UMĚLÁ PLICNÍ VENTILACE Jaroslav Pekara Umělá plicní ventilace • je způsob dýchání, který má zastoupit přirozené, spontánní dýchání u nemocného, který dýchá nedostatečně nebo nedýchá vůbec • k umělé plicní ventilaci jsou určeny automatické dýchací přístroje – ventilátory • UPV snižuje dechovou práci a spotřebu kyslíku dýchacími svaly tudíž i snižuje nároky na kardiovaskulární systém. Cíl umělé plicní ventilace • je zajistit optimální výměnu plynů, zlepšit okysličování tkání a eliminaci oxidu uhličitého - alveolární ventilace (normokapnie, pH 7.36-7.44) - art. oxygenace (PaO2 nad 60mmHg, SaO2 nad 90%) - zvýšení ventilační kapacity (atalektázy) - zmírnění dušnosti, dechové dechové práce, únavy - snížení nitrolebního tlaku, stabilizace hrudníku, vedení anestezie a relaxace Indikace k zahájení umělé plicní ventilace • respirační selhání na podkladě postižení: plicních funkcí, dýchacích cest, hrudní stěny, centrálního nervového systému, nervů a dýchacího svalstva, oběhového systému Indikace k zahájení umělé plicní ventilace • bronchopulmonální nedostatečnost • pneumonie • obstrukční a spastické choroby bronchů • mimoplicní nedostatečnost • sériové zlomeniny žeber • pneumotorax • centrální útlum dýchání • medikamentózní: opiáty, narkotika • anatomické a funkční poruchy CNS: trauma, otok, hypoxie, infekce Indikace k zahájení umělé plicní ventilace • poruchy vedení a uplatnění nervového vzruchu • myastenie • transverzální míšní léze • selhání oběhu • srdeční zástava • šok • selhání srdce Rozdělení umělé plicní ventilace • řízená ventilace - veškeré dechové funkce nahrazuje přístroj • prohlubovaná, podpůrná ventilace - nemocný má částečně zachované dýchání, které není plně efektivní a vhodný režim doplňuje spontánní ventilaci Typy umělé plicní ventilace • konvenční ventilace - funguje na tradičním principu dechového cyklu, dechová frekvence je podobná fyziologické frekvenci nemocného; konvenční ventilátory zabezpečují převážnou většinu umělé plicní ventilace (UPV) • nekonvenční ventilace je indikována pokud konveční typ není účinný • nekonvenční ventilační postupy fungují na principu vysoké dechové frekvence, vyžadují speciální ventilátory (tryskový, oscilační). Typy umělé plicní ventilace • HFJV - trysková ventilace - ke kanyle jsou přiváděny vysokofrekvenční pulsy od cca 150 do 600/minutu, indikace např. při zvýšené potřebě mobilizace sekretu • HFOV - vysokofrekvenční oscilační ventilace - pracuje s malými objemy dodávanými vysokou frekvencí, nastavuje se střední tlak v dýchacích cestách, tak, aby alveoly zůstaly neustále otevřeny, frekvence od několika set až do několika tisíc oscilací (kmitů)/minutu Další techniky zlepšující výměnu plynů • ECMO - mimotělní membránová oxygenace - k výměně krevních plynů dochází mimo organismus pacienta, technika je velmi náročná a vyžaduje kromě vysoce erudovaných zdravotnických pracovníků potřebné technické vybavení a laboratorní zázemí (nekonvenční techniky se používají např. u pacientů s plicní hypertenzí, po operacích brániční kýly u novorozenců) • UPV s oxidem dusnatým (NO) je indikována např. při plicní hypertenzi, zvýšené cévní rezistenci (např. ARDS), léčebně se přivádí inhalačně ve velmi malé koncentraci, podmínkou je dávkovací zařízení s analyzérem měřící skutečné koncentrace NO a jeho zplodin Části ventilátoru • pneumatická a elektronická - řídící • ventilační okruh - vdechová a výdechová část • ovládací panel pro nastavení dechových parametrů Ovládací prvky ventilátoru • dechový objem - Vt (objem jednoho vdechu) • dechová frekvence/min. • inspirační čas - TI (čas inspiria z dechového cyklu vyjádřený v sekundách) • expirační čas - TE (čas expiria z dechového cyklu vyjádřený v sekundách) • poměr trvání vdechu k výdechu - I : E • pozitivní tlak na konci výdechu - PEEP (positive end-expiratory pressure) se používá v rámci distenzní terapie k prevenci vzniku atelektáz, brání kolapsu plicních sklípků • minutová ventilace - MV v l/min. • podíl kyslíku ve vdechované směsi plynů – FiO[2] Ovládací prvky ventilátoru • senzor spontánní dechové aktivity pacienta - TRIGGER (tlakový, proudový/průtokový) • inspirační tlak - Pin/PIP hodnota tlaku při vdechu • úroveň tlakové kontroly - Pressure Control • tlaková podpora - Pressure Support • vrcholová hodnota tlaku při vdechu - Peak pressure • inspirační flow - inspirační proud Kontrolní panely monitorující ventilační parametry • respirační panel • měřená frekvence - počet dechů/min. • tlakový panel • vrcholová hodnota tlaku při vdechu - Peak pressure • střední tlak - Mean Airway Pressure - závisí na PEEP, PIP a frekvenci • tlak v inspirační pause - Pause Pressure • hodnota PEEP Kontrolní panely monitorující ventilační parametry • objemový panel • objem jednoho vdechu (v ml) - inspirium tidal volum • objem jednoho výdechu (v ml) - expirium tidal volum • vydechovaný minutový objem (v l/min.) - exp. minute volume, nastavuje se minimální a maximální hranice vydechovaného objemu Kontrolní panely monitorující ventilační parametry • Alarmové hodnoty • nastavuje lékař • odvozují se od stanovených parametrů ventilačních funkcí režimu • povinností sestry je umět zhodnotit a řešit vzniklou alarmovou situaci • podrobné zaškolení je součástí zapracování sestry • Zásadou je nevypínat alarmovou jednotku, pokud sestra neví, proč k situaci došlo! Ventilační režimy řízené ventilace • Tlakově řízená ventilace s objemovou kontrolou ventilace • (Pressure Regulated Volume Control) • dodává dechy s přednastaveným dechovým objemem a frekvencí • frakcí kyslíku ve vdechované směsi plynů (FiO2) • ventilátor automaticky adaptuje inspirační tlak ke změnám v mechanice plic/hrudníku, inspirační tlak je konstantní během celé inspirační fáze, inspirační flow se snižuje; • režim je vhodný např. pro pacienty s dg: poranění plic, astma, chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN), po operaci, nedostatečná kapacita plic, u pacientů, u kterých je nutné se vyhnout vysokému tlaku v DC, při terapii surfaktantem Ventilační režimy řízené ventilace • tlakově řízená ventilace • PCV (Pressure Control Ventilation) • ventilátor dodává dechy s konstantním nastaveným tlakem, se snižujícím se flow, nastavenou dechovou frekvencí, FiO2; • režim je vhodný např. pro pacienty: kteří nemají dechovou kapacitu, potřebují „otevřít“ oddíly plic (sklípky), s poraněním plic, astmatem, chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN), po operaci • Objemově řízená ventilace • VCV (Volume Control Ventilation) • ventilátor dodává dechy s nastaveným dechovým objemem, s konstantním flow v průběhu inspiria, s inspirační pausou a nastavenou dechovou frekvencí, FiO2; • režim je vhodný např. pro pacienty u kterých je příčina pro UPV mimo oblast plic a dýchacího ústrojí (neurologické postižení) • podporovaná/prohlubovaná, zástupová ventilace • je indikovaná při odvykání pacienta z řízené UPV • při převádění na spontánní ventilaci, charakteristické pro tuto ventilaci je, že určitou předem nastavenou ventilační funkci zastává přístroj a určitou, podle stavu, pacient • podporovaná ventilace může být synchronizovaná s dechovým úsilím pacienta (SIMV) nebo nesynchronizovaná (IMV) • synchronizovaná přerušovaná zástupová ventilace • SIMV (PC) + Pressure Support kombinovaný mód, dodává nastavené řízené dechy s konstantním tlakem a klesajícím, zpomalujícím se flow, asistované dechy si spouští sám pacient triggerem, činnost ventilátoru je synchronizovaná s dechovou aktivitou pacienta, tlakově podporuje spontánní dechy pacienta; • režim je vhodný např. pro pacienty: kteří nemají dostatečnou dechovou kapacitu, při odvykání z UPV, potřebují distenzní terapii k prevenci kolapsu plicního, potřebují redukovat úsilí během dýchání • IMV - přednastavený umělý vdech vstoupí do kterékoliv fáze spontánního dechu pacienta • spontánní ventilace • je indikovaná u pacientů při převádění na spontánní ventilaci, jejichž stav vyžaduje ventilační podporu, pacient si skrze přístroj spouští vlastní dechovou aktivitou • tlakově podporované módy PSV/CPAP • přístroj dodává proud plynů s nastavenou FiO2, s přednastaveným tlakem, konstantním během nádechu a klesajícím – zpomalujícím se flow, každý dech je spouštěn pacientem; • režim je vhodný např. pro pacienty: kteří mohou triggerovat, ale nedosáhnou adekvátní minutovou ventilaci, pro odvykání z UPV, mohou dýchat spontánně, potřebují však distenzní terapii v rámci prevence kolapsu plicního (atelektáza), preventivně u pacientů s rizikem svalového vyčerpání • PSV (Pressure Support Ventilation) - režim tlaková podpora se označuje také IA (inspirační asistence) • CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) - režim, který se provádí i bez invazivního zajištění průchodnosti DC pomocí např. nostril obličejové masky helmy/kapuce • objemově podporovaná ventilace • VSV (Volume Support Ventilation) • každý dech si spouští pacient, inspirační tlak je konstantní během celé inspirační fáze, inspirační flow se snižuje; v případě apnoické pausy dojde automaticky k přepnutí na PRCV (u konkrétního typu přístroje); • režim je vhodný např. pro pacienty: s nedostatečnou dechovou kapacitu, při odvykání od UPV, při zotavování po úrazu plic, vyžadující jen částečnou podporu • BiPAP (Biphasic Positive Airway Pressure obdoba DuoPAP) - ventilace na dvou tlakových hladinách s možností spontánní dechové aktivity pacienta s tlakovou podporou na obou tlakových hladinách Neinvazivní plicní ventilace • Bez nutnosti zajištění DC intubací nebo tracheostomií • Provzdušní atelektatické alveoly • Zlepšuje oxygenaci a výměnu plynů Neinvazivní ventilace - mechanická ventilační podpora bez nutnosti invazivního zajištění dýchacích cest tj. bez intubace - neinvazivní ventilační podpora pozitivním (NPPV) přetlakem aplikovaná pomocí ventilačního přístroje Neinvazivní ventilace pozitivním přetlakem - alternativní způsob mechanické ventilační podpory - bez nutnosti endotracheální intubace - konvenční ventilátory, přenosné generátory - nosní a obličejové masky, helmy - ventilační režim BiPAP či CPAP Obličejové a nosní masky pro NPPV Masky pro NPPV Helma pro neinvazivní ventilaci Invazivní vs neinvazivní ventilace - shodný mechanismus účinku - stejné cíle léčby - stejná indikační kritéria - stejné spektrum nemocných - liší se přítomností rizik a kontraindikací Neinvazivní plicní ventilace - smyslem neinvazivní ventilace je dosažení stejného efektu jako ventilace invazivní při snížení rizik spojených s intubací a invazivní ventilací - kandidátem NIPPV je každý nemocný s akutní (chronickou) respirační insuficiencí při absencí kontraindikací (limitací) Rizika endotracheální intubace - mechanické poškození zubů, dutiny ústní či laryngu - riziko protrahované či neúspěšné intubace - komplikace při déletrvající intubaci či tracheostomii - omezení přirozené imunity - zvýšené riziko bronchopneumonie - nemožnost přirozené stravy, kašle, řeči - nutnost tlumení, analgosedace Kontraindikace neinvazivní ventilace - špatná spolupráce, klaustrofobie - neschopnost utěsnění masky, intolerance - nutné zajištění dýchacích cest - vysoké riziko aspirace - trauma obličeje, lebky - epistaxe či akutní krvácení GIT - porucha vědomí (GCS < 8) - oběhová nestabilita (šok), maligní arytmie, kardiopulmonální resuscitace - předchozí selhání NIPPV Indikace - klíčový je správný výběr nemocných - úspěšnost léčby NIPPV se liší i v závislosti na vyvolávajícím onemocnění Neinvazivní ventilace u CHOPN - akutní exacerbace CHOPN s respiračním selháním - NIPPV účinnější konzervativní léčby - snižuje počet nutných intubací (18 vs 32%, p< 0.02* RR 0.42, p < 0.01**) - snižuje počet infekčních komplikací - vede ke zkrácení hospitalizace - snižuje celkovou mortalitu (RR 0.40, p < 0.02**) - léčba první volby! Brochard NEJM 1995, NEJM 1998, *Plant Lancet 2000, ** Lightowler BMJ 2003, Keenan Am J CCM 2005, NIPPV u kardiálního plicního edému - rychlejší úprava ventil. parametrů - zvýšení srdečního výdeje - zkrácení délky a ceny hospitalizace - nižší počet nutných intubací - dle metaanalýz snížení mortality - efekt i u nemocných bez CHOPN - nezvyšuje riziko ischemie myokardu * Masip Lancet 2000, Bersten Crit Care Med 2001, **Neva AmJ CCM 1995, ***Antonelli 2000, Keenan 2001 NIPPV v dalších indikacích - astma bronchiale - cystická fibróza - ARI po operacích hrudníku - snížená imunita, Tx - časná stadia ARDS - restrikční poruchy, fibrózy - hyperkapn. encefalopatie a koma - plicní hypertenze - plicní embolie - akutní bronchopneumonie - trauma hrudníku - paliativní léčba (statut DNR, DNI) - odvykání dlouhodobé OTI - léčba chronické RI - poruchy spánku - neuromuskulární onemocnění - chronické formy CHOPN a srdečního selhání Shrnutí – ventilační podpory - ventilační podpora plná - ventilační podpora částečná - dechy - řízené (CMV) - asistované (SIMV) - podporované (PSV, PPS, BIPAP) - nepodporované (SPONT) Shrnutí – ventilační podpory - synchronní ventilační režimy (trigger) - asychronní ventilační režimy - objemově řízené režimy - tlakově řízené režimy - hybridní režimy - speciální režimy Shrnutí – ventilační podpory - ventilace neinvazivní - ventilace invazivní - orotracheální intubace - nasotracheální intubace - tracheostomie - specializované formy Podmínky k zahájení UPV • K realizaci „invazivní“ umělé plicní ventilace je nutné zajistit průchodnost dýchacích cest buď endotracheální rourkou (ETR) nebo tracheostomickou kanylou (TSK) se spojkou k napojení na ventilační okruh Příprava pacienta • podle naléhavosti potřeby UPV a stavu pacienta sestra vysvětlí průběh výkonů, které budou u pacienta prováděny Příprava ventilátoru • sestra připraví ventilátor s ventilačním okruhem (u dětských pacientů podle hmotnosti) • zapojí do el. zdroje • připojí medicinální plyny • zajistí připojení aktivního zvlhčování • dle typu ventilátoru jsou před napojením pacienta provedeny potřebné testy Průběh umělé plicní ventilace • zahajovací - minuty až hodiny • probíhá úprava ventilačních parametrů • sladění pacienta s ventilátorem • udržovací - trvá hodiny (výkony v celkové anestézii), dny, týdny, měsíce… • odpojovací - odvykání, trvá podle individuální výkonnosti pacienta • hodiny, dny, týdny, probíhá postupně přes zástupový a prohlubovaný ventilační režim Průběh umělé plicní ventilace • úspěšné odpojování – odvykání/převádění pacienta musí být splněna určitá kritéria: • vysazena relaxace, snížena/vysazena sedace • klinický stav pacienta - uspokojivé nálezy (poslechový nález event. rtg plic, hodnoty krevních plynů) • dostatečná výkonnost dýchacích svalů • schopnost pacienta odkašlat • trvání jednotlivých fází je individuální, závisí na klinickém stavu pacienta Ošetřovatelská péče • udržení průchodnosti ETR, TSK - dýchacích cest • funkčnost ventilátoru • těsnost dýchacího systému • zajištění bezpečnosti pacienta • sestra dodržuje dále uvedené ošetřovatelské postupy • aktivním přístupem snižuje riziko vzniku komplikací Ošetřovatelská péče • u každého pacienta je připraven ruční dýchací přístroj s připojením na přívod kyslíku • při poruše ventilátoru sestra zahájí dýchání ručním dýchacím přístrojem a neprodleně informuje lékaře Sestra sleduje a dokumentuje • celkový stav pacienta • základní vitální funkce včetně saturace • známky hypoxie (neklid, tachykardii, cyanózu…) • barvu a stav kůže • kvalitu a frekvenci dýchání • dýchací pohyby hrudníku (poslechem, pohledem) • soulad pacienta s ventilátorem, příp. interferenci • vlastní dechovou aktivitu pacienta • zapojování pomocných dýchacích svalů • povrchní dýchání nebo hyperventilaci Sestra • zajišťuje bezpečné připojení tracheální rourky, tracheostomické kanyly k ventilačnímu okruhu • kontroluje fixaci ETR, TSK, převazuje ji á 12 - 24 hodin • při orotracheální intubaci (OTI) střídá umístění ETR v koutků úst (dle ordinace lékaře měří tlak v manžetě manometrem) • zabezpečuje, aby pacient tracheální rourku neskousl, aby nedošlo k zalomení tracheální rourky, ke změně polohy tracheostomické kanyly • zamezuje tahu hadic ventilačního okruhu za tracheální rourku, tracheostomickou kanylu Sestra v průběhu UPV • provádí toaletu dýchacích cest • odsávání dýchacích cest • při odsávání dodržuje zásady asepse • používá sterilní pomůcky • sleduje vitální funkce a celkové projevy pacienta, ventilační parametry • sleduje charakter, množství a konzistenci sekretu • aplikuje ordinovaná léčiva (bronchodilatancia, mukolytika, expektorancia) formou např. nebulizace, laváže, přes adaptér v inspirační větvi… • podává pacientovi vyšší podíl kyslíku (u rizikových pacientů před a po odsávání dolních cest dýchacích) Sestra v průběhu UPV • asistuje při bronchoskopickém odsávání, laváži a odběru vzorků na vyšetření • provádí podle ordinace lékaře • odběr materiálu na vyšetření krevních plynů, sleduje hodnoty • odběr sekretu z trachey na kultivační vyšetření • spolupracuje s fyzioterapeutem • při rehabilitaci (dechová, pohybová, vibrační masáž hrudníku, masáž zad) • podle celkového stavu pacienta v pravidelných intervalech polohuje • v součinnosti s fyzioterapeutem posazuje pacienta do křesla Sestra v průběhu UPV • udržuje optimální polohu pacienta • zvýšenou polohu hlavy, horní poloviny těla (poloha těla závisí na diagnóze pacienta) • usměrňuje nadměrné pohyby hlavy pacienta • součástí oš.péče je • hygiena dutiny ústní podle potřeby (zvýšená potřeba u pacientů s OTI) • ošetřování očí - ochrana rohovky (kapky, masti) • a) u relaxovaných pacientů, u pacientů v bezvědomí • b) při podávání kyslíku u dětských pacientů nízkých váhových kategorií Sestra v průběhu UPV • sestra poskytuje psychosociální péči • volí vhodný způsob komunikace s pacientem • vysvětlí příbuzným, jak mohou s pacientem komunikovat • vysvětlí pacientovi, že pokus o řeč způsobuje dráždění (pohyb hlasových vazů) • pokud je pacient schopen psát, umožní mu sestra psaní krátkých zpráv Sestra v průběhu UPV • používá tabulku s písmeny • domluví si s pacientem používání určitých symbolů • u malých dětí volí obrázky s různými typy činností • pokud je pacient schopen spolupracovat, používá speciální přístroj „elektrolarynx“, • v žádném případě pacient nesmí trpět komunikačním vakuem Sestra provádí obsluhu ventilátoru a zajišťuje • zvlhčovaní a ohřívání vdechované směsi - doplňuje aqua pro inj. do zvlhčovače, HME – booster • kontroluje funkčnost zvlhčovače, teplotu vdechované směsi • kontrolu - vylévání kondenzačních baněk • sleduje koncentraci kyslíku (dle ordinace lékaře) ve vdechované směsi • kontrolu činnosti ventilátoru - kontrola parametrů a funkčnosti přístroje Sestra provádí obsluhu ventilátoru a zajišťuje • dokumentace ventilačních parametrů - podle typu ventilačního režimu (MV, frekvenci, PEEP dle ordinace lékaře) • pravidelnou výměnu ventilačního okruhu, zvlhčovače, filtrů, spojovací vrapovanou hadici • výměnu pomůcek/systému na odsávání (uzavřený systém mění pravidelně á 24 - 48 hod.) Převoz ventilovaného pacienta • před transportem pacienta sestra připraví: • transportní ventilátor, tlakovou láhev kyslíku (1-2) • transportní monitor • funkční odsávačku • podle typu pracoviště resuscitační batoh/kufr s kompletním vybavením nebo připraví další: • ruční dýchací přístroj (s obličejovou maskou) • fonendoskop • potřebná léčiva • pomůcky k intubaci • během transportu sestra sleduje celkový stav pacienta Komplikace UPV - při zajištění dýchacích cest - důsledky přetlakové ventilace (VALI) - infekční komplikace - protrahovanou expozicí vysokým FiO2 - nepřiměřeným zvlhčením či ohřátím - mimoplicní komplikace (žilní návrat, funkce LK i PK, zvýšení nitrobřišního tlaku, snížená perfuze splanchniku ... ) Komplikace a vedlejší účinky UPV • mechanické poškození sliznice dýchacích cest v souvislosti se zajištěním průchodnosti DC (otlak, dekubitus, stenóza) • volutrauma/barotrauma (asymetrické pohyby hrudníku) • dráždění dýchacích cest příliš teplou směsí (zvýšená sekrece) • nadměrné zvlhčení dýchací směsi - riziko hyperhydratace, která může být nebezpečná hlavně u malých dětí Komplikace a vedlejší účinky UPV • nosokomiální infekce • vznik atelektáz nedostatečně ventilované oblasti plic (oslabený poslechový nález) • psychoreaktivní stav - psychická závislost na ventilátoru, postresuscitační syndrom s rozvojem deprese, melancholie, apatie apod. Komplikace a vedlejší účinky UPV • kardiovaskulárního systému - ovlivňuje nitrohrudní tlak a zhoršuje žilní návrat krve k srdci (PEEP) • plicního parenchymu - vyplavení surfaktantu z alveolů při vysokém FiO2, tvorba kyslíkových radikálů Toaleta dýchacích cest Uzavřený odsávací systém (TSK, ETK, cílený ) Výhody ü ochrana pacienta před NN ü ochrana personálu ü udržení rozepjetí alveol při odsávání ü aseptické provedení ü omezení manipulace s okruhem ventilátoru Nevýhody • vyšší náklady • neprokázané snížení rizika ventilátorové pneumonie Toaleta dýchacích cest Odsávání pomocí uzavřeného systému i u pacienta na spontánní ventilaci Technika: šetrně, max.10s., kontrola vitálních funkcí Sledovat: charakter sputa, příměsi, množství, vazkost, dostatečné zvlhčení, hlásit změny dle ordinace tracheální aspirát, sputum K+C Pozor » extubace, dislokace, dekanylace, reflexní bradykardie. Nebulizace • Inhalační podání léku ve formě aerosolu • Výměna mikronebulizátoru Po, St, Pá • Lék. skupiny: bronchodilatancia, mukolytika, ATB, antimykotika, kortikoidy, adrenalin, lok.anestetika Kombifiltry • antibakteriální clona a zvlhčovací schopnost • lze měřit ETCO[2] • velikost dle váhy pacienta • účinnost závisí na typu filtru a velikosti dech. objemu Výhody : ü jednoduchá manipulace ü nižší náklady ü nižší riziko infekce AKTIVNÍ ZVLHČOVÁNÍ • u astmatiků, pac. s CHOPN, • pac. s fibrózou plic, u dětí, • těžké ARDS – pac. nelze „odventilovat“, vysoké ETCO[2], vysoké ventilační parametry • kontrolovat teplotu, doplňovat sterilní aquvu Výhody : ü kvalitní ohřev a zvlhčení ü zmenšuje mrtvý prostor Nevýhody: *vyšší pořizovací náklady *složitější a náročnější na obsluhu *riziko infekce *riziko nadměrného ohřevu a zvlhčení Zvlhčovač • u spont. ventilujících • nastavitelná koncentrace O[2] 28 - 98% • zvlhčuje a ohřívá POLOHOVÁNÍ • mobilizace sekretu z DC • zabránění vzniku dekubitů • v leže – 45°, podložené končetiny • boky - dle stavu a tolerance pac. po 2 hod. Ambu – ING • u pac. na SV s tracheostomií • stejný efekt jako recruit • 5 vdechů ambuvakem DECHOVÁ REHABILITACE • maximální rozpětí alveol • dýchání proti odporu • vibrační masáž