Náhlé příhody břišní Jaroslav Pekara Definice NPB •náhlý vznik •z plného zdraví •často rychlý průběh •vysoký stupeň závažnosti •může ohrozit i život nemocného •jen podezření již znamená komplexní vyšetření Klasifikace- rozdělení NPB •etiologie velmi rozličná •jednotícím ukazatelem je spíše příznakový soubor • •Nejdůležitější symptomy • - subj.: bolest, nausea či zvracení, • porucha odchodu plynů, stolice, močení, • škytavka • • -obj.: poloha nemocného, vzhled obličeje, • pulsová frekvence, teplota, dech • Rozdělení NPB • Neúrazové • •Zánětlivé • - ohraničené na orgán • - přecházející do okolí • - difuzní zánět pobřišnice • •Ileosní • - ileus mechanický • - ileus neurogenní • - ileus cévní • •Krvácení do GIT • - perforace • - hemoperitoneum •Úrazové • •Perforace trávicího ústrojí • • •Hemoperitoneum • • • •Smíšená forma • Subjektivní příznaky - bolest •Orgánová – viscerální • - izolované postižení orgánu, bez přechodu na pobřišnici • - typická kolikovitá bolest z rozepnutí či stažení jeho stěny • - nutí nemocného měnit polohu • - nemá přesnou lokalizaci (epi-, meso- a hypogastrium) • •Pobřišniční – somatická • - vzniká podrážděním pobřišnice obsahem trávicího ústrojí • - trvalého charakteru • - nutí nemocného zachovávat absolutní klid – neměnnou polohu • - bolesti vykazuje přesnou lokalizaci • - nervová dráha přes interkostální či brániční nervy , míchu, gyrus • postcentralis • Zvracení •Zvracení či nausea provází všechny NPB •Reflexní typ - příčinou podráždění nervů peritonea – bez úlevy •centrální vliv toxinů •Obstrukční u ileosního stavu – může být dočasná úleva nebo až sterkorálního typu – tzv. miserere •Ublinkávání – přetékání při pokročilé fázi paralytického ileu u peritonitidy Zástava plynů a stolice •Doprovází opět téměř všechny NPB •Reflexní zástava – pareza - časným příznakem u zánětlivých NPB •Paralytický ileus je známkou pokročilosti zánětlivé i ileosní NPB •Průjem může doprovázet zánětlivé procesy mezikličkové a v pánvi •Příměs krve enterorhagie ukazuje na možnost invaginace, trombozy či embolie mesenterických cév Objektivní příznaky •vzhled obličeje – bledost ( anémie ), apatie, exhausce, dehydratace, facies hypocratica, cyanoza, ikterus •neměná poloha, pokrčení DK budí podezření na zánětlivou NPB •Neklid, naříkání u renální koliky, stangulačního ileu •Puls souvisí s rozvojem teploty + 1st.C o 10 tepů. Tachykardie bez teploty svědčí o prokročilosti NPB a o event. krvácení. Bradykardie • u biliární peritonitidy. •Teplota – spíše subfebrilní typická pro NPB, vysoká jen u pokročilých zánětlivých NPB. Nižší teplota u šokového stavu. Lenanderův příznak: rozdíl více než 1°C mezi axilární arektrální •Dech bývá často urychlen a povrchní, spíše kostální dýchání Status localis - břicho •Pohled – změny barvy, žilní kresba, vyklenutí - propadnutí břicha, jizvy, poranění •Poklep – Pleniesův příznak- bolestivý poklep, bubínek ??, • ztemnění (tumor – tekutina?) •Pohmat ohraničená či difuzní bolest – peritoneální dráždění • Blumberg-Ščotkin, Rovsing, Defens musculaire •Poslech překážková peristaltika, šplíchoty, sy padající kapky, • kovové zvuky, mrtvé ticho •p.r. snížení tonu svěrače u paralytického ileu, prázdná ampula u nízkého • ileu, krev u invaginace, UBD, cévní ileus, bolestivý a vyklenutý • Douglasův prostor Paraklinická vyšetření •Nativní snímek břicha – vyloučení pneumoperitonea, hladinky ( hydroaerické fenomény), kontrastní konkrementy • •Pasáž Telebrixem • •Ultrasonografie • •CT • •Laboratorní vyš.: KO, moč + sed., transaminázy, bili, AMS , iontogram • Chyby při dg. NPB •odklad vyšetření – dostaví se pozdě •podcenění anamnézy •neúplné vyšetření •podcenění nalezených symptomů •pozor na vyšetření v období klamného zlepšení •rozdílnost nálezu – v pokročilém věku, dětí, těhotných žen, obézních •zastření příznaků podáním opiátů, spasmolytik, antibiotik, • kortikoidů, antipyretik, projímadel •kontrolní vyšetření s odstupem ne dříve než za 2 hodiny Zánětlivé NPB ohraničené •Appendicitis acuta • •Cholecystitis acuta • •Perforatio ulceris gastroduodenalis • •Pancreatitis acuta Zánětlivé NPB ohraničené •Appendicitis acuta / appendicitis chronica • - u dětí • - stařecká • - těhotenská • anatomická poloha •Diferenciální dg. – gastroenteritis, perforovaný vřed g-d, cholecystitis, adnexitis, GEU, perforovaná cysta či torze adnex, pneumonie, CA, • M. Crohn, cystopyelitis •Komplikace: periapendikulární infiltrát – absces, difuzní peritonitis, pyleflebitis, adheze •Léčba: zásadně chirurgická Zánětlivé NPB ohraničené •Cholecystitis ac. • - s biliární kolikou • - často přechází v pericholecystitický infiltrát • - pericholecystitický absces • - difusní biliární peritonitida (plíživá) •Diferenciální dg.: appendicitis, perforace g-d vředu, pankreatitis, pyelonefritis, ca žlučníku a pankreatu, IM, pleuritis, pneumonie •Léčba: akutní cholecystektomie, odložená cholecystektomie • drenáž: cholecystostomie, drenáž abscesu • pericholecystitický infiltrát pokročilý - konzervativně Zánětlivé NPB ohraničené •Perforace gastroduodenálního vředu • •u mužů 10 x častější, abusus NSAID •Duodenální vřed častější, 80% chronickou vředovou anamnezu •Prudká bolest jako bodnutí dýkou •Fáze klamného zlepšení •Pneumoperitoneum RTG •Dif. dg. Krytá perforace, apendicitis perf., IM, pancreatitis, inkarcerovaná brániční kýla •Léčba: chirurgická, vzácně konzervativně u kryté perforace • Zánětlivé NPB ohraničené •Pancreatitis acuta • •edematosní, nekrotizující, absces pankreatu, pseudocysta •Etiologie: biliární, alkoholická, hyperlipidémie, cévní, úrazy •Paraklinická vyš. Nativní RTG, US+ CT !!, ERCP i kurativně •Dif dg: cholecystitis,gastroenteritis, colica renalis, g-d vřed, aneurysma aorty abd., cévní ileus •Léčba: iniciální vždy konzervativní + širokospúeltrá atb udržení aseptické nekrozy, chirugická intervenvce při komplikacích – sepse abscesy, drenáž + laparostoma •Komplikace: ARDS až multiorgánové selhání, DIC, šok, diabetes Zánětl.NPB s přechodem do okolí •Pericholecystitis, periappendicitis •Vytvoření infiltrátu až abscesu • •Diagnoza: US či CT, KO, biochemie • •Léčba: závisí na progresi zánětlivé NPB, iniciálně konzervativní, pokud • nehrozí sepse – pak intervence pod CT či US resp. Chirugická • indikace atb není vhodná u abscesu Peritonitis circumscripta •Symptomy jsou stejné jako u difuzní peritonitidy, ale mírnější • •Ohraničený zánět – infiltrát se může resorbovat či progredovat v absces event. perforovat do obrazu difuzní peritonitidy • •Léčba: iniciciálně konzervativní, při progresi NPB – operační výkon. Peritonitis diffusa acuta •Perforace dutých orgánů do dutiny břišní •Per continuitatem •Metastatický rozsev hematogenní cestou – pneumonie, tonsilitis •Klinický obraz dán virulencí baklterií E.- coli, streptokoky, Bacteroides, Clostridium Welchii, poneumokoky •Hnisavá až sterkorální peritonitida – sepse •Klinika: nausea, při peforaci šokující bolest či trvalá dlouhodobá, •Facies hypocratica, defens musculaire, perit. dr. Blumberg, Rovsing. Plenies, p.r. bolestivý Douglasův prostor •Léčba: chirugická – odstranění příčiny, toileta a drenáž Ileus – střevní neprůchdnost •Mechanický •Obturační - intraluminální • - intramurální • - extramurální •Volvulus + strangulace •Strangulační – uskřinutí pruhy, v otvorech a invaginace •Neurogenní – paralytický a spastický •Cévní - tromboza a embolie Obturační ileus •Klinika: kolikovitá bolest, nausea – zvracení, zástava plynů a stolice •Pomalu se rozvíjí chudá symptomatologie, závislá na výšce obstrukce •Břicho je vzedmuté, s vysokým bubínkovým poklepem nad distendovaným střevem – Wahlův příznak, peristaltika překážková •Diagnostika: nativ břicha, US, event. CT •Léčba: u intraluminálních příčin – extrakce z enterotomie • / biliární ileus/ • u intramurálních příčin - resekce • i extramurálních - adhezeolýza či stomie u inop. tumorů Strangulační ileus •Klinický obraz: dán krutou náhlou bolestí s refelxním zvracením a rychle se rozvíjejícm šokovým stavem. Ischemie střevní vede k nekroze stěny a difusní peritonitidě. P.r. – krev. •Etiologie: adheze, inkarcerované kýly břišní stěny i vnitřní, invaginace (iloeilická, ileocoekální), invaginace polypoidním útvarem • •Léčba: operace, u invaginace někdy rozvinutí střeva irrigografií • invaginát je nutno vytlačit nikoliv vytahovat, při nezdaru resekce Neurogenní ileus •Paralytický – nejčastější operační trauma, u zánětlivých NPB, strangulační či cévní ileus •Klinika: nadmutí, pocit tlaku v břiše, zástava plynů a stolice – mrtvé ticho. •Dg.: Na nativu břicha hladinky na tenkém i tlustém střevu, zvýšená plynatost •Léčba konzervativní, NG sonda, prokinetika, infuze, vzácně protektivní coekostomie • •Spastický – vzácný, spasmus svaloviny střeva při tabes dorsalis, meningitida, reflexně u bili či ren. koliky •Léčba svízelná nelze odlišit od obturačního ileu – event. spasmolytika Cévní ileus •Embolie či tromboza mesentrických cév - působící hemoragickou infarsaci až nekrozu střeva s následnou difusní peritonitidou • •Paralytický ileus s rychle se rozvíjejícm šokovým stavem, zpočátku průjem s enterorhagií •Dg.: selektivní AG, event. Angio-CT, vzácně trombolyza či embolektomie chirurgická. Při rozvinutém cévním ileu často extensivní subtotáonín resekce tenkého střeva a tračníku •Výsledky jsou poznamenány velkou mortalitou, záleží na rychlosti dg a délce zachovaného tenkého střeva. Malbsorbční sy a propteinkalorickou malnutrici řeší dnes často úspěšně metabolické jednotky domácí parenterální výživou. Krvácení do GIT •2/3 krvácející vředové choroby g-d. •jícnové varixy •karcinom žaludku, hemoragická gastritida •hiátová hernie – GERD •leiomyom, angiodysplasie a polypy na tenkém střevě •CRC, divertikuloza •hemoragické diatézy – warfarin •Klinika hemoragicjý hypovolemický šok, meléna, hematemeza •Dg.: fibroskopie, CT-angio, selktivní angiografie a embolisace •Léčba: hemostáza pomocí endoskopie - opichy Adrenalinem,, hemoklipy; při pokračujícím krvácení a ztráty koolem 1,5 až 2 l krve za den indikujeme k chir. Revizi. Opich krvácející cévy a příslušné přívodné tepny a. gastruodenalis, gastrica sin. • Blakemorova 3 balonkova sonda