MONITORING,
KOMPLEMENTÁRNÍ VYŠETŘENÍ
Bc. Hana Oliva
FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ
Základní součást vyšetření pacienta
Pouze pomocí vlastních smyslů a
jednoduchých pomůcek (fonendoskop,
špátle, neurologické kladívko)
FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ
4 P:
Pohled (aspekce)
Pohmat (palpace)
Poklep (perkuse)
Poslech (auskultace)
Páté P vyšetření Per rectum
Důležité zapojit i další smysly: čich
(diabetická ketoacidoza, ebrieta)
Zdroj: www.detskylekar-koberice.cz; www.ordinace.cz; www.zdravkaruska.estranky.cz;
www.zdravkaruska.estranky.cz
FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ
Pohled:
o celkový vzhled
o hodnocení chůze
a držení těla
o stav výživy
o nutkavé pohyby
o kožní změny
o konfigurace
o symetrie
o barva kůže, hydratace
FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ
Pohmat:
povrchová palpace
hluboká palpace
Hodnotíme:
o Teplota, napětí a vlhkost kůže
o Velikost, tvar a konzistence útvarů
o Nitrobřišní orgány
o Palpační bolestivost
Zdroj: www.kyla-info.cz
FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ
Poklep:
Vyšetření tkání uložených pod povrchem těla
Poklep přímý (tapotement)
Poklep nepřímý (přeneseně přes druhý prst)
1. Poklep jasný - zdravá plíce
2. Poklep hypersonorní - pneumotorax
3. Poklep bubínkový - zavzdušněná střeva
4. Poklep temný - nevzdušná tkáň, svaly,
játra
Zdroj: www.youandmespa.com; new.propedeutika.cz1; new.propedeutika.cz2
FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ
Poslech:
o Přímý poslech - ucho na tělo pacienta
o Nepřímý poslech - fonendoskop
Poslech srdce: poslech chlopní neodpovídá
místu uložení, přenáší se sloupcem tekutiny
o aortální chlopeň – 2. mezižebří parasternálně vpravo,
o pulmonální chlopeň – 2. mezižebří parasternálně vlevo,
o trikuspidální chlopeň – nad dolním sternem při dolním levém okraji,
o mitrální chlopeň – v oblasti hrotu
Poslech plic
Poslech šelestu nad velkými cévami
Poslech na břiše
Zdroj: meded.ucsd.edu; www.pinterest.com; emedicine.medscape.com; www.wikiskripta.eu
MONITORING
• Požadavek kontinuální monitorace
fyziologických funkcí tvoří často hlavní
indikaci k přijetí na JIP
• Důvodem je časná detekce abnormalit,
usnadnění rozvahy, navazující adekvátní
intervence
• Nechceme pouze dokumentovat
katastrofu
• Chceme díky včasnému záznamu změny
stavu katastrofě zabránit
• I nadále je prioritou sledovat pacienta a
v návaznosti na to monitor, ne obráceně!
Zdroj: www.zpravy.idnes.cz
MONITORING
• Bedside monitoring
• Centrální monitoring
• Kombinovaný monitoring
Zdroj: www.neonatologie.cz; www.
foto-nemocnice-valasske-mezirici-
monitorovaci-system
MONITORING
• Data overloading – množství dat, ve
kterých se ztrácí personál a péče o
samotného pacienta je upozaděna
• Monitorujeme pouze to, co je nám u
daného pacienta k užitku
Zdroj: www.thegeek.com; www.cartoonstock.com
MONITORING TĚLESNÉ
TEPLOTY
• definice horečky je arbitrární a záleží na
účelu pro který ji definujeme
• literatura často uvádí: horečka > 38 oC,
jiná zase jako dvě měření po sobě > 38.3
oC
• normální teplota je do 37 oC s denní
variací od 0.5 - 1
Zdroj: www.prpom.cz
MONITORING TĚLESNÉ
TEPLOTY
ovlivnění TT:
• speciální matrace, osvětlení, peritoneální
laváž, dialýza, kontinuální hemofiltrace,
výplachy močového mechýře při TUR,…
• alterace termoregulačního centra léky či
poruchou nervového systému
• často těžké rozhodnout zda je zvýšená
teplota pouze reflexí na fyziologické
pochody, léky nebo na okolní vlivy
Zdroj: www.hrackarna.cz
MONITORING TĚLESNÉ
TEPLOTY
• každá pomůcka k měření TT musí být
používána a kalibrována dle pokynů
výrobce
• každá pomůcka k měření TT musí být
používána tak, aby při manipulaci s ní
nedocházelo k šíření patogenů mezi
pacienty
• s hodnotou TT by měla být vždy
zaznamenána i lokalizace měřen
MONITORING TĚLESNÉ
TEPLOTY
Způsoby / místa měření TT
Invazivní:
• Plicnicový katetr: měření TT je pouze bonus
funkce katetru
• Močový termistor: podává téměř stejně přesnou
informaci jako plicnicový katétr s tím, že je méně
invazivní
• Jícnová sonda: v distální třetině esofagu, podobné
výsledky jako předchozí, ale horší manipulace,
špatně odhadnutelné místo uložení, nevhodné u
spontánně ventilujících pacientů, teoretický risk
eroze či perforace jícnu při dlouhodobém zavedení
Zdroj: www.slideshare.net
MONITORING TĚLESNÉ
TEPLOTY
Způsoby / místa měření TT
Invazivní:
• Rektální teploměr: rtuťový nebo elektronický
malé riziko perforace, což je problém zejména
u neutropenických a koagulopatických
pacientů
jedena z cest šíření C.difficile a vankomycin
rezistentních enterokoků
Zdroj: www.muj-tlakomer.cz; www.ose.zshk.cz
MONITORING TĚLESNÉ
TEPLOTY
Způsoby / místa měření TT
Neinvazivní:
• Axilární měření: často na odděleních standartní
lůžkové péče
• Orální teploměr: bezpečný, snadná manipulace
ovlivněno teplotou požitých potravin
• Teplota tympanické membrány: odráží teplotu
hypothalamu
Elektronická sonda bolestivá
Infračervená sonda lepší
Několik studií potvrdilo relativně velké rozdíly mezi
teplotou naměřenou tymp. sondou a plicnicovým
katetrem
Zdroj: www.tnttrade.cz
MONITORING TĚLESNÉ
TEPLOTY
Způsoby / místa měření TT
Neinvazivní:
• Teploty v temporální arterii: metoda infračervené
technologie, zase ovšem spousta nevýhod v podobě
ovlivnitelnosti hodnoty teploty např. pocením, proto
není doporučena
• Proužky s chemickými body: je plastikový proužek
s 50 ti body aplikovaný na čelo, každý bod znamená
0.1 C v rozmezí od 35.5 - 40.3. Ale opět nepřesné a
pro ICU nevhodné
Zdroj: www.vitalia.cz;
www.exergen.com
MONITORING EKG
• sumární časový záznam elektrického
vzruchu postupujícího celým srdečním
svalem
• hodnotíme: rytmus, frekvence, intervaly,
tvar křivky, ST úseku
• invazivní x neinvazivní
• jednorázově x kontinuálně
• standardně 3 svod (ev.4, 5), orientační
hodnocení
• 12-ti svod - mapuje jednotlivé části srdce,
důležité zejména pro určení lokalizace
ischemie, blokády...
Zdroj: www.prahamp.cz
MONITORING EKG
Sestra a ekg:
• sledování křivky, hodnocení a hlášení
alarmových situací
• sledování alergické reakce na elektrody
Komplikace monitorace:
• elektrické rušení a interference EKG
s jinými přístroji (elektrokoagulace
chirurgem, ESU filtr)
• ztráta signálu (porušená kabeláž,
odlepená elektroda)
• místní alergie na cizí materiál (zarudnutí,
svědění, poškození kůže)
Zdroj: www.ralektronic.cz; www.ulekare.cz
MONITORING SYSTÉMOVÉHO
ARTERIÁLNÍHO TLAKU
Neinvazivně - NIBP - non-invasive blood
pressure
• rtuťový tonometr - Korotkovy fenomény, poslech
fonendoskopem, výsledek podléhá lidské chybě
• automatické přístroje, součástí monitoru oscilometrická
metoda - při stlačení manžety
vznikají v manžetě pneumatické pulzace, jako
poslechové fenomeny
• maximální amplituda pulzací odpovídá střední
hodnotě tlaku (MAP)
Zdroj: www.adelaidvet.cz;
www.pinterest.com
MONITORING SYSTÉMOVÉHO
ARTERIÁLNÍHO TLAKU
Neinvazivně - NIBP - non-invasive blood
pressure
• systolická a diastolická hodnota je odhadnuta
matematicky
• nastavení časových intervalů, desuflace rychlostí 5-
7mm Hg/s
• mohou být artefakty, ale obecně přesnější než
klasický odposlech Korotkových fenoménů
• nutná vhodná velikost manžety, šířka 20-30%
obvodu končetiny, ruka ve výši levé srdeční síně,
přednostně levá ruka, ale mnoho výjimek
Zdroj: www.medical-equipment.com
MONITORING SYSTÉMOVÉHO
ARTERIÁLNÍHO TLAKU
Neinvazivně - NIBP - non-invasive blood
pressure
TK v klidu:
• novorozenec 70/55 mm Hg
• 10 let věku 110/62 mm Hg
• 15 let věku 115/65 mm Hg
MAP-střední arteriální tlak
Určující pro perfuzi orgánů
Vypočítává se derivací plochy pod arteriální křivkou,
nebo orientačně: diastola + třetina rozdílu sys. a
dias.
př.. TK 120/75…..MAP=90 (120-75=45;
45:3=15; 75+15=90)
MONITORING SYSTÉMOVÉHO
ARTERIÁLNÍHO TLAKU
Neinvazivně - NIBP - non-invasive blood
pressure
Komplikace NIBP:
• nevhodná velikost manžety (široká - nízký
TK, úzká - vysoký TK)
• pohybové artefakty
• srdeční arytmie
• nízká periferní pulzace
• edematózní nebo obézní pacient
MONITORING SYSTÉMOVÉHO
ARTERIÁLNÍHO TLAKU
Invazivně - IBP Invasive blood pressure
Indikace:
• pacienti s nestabilním a případně obtížně
korigovatelným TK, na vazopresorech
• pac.se striktním požadavkem na udržení
stanovené hodnoty tlaku (edém mozku,
řízená hypotenze)
• pacienti u kterých nelze monitorovat TK
neinvazivně (popáleniny, ztrátová
poranění)
• pacient s mimotělní eliminační metodou
• nutnost častých odběrů arteriální krve
(ASTRUP)Zdroj: www.jap.physiology.org
MONITORING SYSTÉMOVÉHO
ARTERIÁLNÍHO TLAKU
Invazivně - IBP Invasive blood pressure
technika zavedení
• punkčně
• Seldingerovou metodou
Zdroj:www.dundeestudentnotes.files.wordpress.com;
www.wikipedia.com;
MONITORING SYSTÉMOVÉHO
ARTERIÁLNÍHO TLAKU
Invazivně - IBP Invasive blood pressure
• systém katetr-snímač, nejlépe na nedominantní
ruce na a.radialis
• snímač tlaku je v úrovni levé síně, kalibrace na
atmosférickou nulu
Allenův test
• na 10 vteřin zamezit prokrvení periferie a.radialis
i a.ulnaris
• povolit tlak pouze na a.ulnaris a sledovat
prokrvení distálně od stlačení po dobu 10 vteřin
Zdroj: www.ajpheart.physiology.org
MONITORING SYSTÉMOVÉHO
ARTERIÁLNÍHO TLAKU
Invazivně - IBP Invasive blood pressure
Úloha sestry:
• sledování hodnot
• kontrola pulzové křivky
• udržování dostatečného tlaku
v proplachovém setu (250 mmHg)
• kontrola kanylovaného místa
• kontrola periferie kanylované končetiny
• kalibrace á 12hod
• kontrola těsnosti měřícího systému
• aseptický převaz
Zdroj: www.lhsc.on.ca; www.lamipromed.cz
MONITORING SYSTÉMOVÉHO
ARTERIÁLNÍHO TLAKU
Invazivně - IBP Invasive blood pressure
Komplikace:
• okluze špičky katétru - oploštění pulzové
křivky(pokusit se propláchnout)
• okluze špičky katétru ke stěně cévy (změnit polohu
končetiny)
• ischemizace kanylované končetiny
• hematom
• vzduch v systému
• krev v systému
• technické komplikace
• aplikace léčiv!!!! Co lze jedině podat? Jaká
indikace?
MONITORING CVP
u pacientů s potřebou udržování a
bilancování intravaskulárního objemu
parenterálně
Způsob měření:
• Jednorázově:
o princip spojených nádob - nejjednodušší,
orientační, hodnota v cm H2O
o dětský set naplněný 0,9% NaCl, úroveň pravé
síně, střední axilární čára, 4. mezižebří,
necháme vyklesat hladinu v setu, výška
vodního sloupce se pohybuje s ventilací,
hodnota se odečítá na konci expiria
Zdroj: www.lhsc.on.ca
MONITORING CVP
• Kontinuálně:
o katetr-snímač (přenos změn tlaku sloupcem
kapaliny na senzor/tip-katetr (snímač uložen na
konci katetru)
Zdroj: www.en.wikipedia.org; www.slideshare.net
MONITORING CVP
komplikace:
• alergická reakce na lokální
anestetikum, dezinfekční prostředek,
krycí materiál
• vzduchová embolie
• pneumo/hemothorax
• arytmie
• infekce
• trombóza
• zalomení katetru
• přítomnost vzduchu v systému
• technické problémy
MONITORING CVP
úloha sestry:
• kontrola funkčnosti proplachu, udržování
průchodnosti katétru, odečítání střední
hodnoty tlaku dle ordinace lékaře
• ověření přenosových vlastností katétru
testem „tlakovým skokem“
přenos musí být optimálně tlumen (po
proplachu překmitne pod základní linii a
ihned pokračuje původní záznam)
• při použití tip katétru otázka věrnosti
odpadá
MONITORING DECHOVÉ
AKTIVITY
• dechová frekvence
• monitorování dechové aktivity spontánně
dýchajícího pacienta
Metody:
• impedance (elektrický odpor), využití EKG
elektrod
o odpor tkáně mezi dvěma elektrodami
o impedance se mění v závislosti na exkurzích
hrudníku (nemusí souviset jen s dýcháním, ale i
s pohybem), proto často nepřesné
o elektrody obvykle červená a zelená (jsou dostatečně
daleko od sebe)
• pulzní oxymetrie
Zdroj: www.mr-diagnostic.cz
MONITORING VENTILAČNÍCH
PARAMETRŮ
• Objem jednoho dechu (Vt)
• Minutová ventilace (MV=Vt x f)
• Inspirační tlak (PiP)
• Frakce kyslíku ve vdechované směsi
(FiO2)
• Dechová frekvence (f)
• Inspirium : expirium (Ti : Te)
Zdroj: www.slideshare.net
MONITORING VDECHOVANÝCH
A VYDECHOVANÝCH PLYNŮ
monitorování CO2, O2, inhalační anestetické
plynů
•mainstream (IR záření)
•sidestream(analyzátor)
Zdroj: www.medind.nic.in;
www.deager.com;
www.ec21.com
MONITORING VDECHOVANÝCH
A VYDECHOVANÝCH PLYNŮ
Kapnografie:
• EtCo2 x ItCO2
• alveolární koncentrace CO2 koreluje s tenzí
CO2 v arteriální krvi
• Fyziologické hodnoty: 35 - 45 mmHg, 4,8 –
5,9 kPa
Zdroj: www.dreager.cz
MONITORING VDECHOVANÝCH
A VYDECHOVANÝCH PLYNŮ
Snížené hodnoty EtCO2:
•hypotermie
•hypotenze
•asystolie
•plicní embolie
Zvýšené hodnoty EtCO2:
•sepse
•poruchy ventilátoru
•snížená alveolární ventilace
•zvýšená TT
•alkalóza
•COPD, Astma bronchialeZdroj: www.jems.com;
www.capnography.com
MONITORING VDECHOVANÝCH
A VYDECHOVANÝCH PLYNŮ
faktory ovlivňující EtCO2:
• změna poměru ventilace/perfuze
• porucha difúze přes alveolokapilární
membránu
• technické příčiny
komplikace:
• kondenzace vodních par v kyvetě
• zalomení linky
• okluze linky
MONITORING VDECHOVANÝCH
A VYDECHOVANÝCH PLYNŮ
Oxygenace:
Neinvazivní monitorování saturace Hb
pulzní oxymetrie
• SpO2, pletyzmografická pulzní oxymetrie
rozdílná absorpce červeného záření
oxyhemoglobinem a redukovaným
hemoglobinem
• rozlišuje se složka arteriální krve, venózní a
kapilární - pouze arteriání má pulzující
charakter
Zdroj:
synapse.koreamed.org;
ccforum.biomedcentral.com
MONITORING VDECHOVANÝCH
A VYDECHOVANÝCH PLYNŮ
Oxygenace:
Neinvazivní monitorování saturace Hb
pulzní oxymetrie
funkční saturace - je vztažena k Hb
schopnému transportu kyslíku
frakční saturace - je vztažena na všechny
formy Hb, falešně vysoké hodnoty např. u
CarboxyHb
MONITORING VDECHOVANÝCH
A VYDECHOVANÝCH PLYNŮ
Oxygenace:
Invazivní monitorování saturace Hb ve
smíšené venózní krvi SvO2
• Měření v plicnici pomocí S-G katetru
• Odhad poměru oxygenace a perfuze tkání
• Adekvátnost dodávky vzhledem k poptávce
tkání
Zdroj: www.slideshare.net
MONITORING VDECHOVANÝCH
A VYDECHOVANÝCH PLYNŮ
Oxygenace:
Invazivní monitorování saturace Hb ve
smíšené venózní krvi SvO2
Indikace:
u pacientů s ARDS, v septickém šoku, stavy
s nízkým srdečním výdejem, při odstavování
z balónkové intraaortální kontrapulzace…
Zdroj: www.slideplayer.cz
MONITORING VDECHOVANÝCH
A VYDECHOVANÝCH PLYNŮ
Oxygenace:
Invazivní monitorování saturace Hb
kyslíkem v bulbus superior v.jugularis
interna SjO2
• odhad adekvátnosti perfuze mozku
vzhledem k jeho metabolickým nárokům
• doplňková metoda k monitoringu nitrolební
hypertenze ve stejných indikacích
• normální hodnoty 55-75%
Zdroj: what-when-how.com
MONITORING VDECHOVANÝCH
A VYDECHOVANÝCH PLYNŮ
Oxygenace:
Horowitzův oxygenační index
• Poměr PaO2 a FiO2
Př: 100 torr : 0,21 = 476
• Hodnoty pod 300 = ALI
• hodnoty pod 200 = ARDS
MONITORING VDECHOVANÝCH
A VYDECHOVANÝCH PLYNŮ
Anesteziologické plyn- volativní anestetika
• Halotan (červený): MAC 0,75%
• Isofluran (fialový): MAC 1,2%
• Sevofluran (žlutý): MAC 2,1%
• Desfluran (modrý): MAC 7%
• N2O (modrý rozvod): MAC více jak 100%
• MAC: minimalní alveolární koncentrace při
níž 50% pacientů toleruje kožní řez
Mění se s věkem, novorozenci MAC
velice nízká, kojenci velice vysoká a
zbytek života rovnoměrně klesá
Zdroj: www.draeger.com;www.alamy.com
MONITORING HLOUBKY
ANESTEZIE
monitorování hloubky anestezie pomoci
EEG:
• posouzením elektrické aktivity mozku je
možné posoudit hloubku spánku hypnotické
složky anestezie
• EEG 4 základní rytmy určité frekvence
(pásma)- delta x theta x alpha x beta
• prohlubováním útlumu CNS se frekvence
přesouvají do nižších frekvencí - určení jak
pomalá je frekvence, a to jasným číselným
ukazatelem - byl vytvořen koeficient zvaný
spektrální okno SEF, později bispektrální
index
Zdroj: xcellentccarehospital.om
MONITORING HLOUBKY
ANESTEZIE
monitorování hloubky anestezie pomoci
EEG:
• BIS je vypočítán složitými matematickými
metodami a korelací s rozsáhlým
statistickým souborem pacientů
• použití elektrod (většinou 4) v prefrontální
části hlavy (2 aktivní, referenční, zemnící)
Zdroj: www. vivantes.de; www.wikipedia.com
MONITORING HLOUBKY
ANESTEZIE
monitorování hloubky anestezie pomoci
EEG:
• hodnoty 0-100%
• ≥60 poddávkování
• 45-60 optimální dávkování anestetik
• ≤45 předávkování
• důležité je správně umístit elektrody a
dodržovat postup dle výrobce
MONITORING HLOUBKY
ANESTEZIE
monitorování hloubky anestezie pomoci
EEG:
výhody:
• úspora anestetik
• kratší čas buzení
• rychlejší zotavení z anestezie
• minimalizace rizika buzení pacienta
během výkonu
nevýhoda:
• cena cca 500 Kč/senzor
MONITORING HLOUBKY
ANESTEZIE
Monitorování stupně nervosvalové blokády:
• hodnocení mechanické odezvy periferních
svalů na elektrickou stimulaci ulnárního
nervu
• nejčastějším principem je train of four (TOF)
• pulzní sekvence 4 pulzů v trvání 0,1 - 0,3 ms
v intervallu 0,5s, intenzita mechanické
odezvy má klesající charakter, jež
s problubující se délkou relaxace progreduje
• TOF count 0-4 (pro mělčí relaxaci, kdy TOF
count=4 je přesnější TOF ratio; maximum
TOF ratio je 1,0)
Zdroj: www.vivantes.de
MONITORING SRDEČNÍHO
VÝDEJE - CO (cardiac output)
CO=množství krve přečerpané za 1 minutu
• CO= frekvence(HR) x množství krve
vypuzené za jeden cyklus (SV-stroke
volume)
• Celá škála přístrojů LiDCO, Vigileo,
PICCO,…
Kalibrace:
• diluční metodou
• Chladný 0,9% NaCl
• Roztokem Lithia
Zdroj: www.lidco.com;
www.intechopen.com
MONITORING SRDEČNÍHO
VÝDEJE - CO (cardiac output)
• Kromě CO poskytuje i další hodnoty
• SV,SVR, DO, SVI,CI,
• Indexované hodnoty vztažené na plochu
těla pacienta
• Jsou přesnějším ukazatelem
Zdroj: http://365h.lingw.net/article-2526291-1.html
MONITORING SRDEČNÍHO
VÝDEJE - CO (cardiac output)
Swanz-Ganzův katetr:
Indikace: stavy s levostrannou srdeční
dysfunkcí (plicní hypertenze a současná
potřeba bilancování intravaskulárního
objemu parenterálně
• když už nestačí pouze CVP
• základní tři vstupy – distal, proximal,
balloon
• po insuflaci balónku - přes vodní sloupec
přeneseně tlak v levé síni
Zdroj: www.slideshare.net
MONITORING SRDEČNÍHO
VÝDEJE - CO (cardiac output)
Zavedení SG katetru:
• obvyklá kanylace centrální žíly
snímač ve výši levé srdeční síni
• kalibrace atmosferické nuly
• před zavedením do cévy - zkouška
těsnosti a symetrie balónku na plný objem
(dle výrobce)
• v pravé síni se balónek nafoukne na plný
objem (1-1,5ml)
MONITORING SRDEČNÍHO
VÝDEJE - CO (cardiac output)
Zavedení SG katetru:
• insuflovaný balónek usnadňuje zavedení a
snižuje riziko arytmií
• při vzniku arytmie - vytažení katétru (s
vyfouk.balónkem)
• při nafouknutí balónku - tlak v zaklínění, při
vypuštění tlak v plicnici
MONITORING SRDEČNÍHO
VÝDEJE - CO (cardiac output)
Zásady zavedení SG katetru:
• špička musí být umístěna tak, aby
k zaklínění došlo při inflaci balónku na ¾
jeho objemu
• špička musí být v plicní zóně III, aby
sloupec krve pro přenos byl kontinuální
(aby nedocházelo ke stlačování cév
tlakem v dých.cestách)
• !!! zóna je relativní, nikoliv anatomická =
může se změnit při manipulaci!!!
MONITORING SRDEČNÍHO
VÝDEJE - CO (cardiac output)
Hodnoty:
• Tlak v a.pulmonalis (PAP-pulmonary
arterial pressure): 25-30 mmHg
• Tlak v zaklínění (PCWP-pulmonary
capillary wedge pressure): 5-12 mmHg
• Střední tlak v plicnici (MPAP): 11-20
mmHg
• Saturace smíšené žilní krve (SvO2): 60-
80%
MONITORING SRDEČNÍHO
VÝDEJE - CO (cardiac output)
Komplikace:
• Punkce tepny
• Pneu/hemothorax
• Srdeční tamponáda
• Plicní embolie
• Ruptura balónku (pokusy o insuflaci
prasklého balónku = vzduchová embolie)
• Ruptura cévy při insuflaci - pomalu a jen
na dva dechové cykly
• Bradykardie při insuflaci balónku
• Trombus na konci katétru
MONITORING NITROLEBNÍHO
TLAKU
• u pacientů s nitrolební hypertenzí
traumatického, nádorového i dalšího
původu
• intraparenchymatózní tip-cathetr
• před zavedením se čidlo kalibruje na
atmosferickou nulu, po zavedení už to
není možné
• preferované místo – pravá střední
pupilární linie 3cm před koronárním švem
(event. na straně s převažující hypertenzí)
• správné zavedení je ověřeno tlakovou
křivkou
Zdroj: medivisuals1.com
MONITORING NITROLEBNÍHO
TLAKU
Hodnoty ICP:
• 0-15 mmHg normotenze
• nad 50 závažná patologie
Zdroj: www.lhsc.on.ca;
www.flickr.com;
www.imedex.cz
MONITORING NITROLEBNÍHO
TLAKU
komplikace:
• komplikace technického rázu (zalomení,
poškození katétru, vytažení…)
transport - odpojení:
• katetr-snímač - není problém - kalibrace
kdykoliv
• tip-katetru - kalibrace na přístroji uložena,
nebo transport s monitorem
MONITORING
INTRAABDOMINÁLNÍHO TLAKU
IAP=tlak v dutině břišní
• Měření přímé:
intraperitoneální katetr
• Měření nepřímé:
gastrická sonda, intravesikální sonda
Mění se vlivem okolních tkání a dechovou
aktivitou
Zdroj: www.intechopen.com
MONITORING
INTRAABDOMINÁLNÍHO TLAKU
Fyziologická hodnota do 10cm H2O
• Intraabdominální hypertenze (IAH) je
značně individuální hodnota, cca vzestup
nad 25 cm H2O
Dělení IAH:
o Hyperakutní: kašel-zapojení břišního
lisu
o Akutní: úraz, pooperační stav
o Chronická: gravidita, obezita, ascites,
tumor
Zdroj: www.lookfordiagnosis.com
MONITORING
INTRAABDOMINÁLNÍHO TLAKU
Patofyziologie:
• Hemodynamické změny: snížení žilního
návratu, změna polohy srdce, venozní
hypertenze DKK-otoky, TEN
• Renální insuficience: oligurie, až anurie bez
ohledu na CO
• Střevní disfunkce: oblenění peristaltiky,
translokace střevních bakterií
• Nitrolební změny: elevace bránice a
přenesení tlaků, obstrukce v.jugularis interna
• Poruchy ventilace: snížení Vt, compliance
plic, zhoršení perfuze plic, zhoršená evakuace
sekretu,…
MONITORING GIT
Gastrická tonometrie:
Speciální sonda
semipermeabilní balonek naplněný 0,9 % NaCl po
dobu 90 minut
poté anaerobní odběr zpracovat stejně jako
arteriální Astrup
• Hladina bikarbonátu a regionálního pCO2 v GIT
• Lze dopočítat pH sliznice
Zdroj: journal.publications.chestnet.org
Monitorovací technika
používaná k „léčbě“
• Defibrilátory
• Intraaortální balónková kontrapulzace
• Kardiostimulace
• Eliminační metody: hemodialýza,
hemodiafiltrace, plazmaferéza…
Zdroj: www.businesinfo;
www.dotmed.com;
www.gandyf.com
KOMPLEMENTÁRNÍ
VYŠETŘENÍ
Doplňkové vyšetření k fyzikálnímu
Ne vše lze vyšetřit pouze fyzikálně
Čím více sofistikovaných metod a přístrojů,
tím méně využíváno prosté vyšetření
smysly…
KOMPLEMENTÁRNÍ
VYŠETŘENÍ
TERAPEUTICKÝ POKUS:
• na základě ne zcela jednoznačně
potvrzené diagnozy se zahájí léčba a dle
výsledku se dgn potvrdí, či vyvrátí
• Například empirická terapie antibiotiky
KOMPLEMENTÁRNÍ
VYŠETŘENÍ
ZOBRAZOVACÍ METODY:
• Skiagrafie, CT, MRI
• Ultrasonografie
• Nukleární medicína – scintigrafie
• Endoskopie (např. bronchoskopie)
Zdroj:www.quotesgram.com;www.blog.thumpermassager.c
om www.shoulderinforamtion.com
KOMPLEMENTÁRNÍ
VYŠETŘENÍ
LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ:
• Klinická biochemie
• Klinická mikrobiologie
• Hematologie
• Serologie
• Imulologie
• Cytologie
• Patologická anatomie (histologie)
Zdroj: spadia.cz; www.laborschubach.de;
www.linkos.cz;
www.cgop.cz
KOMPLEMENTÁRNÍ
VYŠETŘENÍ
ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU:
Krev, moč, stolice, pot, sliny, slzy, ejakulát,
vypadlé vlasy a chlupy, nosní sekret, poševní
sekret, zvratky, menstruační krev, plodová
voda, tkáně, orgány, vlasy, kosti, placenta…
To vše je bráno vždy jako infekční
materiál
Zdroj: www.szo.cz
KOMPLEMENTÁRNÍ
VYŠETŘENÍ
ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU:
Odběrové nádoby určeny zpracovávající
laboratoří
Čisté, nebo s antikoagulačním mediem (citrát
sodný-koagulace, K2/3 EDTA-krevní obraz)
Zdroj: old.fnplzen.cz;
docplayer.cz;
www.pomuckyprozdravi
.cz; ukb.lf1.cuni.cz;
www.asker.cz
KOMPLEMENTÁRNÍ
VYŠETŘENÍ
UCHOVÁVÁNÍ A TRANSPORT VZORKU:
Po odběru udžujeme zkumavky v kolmém
stavu
Při transportu chráníme vzorek před extrémní
teplotou
Transportujeme neprodleně
Transportujeme šetrně (hemolýza)
KOMPLEMENTÁRNÍ
VYŠETŘENÍ
ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU:
Krev:
o Arteriální
o Žilní
o Kapilární
Pochybení:
o hemolýza, látky z buněk přechází do
séra
o koagulace vzorku
KOMPLEMENTÁRNÍ
VYŠETŘENÍ
ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU:
Moč:
o sterilní odběr na mikrobiologii
o střední proud moči na biochemii
o orientační biochemické vyšetření
papírových indikátorů
Zdroj: www.atitesting.com;
www.szsmb.cz; www.nspka.cz
KOMPLEMENTÁRNÍ
VYŠETŘENÍ
POCT:
Point of care testing
Vyšetření u lůžka (ARO, EMERY, JIP,…)
Koagulační vyšetření
Vyšetření ABR a základního mineralogramu
Zdroj:www.kocour.rps.cz
KOMPLEMENTÁRNÍ
VYŠETŘENÍ
POCT:
Zdroj: www.lekarske.slovniky.cz
Draslík S, P, K
moč
3,8–5,0
25–60
35–80 (odpad)
mmol/l
mmol/24 h
Fosfáty S, P
moč
0,65–1,61
16,0–64,0
mmol/l
mmol/24 h
Hořčík S, P
moč
0,7–1,0
1,0–4,1
1,7–8,2 (odpad)
mmol/l
mmol/24 h
Sodík S, P, K moč 137–146
120–220
mmol/l
mmol/24 h
•Vápník
ionizovaný
S, P
moč
K
2,0–2,75
0,6–5,5
2,4–7,2
1,13–1,32
mmol/l
mmol/l
mmol/24 h
mmol/l
KOMPLEMENTÁRNÍ
VYŠETŘENÍ
POCT:
ACIDOBAZICKÁ ROVNOVÁHA:
Veličiny pro posouzení ABR:
• pH
• pO2, respirační složka
• pCO2, respirační složka
• HCO3-, metabolická složka
• BE: takové množství kyselin (mmol/l),
které je potřeba přidat do vyšetřované
tekutiny, aby se pH upravilo na hodnotu
7,4 (za předpokladu, že pCO2 je 5,33 kPa,
hlavní ukazatel metabolické složkyZdroj: wikiskripta.eu;
www.kulturistika.ronnie.cz
KOMPLEMENTÁRNÍ
VYŠETŘENÍ
pH:
Koncentrace H+ je v krvi velice nízká
Neužívá se vyjádření koncentrace ve zlomku
molu na litr, ale ve formě pH
pH = -log [H+]
Zdroj: www.vagifirm.com
KOMPLEMENTÁRNÍ
VYŠETŘENÍ
Průběh reakce organismu na AB poruchu:
Nárazníková reakce - kompenzace - korealce
Nárazníková reakce:
okamžitá modulace výchylky chemickou reakcí,
rychle se však vyčerpá kapacita pufrů
• Pufr Hydrogenuhličitanový - plazma,
intersticium
• Pufr proteinový-plazma, buněčné
elementy
• Pufr fosfátový-plazma, buněčné elementy
• Pufr Hemoglobinový-v erytrocytech
Zdroj: auto.idnes.cz
KOMPLEMENTÁRNÍ
VYŠETŘENÍ
Kompenzace:
zajištěna orgánem nepostižené složky
• plíce (řádově hodiny, maximum 24 hodin)
kompenzace hypo/hyperventilací,
aktivace/útlum dechového centra změnou
pH likvoru
• ledviny (řádově dny, maximum 5 dní)
kompenzace změnou vylučování
amoniaku, fosfátu, syntéza HCO3
KOMPLEMENTÁRNÍ
VYŠETŘENÍ
Korelace:
prakticky jen u metabolické poruch, když
nejsou postiženy ledviny. U respirační
příčiny vždy postižení plic a tedy korelace
příčiny plícem je nemožná
KOMPLEMENTÁRNÍ
VYŠETŘENÍ
ABR:
• pH (7,35 – 7,45)
• pO₂ (10-13 kPa)
• pCO₂ (4,8-5,9 kPa)
• HCO₃⁻ (22-26 mmol/l)
• BE (± 2 mmol/l)
KOMPLEMENTÁRNÍ
VYŠETŘENÍ
ABR – PORUCHY:
MAC:
nejčastější porucha u kriticky nemocných pacientů
• Nárůst H+ iontů
• Pokles pH
• Pokles HCO3
• Záporná hodnota BE
Klinika: prohloubené dýchání, alterace vědomí
Terapie: aplikace NaHCO3 8,4% (BE x hmotnost
pac. X 0,3) - aplikujeme 1/3 dávky; kompenzace
DM, rehydratace, odstranění příčiny
KOMPLEMENTÁRNÍ
VYŠETŘENÍ
ABR – PORUCHY:
MAL:
ztráty silných kyselin-zvracení, odsávání žaludečního
obsahu, ztráta chloridů při léčbě, diuretiky,
hypokalémie
• Vzestup pH
• Vzestup HCO3
• Kladná hodnota BE
• Často hypokalémie
• Pokles H+ iontů
Klinika: zvracení, slabost, arytmie, zmatenost, tetanie
Terapie: aplikace chloridů NaCl, KCl, AgHCl
KOMPLEMENTÁRNÍ VYŠETŘENÍ
ABR – PORUCHY:
RAC:
• hypoventilace(úraz hlavy, CMP, intoxikace,
iatrogenní poškození), pneumothorax
• Pokles pH
• Pokles HCO3
• Vzestup pCO2
• BE v normě
• nárůst H+ iontů
KOMPLEMENTÁRNÍ VYŠETŘENÍ
ABR – PORUCHY:
RAC:
Klinika:
• při hyperkapnii: bolest hlavy, hypertenze,
porucha vědomí
• při hypoxii: neklid, tachykardie, centrální
cyanosa, poruchy vědomí
Terapie: adekvátní ventilace, změna frekvence, Vt
!!!CAVE u spont. vent. pac., kdy pCO2 nad 8kPa je
jediným stimulem dýchání hladina O2!!!
KOMPLEMENTÁRNÍ
VYŠETŘENÍ
ABR – PORUCHY:
RAL:
dráždění dechového centra (úraz, intoxikace, CMP),
nevhodně nastavená ventilace
• Vzestup pH
• Pokles pCO2
• Hyperventilace
• Pokles H+ iontů
Klinika: parestezie, úzkost, závrať, tachykardie
Terapie: korekce ventilačního režimu, sedace
pacienta, léčba vyvolávající příčiny, UPV
KOMPLEMENTÁRNÍ
VYŠETŘENÍ
Praktické cvičení:
• pH: 7,211, pCO2: 4,62, pO2: 12,14,
HCO3: 19,02, BE: -2,7, SpO2: 98,6
(MAC)
• pH: 7,491, pCO2: 6,4, pO2:10,36, HCO3:
34,2, BE: +10,7, SpO2: 96,2
(MAL)
• pH: 7,342, pCO2: 6,58, pO2: 12,59,
HCO3: 22,0, BE: +2, SpO2: 97,4
(RAC)
• pH: 7,5, pCO2: 3,86,pO2: 15,6, HCO3:
26,1, BE: -1,0, SpO2: 98,6
(RAL)
A to je konec přátelé…