Akutní selhání ledvin Jaroslav Pekara Metabolické funkce ledvin •Metabolismus aminokyselin •Glukoneogeneze •Hormonální produkce – (renin, erythropoetin, vitamin D) •regulace vody, miner minerálů a ABR Patofyziologie ledvin • • •Snížená exkrece vody, iontů, katabolitů •Velké ztráty normálně resorbovaných látek •Endokrinní poruchy – vitamín D, dysregulace RAA •Sekundární hyperparathyreósa, anémie, kostní změny ARI •Prerenální mechanismus hypoperfúze ledvin – hyperaldosteronismus, ↑ ADH – retence tekutin a solí – oligurie, anurie • •Renální selhání poškození parecnchymu léky, toxíny, zánětem, trauma • •Postrenální selhání • obstrukce vývodných cest močových ARI •Stádia: • •1. iniciální: příznaky příčiny, pokles diurézy •2. oligurická: trvá i 10 dnů •3. diuretická: poylurie •4. zotavovací: úprava renálních funkcí, až 70 % funkcí může zůstat poškozeno! ARI •KP: •Náhlé snížení diurézy s retencí dusíkatých katabolitů •Retence vody snižuje plazmatickou koncentraci = diluční hyponatrémie – expanze EC objemu – otok plic, mozku! •Hypertenzní encefalopatie, křeče •Hyperkalémie • • • Faktory vedouc vedoucí k AKI u kriticky nemocných • Sepse/septický šok • Velký chirurgický výkon •nízký srdeční výdej • Hypovolémie • poléková toxicita • Hepatorenální syndrom • Obstruktivní uropatie Prevence ARS •Korekce hypovolémie •Léččba oběhovhového selhání •Agresivní léčba sepse •Prevence a léčba IAH •Identifikace rizikových pacientů –– DM, nefropatie •Oběhová optimalizace •Dávkovkování nefrotoxických léků(ATB, diuretika) • Včasná indikace RRT Kritéria hemoeliminace •oligurie pod 200ml / 12 hod . •metabolická acidoza (pH pod 7,1) •urea nad 30 mmol /l •hyperkalemie nad 6,5 nebo rychle rostoucí •uremick sympt . ( pericarditis , encefalopatie , myopatie , neuropatie) •těžká dysnatremie Na+ <<115 nebo >>160 mmol/l •nezvladatelná hypertermie >39.5 C • klinicky signif. orgánový edém • • • CRRT – fyzikální principy eliminace • •Difúze – koncentrační gradient • •Konvekce – tlakový gradient • •Adsorpce – na povrch membrány hemofiltru Difuze (CVVHD) •Rozpuštěné látky (fosfáty, urea) se pohybují po koncentračním spádu do dialyzačního roztoku nebo naopak •Protisměrný průtok krve zajišťuje vyšší účinnost •Identická situace jako IHD •Průtok dialyzátu je však u CVVH pomalý (10- 200ml/min), u IHD rychlý (500-800 ml/min) CVVHD QB 80-300 ml/min antikoagulace QUF 100-300 ml/hod QD 600-2000 ml/hod Clurea=14-36 l/24 hod LPF Konvekce (CVVH) • •Pohyb přes membránu dán průtokem rozpouštědla (plazmatická voda, která je tlačena skrz membránu filtračním tlakem) •Rozpouštědlo s sebou strhává všechny rozpuštěné látky do velikosti otvorů v membráně •Koncentrace látek v odpadní tekutině stejná jako koncentrace v krvi •Ultrafiltrát nahrazen substitučním roztokem • CVVH QB 80-300 ml/min antikoagulace QUF 100-300 ml/hod Světlý svislý Světlý vodorovný prediluce postdiluce QS 1000-3000 ml/hod HPF Clurea=12-36 l/24 hod CVVHDF QB 80-300 ml/min antikoagulace QUF 100-300 ml/hod Světlý vodorovný Světlý svislý prediluce postdiluce QS 1000-3000 ml/hod QD 600-2000 ml/hod Clurea=14-40 l/24 hod HPF Monitorace pacienta na CRRT •Klinický stav – hydratace •Hemodynamika – invazívní TK, CVP, Apw, CO •Respirace •Bilance tekutin !!!!!!!!!!!!!!!! •Lab. Parametry (minerály, U, kr, astrup, glykémie, trombocyty, koagulace) •Cíl: U < 20 mmol/l, Krea < 200 umol/l, BE lepší než -5 Úloha sestry u CRRT pacienta •téměř permanentní přítomnost •trvalá kontrola klinického stavu –TK…., anemie (krvácení), vědomí, zornice •kontrola i.v. vstupu –zalomení, dává?, dotažení •kontrola mimotělního okruhu –těsnost, bubliny, tromby •stojící krevní pumpa = ALARM !!!!!!!!!!!!! –ihned lékař •odběry á 6 hod •ACT á 2-4 hod •úprava heparinu •bilance á 1 hod •tlaky na kapsli á 1 hod •kalium …. •Nutramin Neo 8% 40 ml/hod •transfuze v rezervě ? • • CRRT vs. IHD •JIP- intenzivista •ASL je komplikací jiného onemocnění •Pomalá řízená Uf •Pomalá korekce poruch tekutin a elektrolytů (PEV !) •Snížení rizika dysekvilibračního sy • •Kontinuální antikoagulace •Zátěž laktátem •Nedostatečná eliminace uremických toxinů u hyperkatabolických nemocných •Imobilizace •Náročné pro personál + _