AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROM (V PNP)

Zdroje:

Doporučený postup ČLK JEP UMMK https://www.urgmed.cz/postupy/2007_aks_pnp.pdf

Urgentní medicína v klinické praxi lékaře – Jana Šeblová, Jiří Knor a kol. (Roman Škulec)

DEFINICE:

Akutní koronární syndrom je stav spojený patofyziologicky s nestabilním plátem a na něj nasedající
trombózou v koronární tepně (akutní ischémie myokardu).

SROVNEJ:

Akutní infarkt myokardu – prokázaná myokardiální nekróza.

CAVE!

Prehospitalizační mortalita se v průběhu posledních 30 let snížila jen mírně, nejvíce pacientů
umírá v prvních hodinách infarktu, před příjezdem do nemocnice na maligní arytmie (především
fibrilací komor).

KLINICKY:

Klidové bolesti na hrudi nebo jejich ekvivalenty.

Patří sem (podle závažnosti): Q infarkt myokardu, non-Q infarkt myokardu, minimální myokardiální
léze (mikroinfarkt), nestabilní angina pectoris.

KLÍČOVÉ!!!

·         včasná diagnostika

·         ihned zahájená léčba

·         transport na specializované pracoviště


TERAPIE:

·         PP PACIENT

nitroglycerin sublinguálně až 3 krát po pěti minutách

pokud bolest přetrvává, rozžvýkat 1tbl. kyseliny acetylsalicylové

volat ZZS

·         Odborná terapie:

·         Co nejčasnější zásah, časná resuscitace včetně defibrilace u pacientů se selhávajícími
vitálními funkcemi.

·         Včasná diagnostika a odpovídající již v terénu zahájená léčba

·         Kvalitní komunikace týmu s cílovým pracovištěm.

Přenos EKG na cílové pracoviště z terénu – standard.

·         Urgentní transport na PCI (Perkutánní koronární intervence).

·         V indikovaných případech (v kombinaci s) přednemocniční trombolýzou.


INDIKACE K REPERFÚZNÍ LÉČBĚ (primární PCI nebo trombolýze):

·         příznaky infarktu myokardu trvající < 12 hodin a

·         EKG obraz elevací ST minimálně ve dvou svodech nebo čerstvě vzniklý blok levého Tawarova
raménka či bifascikulární blok (LBBB, RBBB + LAH, RBBB + LPH)

Absolutní indikace:

·         infarkt myokardu vhodný k reperfuzi s kontraindikací trombolýzy

·         infarkt myokardu vhodný k reperfuzi, provázený známkami srdečního selhání (dušnost, cval,
chrůpky) nebo hypotenzí či šokem

·         ostatní infarkty vhodné k reperfuzi pokud transportní čas do intervenčního
kardiologického centra je < 30 minut

Relativní indikace:

·         ostatní infarkty vhodné k reperfuzi s časem dojezdu do intervenčního centra 30-90 minut

INDIKACE K TROMBOLÝZE:

·         Předpokládaný čas "EKG - zahájení TL" v nemocnici více než 90 minut a současně jsou
splněna kritéria pro trombolytickou léčbu.

·         bolest na hrudi (ev. jiná klinická známka infarktu) trvající < 12 hodin

·         elevace ST > 1 mm minimálně ve dvou EKG svodech nebo blok Tawarova raménka (levého či
pravého) pokud není tento blok prokazatelně starého data

·         absence kontraindikací

Kontraindikace trombolytické léčby:

Absolutní:

·         mozková cévní příhoda v posledních 12 měsících (hemoragická kdykoli)

·         intrakraniální tumor

·         gastrointestinální nebo jiné vnitřní krvácení

·         disekující aneurysma aorty

Relativní:

·         ischemická cévní mozková příhoda či tranzitorní ischemická ataka před > 1 rokem

·         aktivní peptický vřed

·         známá krvácivá porucha včetně léčby perorálními antikoagulancii (INR > 2.3)

·         těhotenství (první trimestr)

·         větší trauma či operace v posledních 3 týdnech

·         nekompresibilní vpichy do tepen či žil

·         traumatická resuscitace

·         nedávná léčba sítnice laserem

·         refrakterní hypertenze (systolický tlak > 180 mmHg nereagující na iv. nitráty ev.
betablokátory)

FARMAKOTERAPIE:

·         léčba bolesti – fentanyl 100 mikrogr (titrovaně do max. 200 mikrogr.),

nebo morfin 3-5 mg (s opakováním do útlumu bolesti)

·         nitráty (STK vyšší 90 torr)

·         antiagregace – kardégic 150 – 300 mg (lyzinsalicylát)

·         antikoagulace – heparin 60-70 j/kg (bolus)

·         klopidogrel – trombex, plavix 300 mg p.o. (u plánované PCI 600 mg)

·         betablokátor pouze v indikovaných případech

·         oxygenoterapie – pouze při hypoxii – cílem je saturace 94-98% (88-92% u nemocných s
rizikem hyperkapnie)


TROMBOLÝZA:

Tenektepláza je trombolytikem třetí generace vyrobené genetickým inženýrstvím jako mutant
klasického aktivátoru plazminogenu (tPA) s hlavním cílem zvýšené rezistence proti přirozenému
inhibitoru aktivátoru plazminogenu (PAI‑ l) a prodloužení biologického poločasu. Je fibrin
specifická a její poločas umožňuje i.v. aplikaci formou jediného bolusu, což je její velkou
předností. V současnosti se stala trombolytikem první volby ve vyspělých zemích pro léčbu akutního
infarktu myokardu (AIM) s elevacemi ST (STEMI) a její vlastnosti ji předurčují do role ideálního
léku pro přednemocniční léčbu.

Fentanyl

Fentanyli dihydrogenocitras

INJ SOL 2ML/100RG (50 mikrogr./ml)

krátkodobě účinný opioid


Morfin 1%

Morphini hydrochloridum trihydricum

INJ SOL 2ML/20MG

Anodynum (analgetikum), opiát


Kardégic 0,5g

lysini racemici acetylsalicylas (900 mg, odpovídá 500 mg ac. acetylsalicylas)

antiagreganc


Heparin

Heparinum natricum

1X10ML/50 000 i.u.

Antikoagulanc


Plavix

clopidogrelum 75 mg – tableta

antitrombotikum