Nádory ženských pohlavních orgánů Jana Vaněčková ÚPMD LS 2023 Popis nádoru, TNM klasifikace •Nádor •Mikroskopicky -> buňky samostatně + rychle rostoucí, atypické buňky (vypadají jinak, než zdravé), šíří se do okolí, nekrózy,… •Makroskopicky -> neostře ohraničené od okolí, mohou být nekrózy či krvácení, karcinomy = tuhé, šedobílé •Grading •Staging •TNM klasifikace: • Grading – stupeň diferenciace – G1 – nejlépe diferencovaný, čím vyšší číslo, tím menší diferenciace -> závažnější Radioterapie •RADIOTERAPIE •Ionizující záření, které ničí buňky •Základní typy: ZEVNÍ RADIOTERAPIE Zdroj záření je mimo tělo BRACHYTERAPIE Zdroj záření je umístěn do blízkosti ložiska The image shows the pelvic area and the position of the vagina, cervix and womb. A narrow opening is shown between the legs. This leads into a narrow space shown inside the pelvis. This space is called the vagina. Above the vagina the space narrows until both sides almost touch. Then it opens again to form a hollow, pear-shaped organ called the womb. At the narrowest area between the vagina and the womb, the lower end of the womb bulges into the top of the vaginal space. The surfaces of the two sides of the bulge are highlighted. This is the cervix. Three long, thin tubes are shown entering the vagina. The central tube enters the vagina, goes through the cervix and into the womb. The end of this tube sits against the top inner wall of the womb. The two other tubes enter the vagina, one on either side. The ends of these tubes sit between the vaginal wall and the outer edge of the cervix at each side. Chemoterapie •Léky = cytostatika •Cytotoxický efekt = ovlivňují růst, dělení nádorových buněk,.. •Systémová léčba – i.v. •Ovlivňují buňky nádorové i zdravé (rychle se dělící) NÁDORY VULVY •S čím žena přichází? •Pruritus = svědění •Hmatné ložisko – tumor •Krvácení, bolest, výtok •Jak časté nádory jsou? •Relativně vzácné •Incidence v EU 2,5 – 4/100 000 •Většinou ženy po 50. roce – max. mezi 65. – 69. rokem •V posledních 30 letech stoupající trend!!! Histologické typy 1.Dlaždicobuněčný karcinom – 90% •Vzniká z prekanceróz •dVIN (HSIL) – HPV - ↑ •uVIN – HPV + Hasanzadeh M, Zamiri-Akhlaghi A, Hassanpoor-Moghaddam M, Shahidsales S. Vulvar carcinoma in pregnant women aged less than 40 years: case report. Iran J Cancer Prev. 2014 Summer;7(3):175-8. PMID: 25250170; PMCID: PMC4171828. Squamous cell carcinoma of the vulva. a HPV-associated type of younger smoking female. b Non-HPV-associated tumor in a 71-year-old female. c Advanced squamous cell carcinoma of the vulva with complete destruction of perineum and infiltration of rectal ampulla. d Squamous cell carcinoma of the vulva, keratinizing type with dyskeratosis and multiple, and atypical mitoses (hematoxylin-eosin; × 4) Chokoeva, Anastasiya & Tchernev, Georgi & Castelli, Elena & Orlando, Elisabetta & Verma, Shyam & Grebe, Markus & Wollina, Uwe. (2015). Vulvar cancer: a review for dermatologists. Wiener Medizinische Wochenschrift. 165. 10.1007/s10354-015-0354-9. HPV + ca mají mnohdy v anamnéze CIN či VaIN Obrázek vpravo: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4171828/ Squamous cell carcinoma on a perianal plaque of lichen sclerosus. Dlaždicobuněčný karcinom v terénu Lichen sclerosus https://www.actasdermo.org/es-lichen-sclerosus-squamous-cell-carcinoma-articulo-S1578219012000479 Histologické typy figure 1 figure 2 ul Ain, Q., Rao, B. A Rare Case Report: Malignant Vulvar Melanoma. Indian J Gynecol Oncolog 18, 23 (2020). https://doi.org/10.1007/s40944-020-0368-0 6,-7, dekáda, velmi agresivní,v Jaké udělat vyšetření? •Anamnéza •Gynekologické vyšetření •UZ – expertní •Histologické vyšetření •RTG S+P •Laboratorní odběry – SCC (pro follow up) RTG S+P = rentgen srdce plíce Jak pacientky léčit? Chirurgická terapie - vulvektomie images images NÁDORY POCHVY •S čím žena přichází? •Svědění pochvy •Zapáchající výtok •Krvácení z pochvy •Dyspareunie •Pocit nepohody až bolesti v podbřišku •.. •Jak časté nádory jsou? •VZÁCNÉ – 0,7/100 000 •50 – 60 nových případů ročně v ČR •Nejvyšší výskyt – 65 – 80 let •Sekundární či metastatické nádory jsou častější, než primární • Histologické typy 1.Dlaždicobuněčný karcinom = HPV INFEKCE! Vaginal Cancer - Causes, Signs, Symptoms, Diagnosis, Treatment 3D illustration of the Human Papilloma Virus Terapie •Chirurgie – kolpektomie (odstranění pochvy) – částečná / úplná •Radioteapie – pokročilejší nálezy • NÁDORY DĚLOŽNÍHO HRDLA •S čím žena přichází? •Zcela náhodně zjištěno – asymptomatický •Krvácení po pohlavním styku •Vodnatý/krvavý výtok •Bolest v podbřišku • •Jak časté nádory jsou? •14/100 000 = cca 1400 nových pacientek ročně •40% pokročilé stádium Incidence = počet nových případů onemocnění za určité období, nejčastěji za rok Pokročilé stádium – inoperabilní Co může přispět ke vzniku nádoru? •HPV!! – 16,18 •Faktory podporující vznik: •Neošetřené porodní poranění čípku! •STD – nemoci přenášené pohlavním stykem •Pohlavní promiskuita •Kouření, porucha imunity • PREVENCE? OČKOVÁNÍ PROTI HPV! Histologické typy 1.Spinocelulární karcinom •80 – 90 % nádorů! •Dlouhý vývoj z prekanceróz – až 10 let! https://www.eurocytology.eu/en/course/1022 https://sunnybrook.ca/content/?page=dept-labs-apath-gynpath-imgat-cvx-mal-iccnos Histologické typy 2.Adenokarcinom •10 – 15%, mladší ženy, horší prognóza, kratší vývoj https://www.karlstorz.com/doc/interactivebrochure/3500106/content/c5_p038_adenocarcinoma.html Jaké udělat vyšetření? •Anamnéza •Gynekologické vyšetření + per rectum •Cytologie •Kolposkopie •Povrch nepravidelný („údolí a hory“) + kyselina octová -> zbělání ložisek Jaké udělat vyšetření? •UZ •MRI •Nádorové markery – SCC (spinocelulární carcinom) •RTG S+P • FIGO klasifikace – 2018 Na obrázku nejsou uvedeny všechny kategorie dle FIGO 2018 I.Nádor omezený na děložní hrdlo II.Šíření mimo dělohu, ne na distální 1/3 pochvy, ne k pánevní stěně III.Šíření na distální 1/3 pochvy, k pánevní stěně IV.Šíření na sliznici močového měchýře / sliznici rekta / mimo pánev Jak pacientky léčit? ROVNOCENNÉ METODY Snaha nekombinovat chirurgii a radioterapii – stoupá morbidita, přežití není lepší! CHT = chemoterapie, konkomitantní = souběžná The image shows the pelvic area and the position of the vagina, cervix and womb. A narrow opening is shown between the legs. This leads into a narrow space shown inside the pelvis. This space is called the vagina. Above the vagina the space narrows until both sides almost touch. Then it opens again to form a hollow, pear-shaped organ called the womb. At the narrowest area between the vagina and the womb, the lower end of the womb bulges into the top of the vaginal space. The surfaces of the two sides of the bulge are highlighted. This is the cervix. Three long, thin tubes are shown entering the vagina. The central tube enters the vagina, goes through the cervix and into the womb. The end of this tube sits against the top inner wall of the womb. The two other tubes enter the vagina, one on either side. The ends of these tubes sit between the vaginal wall and the outer edge of the cervix at each side. Jak pacientky léčit? Chirurgická terapie •Konizace / PROSTÁ HYSTEREKTOMIE •HYSTEREKTOMIE (odstranění dělohy) – do IA2 •+ • PÁNEVNÍ LYMFADENEKTOMIE / PARAAORTÁLNÍ LYMFADENEKTOMIE How We Treat Cervical Cancer - Dana-Farber Cancer Institute | Boston, MA Cervical Cone Biopsy, Conization (PAP, HPV) · NYC Pelvic Specialist NÁDORY DĚLOŽNÍHO TĚLA Nádory endometria – 98% •S čím žena přichází? •Krvácení a špinění v postmenopauze •Jak časté nádory jsou? •35/100 000 žen •Průměrný věk žen s nádorem – 66 let •Rostoucí trend! •Prodlužující se věk populace •Obezita Jaké udělat vyšetření? •Anamnéza •Gynekologické vyšetření •UZ - expertní •Šíře endometria, homogenita, ohraničení •Bioposie – HSK, frakciovaná CP •BEZ HISTOLOGIE NELZE LÉČIT! Jaké udělat vyšetření? •RTG S+P •CT břicha + pánve – na LU •Laboratorní vyšetření •Onkomarker (CA 125 – jen pokročilé) • LU = lymfatické uzliny TYPY 1.TYP = HORMONÁLNĚ DEPENDENTNÍ NÁDORY •„HODNÉ“ – nadbytek E •80 – 85% všech karcinomů endometria •V perimenopauze, postmenopauze https://www.eurorad.org/case/17812 TYPY 2.TYP = VZNIKAJÍ BEZ PŮSOBENÍ ESTROGENŮ, V ATROFICKÉM ENDOMETRIU •„špatné“ – více agresivní •15 – 20% ROB, Lukáš, Alois MARTAN a Pavel VENTRUBA. Gynekologie. Třetí, doplněné a přepracované vydání. Praha: Galén, [2019]. ISBN 978-80-7492-426-2. FIGO klasifikace I.Pouze děloha II.Pouze děloha + hrdlo III.Šíření lokálně mimo dělohu IV.Metastázy (okolí orgány / vzdálené) Cancers 13 05848 g001 Zdroj: https://www.mdpi.com/2072-6694/13/22/5848 Citace: Kasius JC, Pijnenborg JMA, Lindemann K, Forsse D, van Zwol J, Kristensen GB, Krakstad C, Werner HMJ, Amant F. Risk Stratification of Endometrial Cancer Patients: FIGO Stage, Biomarkers and Molecular Classification. Cancers. 2021; 13(22):5848. https://doi.org/10.3390/cancers13225848 Jak pacientky léčit? NEJEDNÁ SE O ROVNOCENNÉ METODY – CHIRURGICKÁ LÉČBA MÁ VĚTŠÍ ÚČINEK! CHT = chemoterapie, konkomitantní = souběžná Jak pacientky léčit? - další možnosti CHT = chemoterapie, konkomitantní = souběžná Nádory ovárií / vejcovodů 1.EPITELIÁLNÍ – 95% všech ZN ovarií 2.NEEPITELIÁLNÍ Epiteliální nádory vejcovodů/ovarií •S čím žena přichází? •Dlouho asymptomatické – nemají žádné problémy… •Pozdní manifestace •Poruchy trávení – nadýmání, zvětšování objemu břicha, pocit tlaku v břiše, tíhy •Někdy NPB • •Jak časté nádory jsou? •19/100 000 (v roce 2015) •1000 – 1200 nových případů za rok •Nejčastější věk diagnózy = 57 let Nespecifické příznaky! NPB = náhlá příhoda břišní Až 75% všech karcinomů je zachyceno v pozdních stádiích! (III, IV) Rizikové faktory •Nulliparita •Pozdní věk 1. porodu •Endometrióza •Vyšší socioekonomický status Protektivní faktory •COC •Multiparita •Kojení • Jaké udělat vyšetření? •Anamnéza •Gynekologické vyšetření + per rectum, fyzikální vyšetření •UZ •CT •Laboratorní vyšetření •Onkomarkery = CA 125 – nelze jako screeningová metoda •ROMA skóre = kalkulace pravděpodobnosti ovariálního karcinomu •Během operace – „frozen section“ „frozen section“ – odebere se biopsie během operace, ihned se odešle výsledek, patolog zhodnotí vzorek a volá zpět na operační sál – tedy výsledek operatér ví ještě během operace – dle toho poté volí radikalitu operace! Histologické typy 1.HIGH – grade serózní karcinom – 75% 2.Endometroidní – z endometroidní cysty 3.… https://www.pathologyoutlines.com/topic/ovarytumorserouscarcinomahg.html Contributed by Erna Forgó, M.D. and Teri A. Longacre, M.D. FIGO klasifikace Illustration explaining the staging of ovarian cancer Jak pacientky léčit? Samotná chemoterapie nestačí!! Chirurgická terapie (Debulking) •Hysterektomie (HYE) + adnexektomie bilater. (AE) •Omentektomie (omentum) •Appendektomie (APPE) •Lymfatické uzliny – PLN (pánevní), PALN (paraaortální) •Odběr ascitu / laváž •Odběr všech viditelných ložisek – střevo, peritoneum, bránice, játra, pankreas,…. Ascites = tekutina v břišní dutině, laváž = výplach Neepiteliální nádory ovárií •S čím žena přichází? •Asymptomatický ale i symptomatický •Symptomy: •Tlak v podbřišku, bolest •Zvětšování břicha •Dyspeptické obtíže •NPB •Paraneoplasie - ↑Ca, hypoglykemie… •Jak časté nádory jsou? •19/100 000 – za rok 2015 •Z nádorů ovárií jen 5% • Nespecifické příznaky! NPB – náhlá příhoda břišní Jaké udělat vyšetření? •Anamnéza •Gynekologické vyšetření, fyzikální vyšetření •UZ •Laboratorní vyšetření •onkomarkery Review of Ovarian Tumors in Children and Adolescents: Radiologic-Pathologic Correlation | RadioGraphics Histologické typy NÁDORY ZE ZÁRODEČNÝCH BUNĚK = GERMINÁLNÍ NÁDORY The sectioned surface is solid, fleshy and lobulated. (Fig. 86 from Young RH, Clement PB, Scully RE. Pathology of the ovary. In: Sternberg SS, ed. Diagnostic surgical pathology, Vol 2, 1st, ed. New York: Raven Press, 1989:1704.) U muže se vyskytuje histologicky stejný nádor, který se nazývá seminom. Seminom je u muže jeden z nejčastějších nádorů, zatímco dysgerminom je velmi vzácný. NÁDORY ZE ZÁRODEČNÝCH BUNĚK = GERMINÁLNÍ NÁDORY Fig. 1 Zdroj obrázku: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5620860/figure/F1/ https://www.pathologyoutlines.com/topic/ovarytumoryolksac.html?mobile=off NÁDORY ZE ZÁRODEČNÝCH BUNĚK = GERMINÁLNÍ NÁDORY figure Figure UZ – 6 cm smíšeně echogenní masa levého ovaria – choriocarcinom Obrázek – jsou viditelné cavity (dutiny) s nekrózami a krvácením NÁDORY ZE ZÁRODEČNÝCH BUNĚK = GERMINÁLNÍ NÁDORY photo detail image NÁDORY ZE ZÁRODEČNÝCH PRUHŮ 1.NÁDOR Z BUNĚK GRANULÓZY • Jak pacientky léčit? Borderline tumory ovarií •= BOT •Spektrum nádorů s různým biologickým potenciálem •Zvýšená proliferace, ale absence invazivního růstu – biologická povaha je nejistá •Mohou metastazovat implantačně např. na peritoneum dutiny břišní • •Ženy 20 – 40 let https://www.intechopen.com/chapters/43338 Děkuji za pozornost!