečující o dítě. Léčba oběhového selhání (C) l Zdravotní systémy by měly implementovat do praxe relevantní protokoly pro management dětí s příznaky šoku, včetně strategie pro jeho časné rozpoznania včasnou neodkladnou péči. I Léčba dítěte s oběhovým selháním musí být přizpůsobená konkrétní situaci, přičemž je třeba zvážit etiologii, patofyziologii, věk, kontext, komorbiditya dostupné personální a přístrojové vybavení. Přechod z kompenzovaného stavu do stavu dekompenzace se může objevit rychle a neočekávaně. Žádný jednotlivý parametr nebo příznak spolehlivě neidentifikuje závažnost oběhového selhání, ani nemůže být izolovaně použit jako cíl léčby. Stav pacienta přehodnocujte často, minimálně však po každé provedené intervenci. Posuzujte vedle dalších klinických příznaků střední hodnotu krevního tlaku, trend ve vývoji hodnot laktátu, diurézu, a jste-li kompetentní, i ultrasonografické nálezy. Zkušení lékaři mohou rovněž monitorovat hemodynamické parametry, např. kardiální index, systémovou vaskulární rezistenci a saturaci kyslíku v centrální žilní krvi (Scv02), což však není prioritou v první hodině léčby. I Léčba dítěte s oběhovým selháním by měla v souladu s postupem ABCDE vždy zahrnovat rovněž péči o průchodnost dýchacích cest, oxygenaci a ventilaci. Cévní přístup: Periferní žilní vstup je metodou volby pro zajištění přístupu do cévního řečiště. Kompetentní zachránci mohou zvážit kanylaci ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ | 55 za pomoci ultrasonografie. V prípade urgentního stavu omezte čas do zajištění IV vstupu na maximálně 5 minut (nebo 2 pokusy). Dostupné alternativy využijte dříve, pokudje šance na úspěšné zajištění IV vstupu minimální. Pro kojence a děti je první alternativou intraoseální (10) přístup. Všichni zachránci vyškolení v rozšířené resuscitaci dítěte mají být kompetentní v zavádění 10 přístupu a mají být pravidelně přeškolováni ve využívání různých typů pomůcek a punkčních míst, které se používají v jejich prostředí. Pokud není dítě komatózni, použijte vhodnou analgezii. Používejte jehly vhodné velikosti. Většina standardních pump neumožňuje podání infuze přes 10 vstup, takže použijte manuální aplikaci nebo podání přetlakovou infuzí. Ověřte polohu 10 jehly a pravidelně kontrolujte, zda nedochází k extravazaci tekutiny, která by mohla způsobit kompartment syndrom. Tekutinová terapie: U dětí s rozpoznaným šokem časně podejte jeden nebo více bolusů tekutin v dávce 10 ml/kg. V první hodině léčby (septického) šoku mohou být nutné opakované bolusy (až40-60 ml/kg). Zhodnoťte efekt po každém bolusu. Vyhněte se podávání opakovaných bolusů u dětí, u kterých příznaky snížené tkáňové perfuze ustoupily, nebo u kterých se objevily příznaky přetížení tekutinami nebo kardiálního selhávání. Při rozhodování se o potřebě dalších bolusů využívejte kombinaci klinických příznaků s biochemickými nálezy, a je-li to možné, se zobrazovacími metodami (např. ultrazvukem srdce a plic). V případě potřeby opakovaných bolusů zvažte časně podání vazoaktivních látek a případnou ventilační podporu. V prostředí, kde není k dispozici intenzivní péče, je nutné být více restriktivní. Jako první volbu použijte roztoky balancovaných krystaloidů. Pokud nejsou k dispozici, je přijatelnou alternativou fyziologický roztok. Jako roztok druhé volby lze u dětí se septickým šokem zvážit podání albuminu, zejména v případě malárie a horečky dengue. Pokud nejde o hemoragický šok, jsou krevní deriváty indikovány pouze při poklesu hodnot v krevním obraze pod minimální akceptovatelné hodnoty. ■ U dětí s hypovolemickým nehemoragickým šokem podejte rychlé bolusy tekutin. V ostatních případech závažné dehydratace lze u dětí obvykle postupovat méně agresivně (např. až k dávce 100 ml/kg v průběhu 8 hodin). V případě hemoragického šoku maximálně omezte podávání bolusů krystaloidů (max. 20 ml/kg). Časně zvažte podání trans-fuzních přípravků, včetně plné krve pokud je k dispozici, u dětí se závažným traumatem a oběhovým selháním za použití strategie, která se soustředí na podporu koagulace (použití minimálně stejného množství plazmy jako erytrocytu, zvážení podání destiček, fibrinogenu a dalších koagulačních faktorů). Při čekání na chirurgický zákrok typu damage control nebo na spontánní zástavu krvácení se vyhněte přetížení tekutinami, ale pokuste se zajistit adekvátní tkáňovou perfuzi. Permisivní hypotenzi (MAP na úrovni 5. percentilu pro daný věk) lze zvážit pouze u dětí bez současného kraniocerebrálního poranění. ■ Podejte kyselinu tranexamovou (TXA) u všech dětí se závažným traumatem, jejichž stav vyžaduje podání transfuze (co nejdříve, nejpozději však do 3 hodin po vzniku poranění) nebo u kterých je přítomná významná krevní ztráta. Zvažte podání TXA u dětí s izolovaným středně významným kraniocerebrálním poraněním (GCS 9-13), pokud není abnormální nález na zornicích. Použijte nasycovací dávku 15-20 mg/kg (max. 1 g), po které následuje infuze 2 mg/kg/h po dobu nejméně 8 hodin nebo dokud krvácení neustane (max. 1 g). Vazoaktivní látky a inotropika: Zahajte časně podávání vazoaktivních látekve formě kontinuální infuze (ředění podle lokálního protokolu) cestou centrálního nebo periferního žilního katétru u dětí s oběhovým selháním, u kterých nedošlo ke zlepšení stavu po opakovaném podání bolusu tekutin. Je třeba dát pozor na správné ředění, dávkování a způsob podávání infuze. Preferenčně použijte samostatný vstup. Vyhnete se tak nechtěnému bolusovému podání nebo náhlé změně dávky. Titrujte dávkování na základě cílového MAP, jehož hodnota bude záviset na konkrétní patologii, věku a odpovědi pacienta. V prostředí JIP je možné brát v úvahu i další hemodynamické parametry. ■ Jako léky první volby použijte noradrenalin nebo adrenalin jako inokonstriktory a dobutamin nebo milrinon jako inodilatátory. Dopamin lze zvážit pouze v prostředí, kde není k dispozici noradrenalin, ani adrenalin. Všichni zachránci školení v rozšířené resuscitaci dětí by měli být kompetentní v použití těchto látek v průběhu první hodiny stabilizace dítěte s oběhovým selháním. ■ Vazoaktivní látky použijte také v případě hypovolemického šoku, který je refrakterní na podánítekutin.Výše uvedené nastává v případě ztráty tonu sympatiku, např. v průběhu anestézie, stejně jako u dětí s hypovolemickým šokem při současném kraniocerebrálním poranění. Dostatečně vysoký MAP je nezbytný pro udržení adekvátního cerebrálního perfuzního tlaku (např. MAP nad 50. percentilem vzhledem k věku). Hodnoťte a v případě potřeby zajistěte podporu funkce srdce. Další terapie v případě septického šoku: ■ Zvažte podání první „stresové" dávky hydrokortizonu (1-2 mg/kg) u dětí v septickém šoku, které nereagují na podání tekutin a vazoaktivní podporu, bez ohledu na další biochemické nebo jiné parametry. ■ Podejte stresovou dávku hydrokortizonu u dětí se septickým šokem, které dostávají akutně nebo chronicky kortikosteroidy, mají onemocnění postihující osu hypothalamus-hypofýza-nadledviny, mají kongenitální adrenální hyperplázii nebo jinou endokrinopatii ovlivňující produkcí kortikosteroidů, nebo které byly recentně léčeny ketokonazolem nebo etomidátem. ■ Co nejdříve po úvodním vyšetření postupem ABCDE zahajte léčbu širokospektrými antibiotiky. Léčba by měla být zahájena, pokud možno v průběhu první hodiny. Pokud to nezpůsobí oddálení léčby, odeberte hemokulturu nebo krevní vzorky pro vyšetření PCR. www.aimjournal.cz ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA 56 | DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ l Obštrukční šok u dětí: Tenzní pneumotorax vyžaduje okamžitou léčbu pomocí urgentní torakostomie nebo jehlové torakocentézy. K potvrzení diagnózy lze použít ultrazvuk, pokud nezpůsobí oddálení léčby. Pro obě techniky použijte jako místo první volby 4. nebo 5. mezižebří mírně vpředu od střední axilární čáry. U dětí zůstává akceptovatelnou alternativou 2. mezižebří v medioklavikulární čáře. Jakmile je to proveditelné, převeďte urgentnířešenína klasickou hrudnídrenáž. Zdravotnické systémy, které dosud provádění okamžité torakostomie nezavedly do praxe, by měly zvážit provedení torakostomie alespoň jako rescue postupu u pediatrických pacientů se závažným traumatem a adekvátně v ní proškolit své zaměstnance. Je-li kdispozici ultrazvuk, využijte jej k diagnostice srdečnítam-ponády. Tamponáda vedoucí k obstrukčnímu šoku vyžaduje okamžitou dekompresi perikardu pomocí perikardiocentézy, torakotomie nebo (rejsternotomie v závislosti na okolnostech a zkušenostech zachránců. Pro všechny specifické výkony by měly zdravotnické systémy implementovat do praxe odpovídající protokoly. I Nestabilní primární bradykardie: Zvažte podání atropinu (20 ug/kg, max. 0,5 mg na dávku) pouze u bradykardie způsobené zvýšeným vagovým tonem. Zvažte urgentnítranstorakálnístimulaci u vybraných skupin pacientů s oběhovým selháním způsobeným bradykardiívyvolanou kompletní AV blokádou nebo abnormální funkcí sinusového uzlu. Časná pomoc specialisty je podmínkou. I Nestabilní primární tachykardie: Při léčbě dětí s dekompenzovaným oběhovým selháním způsobeným supraventrikulární (SVT) nebo komorovou (VT) tachy-kardiíje metodou první volby okamžitá synchronizovaná kardio-verze. Iniciální energie je 1 J/kg. Pro každý další výboj se energie zdvojnásobí až do maximální energie 4 J/kg. Je-li to možné, je žádoucí pomoc specialisty. U dětí, které nejsou v bezvědomí, použijte adekvátní analgosedaci podle lokálního protokolu. Po každém výboji zkontrolujte známky života. U dětí s předpokládanou SVT, u kterých je zatím stav kompenzovaný, může zachránce použít vagové manévry (např. aplikaci ledu na obličej nebo modifikace Valsalvova manévru). Pokud manévry nemají okamžitý efekt, podejte IV adenosin. Podejte adenosin v dávce 0,1-0,2 mg/kg (max. 6 mg) do velké žíly rychlým bolusem a okamžitým proplachem fyziologickým roztokem. Před podáním léku se ujistěte, že je zaznamenáváno EKG pro možnost pozdějšího posouzení léčby odborníkem. Zejména u malých dětí se preferujívyššíiniciálnídávky.V případě přetrvávající SVT podejte nejdříve po 1 minutě znovu adenosin, ale ve vyšší dávce (0,3 mg/kg, max. 12-18 mg). S podáváním adenosinu buďte opatrní u dětí se známým onemocněním sinusového uzlu, preexcitačními sinovými tachyarytmiemi, po transplantaci srdce nebo se závažným astmatem. V takových případech nebo v případě, že adenosin nemá delší efekt, mohou podat kompetentní zachránci alternativní medikaci (po konzultaci s expertem). ■ Tachykardie se širokými QRS komplexy mohou být komorová tachykardie (VT) nebo SVT s blokádou na úrovni ramének, nebo santegrádním přenosem vzruchů přídatnou cestou. V případě, že není mechanismus arytmie zcela známý, tachykardie se širokými komplexy mají být léčeny jako komorová tachykardie. U dětí, které jsou hemodynamicky stabilní, mohou vagové manévry pomoci k objasnění mechanismu vzniku tachykardie. Kompetentní zachránci se mohou pokusit ihned zvolit farmakologickou léčbu (po poradě s expertem). Rovněž u stabilního pacienta lze zvážit provedení elektrické kardiover-ze. Při VT charakteru torsade de pointesje indikováno podání IV magnézia v dávce 50 mg/kg. Léčba neurologických a dalších akutních stavů (D, E) Rozpoznejte neurologické akutní stavy včas a ihned zahajte jejich léčbu. Prognóza se zhoršuje sekundárním poškozením mozku (např. důsledkem hypoxie nebo hypotenze) a oddálením léčby. V souladu s postupem ABCDE léčba vždy zahrnuje zprůchodnění dýchacích cest, oxygenaci, ventilaci a léčbu oběhové nestability. Status epilepticus l Rozpoznejte a zahajte léčbu příčinné diagnózy a spouštěcích faktorů včetně hypoglykemie, elektrolytových dysbalancí, intoxikací, infekcíCNS a neurologických onemocnění, stejně jako celkové komplikace, jako jsou obstrukce dýchacích cest, hypoxemie nebo šok. I Pokud křeče přetrvávají déle než 5 minut, podejte první dávku benzodiazepinu. Okamžitá léčba by měla být zvážena ve specifických situacích. Volba konkrétního benzodiazepinu a cesty podání bude záležet na dostupnosti, okolnostech, sociálních preferencích a odbornosti personálu. Benzodiazepiny podané jinak než IV cestou by měly být použity, pokud IV vstup není (zatím) dostupný. Volba dávkyje zcela zásadní. Doporučené dávkování je následující: IM midazolam 0,2 mg/kg (max. 10 mg) nebo předplněná stříkačka (5 mg pro hmotnost 13-40 kg, 10 mg pro hmotnost > 40 kg); intranazálně/bukálně0,3 mg/kg; IV midazolam 0,15 mg/kg (max. 7,5 mg) IV lorazepam 0,1 mg/kg (max. 4 mg) IV diazepam 0,2-0,25 mg/kg (max. 10 mg); rektálně 0,5 mg/kg (max. 20 mg) l Pokud křeče přetrvávají po dalších 5 minutách, podejte druhou dávku benzodiazepinu a připravte se k podání léků druhé volby s delším účinkem. Konzultujte specialistu. I Nejpozději do 20 minut od začátku křečí podejte antiepileptikum druhé volby. Výběr léku bude záviset na kontextu, jeho dostupnosti a zkušenostech personálu. Zásadní je volba adekvátní dávky: ■ Levetiracetam 40-60 mg/kg IV (recentní práce se přiklánějí k vyšší dávce z uvedeného rozmezí; max. 4,5 g, podání během 15 minut) Fenytoin 20 mg/kg IV (max. 1,5 g během 20 minut; alternativně fosfenytoin) ■ Kyselina valproová 40 mg/kg IV (max. 3 g; podání během 15 min; nepodávat v případě předpokládaného jaterního poškození nebo metabolického onemocnění, které nelze ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ | 57 nikdy vyloučit u kojenců a malých dětí, případně u těhotných adolescentek). Fenobarbital (20 mg/kg během 20 minut) IV je přijatelnou volbou druhé řady, pokud žádný jiný zvýše vyjmenovaných léků není dostupný. I Pokud křeče pokračují, zvažte další z léků druhé volby poté, co byl podán první z léků druhé volby. I Nejpozději do 40 minut od začátku křečí zvažte podání anestetické dávky midazolamu, ketaminu, fenobarbitalu, thiopentalu nebo propofolu; nejlépe za kontinuální monitorace EEG. Podáníje možné výhradně kompetentním personálem. Připravte se na adekvátní podporu oxygenace, ventilace a oběhu dle potřeby. I Non-konvulzivní status epilepticus může pokračovat navzdory ústupu klinicky zjevných křečí; všechny děti, které nenabudou plného vědomí, vyžadují monitoraci EEG a odpovídající léčbu. Hypoglykemie l Rozpoznejte hypoglykemii na základě okolností vzniku, klinických příznaků a změření hodnoty glykemie (50-70 mg/dl; 2,8-3,9 mmol/l) a okamžitě zahajte léčbu. Rovněž rozpoznejte základní vyvolávající onemocnenia poskytněte odpovídající léčbu. U některých metabolických poruch může být indikováno specifické dávkování IV glukózy. I Mírná asymptomatická hypoglykemie může být léčena standardním podáním glukózy, bud' pomocí udržovací infuze glukózy (6-8 mg/kg/min) nebo perorálním podáním rychle působícího cukru (0,3 g/kg v tabletách nebo ekvivalentu), s následným dalším příjmem karbohydrátů k zabránění rekurence. Těžká hypoglykemie u dítěte (< 50 mg/dl nebo < 2,8 mmol/l s neu-roglykopenickými příznaky) vyžaduje: Bolus IV glukózy 0,3 g/kg; nejlépe v podobě 10% roztoku (100 mg/ml; 3 ml/kg) nebo 20% roztoku (200 mg/ml; 1,5 ml/kg) Pokud není IV glukóza k dispozici, může být jako dočasná rescue terapie podán glukagon, IM nebo SC (0,03 mg/kg nebo 1 mg > 25 kg; 0,5 mg < 25 kg) nebo intranazálně (3 mg; 4-16 let). Zkontrolujte glykemii 10 minut po léčbě a léčbu případně opakujte, pokud nebylo dosaženo požadované odpovědi. Adekvátním cílem je vzestup glykemie alespoň o 50 mg/dl (2,8 mmol/l) anebo cílová glykemie 100 mg/dl (5,6 mmol/l). Zahajte podávání udržovací infuze glukózy (6-8 mg/kg/min) ke zvrácení katabolismu a udržení přiměřené glykemie. Hypokalemic l Při závažné hypokalemii (<2,5 mmol/l) ve stavu hrozící srdeční zástavy podejte IV bolusy kalia v dávce 1 mmol/kg (max. 30 mmol) alespoň během 20 minut za důsledné monitorace. Dávku opakujte, dokud draslík v séru nestoupne nad 2,5 mmol/l. Snažte se zabránit neúmyslné hyperkalemii. Zároveň podejte IV magnézium v dávce 30-50 mg/kg. I Ve všech ostatních případech je upřednostňováno enterální podání draslíku, pokud dítě enterální suplementaci toleruje. Případné dávkování by mělo záviset na klinických projevech, naměřených hodnotách a předpokládaném stupni deplece. Hyperkalemie l Při posuzování závažnosti hyperkalemie hodnoťte hladinu draslíku v kontextu základní příčiny, rizikových faktorů a přítomnosti změn na EKG, které související s hyperkalemii. Co nejdříve odstraňte nebo zahajte léčbu vyvolávající příčiny a dalších rizikových faktorů. I Přizpůsobte urgentní léčbu konkrétnímu pacientovi. Zvažte časné přivolání specialisty. U dětí s akutní, symptomatickou, život ohrožující hyperkalemii podejte: ■ Kalcium (tzn. calcium gluconicum 10% 0,5 ml/kg, max. 20 ml) za účelem stabilizace membrán. Léčba je účinná během několika minut a efekt přetrvává 30-60 minut. Rychle působící inzulín s glukózou k redistribuci draslíku do buněk. Léčba je efektivní během přibližně 15 minut, účinek vrcholí za 30-60 minut a trvá 4-6 hodin (např. 0,1 lU/kg inzulínu formou roztoku s 1 IU inzulínu ve 25 ml 20% glukózy; glukózu není třeba podávat předem, pokud je vstupní glykemie >250 mg/dl nebo > 13,9 mmol/l). Může být nutné dávku opakovat. Abychom předešli hypoglykemii, je po zaléčení hyperkalemie vhodné pokračovat v udržovací infuzi glukózy bez inzulínu. Monitorujte hladinu glykemie. ■ Nebulizovaná beta-mimetika ve vysoké dávce (např. pětinásobek bronchodilatační dávky). Pamatujte však, že maximálního efektu bude dosaženo až za 90 minut. Bikarbonát sodný 1 mmol/kg IV (opakujte podle potřeby) v případě metabolické acidózy (pH < 7,2) anebo zástavy oběhu. Nástup účinku bikarbonátu sodného je velmi pomalý (hodiny). I Pokračujte v intervencích zaměřených na redistribuci draslíku, dokud nanastoupí efekt terapie zaměřené na jeho odstranění z těla. Eliminace draslíku může být dosaženo podáním kalium-vázajících léků, furosemidem (u dobře hydratovaných dětí se zachovanými ledvinnými funkcemi) anebo dialýzou. Hypertermie l V případě úpalu (centrální teplota > 40-40,5 °C s dysfunkcí centrálního nervového systému) poskytněte následující léčbu: Co nejdříve zahajte monitoraci centrálnítělesné teploty (rektální, esofageální, v močovém měchýři, intravaskulární). Přednemocniční léčba spočívá v postupu podle ADCDE a rychlém agresivním chlazení. Dítě přemístěte od zdroje tepla. Svlékněte jej a ovívejte studeným vzduchem anebo mlhou. Přiložte led. Zajistěte časné vnější evaporační chlazení. U adolescentů a mladších dospělých zvažte ponoření do studené vody. ■ Pokračujícíchlazenív nemocnici může být prováděno umístěním dítěte na chladicí podložku, přiložením ledu od oblasti krku, axil a třísel nebo alternativně na tváře, dlaně a plosky nohou. Podejte infuzi IV krystaloidů o pokojové teplotě. Chlazení zastavte, až když teplota tělesného jádra dosáhne 38 °C K omezení třesu nebo křečí během ochlazováníje doporučeno podání benzodiazepinů. Klasická antipyretika nejsou účinná. ■ Všechny děti s úpalem by měly být přijaty na (dětskou) jednotku intenzivní péče k zajištění dostatečné monitorace a léčbě souvisejících orgánových dysfunkcí. www.aimjournal.cz ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA 58 | DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ Obr. 16. Algoritmus kardiopulmonální resuscitace dítěte. kardiopulmonalni resuscitace dítěte EUROPEAN Hj) \ RESUSCITATION ™ 1 COUNCIL GUIDELINES 2021 Nehrozí nebezpečí? Volejte "Pomoc!" Nereaguje? T DALSI ZACHRÁNCE: • Zavolejte 155 nebo resuscitační tým (hlasitý odposlech) • Přineste a použijte AED (pokud je dostupný) Zprůchodněte dýchací cesty T Nedýchá nebo nedýchá normálně T 5 umělých vdechů Pokud nejsou známky života • Vyškolení zachránci použijí k ventilaci samorozpínací vak s kyslíkem (2 ruce na masce) • Pokud nelze ventilovat, provádějte nepřerušovanou srdeční masáž; umělé dýchání zahajte co nejdříve SAMOTNÝ ZACHRÁNCE: • Zavolejte 155 nebo resuscitační tým (hlasitý odposlech) • V případě náhlého spatřeného kolapsu přineste a použijte AED (pokud je dostupný) 15 stlačení hrudníku 2 vdechy 15 stlačení hrudníku dále střídejte 15 stlačení: 2 vdechy ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ | 59 Základní resuscitace dítěte Pořadí úkonů při kardiopulmonální resuscitaci dítěte (obr. 16) bude záležet na stupni výcviku dostupných zachránců: od plně kompetentních v poskytování KPR u dětí (preferovaný scénář), přes trénované pouze pro KPR pro dospělé až po osoby zcela bez výcviku, kteří budou odkázáni na telefonicky asistovanou resuscitaci. Pořadí úkonů během resuscitace dítěte l Ujistěte se, že zachráncům ani dítěti nehrozí žádné nebezpečí. Zkontrolujte reakci na slovní a taktilní stimulaci. Požádejte všechny přítomné o pomoc. I Pokud dítě nereaguje, zprůchodněte dýchací cesty a zhodnoťte dýchání po dobu max. 10 sekund. Jestliže je zprůchodnění dýchacích cest záklonem hlavy a přizvednutím brady vzhůru nedostatečné, nebo specificky v případě traumatu použijte předsunutí dolní čelisti. Pokud je to nutné, přidejte záklon hlavy, ale postupně v malých krocích, dokud nedosáhnete zprůchodnění dýchacích cest. V několika prvních minutách po zástavě oběhu může mít dítě pomalý nepravidelný gasping. Pokud si nejste jistí, zdaje dýchání normální, postupujte jako když normální není. Pátrejte po dýchacích pohybech pohledem, poslechem a vnímáním (pocitem) vydechovaného vzduchu z nosu anebo z úst. Pokud je přítomné dechové úsilí, ale nenízjištěn proud vydechovaného vzduchu, dýchací cesty jsou neprůchodné. V případě, žeje na místě více nežjeden zachránce, měl by druhý zachránce okamžitě po rozpoznání bezvědomí zavolat zdravotnickou záchrannou službu, nejlépe za použití funkce hlasitého odposlechu na mobilním telefonu. I Dítěti v bezvědomí, které nedýchá normálně, poskytněte pět úvodních vdechů. ■ U kojenců udržujte hlavu v neutrální poloze. U starších dětí bude nutný záklon hlavy větší. Vydechujte plynule do úst dítěte (nebo do ústa nosu současně u malých dětí) podobu 1 sekundy, takaby následovalo viditelné zvednutí hrudníku. ■ Jestliže se nedaří dosáhnout efektivních vdechů, může být příčinou neprůchodnost dýchacích cest (viz níže). V takovém případě odstraňte viditelnou překážku. Nikdy nepátrejte prstem naslepo. Změňte polohu hlavy nebo upravte způsob zprůchodnění dýchacích cest. Podnikněte maximálně pět pokusů o efektivní dechy. Pokud nejste úspěšní, přejděte ke stlačování hrudníku. Vyškolení zachránci by měli k umělému dýchání použít obličejovou masku se samorozpínacím vakem a přívodem kyslíku, pokud je k dispozici, raději než ventilaci vydechovaným vzduchem z plic. U větších dětí mohou vycvičení zachránci použít též resuscitační masku a dýchání z úst do masky, pokud není k dispozici samorozpínací vak s obličejovou maskou. Pokud je na místě pouze jeden zachránce, který má u sebe mobilní telefon, měl by hned po úvodních vdeších zavolat pomoc a současně aktivovat funkci hlasitého odposlechu na mobilním telefonu. K dalšímu kroku přejděte až během čekání na odpověď operátora. Pokud není telefon okamžitě k dispozici, provádějte KPR po dobu 1 minuty před opuštěním dítěte. V případě, že nejsou zachránci schopní nebo ochotní provádět umělé dýchání, měli by přejít k samotnému stlačování hrudníku a přidat umělé dýchání co nejdříve, jakmile bude možné jej provádět. I Následně pokračujte 15 kompresemi hrudníku, pokud nejsou přítomné jasné známky života (např. pohyby nebo kašlání). Místo soustředění se na dílčí komponenty srdeční masáže se zaměřte na její konzistentně vysokou kvalitu, která je definována: ■ Správnou frekvencí: 100-120/min pro kojence i starší děti ■ Správnou hloubkou: stlačujte dolní polovinu hrudní kosti alespoň do jedné třetiny předozadního průměru hrudníku. Komprese by nikdy neměly být hlubší, nežje limito cm pro dospělé (přibližně délka palce dospělého). Úplným uvolňováním tlaku na hrudník po každé kompresi: vyvarujte se opírání o hrudník. Mezi kompresemi uvolněte veškerý tlak, čímž umožněte úplný návrat hrudníku do výchozí polohy. Pokud to lze, provádějte stlačování hrudníku na pevném povrchu. Dítě přemístěte pouze v situacích, kdy dosáhnete významně lepších podmínek pro poskytnutí kvalitnější KPR (povrch, přístup). Oblečení odstraňujte jen pokud významně omezuje srdeční masáž. U kojenců se upřednostňuje technika stlačování hrudníku dvěma palci. Vždy dbejte na úplné uvolňování tlaku na hrudník. Samotní zachránci mohou alternativně použít techniku dvou prstů. U dětí starších než 1 rok, v závislosti na velikosti vašich rukou, použijte buď techniku stlačování jednou nebo dvěma rukama. Pokud používáte techniku stlačování jednou rukou, může být druhá ruka využita tak, aby udržovala průchodné dýchací cesty nebo stabilizovala stlačující horní končetinu v oblasti lokte. I Po 15 stlačeních hrudníku by měly následovat 2 umělé vdechy. Poté se střídají kom prese a vdechy v poměru 15:2. Zásadně nepřerušujte KPR, pokud nejsou přítomnéjasné známky života (např. pohyb nebo kašel) nebo pokud nejste zcela vyčerpáni. Více zachránců by se mělo často střídat v provádění srdeční masáže. Každý ze zachránců by měl navíc střídat ruce používané ke kompresím a techniku srdeční masáže (stlačováníjednou a dvěma rukama), aby se předešlo únavě. I Pokud jsou přítomnéjasné známky života, ale dítě zůstává nadále v bezvedomia nedýchá normálně, pokračujte v podpůrné ventilaci frekvencí odpovídající věku. Zachránci vyškolení pouze v resuscitaci dospělých Zachránci provádějící resuscitaci, kteří nejsou vyškoleni ve specifických postupech KPR u dětí, by měli postupovat podle algoritmu KPR dospělých včetně umělého dýchání, jak byli vycvičeni, ale s přizpůsobením použité techniky velikosti dítěte. Pokud byli informováni v rámci jejich výcviku, měli by před zahájením kompresí zvážit poskytnutí 5 úvodních vdechů. Nevyškolení laičtí zachránci l Zástava oběhu je rozpoznána na základě kombinace bezvědomí a abnormálního dýchání. Vzhledem k obtížné rozpoznatelnosti výše uvedeného, rovněž tak v případě obavy zachránce o vlastní www.aimjournal.cz ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA 60 | DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ bezpečnost (např. při riziku přenosu virové nákazy), mohou svědci srdečnízástavu rozpoznávat slovním popisem stavu nebo ověřením přítomnosti dýchacích pohybů pohmatem místo tradiční diagnostiky pohledem-poslechem-pocitem. I KPR svědky zástavy by měla být zahájena vždy, pokud je to možné. Operátor tísňové linky zastává klíčovou úlohu v asistenci laickému zachránci během rozpoznání zástavy oběhu a provádění KPR. Pokud je v době volání již laická KPR prováděna, měli by operátoři tísňové linky poskytovat instrukce pouze tehdy, pokud jsou o ně požádáni nebo pokudjsou během hovoru odhaleny nedostatky ve znalostech nebo praktických dovednostech zachránců. I Algoritmus telefonicky asistované resuscitace dítěte je velmi podobný algoritmu kardiopulmonální resuscitace dítěte. Za účelem omezení počtu přechodů mezi hlavou a hrudníkem je však upřednostňován poměr kompresia vdechů 30:2. Jestliže zachránci neumí poskytnout umělé vdechy, měli by provádět samotné nepřerušované komprese hrudníku. Použití automatizovaného externího defibrilátoru (AED) l U dítěte se srdeční zástavou by měl samotný zachránce okamžitě zahájit KPR podle popisu výše. Pokud existuje vysoká pravděpodobnost výskytu primárně defibrilovatelného rytmu, např. při neočekávaném spatřeném kolapsu, může být AED, pokudje dobře dostupný, rychle přinesen a použit (během aktivace zdravotnické záchranné služby). V případě více zachránců volá druhý zachránce okamžitě ZZS a poté přináší a připojuje AED (pokudje to možné). I Vyškolení zachránci by měli při použití AED omezit no-flow time okamžitým zahájením KPR po podání výboje nebo po analýze rytmu s nedoporučením výboje. Během nalepování elektrody KPR nepřerušujte nebo ji přerušte na co nejkratší dobu. I Pokudje to možné, u kojenců a dětí do 8 let použijte AED v dětském režimu, který redukuje energii výboje. Jestliže není dětský režim k dispozici, použijte standardní AED bez ohledu na věk dítěte. Základní resuscitace dítěte při traumatické zástavě oběhu l U dítěte s traumatickou zástavou oběhu (TCA, traumatic cardiac arrest) provádějte KPR, pokudje prostředí bezpečné. Během resuscitace se pokuste maximálně omezit pohyb páteře, aniž by to však narušovalo samotnou KPR, která je vždy prioritou. I Při traumatické zástavě oběhu nepoužívejte rutinně AED, pokud není vysoká pravděpodobnost defibrilovatelného rytmu (např. při úraze elektrickým proudem). I Pokud je to možné, aplikujte přímý tlak v ráně s cílem zástavy masivního zevního krvácení. Můžete použít hemostatické obvazy. V případě nekontrolovatelného život ohrožujícího zevního krvácení na končetinách nasaďte zaškrcovadlo (optimálně firemně vyráběný turniket, případně zaškrcovadlo improvizované). Zotavovací poloha l U dítěte v bezvědomí bez zástavy oběhu a se zjevně zachovaným normálním dýcháním lze udržovat dýchací cesty průchodné bud kontinuálním udržováním záklonu hlavy a přizvednutí brady, event. předsunutím dolní čelisti, nebo, obzvláště při vysokém riziku zvracení, uložením pacienta do zotavovací polohy na bok. I Po uložení do zotavovací polohy každou minutu kontrolujte dýchání, aby byla případná zástava oběhu rozpoznána co nejdříve (laičtí zachránci mohou potřebovat asistenci operátora tísňové linky). I Zabraňte jakémukoliv působení tlaku na hrudník dítěte, který by mohl omezovat dýchání. Pravidelně střídejte stranu, na kterou je dítě uloženo, abyste zabránili otlačení (např. každých 30 minut). I Dětem v bezvědomí po úrazu zprůchodňujte dýchací cesty technikou předsunutí dolní čelisti a zabraňte rotaci páteře. Obstrukce dýchacích cest cizím tělesem u dětí l Myslete na možnost obstrukce dýchacích cest cizím tělesem (FBAO, foreign body airway obstruction), pokud nebyla událost spatřená, v případech náhlého nástupu dýchacích obtíží (kašel, dávení, stridor, zvýšené dechové úsilí) bezznámekjiného onemocnění. Zjištěná informace o příjmu potravy nebo hře s malými předměty bezprostředně před nástupem příznaků může být pro zachránce dalším vodítkem. I Dokud dítě účinně kašle (plně reaguje, hlasitě kašle, před kašlem se nadechuje, pláče nebo mluví), nejsou zapotřebí žádné manévry. Povzbuďte dítě ke kašli a nadále sledujte jeho stav. I Pokud se kašel dítěte stává neúčinným (snižuje se stav vědomí, kašle tiše, není schopné dýchat nebo mluvit, nastupuje cyanóza), požádejte všechny přítomné o pomoc a zhodnoťte stav vědomí dítěte. Druhý zachránce by měl zavolat zdravotnickou záchrannou službu, nejlépe mobilním telefonem se zapnutým hlasitým odposlechem. Samotný vyškolený zachránce by měl nejprve provést vypuzovací manévry, pokud nemůže telefonovat s hlasitým odposlechem současně. I Pokud dítě zůstává při vědomí, ale má neúčinný kašel, použijte vypuzovací manévry. Nejprve provedte údery mezi lopatky. Pokud údery mezi lopatky obstrukci nezlepší, provedte u dětí do 1 roku stlačení hrudníku a u starších dětí stlačení nadbřišku. Pokud cizí těleso nebylo vypuzeno a pacient je stále při vědomí, pokračujte střídáním úderů mezi lopatky a stlačování hrudníku (dítě do 1 roku) nebo nadbřišku (dítě > 1 rok). Od dítěte nikdy neodcházejte. I Cílem vypuzovacích manévruje uvolnit obstrukci s každým pokusem, spíše než provést celou sérii pěti stlačení najednou. I Pokudje cizí těleso úspěšně vypuzeno, zhodnoťte stav dítěte. Část cizího tělesa může zůstat v dýchacích cestách a způsobit komplikace. Pokud existuje pochybnost nebo kdykoliv bylo použito stlačování nadbřišku, je nutné lékařské vyšetření. I Pokud je dítě s obstrukci dýchacích cest cizím tělesem v bezvědomí nebo během poskytování pomoci ztratí vědomí, pokračujte podle algoritmu kardiopulmonální resuscitace pro děti. Kompetentnízachránci by měli zvážit použití Magillových kleští k odstranění cizího tělesa. Rozšířená resuscitace dítěte Pořadí úkonů při rozšířené resuscitaci dítěte Ačkoliv je pořadí úkonů v algoritmu rozšířené resuscitace dítěte (PALS, Paediatric Advanced Life Support) prezentováno v jednotlivých dílčích krocích (obr. 17), rozšířená resuscitace je týmovou činností, kdy je řada ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ | 61 Obr. 17. Algoritmus rozšířené resuscitace dětí do 18 let rozšířena resuscitace dětí do 18 let EUROPEAN H) \ RESUSCITATION GUIDELINES 2021 Nehrozí nebezpečí? Volejte "Pomoc!" Srdeční zástava? (včetně bradykardie následkem hypoxie nebo ischémie) Zahajte/pokračujte v KPR dítěte Minimalizujte přerušování srdeční masáže Zavolejte 155 nebo resuscitační tým (pokud nebylo provedeno) Připojte defibrilátor nebo monitor Defibrilovatelný T 1 výboj 4 J/kg T Zhodnoťte srdeční rytmus Obnovení Ukončení spontánního resuscitace oběhu (ROSC) Okamžitě pokračujte 2 minuty v KPR Minimalizujte přerušování srdeční masáže Po 3. výboji: Amiodaron 5 mg/kg (max. 300 mg) IV/IO Adrenalin 10 ug/kg (max. 1 mg) IV/IO Nedefibrilovatelný Co nejdříve podejte adrenalin IV/IO 10 ug/kg (max. 1 mg) Okamžitě pokračujte 2 minuty v KPR Minimalizujte přerušování V PRŮBĚHU KPR • Zajistěte vysokou kvalitu KPR: frekvenci, hloubku, uvolňování • Ventilujte samorozpínacím vakem se 100% kyslíkem (2 ruce na masce) • Zabraňte hyperventilaci • Vstup do cévního řečiště (intravenózni, intraoseálnQ • Opakujte podání adrenalinu každých 3-5 minut • Po každém podání léků vstup propláchněte • Po 5. výboji zopakujte podání amiodaronu 5 mg/kg (max. 150 mg) • Zvažte definitivní zajištění dýchacích cest a kapnografii (kompetentní zachránce) • U intubovaného dítěte srdeční masáž nepřerušujte; ventilujte frekvencí 25/min (<1 rok), 20/min (1-8 let), 15/min (8-12 let) nebo 10/min (>12 letJPři refrakterní VF/pVT (přetrvávající po 5. výboji) zvažte postupnou eskalaci energie výbojů (max. 8 J/kg, ne více než 360 J) VYŘEŠTE REVERZIBILNI PRICINY • Hypoxie • Hypovolémie • HypoVhyperkalémie, -kalcémie, -magnezémie; hypoglykémie • Hypotermie/hypertermie • Toxické látky • Tenzní pneumotorax • Tamponáda srdeční • Trombóza (koronárni tepny nebo plieni embólie) Přizpůsobte postup ve specifických situacích (trauma, mimotělní KPR) OKAMŽITÁ LECBA PO ROSC • Postup ABCDE • Řízená oxygenace (Sp02 94-98 %) a ventilace (normokapnie) • Zabraňte hypotenzi • Léčba vyvolávající příčiny www.aimjournal.cz ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA 62 | DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ intervencí prováděna současně. Týmy by se neměly zaměřovat pouze na získáváníznalostía technických dovedností, ale rovněž na týmovou spolupráci a „choreografii" výkonů během resuscitace, i Zahajte nebo pokračujte v základní resuscitaci dítěte. Zástava oběhu může být rozpoznána na základě klinických příznaků nebo měřených ukazatelů životních funkcí (změna křivky na EKG, ztráta signálu Sp02 anebo EtC02, neměřitelný krevní tlak apod.). Důležité je rovněž včas zahájit KPR u dětí s bradykardií se známkami velmi nízké orgánové perfuze navzdory adekvátní podpoře dýchání. I Zahajte monitoraci srdeční činnosti pomocí EKG elektrod nebo samolepících EKG elektrod (event. přítlačných elektrod), pokud to již nebylo provedeno. Proveďte analýzu srdečního rytmu. Rozpoznejte defibrilovatelný nebo nedefibrilovatelný rytmus. Mezi nedefibrilovatelné rytmy patří bezpulzová elektrická aktivita (PEA, pulseless electrical activity), bradykardie a asystolie. Pokud vzniká bradykardie (< 60/min) následkem hypoxie nebo ischemie, KPR je potřebná i přesto, že je stále hmatný pulz. Z toho důvodu by měli zachránci hodnotit spíše známky života a neztrácet zbytečně čas kontrolou pulzací. Při absenci známek života pokračujte ve vysoce kvalitní KPR. Zajistěte vstup do cévního řečiště a podejte adrenalin IV v dávce 10 ug/kg (max. 1 mg) co nejdříve. Propláchnutím vstupu zlepšíte dostupnost léku. Opakujte podání adrenalinu každých 3-5 minut. Pokud je obtížné zajistit IV vstup, okamžitě zaveďte intraoseální (IO) vstup. Mezi defibrilovatelné rytmy patří bezpulzová komorová tachykardie (pVT, pulseless ventricular tachycardia) a fibrilace komor (VF, ventricularfibrillation). Ihned po jejich rozpoznání se pokuste o defibrilaci (bez ohledu na amplitudu křivky na EKG). Pokud si nejste jistí, považujte rytmus za defibrilovatelný. Pokud používáte samolepící elektrody, pokračujte ve stlačování hrudníku během nabíjení defibrilátoru. Po nabití zastavte stlačování hrudníku a ujistěte se, že se nikdo dítěte nedotýká. Minimalizujte prodlevu mezi poslední kompresí hrudníku a podáním výboje (< 5 s). Podejte jeden výboj (4 J/kg) a okamžitě pokračujte v KPR. Analýzu srdečního rytmu zopakujte každé 2 minuty (od posledního výboje) a pokud přetrvává defibrilovatelný rytmus, podejte další výboj (4J/kg). Bezprostředně po třetím výboji podejte adrenalin v dávce 10 ug/kg (max. 1 mg) a amiodaron v dávce 5 mg/kg (max. 300 mg) IV/IO. Po každém podání léku vstup propláchněte. Lidocain IV (1 mg/kg) může být použit jako alternativa amiodaronu, pokud jsou zachránci kompetentními jej používat. Po pátém defibrilačním výboji podejte druhou dávku adrenalinu 10 ug/kg (max. 1 mg) a amiodaron v dávce poloviční (5 mg/kg, max. 150 mg), pokud přetrvává defibrilovatelný rytmus. Od podání první dávky adrenalinu by se mělo jeho podání každých 3-5 minut zopakovat. Minimálně každé 2 minuty vystřídejte osobu provádějící komprese hrudníku. Sledujte případnou únavu anebo suboptimální kvalitu masáže. V případě potřeby vystřídejte zachránce dříve. ■ KPR by měla pokračovat do okamžiku: - Rozpoznání potenciálně perfuzního rytmu na EKG během analýzy rytmu se současnými příznaky obnovení spontán- ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA ního oběhu (ROSC), které lze hodnotit klinicky (otevírání očí, pohyb, normální dýchání) anebo pomocí přístrojů (EtCO , Sp02, krevní tlak, ultrazvuk). - Splnění kritérií pro ukončení resuscitace (viz etika). Defibrilace během rozšířené resuscitace dítěte Preferovanou metodou v rámci rozšířené resuscitace je manuální defibrilace, ale pokud není manuální defibrilátor bezprostředně dostupný, lze alternativně použít AED. I Použijte 4 J/kg jako standardní dávku energie výbojů. Není racionální používat energie vyšší než hodnoty doporučované pro dospělé (120-200 J v závislosti na typu defibrilátoru). Zvažte postupné zvyšování energie výbojů až do 8 J/kg a max. 360 J při refrakterní VF/pVT (tzn. v situaci, kdy je nezbytné podání více než 5 výbojů). I Defibrilace pomocí samolepících elektrod se již stala standardem. Pokud nejsou samolepící elektrody k dispozici, je použití přítlačných elektrod (sgelovými podložkami) nadále považováno za akceptovatelnou alternativu. Jejich používání však vyžaduje specifický nácvik bezpečného provedení. Nabíjení by mělo probíhat přímo na hrudníku během přerušení kompresí. Dobré naplánování způsobu provedení defibrilace dopředu minimalizuje hands-offtime. Elektrody by měly být umístěny na hrudník antero-laterálně (AL) nebo předozadně (AP). Elektrody se nesmějí vzájemně dotýkat, neboť by došlo ke zkratu. Při AL poloze je jedna elektroda umístěna pod pravou klíční kost a druhá do oblasti levéaxily. V AP poloze je přední elektroda umístěna na střed hrudníku těsně vlevo od sterna a zadní elektroda uprostřed zad mezi lopatky. Oxygenace a ventilace během rozšířené resuscitace dítěte l Oxygenaci a ventilaci zajistěte pomocí samorozpínacího vaku s obličejovou maskou s použitím vysoké koncentrace kyslíku (100 %). Během KPR neprovádějte titraci Fi02. Zvažte definitivní zajištění dýchacích cest (tracheální rourka, laryngeální maska) v případech předpokládaného transportu za kontinuální resuscitace nebo prolongované resuscitace, pokud je k dispozici dostatečně kompetentní lékař. Pokud je ventilace maskou a vakem nemožná, zvažte časné zajištění dýchacích cest složitějšítechnikou, případně záložní rescue postup. Po zajištění dýchacích cest zahajte monitoraci EtC02. ■ Vždy se vyhýbejte hyperventilaci (následkem nadměrné dechové frekvence nebo dechového objemu). Zajistěte však adekvátní rozepjetí plic během kompresí hrudníku. Přiměřený dechový objem může být odhadován podle zvedání hrudníku. I Při KPR s ventilací pozitivním přetlakem prostřednictvím tracheální rourky může být ventilace prováděna asynchronně a srdeční masáž pokračovat bez přerušování (krátké přerušení nastane pouze každé 2 minuty k provedení analýzy rytmu). V takovém případě by měla být dechová frekvence udržována při dolní hranici normálního rozmezí pro konkrétní věk, např. 25 dechů/ min (kojenec), 20 dechů/min (> 1 rok), 15 dechů/min (> 8 let), 10 dechů/min (> 12 let). www.aimjournal.cz DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ | 63 l U dětí již připojených k umělé plieni ventilaci buď rozpojte ventilační okruh a dále ventilujte pomoci samorozpínacího vaku nebo pokračujte ve ventilaci pomocí přístroje. V druhém případě se ujistěte, že je ventilátor nastaven na objemově řízenou ventilaci, byl vypnutý triggera limity a že jsou dechová frekvence, dechový objem a Fi02 nastaveny adekvátně pro KPR. Neexistuje žádný důkaz podporující specifickou úroveň PEEP během KPR. Porucha funkce ventilátoru může být sama o sobě příčinou srdeční zástavy. I Pokud nastal setrvalý ROSC, titrujte Fi02 k dosažení cílové hodnoty Sp02 94-98%. Kompetentní zachránci by měli zajistit dýchací cesty definitivním způsobem u dětí, kde nedojde k obnovení vědomí nebo z jiných klinických indikací, pokud již nebylo provedeno dříve. Měřitelné parametry během rozšířené resuscitace l Kapnografie je nezbytná pro kontrolu polohy tracheální rourky. Neumožňuje však rozpoznání selektivní endobronchiální intubace. Její použití v průběhu KPR může napomoci včasné detekci ROSC. Hodnoty EtC02 by neměly být během rozšířené resuscitace dítěte použity jako indikátor kvality nebo cíle, ani pro zdůvodnění dalšího pokračování nebo ukončení KPR. I Invazivní měření krevního tlaku během KPR by mělo být použito k dosažení požadovaného cíle pouze kompetentními pracovníky u dětí s nemocniční zástavou oběhu s již zavedeným arteriálním katétrem. Hodnoty krevního tlaku by neměly být používány k predikci výsledku KPR. I Point-of-care ultrasonografie může být využita kompetentním personálem k odhalení reverzibilních příčin srdeční zástavy. Jeho použití by nemělo prodlužovat hands-off time nebo jinak narušovat kvalitu KPR. Vyšetření je nejlepší provádět během krátkého přerušení kompresí pro analýzu srdečního rytmu anebo umělé vdechy. Tým by měl dopředu způsob provedení naplánovat, aby bylo možné získat co nejvíce informací z období několika sekund, které budou pro vyšetření k dispozici. I Point-of-care laboratorní vyšetření krve (např. kalemie, laktát, glyke-mie) může být využito k rozpoznání reverzibilních příčin zástavy oběhu, ale nemělo by být využíváno k prognózovaní. Zachránci by si měli uvědomit, že naměřené hodnoty se mohou významně lišit podle použité techniky vyšetření a místa odběru vzorku. Srdeční zástava ve specifických situacích - reverzibilní příčiny l Časná identifikace a odpovídající léčba kterékoliv reverzibilní příčiny v průběhu KPR je pro všechny zachránce během rozšířené resuscitace prioritou. Pomocí mnemotechnické pomůcky 4H+4T si lépe zapamatujete, po čem aktivně pátrat: Hypoxie; Hypovolemie; Hypo-nebo hyperkalemie/-kalcemie/-magnezemie a hypoglykemie; Hypo-/hypertermie; Tenzní pneumotorax; Tamponáda; Trombóza (srdeční tepny nebo plieni embólie); Toxické látky. I Pokud není určeno jinak, je specifická léčba každé z těchto příčin stejná v případě zástavy oběhu i v případě akutního, život ohrožujícího onemocnění (viz výše a též v samostatné kapitole Srdeční zástava ve specifických situacích). I Při intoxikaci vysoce rizikovými léky (např. beta-blokátory, tricyklic-kými antidepresivy, blokátory kalciových kanálů, digitalisem nebo inzulínem) by měli zachránci zvážit specifickou léčbu, optimálně podle stanoveného protokolu a s využitím specialisty. Při některých život ohrožujících intoxikacích by měla být časně zvážena léčba pomocí mimotělního oběhu. Indikovaní pacienti musí být převezeni do centra, kde mají s využitím ECMO u dětí zkušenosti. Transport by měl nastat optimálněještě před selháním oběhu nebo neurologických funkcí, tzn. na základě kontextu intoxikace než až podle vzniklých příznaků. I Léčba srdeční zástavy vzniklé za specifických okolností, jako jsou kardiochirurgie, neurochirurgie, trauma, tonutí, sepse nebo plicní hypertenze rovněž vyžaduje specifický přístup. Rozšíření dostupnosti mimotělní podpory oběhu a mimotělní KPR (ECLS a eCPR) významně změnilo celý koncept „reverzibility". Nemocnice provádějící kardiochirurgické nebo hrudní výkony u dětí by měly zavést vlastní specifické protokoly pro léčbu srdeční zástavy po těchto operacích. Standardní postupy rozšířené resuscitace mohou být u dětí se zástavou oběhu při plicní hypertenzi neúčinné. Aktivně hledejte příznaky reverzibilních příčin vzestupu plicní vaskulární rezistence, např. vysazení léků, hyperkapnie, hypoxie, arytmie, srdeční tamponáda nebo toxicita léků. Zvažte nasazení specifické léčby, např. plicních vazodilatátorů. Traumatická zástava oběhu l Při traumatické zástavě oběhu (TCA) zahajte standardní KPR za souběžného vyhledávání a léčení kterékoliv z reverzibilních příčin pediatrické TCA: Zprůchodnění dýchacích cest a ventilace s kyslíkem. ■ Zástava zevního krvácení včetně použití turniketů u končetinových poranění s hrozícím vykrvácením. ■ Bilaterální jednoduchá torakostomie nebo zavedení hrudního drénu (případně dekomprese hrudníku pomocí jehly). 10/IV vstup a tekutinová resuscitace (pokud možno plnou krví nebo transfuzními přípravky) s použitím pánevního pásu u tupých poranění. I Srdeční masáž je prováděna současně s těmito prioritními intervencemi podle dostupnosti personálu. Na základě mechanismu úrazu lze léčbu reverzibilních příčin upřednostnit před podáním adrenalinu. I U dětských pacientů s penetrujícím poraněním bez ohledu, zda jsou nebo nejsou přítomné známky života, zvažte provedení resuscitační torakotomie při příjezdu na urgentní příjem. V některých systémech ZZS může být u těchto pacientů (případně u dětí s vybranými typy tupých poranění) zváženo provedení torakotomie vysoce kompetentním lékařským týmem v přednemocniční péči. Hypotermická zástava oběhu l Standardní rozšířenou resuscitaci dítěte přizpůsobte patofyziologii hypotermie (viz kapitola Srdečnízástava ve specifických situacích). Zahajte standardní KPR u všech pacientů se zástavou oběhu. Pokud www.aimjournal.cz ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA 64 | DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ není kontinuální resuscitace během transportu možná a dítě hluboce podchlazené (< 28 °C), zvažte odloženou nebo intermitentní KPR. I Každé dítě s nadějí na příznivý výsledek KPR, by mělo být co nejdříve transportováno do (dětského) centra s možností ECLS nebo mimotělního oběhu. Mimotělní podpora oběhu (ECLS) l Mimotělní KPR by měla být časně zvažována u dětí se zástavou oběhu na urgentním příjmu nebo s nemocničnízástavou a s předpokládanou reverzibilní příčinou zástavy, pokud konvenční rozšířená resuscitace nevede promptně k obnovení spontánního oběhu (ROSC). Rozhodování bude probíhat v kontextu dostupnosti ECLS v daném zdravotnickém systému. I U specifických podskupin dětských pacientů s dekompenzovaným kardiorespiračním selháním (např. s těžkým refrakterním septickým šokem, kardiomyopatií nebo myokarditidou a refrakterním nízkým srdečním výdejem) může být výhodné zahájení ECLS před zástavou oběhu k zajištění orgánové podpory a prevence srdeční zástavy. Nemocniční zástava oběhu krátce před nebo během kanylace by neměla zahájení ECLS zabránit. I Kompetentní personál se může rovněž rozhodnout o zahájení mimotělní KPR u dětí s mimonemocniční zástavou oběhu v případech hluboké hypotermie nebo pokud lze kanylaci provést vysoce trénovaným týmem již v přednemocniční péči. I Použijte cílenou regulaci tělesné teploty (TTM): Zabraňte vzniku horečky (< 37,5 °C), udržujte cílovou teplotu např. za využití metod zevního chlazení. Nižší cílové teploty (např. 34 °C), které vyžadují použití odpovídajícího vybavení dětské intenzivní péče, by měly být používány pouze na adekvátně vybavených pracovištích. Alternativně může ošetřující tým používat vyšší cílovou teplotu (např. 36 °C). I Kontrola glykemie: Monitorujte glykemii a zabraňte hypo- i hyper-glykemii. Pamatujte, že těsná kontrola glykemie může dítě poškodit rizikem nepoznané hypoglykemie. Ačkoliv výsledek léčby dětí po zástavě dechu a oběhu ovlivňuje více faktorů, k prognózovaní nelze samostatně použít žádný z nich. Poskytovatelé péče by měli při rozhodování o prognóze integrovat více proměnných z období před srdeční zástavou, během resuscitace i po ní, včetně vyšetření biologických markerůa zobrazovacích metod CNS. Etika Část doporučených postupů Evropské resuscitační rady (ERC) věnovaná etice představuje etická doporučení založená na důkazech, která lze použít v každodenní klinické praxi a při rozhodování o péči spojené s koncem života u dospělých i dětí. Doporučení se primárně zaměřují na nejčastěji používané etické postupy, např. dříve vyslovené přání, plánování rozsahu budoucí péče (advance care planning) a společné Poresuscitační péče Konečný klinický výsledek po ROSC závisí u dětí na mnoha faktorech, z nichž některé mohou být léčitelné. Sekundární poškození životně důležitých orgánů může být způsobeno pokračujícím kardiovaskulárním selháním následkem vyvolávající patologie, dysfunkcí myokardu po ROSC nebo pokračující hypoxemií. I Hemodynamika: Po ROSC se vyhněte hypotenzi (MAP < 5. percentil pro věk). Snažte se dosáhnout hodnoty krevního tlaku na 50. per-centilu nebo více s ohledem na klinické příznaky, hladinu laktátu a parametry srdečního výdeje. Používejte nejmenší účinné dávky parenterálních roztoků a vazoaktivních léků k dosažení požadovaného cíle. Monitorujte veškeré provedené intervence a průběžně je přizpůsobujte podle fyziologické odezvy dítěte. I Ventilace: Ventilaci zajistěte s normální dechovou frekvencia objemem vzhledem k věku dítěte s cílem dosažení normálního PaC02. Pokuste se vyhnout hypokapnii i hyperkapnii. U malé části dětských pacientů (např. u dětí s chronickými plicními onemocněními nebo vrozenými srdečními vadami) se mohou obvyklé hodnoty PaC02 a Pa02 lišit od normálních hodnot v populaci stejného věku. Zaměřte se proto na obnovení optimálních hodnot pro konkrétní dítě. Nepoužívejte EtC02 jako náhradu za PaC02, pokud není prokázána dobrá korelace těchto hodnot a snažíte se o dosažení normokapnie v rámci neuroprotektivní léčby. I Oxygenace: Titrujte Fi02 za účelem dosažení normoxemie nebo udržujte Sp02 v rozmezí 94-98 % (pokud není dostupné vyšetření arteriálních krevních plynů). Udržujte vysoké Fi02 při předpokládané otravě oxidem uhelnatým nebo při těžké anémii. Obr. 18. Souhrn doporučení k problematice etiky. etika 2021 C KLÍČOVÝCH SDĚLENÍ planý budoucí pece • Pomáhají pacientům a jejich rodinám dosáhnout takových výsledků, které považují za důležité • Umožňují zdravotníkům a pacientům podílet se na společném rozhodování • Slouží k integraci rozhodnutí o nezahájení resuscitace (DNACPR) s plány léčby při potřebě urgentní péče vzdelávaní pacientu a verejnosti • Co vlastně znamená resuscitace a jaké jsou její možné výsledky • Jak mohou zdravotníkům pomoci se dozvědět, jaké výsledky jsou pro ně důležité vzdelávaní zdravotníku • Jak je důležité plánování budoucí péče • Co znamená společné rozhodování • Jak s pacienty a jejich příbuznými efektivně komunikovat při plánování budoucí péče kdy zahájit a kdy ukončit resuscitaci • Pro nezahajování nebo ukončení KPR používejte předem definovaná kritéria • Rozhodování nezakládejte na jediném klinickém příznaku nebo známce špatné prognózy • Důvod rozhodnutí pro případ KPR zaznamenávejte do dokumentace výzkum • Přizvěte pacienty i veřejnost do procesu navržení, provedení a interpretace výzkumu • Respektujte důstojnost a soukromí účastníků výzkumu • Postupujte v souladu s národními doporučenými postupy pro provádění výzkumu v oblasti urgentní péče, pokud nelze od pacientů získat souhlas ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ | 65 rozhodování (shared decision making), dále na proces rozhodování při samotné resuscitaci a na otázky vzdelávania výzkumu. Uvedené oblasti jsou úzcespojenys používáním principů bioetikypři poskytování resuscitační péče a péče na konci života. Klíčová sdělení této kapitoly jsou shrnuta na obr. 18. Hlavní intervence zaměřené na respektování autonomie pacienta Preference pacienta a rozhodování o další léčbě Zdravotníci by měli: l Využívat plánování rozsahu budoucí péče, které zahrnuje společné rozhodování. Uvedený postup zvyšuje míru shody mezi přáními pacienta a rozsahem léčby, která mu je poskytnuta. I Nabízet možnost plánování budoucí péče všem pacientům, u kterých existuje zvýšené riziko vzniku srdeční zástavy nebo lze očekávat nízkou kvalitu života, pokud dojde po vzniku srdeční zástavy k úspěšné resuscitaci. I Podpořit plánování budoucí péče vždy, pokud to pacient vyžaduje. I Zaznamenávat důsledně a konzistentně plány budoucí péče (např. ve formě elektronických registrů nebo šablon pro plánování péče apod.). I Do plánu péče integrovat nejen rozhodnutí o resuscitaci, ale rovněž rozhodnutí o případných dalších intervencích a léčbě, například zahájení invazivní umělé plicní ventilace v případě urgentního zhoršení zdravotního stavu. Tímto postupem se zvyšuje srozumitelnost cílů léčby a zároveň lze zabránit nechtěnému neposkytnutí léčby nebo péče, která by měla být indikovaná. I Zdravotníci by neměli poskytovat KPR v případech, kdy je resuscitace považována za marnou. Zlepšování komunikace l Pro zlepšení komunikace a rozhodování o péči v závěru života by měli zdravotníci používat komunikační postupy založené na důkazech, které podporují vyplnění dříve vysloveného přání a plánů budoucí péče. I Zdravotníci by měli v rámci procesu společného rozhodování o případném překladu ze zařízení pečovatelské péče pro seniory do zdravotnického zařízení akutní péče kombinovat strukturovanou diskuzi s využitím pomůcek se zobrazením videa, pokud je taková technologie dostupná. I Zdravotníci by měli zvážit možnost přizvání facilitátora k diskuzím s pacientem anebo jeho rodinou, které se týkají plánování budoucí péče a přiměřenosti případného využití kapacit intenzivní péče (life sustaining treatments). Doporučení se týká systémů, kde je případný facilitátor podobné komunikace k dispozici. I Zdravotnické systémy by měly zdravotnické profesionály vzdělávat v oblasti komunikačních dovedností tak, aby při sdělování špatných zpráv nebo při snaze získat od pacientů definované cíle své budoucí péče, měli zdravotníci dostatečné dovednosti a jistotu. I Zdravotníci by měli integrovat následující prvky podpory pacientů nebo rodiny v rámci společného rozhodování: 1. Poskytujte informace o zdravotním stavu pacienta a jeho prognóze jasně a upřímně. Můžete používat pomůcky se zobrazením videa. 2. Aktivně pátrejte, jaké mají pacienti hodnoty, cíle a přání ovlivňující další léčebný postup. 3. Do diskuzí o plánování budoucí péče zapojte rovněž pacienty anebo rodinné příslušníky. 4. Buďte empatičtía ujistěte pacienta, že nebude opuštěn, vždy bude poskytnuta symptomatická léčba a že jej budete nadále podporovat v rozhodovacím procesu, ať už bude jeho rozhodnutí jakékoliv. ■ 5. Nabídněte možnost spirituální péče. ■ 6. Pokud je v daném zdravotnickém systému k dispozici protokol postupu, vysvětlete jej a používejte při ukončování léčby (treatment withdrawal). Protokol musí být orientován na pacienta. Současně se symptomatickou léčbou zajistěte pacientovi anebo rodině psychologickou podporu. 7. Zvažte možnost nahrávání záznamů ze setkání s rodinou pro účely auditu a zvyšování kvality péče. Rozhodování a zahajování a ukončování kardiopulmonální resuscitace (KPR) Nezahájení a ukončení KPR l Zdravotnické systémy, zdravotníci a veřejnost by měli kardiopulmonální resuscitaci (KPR) považovat za podmíněnou léčebnou metodu. I Zdravotnické systémy by měly implementovat kritéria pro nezaha-jovánía ukončení KPR pro případy mimonemocničních i nemocničních srdečních zástav takovým způsobem, aby odpovídala platné legislativě, jakožto i organizačnímu a kulturnímu kontextu. I Zdravotnické systémy by měly definovat kritéria pro nezahájení a ukončení KPR a zajistit validaci takto definovaných kritérií na lokální úrovni. Je možné zvážit použití následujících kritérií pro nezahájení nebo ukončení KPR: ■ Jasná kritéria: - Není-li možné dostatečně zajistit bezpečnost zachránce. - Přítomnost poranění zjevně neslučitelných se životem nebo přítomnost jistých známek smrti. - Objeví-li se kdykoliv během resuscitace platné dříve vyslovené přání o neprovádění KPR. ■ Další kritéria, která mohou hrát při rozhodování další roli: - Asystolie přetrvávající po 20 minutách rozšířené resuscitace (ALS), nejsou-li přítomny reverzibilní příčiny zástavy oběhu. - Srdeční zástava vzniklá beze svědků s iniciálně nedefibri-lovatelným rytmem, kde riziko poškození pacienta z dále probíhající KPR velmi pravděpodobně převažuje nad jejím přínosem, např. pokud nenastává obnovení spontánního oběhu (ROSC), přítomna závažná chronická komorbidita nebo velmi nízká kvalita života před zástavou oběhu. - Další silné důkazy svědčící pro skutečnost, že pokračování v KPR není v souladu s přáními a hodnotami pacienta, nebo vjeho nejlepším zájmu. www.aimjournal.cz ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA 66 | DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ Kritéria, která by sama o sobě neměla být používána pro rozhodování o ukončení resuscitace: - Velikost zornic - Délka trvání KPR - Hodnota parciálního tlaku oxidu uhličitého na konci výdechu (EtC02) - Přítomnost dalších komorbidit - Iniciální hodnota laktátu - Pokus o sebevraždu l Zdravotníci by měli jasně zaznamenat důvody případného nezahájení nebo ukončení KPR a zdravotnické systémy by měly dokumentaci pravidelně revidovat. I Zdravotnické systémy by měly vzít v úvahu lokální situaci a implementovat doporučení časného transportu do nemocnice v případech mimonemocniční zástavy oběhu, pokud nejsou přítomna kritéria pro nezahájení nebo ukončení KPR. Transport za kontinuální KPR by měl být zvažován časně ve všech případech plně indikované KPR, přičemž je třeba vzít v úvahu veškeré faktory týkající se pacienta, dané události (např. vzdálenost do nemocnice, riziko transportu) a proveditelné léčby (např. riziko suboptimální KPR). Mezi pacienty, kteří mohou z časného transportu profitovat nejvíce, patří nemocní se zástavou oběhu vzniklou v přítomnosti zdravotnické záchranné služby (nebo náhodného svědka, který prováděl vysoce kvalitní základní resuscitaci), u kterého došlo kdykoliv v průběhu KPR k ROSC, nebo kde byla iniciálním rytmem fibrilace komor nebo bezpulzová komorová tachykardie (VF/pVT) nebo je předpokládaná příčina zástavy oběhu reverzibilní (např. kardiální, toxiny, hypotermie). Zdravotnické systémy by měly implementovat kritéria pro me-zinemocničnítransport pacientů s nemocničnízástavou oběhu ze zařízení, která nemají k dispozici odpovídající techniku pro poskytování pokročilých metod KPR. I U pacientů, kteří nesplňují lokální kritéria pro nezahajování KPR, by zdravotníci měli zahájit KPR vždy. Další postup lze kdykoliv přizpůsobit novým okolnostem, jakmile bude k dispozici více informací. I Zdravotníci by se neměli podílet na praxi tzv. „slow codes" (KPR poskytovaná jen naoko, částečně nebo v nedostatečné kvalitě, ze společenských důvodů). I V průběhu pandemie infekčních onemocnění mohou být požadavky na využití zdrojů významně vyšší než jejich reálná dostupnost (např. lůžka intenzivní péče, ventilátory, personál, léky). Zdravotnické týmy by měly pečlivě zvažovat, jaká je u daného pacienta pravděpodobnost přežití nebo dosažení dobrého neurologického výsledku. Podle očekávané spotřeby zdrojů pro stanovený cíl je nutné alokaci zdrojů optimalizovat. Pro zdůvodnění oprávněnosti léčby u daného pacienta by neměli zdravotníci používat kategorická nebo příliš obecná kritéria (např. věk pacienta). I Pro identifikaci vhodných kandidátů pro dárcovství orgánů je třeba stanovit transparentní kritéria a stanovit postup k získání souhlasu nejen v systémech, které podporují dárcovství orgánů po smrti způsobené zástavou oběhu. KPR náhodnými svědky srdeční zástavy Zdravotnické systémy by měly: l Uznávat význam resuscitace prováděné náhodnými svědky srdeční zástavy jako klíčové součásti celospolečenské odpovědnosti za péči o mimonemocniční srdeční zástavy. I Uznávat resuscitace prováděné náhodnými svědky jako akt svobodné vůle, aniž by existovala morální nebo právní povinnost jednat (pozn.: v České republice existuje zákonná povinnost občanů poskytnout potřebnou pomoc osobě, která je v nebezpečí smrti nebo jeví známky vážné poruchy zdraví nebo jiného vážného onemocnění, pokud tak lze učinit bez nebezpečí pro sebe nebo jiného). I Podporovat laiky při provádění KPR takovým způsobem, aby bylo minimalizováno riziko dopadu na jejich vlastní zdraví. V kontextu výskytu infekčních nemocí (např. COVID-19) mají laici rovněž zodpovědnost za zabránění přenosu nemoci na další osoby v okolia širší komunitě. I Snažit se identifikovat případy, při kterých je laická resuscitace vysoce přínosná, a naopak případy, kde je přínos resuscitace zahájené náhodnými svědky srdeční zástavy nepravděpodobný. I Zdravotnické systémy by neměly hodnotit přínos laických resuscitací izolovaně, ale vždyjako součást celého systému zdravotní péče v daném regionu. Resuscitace zahajované svědky srdeční zástavy se zdají být nejefektivnější v prostředí, kde probíhají v kontextu komplexní organizace zdravotní péče a jsou pevně integrované do celého řetězce přežití. Přítomnost rodiny při resuscitaci Resuscitační týmy by měly rodinným příslušníkům pacientů se srdeční zástavou nabídnout možnost být přítomni pokusům o resuscitaci, pokud je taková možnost bezpečná a lze pověřit některého člena resuscitačního týmu, aby rodinu pacienta podporoval. Zdravotnické systémy by měly zdravotnické pracovníky vzdělávat ve způsobu poskytování informací rodinným příslušníkům a způsobu jejich podpory během resuscitace. Etické úvahy o výsledcích léčby srdeční zástavy l Během procesu rozhodování o případné KPR by měli zdravotníci získat informace a porozumět hodnotám, které znamenají pro každého pacienta konkrétní možné výsledky KPR. I Zdravotnické systémy by měly monitorovat výsledky léčby srdečních zástava nalézt možnosti, jak implementovat intervence založené na důkazech, které mohou variabilitu ve výsledcích KPR omezit. I Výzkumy zabývající se výsledky léčby srdečních zástav by měly zahrnovat analýzu definovaného souboru dat (cardiac arrest core outcome set). Etika a výzkum v oblasti urgentní péče l Zdravotnické systémy by měly podporovat provádění kvalitních intervenčních a neintervenčních studií v oblasti neodkladné péče jako základního předpokladu pro optimalizaci výsledků léčby srdeční zástavy. I Výzkumní pracovníci by měli do výzkumného procesu ve fázi jeho návrhu, provedení a prezentace výsledků zahrnout rovněž pacienty a zástupce veřejnosti. ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ | 67 l V prípade observačního výzkumu (např. při sběru dat do registrů nebo analýzách dat ze vzorků DNA v biobankách) je navržen model odloženého a široce formulovaného souhlasu s následnou implementací ochranných prvků, které zabrání narušení ochrany osobních údajů a možnosti opětovné identifikace pacienta. I Komunita nebo populace, u které je výzkum prováděn a která zodpovídá za rizika nežádoucích událostí souvisejících s výzkumem, by měla z výsledků takového výzkumu rovněž profitovat. I Výzkumní pracovníci musí zajistit, aby byl výzkum před jeho zahájením zhodnocen a schválen nezávislou etickou komisí v souladu s lokálními právními předpisy. I Výzkumní pracovníci musí respektovat právo na důstojnost a soukromí subjektů výzkumu i jejich rodiny. I Výzkumníci by měli dodržovat postupy správné praxe, které zajistí transparentnost výzkumu, včetně registrace protokolu studie, rychlé publikace výsledků a sdílení dat. I Zdravotnické systémy by měly zajistit, aby financování výzkumu v oblasti resuscitace bylo úměrné společenské zátěži, kterou způsobuje nemocnost a smrtnost nemocných se srdeční zástavou. Vzdělávání Doporučené postupy pro rozšířenou resuscitaci (ALS) Evropské resuscitační rady (ERC) vycházejí z mezinárodních konsenzuálních stanovisek a léčebných doporučení (CoSTR) pro kardiopulmonální resuscitaci z roku 2020. Tato část poskytuje občanům a zdravotnickým pracovníkům doporučení pro předávání znalostí, výuku dovedností a přístupů k resuscitaci s hlavním cílem zlepšit výsledky přežití pacientů se srdeční zástavou. Klíčová sdělení této kapitolyjsou shrnuta na obr. 19. Principy vzdělávání aplikované na resuscitaci ERC, jako vědecky založená organizace, zakládá svoje doporučení na medicíně založené na důkazech. Totéž platí pro doporučení ERC týkající se vzdělávání v resuscitaci. Přístup ERC ke vzdělávání lze rozdělit do 4 hlavních témat: (1) myšlenky (teorie vzdělávání a jak se učíme), (2) ověřování (výzkum vycházející z uvedených myšlenek, který zároveň nové myšlenky vytváří), (3) implementace (implementace myšlenek ověřených ve výzkumu) a (4) dopady (dopady metod vzdělávání na vzdělávání i na klinickou praxi). Výuka resuscitace v různých cílových skupinách Každý občan by se měl naučit základní dovednosti nezbytné pro záchranu života. Osoby s povinností poskytnout pomoc při akutních stavech v rámci plnění svých pracovních povinností musí být k provádění resuscitace kompetentní. Rozsah kompetencí závisí na úrovni péče, kterou podle aktuálních doporučení ERC poskytují, od základní až po rozšířenou resuscitaci dětí nebo dospělých. Zachování dostatečných kompetencí k provádění resuscitace je snazší, pokud je výcvik a jeho opakování rozloženo v čase. Frekvence opakování je doporučena v rozmezí mezi dvěma a dvanácti měsíci od výcviku. Zdravotníkům je doporučeno absolvovat akreditované kurzy rozšířené resuscitace, stejně jako používání kognitivních pomůcek a nástrojů zpětné vazby během výuky. Součástí kurzů rozšířené resuscitace by měl být specifický trénink práce v týmu a vedení týmu. Stejně tak je potřebné učit, jak poskytovat zpětnou vazbu zaměřenou na výkon a založenou na dostupných datech. Klíčové body při výuce resuscitace laiků a first responderů jsou: l posílit ochotu provádět KPR; l podpořit řetězec přežití; l při výuce resuscitace používat nástroje zpětné vazby; l distribuovat výuku resuscitace v čase (rozložené učení); l udržovat resuscitační dovednosti častým opakováním (tréninkem). Klíčové body při výuce resuscitace zdravotnických pracovníků jsou: l naučit každého zdravotnického pracovníka provádět vysoce kvalitní KPR (od základní po rozšířenou resuscitaci dětí nebo dospělých, přes léčbu srdečních zástav ve specifických situacích a v závislosti na pracovišti a složení ošetřovaných pacientů); l poskytovat akreditované kurzy rozšířené resuscitace a zahrnout do těchto kurzů nácvik práce v týmu a vedení týmu; l používání kognitivních pomůcek; l výuka a využívání zpětné vazby. Výuka dovedností k provádění vysoce kvalitní resuscitace Výuka technických dovedností k provádění resuscitace je velmi důležitá na každé úrovni poskytované péče. Neméně důležitá je však výuka Obr. 19. Souhrn doporučení pro vzdělávání v resuscitaci. VZDELÁVANÍ 2021 klíčových sděleni erc umožňuje každému človeku získat základni dovednosti k záchraně života díky výuce kpr • Laickým zachráncům, osobám s povinností poskytnout pomoc v rámci plnění svých pracovních povinností, first responderům, operátorům ZZS, zdravotnickým pracovníkům, dětem od předškolního věku po dospívající na středních školách základni dovednosti nezbytne k poskytování kpr jsou jednoduché jak na naučení, tak na výuku • Rozpoznání srdeční zástavy, zavolání profesionální pomoci, poskytnutí vysoce kvalitní KPR, použití AED • Pokročilé resuscitační dovednosti pro zdravotnické pracovníky • Edukační dovednosti nezbytné pro výuku resuscitace 3. ? zlepšovaní podmínek výuky základní resuscitace • Programy na míru účastníkům, technologie podporující vzdělávání a pomůcky pro zpětnou vazbu, každoroční opakování pro udrženízískaných kompetencí zdravotničtí pracovnici by se meli účastnit kurzu als a následně si udržovat platnou kvalifikaci • Simulace a výuka netechnických dovedností • Používání kognitivních pomůcek • Zpětná vazba zaměřená na výkon a založená na důkazech rozvoj lektorského tymu • Výukové programy pro instruktory resuscitace všech úrovní, pro kurzy rozšířené resuscitace, pro inštruktorské kurzy a kurzy pro vzdělavatele www.aimjournal.cz ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA 68 | DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ netechnických dovedností, např. komunikace, spolupráce v týmech a s různými dalšími profesemi, udržování situačního nadhledu v kritických situacích atd. Netechnické dovednosti jsou pro dosažení vysoce kvalitní KPR a správné klinické praxe rozhodujícím faktorem. Trénink těchto dovednosti zvyšuje ochotu vyškolených osob při život ohrožujících stavech poskytnout pomoc, díky zahájení základní resuscitace zlepšuje aktivaci celého řetězce prežitia účastníkům kurzů poskytuje jistotu poskytnutí resuscitace, kdykoliv to bude nezbytné. Technologická podpora vzdělávání v resuscitaci Výuku KPR lze podpořit použitím chytrých telefonů nebo počítačových tabletu, s využitím aplikací a sociálních sítí, nebo zařízení pro zpětnou vazbu. Uvedené způsoby učení mohou být nezávislé na přítomnosti vyučujícího, zlepšují udržování znalostí a usnadňují hodnocení získaných dovedností v KPR. Při učení s využitím počítačových her (např. virtuální a rozšířená realita, simulátory pacientských monitorů ve formě aplikace pro tablety atd.) je možné zapojit mnoho studentů. Virtuální vzdělávací prostředí (e-learning) je doporučeno používat pro všechny typy resuscitačních kurzů ve smyslu online výuky před zahájením kurzu, jako součást kombinovaného vzdělávání (blended learning) nebo pro možnost samostudia, které není závislé na místě a čase. Simulace ve výuce resuscitace Vysoce realistické simulace, stejně jako simulace prováděné v podmínkách s omezenými prostředky, představují pro řadu studentů tzv. učení resuscitace v souvislostech. K učení v souvislostech pomáhá celé řadě studentů výuka resuscitace za pomoci jak vysoce realistických simulací, tak simulací pouze se základním vybavením. Simulace spojují technické a netechnické dovednosti a zohledňují prostředí nebo kontext konkrétních skupin studentů a různé úrovně odbornosti. Simulace proto poskytují příležitost naučit se pracovat s lidským faktorem v kritických situacích. Do simulační výuky rozšířené resuscitace by měl být zahrnut specifický nácvik práce v týmu a vedení týmu. K největšímu efektu učení dochází během fáze reflektování při rozboru simulované resuscitace (debriefingu). Rozvoj lektorského týmu V mnoha oblastech vzdělávánízásadně ovlivňuje učení kvalita instruktora, což lze zlepšit vzděláváním a neustálým rozvojem lektorského týmu. Důkazy, potvrzující tyto vlivy v oblasti výuky resuscitace, jsou vzácné a mnoho doporučení týkajících se rozvoje lektorského týmu je extrapolováno z jiných oblastí. Důležité jsou tři aspekty rozvoje lektorů: výběr vhodných instruktorů, jejích iniciální školení, pravidelné opakování a udržování vysoké kvality inštruktorských dovedností. Efekt vzdělávání v resuscitaci na přežití pacientů Akreditované kurzy rozšířené resuscitace (ALS) a resuscitace novorozenců (NLS) určené zdravotnickým pracovníkům prokazatelně zlepšují přežívání pacientů. Vliv dalších druhů kurzů na přežití srdeční zástavy není natolik průkazný, přesto je vhodné absolvování dalších druhů akreditovaných resuscitačních kurzů doporučovat. Další výzkum bu- de nezbytný pro kvantifikaci jejich skutečného dopadu na přežívání pacientů. Výzkum vzdělávání v resuscitaci: slepá místa a jeho další směřování Ve výuce resuscitace chybí kvalitní výzkum, který by prokázal, zda trénink KPR zlepšuje kvalitu resuscitace (např. frekvenci a hloubku stlačování, poměr kompresia vdechů) a výsledky přežití pacientů (např. obnovení spontánního oběhu, přežití do propuštění nebo přežití s příznivým neurologickým výsledkem). V oblasti výuky resuscitace by měl být zkoumán přínos strategií, které již úspěšně zlepšily efektivitu vzdělávání v jiných medicínských oborech. Postupné ztrátě dovedností v provádění resuscitace lze zabránit využíváním cílené výuky resuscitace, která je přizpůsobena potřebám studentů a vychází z kontextu jejich pracovních podmínek. Existuje potenciál, aby se resuscitační kurzy staly méně obecnými a více se zaměřovaly na individuální potřeby každého účastníka. Budoucí oblasti výzkumu zahrnují zkoumání optimálních metod výcviku a podpory poskytované studentům, stejně tak úlohu vzdělávání pro snižování emoční a psychické zátěže zachránců. Deklarace střetu zájmů Všichni autoři doporučených postupů pro resuscitaci ERC 2021 podepsali prohlášení vyjadřující potenciální střet zájmů. Pro získání podrobnějších informací odkazujeme na originální dokument v anglickém jazyce. Poděkování National Institute for Health Research (NIHR) Applied Research Collaboration (ARC) West Midlands podporje Gavina D. Perkinse, hlavního autora originálního dokumentu v anglickém jazyce. Publikované názory jsou názory autorů dokumentu, nikoliv však nezbytně názory NIHR nebo Ministerstva zdravotnictví a sociální péče Spojeného království Velké Británie a Severního Irska. Příloha A Seznam spolupracovníků na doporučených postupech ERC S Ainsworth, CD Deakin, F Lippert, C Sandroni, S Akin, J Delchef AS Lockey, F Sari, A Alfonzo, B Dirks, C Lott, A Scapigliati, J Andres, J Djakow, I Lulic, S Schilder, S Attard Montalto, T Djarv, M Maas, J Schlieber, A Barelli, P Druwe, I Maconochie, S Schnaubelt, M Baubin, G Eldin, J Madar, F Semeraro, W Behringer, H Ersdal, A Martinez-Mejias, S Shammet, B Bein, H Friberg, S Masterson, EM Singletary, D Biarent, C Genbrugge, SD Mentzelopoulos, C Škáre, R Bingham, M Georgiou, D Meyran, MB Skrifvars, M Blom, E Goemans, KG Monsieurs, M Smyth, A Boccuzzi, V González-Salvado, C Morley, J Soar, V Borra, P Gradisek, VRM Moulaert, H Svavarsdóttir, L Bossaert, JT Gräsner, N Mpotos, T Szczapa, BW Bôttiger, R Greif N Nikolaou, F Taccone, J Breckwoldt, AJ Handley, JP Nolan, M Tageldin Mustafa, O Brissaud, C Hassager, TM Olasveengen, ATe Pas, R Burkart, KHaywood, E Oliver, KC Thies, A Cariou, JK Heltne, P Paal, IBM Tjelmeland, P Carli, D HendrickxJ Pellis, D Trevisanuto, F Carmona, J Herlitz, GD Perkins, A Truhlář, P Cassan, J Hinkelbein, L Pflanzl-Knizacek, G Trummer, M Castren, F Hoffmann, ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ | 69 K Pitches, NM Turner, T Christophides, S Hunyadi Anticevic, K Poole, B Urlesberger, CDCimpoesu, GB Johannesdottir, V Raffay, J Vaahersalo, C Ciarens, G Khalifa, W Renier, P Van de Voorde, PConaghan, B Klaassen, G Ristagno, H Van Grootven, K Couper, J Koppl, CC Roehr, D Wilkinson, TCronberg, U Kreimeier, F Rosell-Ortiz, J Wnent, E De Buck, A Kuzovlev, M Rüdiger, JP Wyllie, N de Lucas, T Lauritsen, A Safri, J Yeung, A De Roovere, G Lilja, L Sanchez Santos, DA Zideman Příloha B Doplňkový materiál Další materiál k tomuto textu naleznete online v jeho originální verzi na adrese https://doi.org/10.1016/jjesuscitation.2021.02.003. LITERATURA 1. Bossaert L, Chamberlain D. The European Resuscitation Council: its history and development. Resuscitation 2013; 84: 1291-1294. doi: http:// dx.doi.org/10.1016/j.resuscitati-on.2013.07.025. 2. Guidelines for basic life support. A statement by the Basic Life Support Working Party of the European Resuscitation Council, 1992. Resuscitation 1992; 24: 103-110. https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/1335601. 3. Guidelines for advanced life support. A statement by the Advanced Life Support Working Party of the European Resuscitation Council, 1992. Resuscitation 1992; 24: 111-121. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/1335602. 4. Zideman D, Bingham R, Beattie T, et al. Guidelines for paediatric life support: a Statement by the Paediatric Life Support Working Party of the European Resuscitation Council, 1993. Resuscitation 1994; 27:91-105. 5. Chamberlain D, Vincent R, Baskett P, et al. Management of peri-arrest arrhythmias. A statement for the advanced cardiac life support committee of the european resuscitation council, 1994. Resuscitation 1994; 28: 151-159. 6. Guidelines for the basic management of the airway ventilation during resuscitation. A statement by the Airway and Ventilation Management Working of the European Resuscitation Council. Resuscitation 1996; 31:187-200. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8783406. 7. Robertson C, Steen P, Adgey J, et al. The 1998 European Resuscitation Council guidelines for adult advanced life support: a statement from the Working Group on Advanced Life Support, and approved by the executive committee. Resuscitation 1998; 37: 81-90. doi: http://dx.doi.org/10.1016/s0300-9572(98)00035-5. 8. Handley AJ, Bahr J, Baskett P, et al. The 1998 European Resuscitation Council guidelines for adult single rescuer basic life support: a statement from the Working Group on Basic Life Support, and approved by the executive committee. Resuscitation 1998; 37: 67-80 (PM: 9671079). 9. Part 1: introduction to the International Guidelines 2000 for CPR and ECC. A consensus on science. European Resuscitation Council. Resuscitation 2000; 46: 3-15. doi: http://dx. doi.org/10.1016/s0300-9572(00)00269-0. 10. Resuscitation 2001; 48: 191-192. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0300-9572(01)00324-0 [in this issue]. 11. Nolan J. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 1. Introduction. Resuscitation 2005; 67: S3-6. 12. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, et a I. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary. Resuscitation 2010; 81: 1219-1276. doi: http://dx.doi.Org/10.1016/j.resuscitation.2010.08.021. 13. Monsieurs KG, Nolan JP, Bossaert LL, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 1. Executive summary. Resuscitation 2015; 95: 1-80. doi: http://dx.doi.Org/10.1016/j.resuscitation.2015.07.038. 14. Soar J, Perkins GD, Maconochie I, et a I. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation: 2018 update - antiarrhythmic drugs for cardiac arrest. Resuscitation 2019; 134: 99-103. doi: http://dx.doi.Org/10.1016/j.resuscitation.2018.11.018. 15. Perkins GD, Olasveengen TM, Maconochie I, et a I. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation: 2017 update. Resuscitation 2018; 123:43-50. doi: http://dx.doi. org/10.1016/j. resuscitation.2017.12.007. 16. Olasveengen TM, de Caen AR, Mancini ME, et al. 2017 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations summary. Resuscitation 2017. doi: http://dx.doi.0rg/IO.IOI6/j. resusci-tation.2017.10.021. 17. Soar J, Donnino MW, Maconochie I, et al. 2018 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations summary. Resuscitation 2018; 133: 194-206. doi: http://dx.doi.Org/10.1016/j.resus-citation.2018.10.017. 18. Nolan JP, Monsieurs KG, Bossaert L, et al. European Resuscitation Council COVID-19 guidelines executive summary. Resuscitation 2020; 153:45-55. doi: http://dx.doi.Org/10.1016/j. resuscitation.2020.06.001. 19. Perkins GD, Neumar R, Monsieurs KG, et al. The International Liaison Committee on Resuscitation - review of the last 25 years and vision for the future. Resuscitation 2017; 121: 104-116. doi: http://dx.doi.Org/10.1016/j.resuscitation.2017.09.029. 20. Neumar RW, Perkins GD. Future vision for ILCOR and its role in the global resuscitation community. Circulation 2018; 138:1085-1087. doi: http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULA-TIONAHA.118.029786. 21. Berg KM, Soar J, Andersen LW, et al. Adult advanced life support: international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Resuscitation 2020. doi: http://dx.doi.0rg/IO.IOI6/j. resuscitation.2020.09.012. 22. Maconochie IK, Aickin R, Hazinski MF, et al. Pediatric life support: 2020 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Resuscitation 2020156. doi: http://dx.doi.org/ 10.1016/j. resuscitation.2020.09.013 A120-A155. 23. Morley PT, Atkins DL, Finn JC, et al. Evidence evaluation process and management of potential conflicts of interest: 2020 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Resuscitation 2020156. doi: http://dx.doi.Org/10.1016/j. resuscitation.2020.09.011 A23-A34. 24. Nolan JP, Maconochie I, Soar J, et al. Executive summary 2020 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Resuscitation 2020156. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.resus-citation.2020.09.009 A1-A22. 25. Olasveengen TM, Mancini ME, Perkins GD, et al. Adult basic life support: international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Resuscitation 2020156. doi: http://dx.doi.org/ 10.1016/j. resuscitation.2020.09.010 A35-A79. 26. Soar J, Berg KM, Andersen LW, et al. Adult advanced life support: 2020 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Resuscitation 2020156. doi: http://dx.doi.org/ 10.1016/j. resuscitation.2020.09.012 A80-A119. 27. Singletary EM, Zideman DA, Bendall JC, et al. 2020 international consensus on first aid science with treatment recommendations. Resuscitation 2020156. doi: http://dx.doi.or-g/10.1016/j.resuscitation.2020.09.016A240-A282. 28. Greif R, Bhanji F, Bigham BL, et al. Education, implementation, and teams: 2020 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Resuscitation 2020156. doi: http://dx. doi.or-g/10.1016/j.resuscitation.2020.09.014A188-A239. 29. Wyckoff MH, Wyllie J, Aziz K, et al. Neonatal life support 2020 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Resuscitation 2020156. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.resus-citation.2020.09.015 A156-A187. 30. Kredo T, Bernhardsson S, Machingaidze S, et al. Guide to clinical practice guidelines: the current state of play. Int J Qual Health Care 2016; 28: 122-128. doi: http://dx.doi. org/10.1093/intqhc/mzv115. 31. Institute of Medicine. Clinical practice guidelines we can trust, (http://www.iom.edu/ Reports/2011/CI in ical-Practice-Guidelines-We-Can-Trust/Standards.aspx). 32. Qaseem A, Forland F, Macbeth F, et al. Guidelines International Network: toward international standards for clinical practice guidelines. Ann Intern Med 2012; 156: 525-531. doi: http://dx.doi.org/ 10.7326/0003-4819-156-7-201204030-00009. 33. Conflict of interest, (https://cprguidelines.eu/conflict-of-interest). 34. ERC Business Partners, (https://www.erc.edu/business-partners). 35. Grasner JT, Tjelmeland IBM, Wnent J, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: epidemiology of cardiac arrest in Europe. Resuscitation 2021; 161. 36.Semeraro FG, Bottiger BW, Burkart R,et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: systems saving lives. Resuscitation 2021; 161. 37. Olasveengen TM, Semeraro F, Ristagno G, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: basic life support. Resuscitation 2021; 161. 38. Soar J, Carli P, Couper K, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: advanced life support. Resuscitation 2021; 161. 39. Lott C, Alfonzo A, Barelli A, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: car-diacarrest in special circumstances. Resuscitation 2021; 161. www.aimjournal.cz ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA 70 I DOPORUČENÉ POSTUPY PRO RESUSCITACI ERC 2021: SOUHRN DOPORUČENÍ 40. Nolan JP, Böttiger BW, Cariou A, et al. European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine Guidelines 2021: post-resuscitation care. Resuscitation 2021; 161. 41. Zideman D, Singletary EM, Borra V, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: first aid. Resuscitation 2021; 161. 42. Madar J, RoehrCC, Ainsworth 5, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: newborn resuscitation and support of transition of infants at birth. Resuscitation 2021; 161. 43. Van de Voorde P, Turner NM, Djakow J, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: paediatric life support. Resuscitation 2021; 161. 44. MentzelopoulosSD, Couper K, Van de Voorde P, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: ethics of resuscitation and end of life decisions. Resuscitation 2021; 161. 45. Greif R, Lockey A, Breckwoldt J, et a I. European Resuscitation Council Guidelines 2021: education for resuscitation. Resuscitation 2021; 161. 46. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008; 336: 924-926. doi: http:// dx.doi.org/ 10.1136/bmj.39489.470347.AD. 47. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman D. Group ftP. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. BMJ 2009339: B2535. 48. Tricco AC, Lillie E, Zarin W, et al. PRISMA Extension for Scoping Reviews (PRISMA--ScR): checklist and explanation. Ann Intern Med 2018; 169: 467-473. doi: http://dx.doi. org/10.7326/M18-0850. 49. Assessing the methodological quality of systematic reviews, (http:// amstar.ca/in-dex.php). 50. Huber BC, Brunner S, Schlichtiger J, Kanz KG, Bogner-Flatz V. Out-of- hospital cardiac arrest incidence during COVID-19 pandemic in Southern Germany. Resuscitation 2020; 157: 121-122. doi: http://dx.doi.Org/10.1016/j.resuscitation.2020.10.034. 51. Baldi E, Sechi GM, MareC, et al.Out-of-hospital cardiac arrest during the Covid-19 outbreak in Italy. N Engl J Med 2020. doi: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMc2010418. 52. McClelland G, Shaw G, Thompson L, Wilson N, Grayling M. Impact of the COVID-19 loc-kdown on hangings attended by emergency medical services. Resuscitation 2020; 157: 89-90. doi: http://dx.doi.org/ 10.1016/j.resuscitation.2020.10.019 [in English]. 53. Borkowska MJ, Smereka J, Safiejko K, et al. Out-of-hospital cardiac arrest treated by emergency medical service teams during COVID-19 pandemic: a retrospective cohort study. Cardiol J 2020. doi: http://dx. doi.org/10.5603/CJ.a2020.0135. 54.Semeraro F, Gamberini L,Tartaglione M, et al.Out-of-hospital cardiac arrest during the COVID-19 era in Bologna: system response to preserve performances. Resuscitation 2020; 157: 1-2. doi: http://dx. doi.org/10.1016/j.resuscitation.2020.09.032 [in English]. 55. Elmer J, Okubo M, Guyette FX, Martin-Gill C. Indirect effects of COVID-19 on OHCA in a low prevalence region. Resuscitation 2020; 156:282-283. doi: http://dx.doi.Org/10.1016/j. resuscitation.2020.08.127. 56. Recher M, Baert V, Leteurtre S, Hubert H. Consequences of Coronavirus disease outbreak on paediatric out-of-hospital cardiac arrest in France. Resuscitation 2020; 155:100— 102. doi: http://dx.doi.org/ 10.1016/j.resuscitation.2020.08.002. 57. Paoli A, Brischigliaro L, Scquizzato T, Favaretto A, Spagna A. Out-of- hospital cardiac arrest during the COVID-19 pandemic in the Province of Padua, Northeast Italy. Resuscitation 2020; 154:47-49. doi: http://dx.doi.Org/10.1016/j.resuscitation.2020.06.031 [in English]. 58. Baldi E, Sechi GM, Mare C, et al. COVID-19 kills at home: the close relationship between the epidemic and the increase of out-of-hospital cardiac arrests. Eur Heart J 2020; 41:3045-3054. doi: http://dx.doi.org/ 10.1093/eurheartj/ehaa508. 59. Jost D, Derkenne C, Kedzierewicz R, et al.The need to adapt the rescue chain for out--of-hospital cardiac arrest during the COVID-19 pandemic: experience from the Paris Fire Brigade Basic Life Support and Advanced Life Support teams. Resuscitation 2020; 153:56-57.doi: http://dx.doi.Org/10.1016/j.resuscitation.2020.06.005 [in English]. 60. Marijon E, Karam N, Jost D, et al. Out-of-hospital cardiac arrest during the COVID-19 pandemic in Paris, France: a population-based, observational study. Lancet Public Health 2020;5:e437-443.doi: http://dx.doi.org/10.1016/S2468-2667(20)30117-1. 61. Rash id Hons M, Gale Hons CP, Curzen Hons N,et a I. Impact of Coronavirus disease 2019 pandemic on the incidence and management of out-of-hospital cardiac arrest in patients presenting with acute myocardial infarction in England. J Am Heart Assoc 2020; 9: e018379. doi: http://dx.doi.Org/10.1161/JAHA.120.018379. 62. Lim ZJ, Ponnapa Reddy M, Afroz A, Billah B, Shekar K, Subramaniam A. Incidence and outcome of out-of-hospital cardiac arrests in the COVID-19 era: a systematic review and meta-analysis. Resuscitation 2020. doi: http://dx.doi.Org/10.1016/j.resuscitation.2020.10.025. 63. Chan PS,Girotra S,Tang Y, Al-Araji R, Nallamothu BK, McNally B. Outcomes for out-of--hospital cardiac arrest in the united states during the Coronavirus disease 2019 pandemic. JAMA Cardiol 2020. doi: http://dx.doi.org/10.1001/jamacardio.2020.6210. 64. Christian MD, CouperK. COVID-19 and the global OHCA crisis: an urgent need for system level solutions. Resuscitation 2020.doi: http://dx.doi.Org/10.1016/j.resuscitation.2020.11.004. 65. Perkins GD, Couper K. COVID-19: long-term effects on the community response to cardiac arrest? Lancet Public Health 2020; 5: e415-416. doi: http://dx.doi.org/10.1016/ S2468-2667(20)30134-1. 66. Hayek SS, Brenner SK, Azam TU, et al. In-hospital cardiac arrest in critically ill patients with covid-19: multicenter cohort study. BMJ 2020; 371: m3513. doi: http://dx.doi. org/10.1136/bmj.m3513. 67. Shao F, Xu S, Ma X, et al. In-hospital cardiac arrest outcomes among patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China. Resuscitation 2020. doi: http://dx.doi.Org/10.1016/j. resuscitation.2020.04.005. 68. Couper K, Taylor-Phillips S, Grove A, et a I. COVID-19 in cardiac arrest and infection risk to rescuers: a systematic review. Resuscitation 2020. doi: http://dx.doi.Org/10.1016/j.resuscitation.2020.04.022. 69. Perkins GD, Morley PT, Nolan JP, et al. International Liaison Committee on Resuscitation: COVID-19 consensus on science, treatment recommendations and task force insights. Resuscitation 2020; 151:145-147. doi: http://dx.doi.Org/10.1016/j.resuscitation.2020.04.035. 70. Ott M, Milazzo A, Liebau S,et al. Exploration of strategies to reduce aerosol-spread during chest compressions: a simulation and cadaver model. Resuscitation 2020; 152: 192— 198. doi: http://dx.doi.Org/10.1016/j.resuscitation.2020.05.012. 71. Ran L, Chen X, Wang Y, Wu W, Zhang L, Tan X. Risk factors of healthcare workers with Coronavirus disease 2019: a retrospective cohort study in a designated hospital of wuhan in China. Clin Infect Dis 2020; 71:2218-2221. doi: http://dx.doi.org/10.1093/cid/ciaa287. 72. Tian Y, Tu X, Zhou X, et al. Wearing a N95 mask increases rescuer's fatigue and decreases chest compression quality in simulated cardiopulmonary resuscitation. Am J Emerg Med 2020. doi: http://dx. doi.org/10.1016/j.ajem.2020.05.065. 73. El-Boghdadly K, Wong DJN, Owen R, et al. Risks to healthcare workers following tracheal intubation of patients with COVID-19: a prospective international multicentre cohort study. Anaesthesia 2020; 75: 1437-1447. doi: http://dx.doi.Org/10.1111/anae.15170. 74. Couper K, Taylor-Phillips S, Grove A, et a I. COVID-19 infection risk to rescuers from patients in cardiac arrest. Consensus on Science with Treatment Recommendations: International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). (https://costr.ilcor.org/document/ covid-19- infection-risk-to-rescuers-from-patients-in-cardiac-arrest). 75. Perkins GD, Handley AJ, Koster RW, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 2. Adult basic life support and automated external defibrillation. Resuscitation 2015; 95:81-99. doi: http://dx.doi.org/10.1016/]. resuscitation.2015.07.015. 76. Köster RW, Baubin MA, Bossaert LL, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 2 Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation 2010; 81:1277-1292. doi: http://dx.doi.org/10.1016/]. resuscita-tion.2010.08.009 [in English]. S0300-9572(10)00435-1 [pii]. ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz Anesteziologie a intenzivní medicína www.aimjournal.cz