Gynekologická endokrinologie Jana Vaněčková ZS 2023 ÚPMD Co vše zahrnuje? •Poruchy související s klimakteriem •Hyperandrogenní stavy - PCOS •Ovariální insuficience •Jiné poruchy: hyperPRL •Endokrinní příčiny neplodnosti – viz jiná přednáška •Menstruační cyklus + poruchy menstruačního cyklu (jiná otázka) • Klimakterium – objasnění základních termínů •Klimakterium •Období charakterizované klinickými obtížemi, které způsobují hormonální změny reprodukčního systému •Toto období je ne zcela ohraničené – trvá cca 7 let •Menopauza = termín posledních menses + alespoň 1 rok poté amenorea •Menopauza je tedy jeden den, určuje se zpětně •Perimenopauza = období 1 rok před menopauzou a 1 rok po menopauze •Premenopauza = období od začátku příznaků po menopauzu •Postmenopauza = období od menopauzy do 65. roku života •Senium = období po 65. roce života Premenopauza – uvádí se, že cca 5-10 let před menopauzou Klimakterium •Období přechodu mezi plodným věkem ženy a začátkem senia •Trvalé ukončení menstruace vlivem ztráty ovariální aktivity bez jiných zřejmých patologických příčin •Průměrný věk menopauzy = 50+/- 1 rok •Laboratorní vyšetření: •↑ FSH, ↑ LH, ↓ estrogenů -> nedostatek estrogenů pak vyvolá příznaky Menopause and the Perimenopausal Transition | Obgyn Key Klimakterium •Co urychluje nástup menopauzy? •Kouření •Nízká hmotnost, podvýživa •Rodinný výskyt časné menopauzy •Co oddaluje nástup menopauzy? •Porody ve vyšším věku •Pozdní nástup menarché •Patofyziologie menopauzy – k menopauze dojde, zmenší-li se počet folikulů pod kritickou mez = cca pod 1000 folikulů bez ohledu na věk… • Klimakterium – jak se projevuje? •před samotnou menopauzou – stoupá počet anovulačních cyklů -> to způsobí nepravidelné menstruační cykly + relativní hyperestrinismus (proč?) •1/3 žen 3 roky před menopauzou •Nepravidelný menstruační cyklus -> většinou kratší interval + silnější krvácení •Typicky vzniká dysfunkční krvácení (v důsledku anovulace) A proč nevzniká ovulace? – dojde k poklesu folikulů -> to způsobí pokles estrogenů -> hladina estrogenů nestačí k vyplavení LH -> nedojde k ovulaci Před menopauzou začne stoupat počet anovulačních cyklů -> tedy není ovulace -> nevzniká žluté tělísko -> nevzniká progesteron -> relativní hyperestrinní stav (relativní proto, že i estrogenu je už méně, ale progesteronu ještě méně) -> růst endometria (+ je bez vlivu progesteronu) -> endometrium naroste až do fáze, kdy ho už estrogen „není schopen udržet“ -> krvácení -> to se projeví jako nepravidelné menstruační cykly – většinou kratší + více krvácení Klimakterium – jak se projevuje? •Následně změny způsobené nedostatkem estrogenu: • 1.Akutní změny = klimakterický syndrom •Neohrožují na životě, ale zhoršují kvalitu života ženy •Vegetativní obtíže = pocení, návaly horka, nespavost (časté buzení,..) •Psychologické obtíže = změny nálady, poruchy paměti, změny libida, vyčerpání,… •Neurovegetativní obtíže = bolesti hlavy, zácpa, .. • Menopause. climacteric Signs and symptoms. Vector Illustration with woman and common menopause symptoms, and physical changes. poster about Women health. - 167446650 Vasomotorické příznaky = noční pocení, návaly – až u 75% žen!, Náhlý pocit horka lokalizovaný převážně na hrudníku a v obličeji, provázený pocením a zarudnutím, může následovat zimnice Klimakterium – jak se projevuje? 2.Střednědobě změny = estrogen – deficitní syndrom - organický •Atrofie kůže, sliznic, orgánů -> tedy sliznice jsou tenké, suché, zranitelné + častější záněty •jak se projevují: •Pochva, vulva -> Dyspareunie, pálení, pruritus (svědění), častější záněty •Sestup dělohy a poševních stěn, recidivující infekce močových cest,… •Kůže – ztenčení kůže, větší fragilita Menopause. climacteric Signs and symptoms. Vector Illustration with woman and common menopause symptoms, and physical changes. poster about Women health. - 167446650 Dyspareunie = bolest při pohlavním styku Klimakterium – jak se projevuje? 3.Dlouhodobé změny – estrogen – deficitní syndrom - metabolický •až roky po menopauze •Mohou ohrozit na životě •Osteoporóza (řídnutí kostí), vyšší riziko úmrtí na kardiovaskulární onemocnění (4x vyšší po menopauze) • Menopause. climacteric Signs and symptoms. Vector Illustration with woman and common menopause symptoms, and physical changes. poster about Women health. - 167446650 Hodnocení – dotazník – Kuppermanův index Terapie •HRT = hormone replacement therapy = hormonální substituční terapie = náhrada chybějících hormonů •Terapie všech stavů vyvolaných deficitem estrogenu •Doporučení -> HRT v co nejnižší dávce a co možná nejkratší dobu • •Čistě estrogeny -> lze podávat jen u žen bez dělohy – proč?? •Estrogeny + progestiny -> u ženy s dělohou •Tibolon •Selektivní modulátor tkáňové estrogenní aktivity J •Účinky estrogenní, gestagenní, androgenní, ale i antiestrogenní •Účinky jsou tkáňově selektivní -> prsa (silně antiestrogenně), endometrium (středně antiestrogenně), pochva (estrogenně), kosti (silně estrogenně) • Progestin zabraňuje nežádoucí proliferaci endometria, rozvoji hyperplazie a karcinomu endometria Terapie •Kdy nasadit HRT – indikace: •Léčba klimakterického syndromu •Léčba uro-vaginálních příznaků •Prevence osteoporózy u žen po menopauze, u nichž je vysoké riziko vzniku budoucích zlomenin … •Obecně -> převažuje-li prospěch nad rizikem • •Kdy se HRT vyhnout – kontraindikace: •Karcinom prsu •Neobjasněné děložní krvácení •TEN •Infarkt myokardu •Estrogen – dependentní maligní nádory NÚ HRT: •POCIT NAPĚTÍ PRSŮ, BOLESTIVOST / ZVĚTŠENÍ PRSŮ •NEPRAVIDELNÉ KRVÁCENÍ Z DĚLOHY •ŽALUDEČNÍ POTÍŽE PO P.O. PŘÍPRAVCÍCH --->>> VĚTŠINA PŘÍZNAKŮ USTUPUJE V PRVNÍCH TÝDNECH ČI MĚSÍCÍCH.. FORMY PODÁNÍ HRT: peroralni, naplasti, vaginální, injfekční (intramuskulární),.. TEN = tromboembolická nemoc NÚ = nežádoucí účinky Hypernadrogenní stav - PCOS •Hyperandrogenemie = zvýšená hladina androgenů v krvi •Klinický projev: •Hirsutismus, akné, alopecie •Oligomenorea / amenorea (poruchy menstruačního cyklu) •Obezita •Sterilita – nejčastěji není ovulace •Diagnostika - jak to vyšetříme? •Laboratorní vyšetření - ↑ hladina androgenů v krvi, ↑ LH v krvi • Polycystic Ovarian Syndrome and the Rotterdam Criteria - CORE Philippines Hypernadrogenní stav - PCOS •Jaká jsou pozdní rizika?? •Diabetes mellitus = cukrovka – u 10% pacientek •Kardiovaskulární onemocnění •Karcinom endometria – 3-5x vyšší než populační riziko • •Jak PCOS léčíme? •Léčba nepravidelnosti cyklu – hormonální antikoncepce •Léčba sterility / infertility = léčba anovulace •Indukce ovulace (Klomifen-citrát – zvyšuje GnRH) – 1. volba •IVF •Ovariální drilling (indukce ovulace) •Terapie cukrovky •Redukce hmotnosti !!!!! PCOS – Polycystic Ovary Syndrome – What is it? | Dr. Deepa Ganesh Ovariální insuficience - POI •Předčasná porucha vaječníků před 40. rokem věku •Porucha = amenorea + ztráta folikulů •Klinický projev: •Amenorea + dále dle času nástupu: •Před pubertou -> není vývoj sekundárních pohlavních znaků •Po pubertě -> vypadá jako klimakterický syndrom •Proč vzniká – teorie: •Chromozomové vady – vrozené •Autoimunitní onemocnění •Iatrogenní vlivy – léčba nádorů, imunosupresivní léčba, toxické látky (kouření, těžké kovy,..) Premature Ovarian Failure - Causes & Symptoms Na co vždy myslet u AMENOREY u žen ve fertilním věku??? Hlavní dif. Dg. AMENOREY u žen ve fertilním věku??? – GRAVIDITA!! (hCG) Ovariální insuficience II •Diagnostika – jak to vyšetříme?: •Anamnéza – ptáme se na příznaky – amenorea, únava, noční pocení, změny nálad,….. •Laboratorní krevní odběr – hormony! •FSH, LH -> ZVÝŠENÁ KONCENTRACE V KRVI •Estradiol (hormon ovária) -> SNÍŽENÁ KONCENTRACE V KRVI •UZ •Děloha – hypoplastická (malá) •Vaječníky – malé + nerostoucí folikuly •Obnova vaječníků je možná – 5-10% žen • Kazuistika – POI •17-letá dívka – sekundární amenorea •Sekundární znaky? •Menarche – 13 let •Diagnostikovaná Akutní myeloidní leukémie – léčená chemoterapií + radioterapií + transplantací kostní dřeně •LAB: ↑ FSH, LH, ↓ estrogen •UZ: malá ovária + děloha •Ter.: HRT (hormone replacement therapy) •Rozměry dělohy fyziologicky: •Délka 7,5 cm (1 –> 4,93 cm) •Tloušťka – 2,5 cm (2 -> 1,71 cm) •Šířka – 5 cm (3 ->2,68 cm) • Ultrasound image of small atrophic ovaries and hypoplastic uterus. Yusuf, Zenab & Ani, Kinda & Abdelgadir, Elamin & Alawadi, Fatheya. (2021). Amenorrhoea with XY karyotype postbone marrow transplant. BMJ Case Reports. 14. e239767. 10.1136/bcr-2020-239767. Ultrasound image of small atrophic ovaries and hypoplastic uterus Sekundární pohlavní znaky u sekundární amenorey – normálně vyvinuté Ovariální insuficience - POI •Terapie: •Substituce hormonů – HRT - kombinovaná •Léčba neplodnosti •IVF (+ darované vajíčko) •Stimulace ovulace je u žen s POI neúčinná.. •Kryoprezervace oocytů – zmražení (dusík) • • Cyprus Ivf Egg Freezing - Cyprus Ivf Hospital Egg Donation: Everything you need to know | Dunya IVF Fertility Clinic Další stavy •HYPER-PROLAKTINEMIE •PRL – zvýšený fyziologicky v těhotenství + při kojení, jinak nízký v krvi •Proč patologicky stoupá PRL v krvi? – příčiny: •Nezhoubné nádory předního laloku hypofýzy (adenomy) – ten produkuje PRL •Snížená funkce štítné žlázy •… •Důsledky hyperPRL: •Neplodnost •Nepravidelnost menstruačního cyklu až amenorea •Galaktorea = výtok z prstů Děkuji za pozornost.