Vysoce specializovaná ošetřovatelská péče Jaroslav Pekara RESPIRAČNÍ SYSTÉM POJMOLOGIE •Asfyxie •Hypoxémie •Hypoxie •Respirační insuficience •Parciální RI •Globální RI •Hypo/hyperkapnie • • • •Akutní RI •Chronická RI •Dechové Selhání •LATENTNÍ RI •MANIFESTNÍ RI •Oxygenační selhání •Obstrukce DC PORUCHY VENTILACE •Co je alveolární ventilace? •nádech vs. výdech • •Obstrukce DC: •Ucpání bronchu, trachey, poškození/kolaps •alveolu (surfaktant) zánětem, tekutinou • PORUCHY VENTILACE •Poruchy poddajnosti plic: •Porucha elasticity a poddajnosti •Fibróza = zmnožení vaziva •Emfyzém = úbytek vazivové tkáně •↓poddanosti hrudní stěny – nemoci páteře • •PNO – druhy, vznik (2 listy pleury, podtlak negativní, aby se plíce rozepjala) • •Dýchací svaly – blokáda šíření vzruchu, poranění nervů PORUCHY VENTILACE •Asthma bronchiale •záchvatovitá dušnost vyvolaná zúžením menších průdušek, ztížení výdechu •Příčiny? •Patofyziologie? -spasmus hladké svaloviny, edém, tvorba hlenu -důsledkem je výdechová dušnost (zvýší se nitrohrudní tlak, který překoná obstrukci, ale přenos a stlačení DC – předčasný uzávěr průdušek) PORUCHY VENTILACE •Asthma bronchiale •Akutní těžké astma •Náhlé asfyktické astma • •KO: •obstrukce, tichý hrudník, tachykardie, ortopnoe, psychika •pulsus paradoxus = hodnota TKs nižší o 10 torr při nádechu než při výdechu PORUCHY VENTILACE •Asthma bronchiale • •DG: Krevní plyny, fyzikální vyšetření • •DD: PE, LSS, aspirace • • PORUCHY VENTILACE • •Kyslík • •ß2 mimetika – salbutamol (Ventolin, NÚ?) • •Kortikoidy – tlumí zánět, zvýšení citlivosti ß-receptorů • •Anticholinergika – ipratropium (Atrovent), Berodual • •Podávání sedativ je nebezpečné! Akutní exacerbace CHOPN •CHOPN -Ch. bronchitis -Plicní rozedma - -Slizniční zánět, nadměrná sekrece, bronchokonstrikce, snížená výdechová schopnost a elasticita, zvýšený odpor DC Akutní exacerbace CHOPN •Příčiny akutní exacerbace: •Akutní infekt •Podání sedativ, opioidů •Chirurgický výkon •Úraz • •KO: •Hyperinflace, pink puffer – hyperventilace, empfyzém •blue bloater – malá dušnost, velká sekrece, cor pulmonale • • Akutní exacerbace CHOPN •pískoty, vrzoty, tachykardie, namáhavé dýchání • •Cor pulmonale • •Akutní hyperkapnie • •Bradykardie, hypotenze, PV, cyanóza • •KOM: Arytmie, plicní embolizace, selhávání ledvin Akutní exacerbace CHOPN •DG? • •TH: •Kyslík – titrovaně (24-35 % ve vdechované směsi), zabránit poklesu pH pod 7,25 – riziko retence CO2. Cíl SpO2 90% • •Bronchodilatancia - Kortikosteriody (inhalační) •ATB, diuretika •Fyzioterapie hrudníku • • Akutní exacerbace CHOPN •UPV - jaké indikace znáte? • •UPV vs. CHOPN •Náchylnost ke komplikacím (infekce, TEN) •Weaning – zhodnocení stavu před nemocí, možnosti neinvazivních plicních režimů • •Titrování ventilace s ohledem na pH (cíl 7,3 – 7,4 ), normokapnie vyústí v alkalózu 7,7! •Výživa, prevence TEN, úprava hypo Mg, K, Ca Aspirační syndromy •Selhávání obranných mechanismů, kdy tekutina nebo předmět jsou přítomny v hltanu •Útlum kašlacího a polykacího reflexu • •Žaludeční sonda znemožňuje dokonalý uzávěr jícnových svěračů a zhoršuje samočisticí schopnost hltanu • •OTI znemožňuje velkou aspiraci, ale nad nafouknutým balónkem může být tekutina pod hlasivkovými vazy (mikroaspirace, NBPN!) • • Aspirační syndromy •Zvýšené riziko aspirace: sepse, KC trauma, hypoxie/hyperkapnie, anestezie, CMP, intoxikace, metabolická kómata • •Utlumení reflexů: SM, nervosvalová onemocnění, stav po extubaci, chirurgické výkony na krku, vyšší věk • •Pasivní regurgitace: • NGS, těhotenství, chirurgický výkon při plném žaludku, G-E reflux, nemoci či operaci jícnu • • Aspirační syndromy •Pevná tělesa •Děti do 1 roku, dospělí (maso, kost) •Menší předměty se částečná obstrukce DC (luštěniny, zuby, amalgan, kosti, oříšky, hračky), atelektáza, zánět •Maso, kousky zeleniny a jiné dráždivé kousky způsobují bronchiektázie. • Aspirační syndromy •Tekutina •Kyselá aspirace •Závislé na objemu tekutiny a jejím pH. Těžká dušnost a •otok žaludečního obsahu = Mendelsonův sys. (následně n. vagus vyvolán bronchospamus, poškození epitelu, alveolů, surfaktantu, edém sklípků a bronchů, akutní zánětlivá reakce ustupuje po 72 hod.). • •Nekyselá aspirace •Aspirace krve, vody (malé množství omezené poškození, •velký objem – vymývání surfaktantu, edém plic, kolaps alveol). • Aspirační syndromy •Močůvka •Nejzávažnější aspirace. Působením silně agresivní tekutiny a •mikrobů nezvratné selhání plic. • •Benzín, nafta, saponáty •Často děti do 5 let. Narušení lipidových membrán alveolů, •porucha surfaktantu, nekardiogenní edém plic a hemoptýza. Aspirační syndromy •Projevy: •Akutní dušnost se projeví dechovými fenomény, cyanózou, hypotenzí, tachykardií, teplotou. •Akutní obstrukce rychlá hypoxémie a smrt. •Mendelsonův syndrom těžkou dušností, hypoxémie, šok, edém plic, klesá poddajnost, bilaterální infiltráty, hypovolémie. • •DD: •Odsátí obsahu sputa, bronchoskopie • Aspirační syndromy •Terapie •Okamžitá opatření – manévry, OTI, bronchoskopie, NGS •O2 •Vysoký PEEP •Bronchodilatanci – při kyselých aspiracích bronchospasmus •Léčba hypovolémie – koloidní roztoky, plasma • •UPV, antibiotika • Akutní syndrom dechové tísně •ARDS = difuzní buněčná dysfunkce plicního parenchymu vyvolaná faktory, které jsou součástí celkové zánětlivé reakce na přímé či nepřímé poškození. • •Faktory hodnocení: •Čas nástupu, rtg snímek, hodnota PCWP, krevní plyny • •ALI vs. ARDS Akutní syndrom dechové tísně • • • • • • • • • •Ševčík, 2003 Akutní syndrom dechové tísně • • • • • • • • • •Ševčík, 2003 Akutní syndrom dechové tísně •ETIOPATOGENEZE • •PŘÍMÉ POŠKOZENÍ PLIC •kontuse, inhalace, pneumonie, PE, aspirace, tonutí • •NEPŘÍMÉ POŠKOZENÍ PLIC •sepse, a. pankreatitis, polytrauma, masivní transfúze •častější forma, humorální a celulární složky celkového zánětu Akutní syndrom dechové tísně •Klinický obraz • •Dušnost, tachypnoe/kardie, cyanóza •Hyperkapnie známkou vyčerpání a selháváni plic •RTG snímek, splnění kritérií • •Postižení dalších orgánů: ledviny, játra, Git, srážení Akutní syndrom dechové tísně •Léčba • •Odstranění vyvolávající příčiny (nekrózy, léčba sepse) •UPV – časná, snaha o nízkou frakci kyslíku a inspirační tlaky, nižší dechové frekvence i objemy, ev. UPV oscilační • •Podpora hemodynamické stability (UPV zhoršuje žilní návrat, přívod tekutin zhoršuje edém plic = katecholaminy, diuretika, držet PCWP na spodní hranici) •Pronační poloha Laryngitis acuta •Akutní obstrukce DC •6 měsíc – 3 roky, konec podzim, začátek jara •98 % virového původu •štěkavý kašel, inspirační stridor, dysfonie, často v noci •nemusí být zvýšená teplota •Při progresi život ohrožující stav vlivem hypoxémie – porucha vědomí, těžká dyspnoe, centralizace, edém plic • •1. včasná DG 2. adekvátní hospitalizace 3. léčba Laryngitis acuta • • • • • • • • • •Therapie dle tabulky – nad 7 bodů JIP, 5 – 6 doma nebo H (kostikosteroidy) •Ševčík , 2003 Laryngitis acuta •Tracheální intubace? • •OTI do ústupu edému •OTI může být obtížná - videolaryngoskop •U dětí vždy inhalační anestezie, i.v. anestezie + relaxace znemožňuje prodechnutí pacienta (edém), které nelze zaintubovat • Epiglottitis acuta •život ohrožující obstrukce epiglotis a supraglotického okolí zánětlivým procesem ve věku 2 – 7 let •vzniká kdykoliv •Příčinou je • Haemophilus influenze typ B •25 % úmrtnost, o které rozhoduje: 1. včasná DG • 2. bezpečný transport • 3. správná therapie •vysoká teplota/horečka •klinický obraz vzniká během desítek minut! Epiglottitis acuta •vždy ZS! •Podání kyslíku •Ortopnoe !!! •Včasná intubace (i bez anestezie) •Kompletní dětská intenzivní péče •UPV •Antibiotika (Zinacef, Unasyn) • • PORANĚNÍ HRUDNÍKU •velmi časté, ¼ traumatických úmrtí •součástí polytraumat, kde zvyšují úmrtnost •většina je nepenetrujících (DN, komprese), penetrující (bodné, střelné) – méně •15% se musí ošetřit operativně, zbytek klasicky (drenáž, analgezie, tekutiny…) •je důsledkem buď izolované ventilační poruchy či oběhové, případně kombinací •hypoxie a acidóza vznikají z důvodu krevních ztrát, dech. nedostatečnosti, kontuze nebo kolapsu plic, posunu mediastinálních struktur PORANĚNÍ HRUDNÍKU •Mechanismy poranění: •přímý náraz – nízká rychlost, poranění sterna, žeber, •srdeční či plicní kontuze, por. jater a sleziny • •decelerace – vysoká rychlost – intaktní hrudní stěna, •fraktura sterna, oboustranné fraktury žeber, ruptura aorty, •bronchu, bránice kontuze srdce, současně s poraněním •obličeje, jater, sleziny, dlouhých kostí PORANĚNÍ HRUDNÍKU •crush poranění - předozadní směr – zlomeniny žeber a nestabilita přední stěny hrudníku, ruptura bronchu •boční směr – fraktury žeber, kontuze plic, jater • Vyšetření •primárně dodržet ATLS, vyloučit poranění vnitřních orgánů, i velká poranění mohou být bez poranění hrudní stěny •závisí na velkém krvácení, poranění břicha, stopy, hematomy na hrudní stěně •klinické vyšetření – poslechový nález, CT, sono PORANĚNÍ HRUDNÍKU •Stavy ohrožující život • •Neprůchodnost dýchacích cest •zajištění dýchacích cest dle platných pravidel • •Jaké jsou možnosti zajištění DC? PORANĚNÍ HRUDNÍKU •PNO •přítomnost volného plynu mezi pleurálními listy, snížení podtlaku, plíce kolabuje do podoby méně vzdušné houbovité tkáně •dochází k snížení saturace, dýchací plochy, mění se tlaky pravého srdce •PNO – traumatický, spontánní, umělý, jedno/oboustranný, zavřený, otevřený, ventilový PORANĚNÍ HRUDNÍKU •Tenzní PNO •vzduch vnikající do DH trhlinou v hrudní stěně nebo v plíci a nemůže unikat ven •plíce na postižené straně je utlačována, kolabuje, dochází k přetlačování mediastina na druhou stranu, blokáda žilního návratu a komprese druhostranné plíce • •KP: deviace trachey, oslabení dýchacích ozev na postižené straně, dispenze krčních žil, cyanoza, šok •TH: hrudní drenáž 2.- 3. mezižebří medioklavikulární čára PORANĚNÍ HRUDNÍKU •Tenzí PNO na UPV • •Riziko vzniku je u nemocných na UPV, kdy může dojít •k barotraumatu vlivem UPV nebo při traumatech hrudníku, •kdy při UPV dojde vlivem zlomené části žebra k PNO. •Takto nemocný nemůže upozornit na vznik příznaků. PORANĚNÍ HRUDNÍKU •PNO – traumatický, spontánní, umělý • spontánní – vzniká bez známé příčiny vniknutí vzduchu do hrudní dutiny či bez úrazu, po námaze, změna barometrického tlaku, létání, potápění, ruptura buly, drobný defekt na plíci, často bez ošetření •spontánní komplikovaný – staří lidé, při známem plicním onemocnění (empfyzém) •traumatický – důsledkem úrazu, při centrujícím úrazu zjevném či při endoskopii •iatrogenní – tracheotomie, kanylace v. subclavia, bilaterální zavádění kanyl KI!!! RTG!!! •artificiální – torakochirurgické výkony PORANĚNÍ HRUDNÍKU •Otevřený PNO •nasávání vzduchu do hrudníku, zhoršení ventilace •krytí rány •drén se zavádí až po stabilizaci stavu mimo defekt v hrudní stěně • •PNO zavřený •ruptura bul, trauma, po kterém se kanál ve stěně hrudní uzavře, pleurální punkce. Pokud vniknutý vzduch není na objemu velký, může se stav upravit sám, jinak dochází k přetlačování mediastina. PORANĚNÍ HRUDNÍKU •Masivní hemothorax •ztráta více než 1,5 l krve v pleurální dutině při poranění nitrohrudních cév, či následkem tupého poranění •KP: šok, hypoxie, chybění ventilačních fenoménů na postižené straně, krční žíly rozšířené či kolabované při hypovolémii • •DG? • •TH: hrudní drén v oblasti 5.- 6. mezižebří ve střední axiální čáre, léčba šoku •chirurgické ošetření: • více než 300 ml/ 3 hod, ztráta krve z drénu 200ml/5hod, přetrvává hypotenze, či jestliže hned odsajeme 1l a následně co 1hod. ¼l. PORANĚNÍ HRUDNÍKU •Nestabilní hrudník •při kontusi plic, poranění velkých cév či srdce, mnohočetné zlomeniny žeber (dvířková) •vzniká paradoxní pohyb vylomeného úseku hrudní stěny při nádechu (vtahuje se) a výdechu (vytahuje) • •KP: bolest, omezení DF, vznik atelektáz, tlumivý kašel, hypoxie, krepitus • •TH: chirurgicky zřídka, konzervativně analgezie a péče o DC, pneumatická dlaha PORANĚNÍ HRUDNÍKU •Srdeční tamponáda •nejčastěji důsledkem penetrujícího poraněné srdce, kdy se perikardiální vak plní krví a srdce selhává jako pumpa • •KP: beckova trias (dilatace krčních žil, hypotenze, tlumení srdečních ozev, kussmalovo znamení) • •TH: Ct angio, ECHO, punkce perikardu – 2 prsty pod sterna a směrem k srdci nahoru trefit lopatku PORANĚNÍ HRUDNÍKU •Neodkladná torakotomie •penetrující poranění tam, kde je tekutinová resuscitace nemožná (hemothorax, hemoperikard) •masivní nitrobřišní krvácení (svorkování descendentní aorty), přímá srdeční masáž PORANĚNÍ HRUDNÍKU •Stavy potencionálně ohrožující život • •Tupé poranění srdce •decelerační trauma, přímá komprese, zlomeniny sterna •DG: Ekg, echo, kardioselektivní enzymy • •KP: sinusová tachykardie bez důvodu, KES, FS, změny ST, změny jako IM, kardio-šok • •TH: antiarytmická TH PORANĚNÍ HRUDNÍKU •Kontuze plic •30-60 % všech traumat hrudníku a polytraumat, DN, pády z výšky, vyvíjí se s časem k horšímu •Spolu s mnohočetnými zlomeninami žeber, coup/parcontrcoup • •DG: CT/RTG, Bronchoskop, ABRO •KP: vznik atelektaz, snížená plicní kompliance, zvýšení rezistence a námaha DC – ARDS •TH: UPV, pokud selhávání dalších orgánů - laparotomie PORANĚNÍ HRUDNÍKU •Ruptura aorty •nejčastější příčina smrti DN, pády z výšky •90 % ex na místě, nemocnice 10% - přežívá 1/3 při včasné dg • KP: hmatný puls na tepnách HK, nehmatný na stehnu, hemorg. šok, RTG (rozšířené mediastinum, fr. 1 a 2 žebra, odtlačení průdušnice doprava) CT angio (deformace tvaru aorty), tekutina v hrotové části pleurální dutiny • •TH: udržení systolického tlaku pod 100 (NITRIP), torakotomie PORANĚNÍ HRUDNÍKU •Poranění velkých DC •zřídka, mechanismus komprese, decelerace •KP: kašel, dyspnoe, empfyzém, krvavé sputum, •poranění hrudního úseku trachey – mediastinální empfyzém a v 70 % PNO •TH: dle nálezu a vyšetření, bronchoskopie • •Hrtan – chrapot, podkožní empfyzém a krepitus •Průdušnice – zřejmá, často spolu s poraněním karotid, jícnu, jugulárních žil, KP: usilovné dýchání, TH: chirurgická intervence PORANĚNÍ HRUDNÍKU •Poranění bronchu – tupý mechanismus, většina zmírá v •PNP, hemoptýza, empfyzém, PNO + bronchiální píštěl •Bronchoskopie, TH: torakotomie • •Poranění jícnu: •často penetrující, dg bývá pozdní, myslíme na: levostranný PNO či HMO bez zlomenin žeber, vzduch v mediastinu, žaludeční obsah v hrudním drénu •DG: kontrastní vyšetření, endoskop, komplikací je viruletní mediastinitis, TH: chirurg. PORANĚNÍ HRUDNÍKU •Traumatická asfyxie • •při kompresi hrudníku, dochází k vysokému tlaku v malých cévách na hlavě a krku •KP: cyanoza, petechie sklerální, spojivkové hematomy, poranění srdce u 1/3 nemocných •může se rovinou plicní edém, mozková edém, difúzní intersticiální krvácení do plicního parenchymu PORANĚNÍ HRUDNÍKU •Postižení plic blast syndromem •tlaková vlna trhá alveo-kapilární membránu, vznik kontuze plic, edém plic, hemoptýza, smrt •nastává časně, TH obtížná, UPV může zhoršovat poškození PORANĚNÍ HRUDNÍKU •Ruptura bránice •často levá část, následná herniace, závažné trauma torakoabdominální •penetrující poranění – malé trhliny- brániční kýla po letech •RTG – vysoký stav bránice, chybění šelestů při auskultaci a zavedení žal. sondy, •Komplikace: dilatace žaludku, strangulace střeva, •TH: chirurgická PORANĚNÍ HRUDNÍKU •Jiná poranění hrudníku •následkem penetrujících a tupých poranění •Hemothorax - ruptura plic, mezižeberních cév, krvácení samo ustává, drenáž je na místě •Zlomeniny žeber – izolované, mnohočetné, komplikované - PNO, empfyzém, oboustranné, • sériové - dvojité (vlající hrudník) PORANĚNÍ HRUDNÍKU •Horní tři žebra se lámou při velké intenzitě nárazu, často dochází k poranění srdce •Spodní žebra u poranění tupých – kombinace s abdominálními traumaty •TH: analgezie, dle nálezu chirurgická péče • •Zlomeniny sterna – nárazy na volant, 5-10 %, společně může vzniknout srdeční kontuze, izolované trauma nebývá závažné • TH: observace, vyloučení vnitřních zranění PORANĚNÍ HRUDNÍKU •časná (rescue) torakotomie: • •koagulovaný HMO, ztráta 3ml/kg krve za hod. a následně za další tři hodiny • •masivní únik vzduchu a persitující PNO, tracheobronchiální trauma • •velké defekty hrudní stěny, ruptura aorty, jícnu, bránice Hrudní drenáž •Obnovuje fyziologické tlakové poměry v hrudníku k docílení rozvinutí plíce. Pleurální drén je sterilně dodáván výrobcem k jednomu použití. Hrudní drén je po zavedení fixován proti posunům v podkoží matracovým stehem, rána utěsněna. Hrudní drenáž II • Lékař očistí kůži od zbytků krve peroxidem a odezinfikuje, místo vpichu je kryto sterilními čtverci a přelepeno mikroporézní náplastí. Kolem vstupu drénu je možno preventivně přiložit čtvereček Inadine (pokud není alergie na jód). Odvodná pacientská hadice je náplastí připevněna k trupu nemocného, aby nedošlo k vytržení drénu či rozpojení v místě spojení drénu a odvodné hadice systému hrudního sání. Hrudní drenáž III •Povinností sestry je kontrolovat těsnost spojení celého systému hrudní drenáže, funkci odsávacího zařízení a průchodnost drénu, kontrolovat celkový stav pacienta a vyměňovat obvazové krytí při prosakování krví či výpotkem a stav hlásit lékaři. Odvodná hadice nemá tvořit smyčky a ohyby, drén nesmí být stlačen tělem nemocného. Hrudní drenáž IV •Sestra kontroluje hladinu tekutiny v komoře regulace sání a v komoře vodní zátky. Drenážní systém je uložen pod úrovní těla pacienta. U lůžka nemocného je vždy svorka nebo peán k uzavření drénu. Používají-li se drenážní lahvové systémy, musí se denně vyměňovat za sterilní. Pozornost věnujeme zabránění kontaminace a vzniku pneumothoraxu při výměně. Hrudní drenáž je zaváděna na operačním sále nebo na jednotkách intenzivní péče. obr1 obr2 Farmakologie RS •Které léky ovlivňují dýchání? •anestetika, opiáty, relaxancia, bronchodilatancia, látky s účinkem •bronchokonstrikčním, mukolytika, antitusika, expektorancia, •antihistaminika • •Zástava dechu z ovlivnění CNS, nervosvalového spojení, svalstva •= (UPV) • • Farmakologie RS •Astmatický záchvat •bronchodilatancia sympatomimetická (Ventolin, Salbutamol, Berotec, Berodual) •bronchodilatancia (aminophyllin) •mukolytika (Mistabron, bromhexin…) •kortikosteroidy, antihistaminika, O2 • •CHOPN •Inhalační trauma •Otok hlasivek (alergický Quinkeho edém, laryngitis u dětí) •kortikosteroidy, antihistaminika, zajištění DC, zvlhčený O2. • • • •