Plánované rodičovství a ATK Jana Vaněčková LS 2023 ÚPMD Antikoncepce •Co hraje roli při výběru antikoncepce? •Účinnost, bezpečnost, cena, osobní preference, spolehlivost, nežádoucí účinky, náročnost, obnovení fertility po ukončení užívání •Spolehlivost – hodnotí Pearlův index = těhotenské číslo •Počet otěhotnění u 100 žen za 1 rok používání určité antikoncepce •U zdravé sexuálně aktivní ženy, která nepoužívá žádnou antikoncepci se Pearlův index blíží hodnotě 90 Pearlův index - tabulka METODA Procento otěhotnění Ideální uživatelka (%) Typická uživatelka (%) Žádná 85 85 Kombinovaná hormonální antikoncepce 0,3 8 Perorální gestageny 0,5 8 Nitroděložní tělísko: Mirena s levonorgestrelem 0,1 0,1 Tělísko s mědí 0,6 0,8 Kombinovaná hormonální náplast 0,3 8 Vaginální kroužek 0,3 8 Ženská sterilizace 0,5 0,5 Mužská sterilizace 0,1 0,15 Spermicidy 18 29 METODA Procento otěhotnění Ideální uživatelka (%) Typická uživatelka (%) Žádná 85 85 Periodická abstinence Kalendářní metoda 9 20 Metoda cervikálního hlenu 3 Symptotermální metoda 2 Coitus interruptus 4 27 Cervikální klobouček Multipary 26 32 Nulipary 9 16 Kontracepční houba Multipary 20 32 Nulipary 9 16 Diafragma 6 16 Kondom Mužský 2 15 Ženský 5 21 Emergentní antikoncepce > 75 % redukce undefined Různé metody antikoncepce PŘIROZENÉ METODY Periodická abstinence, přerušovaná soulož, laktační amenorea MECHANICKÉ BARIÉRY Mužský kondom, ženský kondom (femidom), diafragma (vaginální pesar), cervikální klobouček, kontracepční houba SPERMICIDY HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCE Kombinovaná hormonální antikoncepce (COC), implantáty, perorální gestageny, náplast, vaginální kroužek NITRODĚLOŽNÍ TĚLÍSKA = IUD STERILIZACE Ženská sterilizace, mužská sterilizace (vazektomie) EMERGENTNÍ POSTKOITÁLNÍ ANTIKONCEPCE INTERUPCE = UPT = umělé přerušení těhotenství UPT v I. Trimestru, UPT v II. trimestru Přirozené metody I •Patří k nejužívanějším metodám •Periodická abstinence •Snaha vyhnout se pohlavnímu styku v období ovulace 1.Kalendářní metoda (přidat obrázek nakreslený) •Oocyt – schopen oplodnění 24 hod po ovulaci •Spermie – schopna oplodnit 48 po koitu 2.Metoda cervikálního hlenu 3.Symptotermální metoda – měření bazální teploty •Ke zvýšení bazální teploty dochází 1-2 dny po ovulaci, vzestup o 0,2 – 0,5°C Chrání metoda proti přenosu STD? (sexual transmitted diseases = sexuálně přenosné choroby) NE Periodická abstinence – NECHRÁNÍ PROTI STD! Kalendářní metoda – je nutné zaznamenávat nejdříve menstruaci po dobu 6 měsíců, první den plodného období získám tak, že odečtu 18 dní od nejkratšího cyklu, od nejdelšího cyklu se pak odečte 11 dnů a výsledkem je poslední den plodného období Tedy např. nejkratší cyklus = 28 dní (28 – 18 = 10), nejdelší cyklus = 28 dní (28 – 11 = 17) = tedy první den plodného období je den 10., poslední den plodného období je den 17. – tedy 8 dní plodních dní celkem u ženy, která má menstruační cyklus přesný vždy na den (minimálně po dobu 6 měsíců) ¨ Metoda cervikálního hlenu – Před ovulací hlen tažnější + elastičtější + je ho více, Po ovulaci hlen méně tažný + je ho méně – 4 dny po dosažení maxima (tedy nejméně tažný) = relativně bezpečný pohlavní styk Měření bazální teploty = lze pomocí toho zjistit poslední den plodného období, k vypočtení prvního dne potřebujeme kalendářní metodu nebo hlenovou metodu. Metoda je založená na tom, že během luteální fáze vlivem progesteronu dochází k vzestupu bazální teploty – mezi 0,2 – 0,5 °C, dochází k němu 1-2 dny po ovulaci. K pohlavnímu styku může dojít 3 dny po vzestupu bazální teploty METODA Procento otěhotnění Ideální uživatelka (%) Typická uživatelka (%) Periodická abstinence Kalendářní metoda 9 20 Metoda cervikálního hlenu 3 Symptotermální metoda 2 Přirozené metody II •Přerušovaná soulož •Vytažení penisu z pochvy před ejakulací •chybí kontakt mezi oocytem a spermií •Metoda užívaná zejména v rozvojovém světě •+ •dostupné, žádné pomůcky nebo náklady •- •Spolehlivost závisí na mužově schopnosti přerušit soulož před ejakulací •Laktační amenorea •Zvýšená hodnota PRL -> anovulace •Kojící – 10 týdnů od porodu je výskyt ovulace velmi nepravděpodobný • • Chrání metoda proti přenosu STD? (sexual transmitted diseases = sexuálně přenosné choroby) Teoreticky ano Chrání metoda proti přenosu STD? (sexual transmitted diseases = sexuálně přenosné choroby) NE Laktační amenorea - Zvýšená hodnota PRL -> blokuje sekreci GnRH -> snížená produkce FSH a LH -> nedozrávají folikuly + anovulace Pro kojící matky – 10 týdnů od porodu je výskyt ovulace velmi nepravděpodobný Jakmile se objeví menstruace – je třeba začít používat i jiné metody antikoncepce U přerušované souloži – teoreticky snížené riziko přenosu STD V období kojení je doporučovanou metodou antikoncepce užívání samotných gestagenů, kombinovaná hormonální antikoncepce snižuje míru a délku období produkce mléka, dále lze doporučit IUD METODA Procento otěhotnění Ideální uživatelka (%) Typická uživatelka (%) Coitus interruptus = přerušovaná soulož 4 27 Mechanické bariéry I •Mužský kondom •Vysoké procento jeho chybného využití •+ •Snadno dostupné, levné •- •Mohou snižovat prožitek ze sexu, alergie, možné protržení, sesunutí •Ženský kondom (femidom) •Vnitřní kroužek + zevní kroužek •Možnost inzerce až 8 hod před stykem • • Chrání metoda proti přenosu STD? (sexual transmitted diseases = sexuálně přenosné choroby) ANO! Kondom = nejúčinnější metoda ochrany před STD ze všech bariérových metod Rozdíl mezi ideální a typickými uživateli – odráží fakt, že je vysoké procento chybného využití kondomu METODA Procento otěhotnění Ideální uživatelka (%) Typická uživatelka (%) Kondom Mužský 2 15 Ženský 5 21 Mechanické bariéry II •Diafragma (vaginální pesar) •Pružný kovový kroužek vyplněný latexovou folií •Po zavedení + styku zanechat cca 6 hod, doporučuje se užívat se spermicidy •Cervikální klobouček •Tvar jako cervix, vyráběn z latexu •+ spermicidy! •Možnost zavést až 8 hod před stykem + ponechat až 48 h po styku •Účinnost závisí na tvaru cervixu – to ovlivňuje??? •Kontracepční houba •Po zvlhčení aplikace přímo na cervix, po styku ponechat 6 hod • Caya Diafragma - vaginální pesar pro ženy FemCap Pesar - Forlady.cz The Sponge - Teen Health Source Tvar cervixu ovlivňuje parita ženy – u nulipar je míra selhání 9% ve srovnání s multiparou – 20% - při dokonalém užívání, při typickém užívání – 20% nulipary, 40% multipary METODA Procento otěhotnění Ideální uživatelka (%) Typická uživatelka (%) Žádná 85 85 Cervikální klobouček Multipary 26 32 Nulipary 9 16 Kontracepční houba Multipary 20 32 Nulipary 9 16 Diafragma 6 16 Spermicidy •Obsahují povrchově aktivní látky, které rozrušují membránu spermií •Formy – pěny, gely, tablety, krémy,.. •Zavedení – před pohlavním stykem •Účinnost – max 1 hod, 6 h po styku se vyhnout sprchování Chrání metoda proti přenosu STD? (sexual transmitted diseases = sexuálně přenosné choroby) Částečně ANO! METODA Procento otěhotnění Ideální uživatelka (%) Typická uživatelka (%) Žádná 85 85 Spermicidy 18 29 Spermicidy snižují riziko nákazy STD Hormonální antikoncepce - KOMBINOVANÁ •Kombinovaná hormonální antikoncepce - COC •V klinické praxi od r. 1962 – od té doby výrazné snížení dávek pohlavních hormonů •Estrogenní komponenta •vysokodávkové (40 – 50 mcg), nízkodávkové (30 – 37,5 mcg), velmi nízkodávkové (15 – 20 mcg) •Gestagenní komponenta •Přípravky: •MONOFÁZICKÉ •Konstantní dávku v každé tabletě •FÁZICKÉ •Dávka obou komponent se mění •21 tablet + 7 dní placebo Mechanismus účinku: •Zástava ovulace §Změny kvality cervikálního hlenu §Atrofizace endometria §Narušení tubárního transportu • COC – metabolické účinky, bezpečnost •Interakce s léky •Př. s ATB – často souvislost s gastrointestinálními NÚ (zvracení,..) •Venózní trombózy •Estrogenní komponenta •Riziko je 3-4x vyšší, po vysazení ihned mizí •CMP – vyšší riziko u žen s migrénou + aurami •Hypertenze – třeba monitorovat TK •Fertilita – amonorea po vysazení = již dříve existující problém (90% žen do 3 měsíců bude ovulovat) •Laktace •Estrogeny – mohou snižovat produkci mléka -> v laktaci jen gestagenní přípravky KI užívání COC: •CVD, HŽT v anamnéze, plicní embolie v anamnéze, neléčená hypertenze, karcinom prsu, estrogen – dependentní neoplazie, kouření…, Chrání metoda proti přenosu STD? (sexual transmitted diseases = sexuálně přenosné choroby) NE CVD = cardio-vascular disease = kardiovaskulární onemocnění (onemocnění srdce a cév) HŽT = hluboká žilní tromboza METODA Procento otěhotnění Ideální uživatelka (%) Typická uživatelka (%) Žádná 85 85 Kombinovaná hormonální antikoncepce 0,3 8 Perorální gestageny 0,5 8 Kombinovaná hormonální náplast 0,3 8 Vaginální kroužek 0,3 8 Hormonální antikoncepce – KOMBINOVANÁ •Náplast •Pomalé uvolnění do kůže •Výhody: •Vynechání průchodu játry •Nevýhody: •Iritace kůže, odpadnutí… •U žen nad 90 kg je vyšší riziko selhání • • •Vaginální kroužek •Pomalé uvolnění přímo do gynekologických orgánů •Zavedení – 3 týdny v pochvě, poté na 1 týden vyjmout •Výhody: •Obsahuje nejnižší dávky hormonů •Nevýhody: •Během styku může vypadnout a může být vnímán KONTRAINDIKACE UŽÍVÁNÍ – jako u p.o. preparátů METODA Procento otěhotnění Ideální uživatelka (%) Typická uživatelka (%) Žádná 85 85 Kombinovaná hormonální antikoncepce 0,3 8 Kombinovaná hormonální náplast 0,3 8 Vaginální kroužek 0,3 8 Hormonální antikoncepce - GESTAGENNÍ •OBSAHUJE JEN GESTAGENY (ne estrogeny) •Mechanismus účinku – blokáda ovulace, ale je nekonzistentní •NÚ – nepravidelné krvácení, ovariální cysty, akné, změny nálady,… •Protektivní účinek vzniku karcinomu endometria •Aplikační formy: • • Perorální gestageny IUD = nitroděložní tělísko (s levonorgestrelem) Implantáty Tyčinky -> podání subkutánně (do kůže) – nejč. rameno Účinky -> zástava ovulace, vznik viskózního hlenu Nemají estrogeny -> možné využít u kojících žen NÚ – nepravidelný mens. cyklus, bolesti hlavy, změny nálad, hirsutismus, obtížné vyjmutí tyčinek Ochrana – dle přípravku 3-5 let Injekční forma Ovariální cysty – jsou způsoby nekompletní blokádou ovulace -> tedy v ováriích se nachází nějaké folikuly, z kterých vznikají cysty METODA Procento otěhotnění Ideální uživatelka (%) Typická uživatelka (%) Žádná 85 85 Kombinovaná hormonální antikoncepce 0,3 8 Perorální gestageny 0,5 8 Nitroděložní tělísko: Mirena s levonorgestrelem 0,1 0,1 Implantáty (s levonorgestrelem) 0,5 0,5 Intrauterine Device (IUD): Birth Control, Use & Side Effects Nitroděložní tělíska •Zkratka IUD = intra-uterine device •Jak dlouho zůstávají intrauterinně? •Záleží na typu IUD – 1 rok / 5 let / 10 let •Nejúčinnější = Mirena – míra selhání = 0,1% • Preston Family Medical offers Mirena or copper IUD and implanon Video: https://www.youtube.com/watch?v=56VO7YKaUNs&ab_channel=LaboratoireCCD IUD obecně snižuje pravděpodobnost mimoděložního těhotenství, pokud ale dojde k otěhotnění při zavedeném IUD, je pravděpodobnost mimoděložního těhotenství vůči nitroděložnímu těhotenství vyšší. Zhoršuje migraci spermií tím, že zahušťuje cervikální hlen, ovlivňuje uterotubární sekreci a motilitu Nitroděložní tělíska •Typy IUD dle složení: •NEMEDIKOVANÉ (př. Gynefix) •Nehormonální tělísko s mědí •MECHANISMUS ÚČINKU = přítomnost cizího tělesa -> chronická zánětlivá reakce endometria • •MEDIKOVANÉ (př. Mirena) •Tělísko s gestageny (levonorgestrel) •MECHANISMUS ÚČINKU = kombinace cizího tělesa + lokálně gestagenů •Výhody? •Snižuje riziko PID, snižuje riziko GEU, zvyšuje účinnost, omezení růstu myomů Preston Family Medical offers Mirena or copper IUD and implanon PID = pelvic inflammatory disease Typy IUD 1.Nemedikované NEMEDIKOVANÉ (př. Gynefix) Nehormonální tělísko s mědí MECHANISMUS ÚČINKU = přítomnost cizího tělesa -> chronická zánětlivá reakce endometria -> zhoršuje migraci spermií, způsobuje atrofizaci endometria 2.Medikované MEDIKOVANÉ (př. Mirena) Tělísko s gestageny (levonorgestrel) MECHANISMUS ÚČINKU = kombinace cizího tělesa + lokálně gestagenů -> ovlivnění cervikálního hlenu, inhibice motility spermií, ovlivnění motility vejcovodů, snižuje se citlivost endometria vůči cirkulujícímu estrogenu -> tedy výrazné antiproliferativní účinky na endometrium (hypomenorea, oligomenorea až amenorea) Výhody? Snižuje riziko PID, snižuje riziko GEU, zvyšuje účinnost, omezení růstu myomů METODA Procento otěhotnění Ideální uživatelka (%) Typická uživatelka (%) Žádná 85 85 Nitroděložní tělísko: Mirena s levonorgestrelem 0,1 0,1 Tělísko s mědí 0,6 0,8 The FDA Now Requires A Black Box Warning For Essure Birth Control—Here's What That Means | SELF Tubal ligation - Mayo Clinic Sterilizace •Sterilizace = považováno za permanentní metodu antikoncepce •Sice je možné výkon zvrátit, ale je technicky velmi náročný, ne vždy úspěšný •Ženská sterilizace •Přerušení vejcovodů – klipy, kroužky, pásky, elektrokoagulace (kauterizace), podvaz, nejnověji Essure • • Chrání metoda proti přenosu STD? (sexual transmitted diseases = sexuálně přenosné choroby) NE Tubal Ligation: Procedure, Recovery & Side Effects CA = celková anestezie Essure – bez CA, lokální anestezie, pomocí hysteroskopie zavedeno mikroinzerční tělísko přímo do vejcovodu – po pár měsících vytvoří tělísko + tkáň bariéru pro spermie Sterilizace •Mužská sterilizace – vazektomie •Přerušení vas deferens – svazek, ve kterém běží chámovod •Drobná incize (naříznutí) skrotálního vaku -> přerušení chámovodu •Poté cca 15 – 20 ejakulací -> nepřítomnost spermií v ejakulátu -> poté je muž považován za sterilního •Permanentní metoda! Vasectomy - Mayo Clinic Chrání metoda proti přenosu STD? (sexual transmitted diseases = sexuálně přenosné choroby) NE METODA Procento otěhotnění Ideální uživatelka (%) Typická uživatelka (%) Žádná 85 85 Ženská sterilizace 0,5 0,5 Mužská sterilizace 0,1 0,15 Which Morning After Pill Is Best For Me? | The Lowdown Emergentní postkoitální antikoncepce •Použití léku nebo tělíska k prevenci otěhotnění po nechráněném pohlavním styku •Jak dlouho po nechráněném styku mohou být podány? •Záleží na látce – podání možné po styku do 3 / 5 / 7 dní •Tabletky -> •Frekvence otěhotnění po jednorázovém nechráněném styku se udává 5,5% -> při podání jedné z variant -> 2,1% •Možné nežádoucí účinky -> nauzea, zvracení, napětí v prsou, únava, bolesti hlavy, břicha,… •Kontraindikace -> hypersenzitivita •IUD = nitroděložní tělísko -> •Nejúčinnější varianta, možno zavést až 7 dní po styku •Redukce těhotenství po nechráněném pohlavním styku až 99% • V praxi nejčastěji pro selhání prezervativu, pro prevenci otěhotnění po znásilnění METODA Procento otěhotnění Ideální uživatelka (%) Typická uživatelka (%) Žádná 85 85 Emergentní antikoncepce > 75 % redukce Interupce = UPT •UPT = umělé přerušení těhotenství •Záměrný lékařský výkon, kterým je vybaveno plodové vejce z děložní dutiny •Na žádost, se souhlasem ženy •Bez souhlasu lze provést jen pokud je neodkladné provedení nezbytné k záchraně jejího života (nejčastěji GEU – operace) •UPT v I. Trimestru – do 12. týdne •UPT v II. Trimestru – do 24. týdne •Lze provést pokud •Je ohrožen život ženy •Plod není životaschopný / je těžce poškozený Mimoděložní těhotenství. Proč k němu dochází a jak jej poznáme? - WomanOnly Winter kleště potratové zahnuté fig. 1; 28,0 cm UPT v I.trimestru Uterine Aspiration Procedure for EPL - Innovating Education in Reproductive Health Diagnostic Dilation and Curettage: Overview, Periprocedural Care, Technique Poranění hrdla – jen u větších dilatací, častěji u primigravid, velmi málo časté obecně, ale pokud se hrdlo poškodí – zejména hrozí v oblasti vnitřní branky – může způsobit inkompetenci děložního hrdla během gravidity Časné komplikace – rezidua – projeví se krvácením, bolestmi v podbřišku, případně teplotou Mispregnol 400 mikrogramů tablety por.tbl.nob. 16 x 400rg I od 1 129 Kč - Heureka.cz UPT v I.trimestru 2.FARMAKOLOGICKÁ TECHNIKA •Komplikace: •Zánět – prakticky se nevyskytuje •Krvácení – častější •U 2-10 % nezbytná RCUI •NÚ – zvracení, nevolnost, bolesti v podbřišku •Mifepriston, misoprostol •1. krok = Mifepriston (antiprogesteron) •Změknutí cervixu, deciduální nekrózu => odloučení placenty, zvyšuje děložní kontraktilitu, citlivost dělohy k prostaglandinům •2. krok = Misoprostol (prostaglandin) •Uterotonický efekt = stah dělohy -> vypuzení plodového vejce •Změknutí hrdla, dilataci hrdla • Mifegyne® 600 mg tablety - Nordic Pharma s.r.o. UPT v II. trimestru 1.CHIRURGICKÁ TECHNIKA •Instrumentální dilatace hrdla děložního + následná evakuace děložní dutiny a.U 15.tt + -> dilatace hrdla (prostaglandiny / mechanicky – laminária) b.Dilatace hrdla Hegarovými dilatátory c.Vybavení plodu instrumentálně (potratové kleště) •Sectio minor • • What is Laminaria, How is It Used in Abortion, and Are There Risks ? | CompassCare Hegar dilators - Wikipedia Winter kleště potratové zahnuté fig. 1; 28,0 cm Sectio minor – hysterotomie – tedy operančně vyjmutí jako u císařského řezu, ale indikací je málo – placenta praevia, akutní krvácení,.. UPT v II. trimestru 2.FARMAKOLOGICKÁ TECHNIKA •Prostaglandiny •Změkčují děložní hrdlo + stimulují kontrakce myometria •Způsob podání: •i.m. – intramuskulárně •intraamniálně • Děkuji za pozornost.