Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.















                         KAZUISTIKA A PREZENTACE OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU


                             Ošetřovatelský proces 2 – zápočtová práce
















Studující:

Ročník/studijní skupina:

Datum:











Pacient/klient

Výchozí stav:

Anamnéza:

•      Osobní anamnéza:

•      Rodinná anamnéza:

•      Pracovní anamnéza:

•      Sociální anamnéza:

•      Farmakologická anamnéza:

•      Alergie:

•      Trvalá medikace:

•      Aktuální medikace:

•      Dispenzarizace:

Vyšetření sestrou…např.:

•      Pozorování, …..

•      TT

•      D

•      P

•      TK

•      VV

•      BMI

•      SpO2

•      ………..


Posouzení pomocí hodnotících škál/nástrojů…např:

•      Barthel test

•      Stupeň soběstačnosti

•      Riziko pádu

•      Riziko dekubitů

•      GSC

•      Maddon test

•      Nutriční scóre

•      Hodnocení bolesti…..



Zhodnocení pacienta/klienta:

Vzorec vnímání zdraví: Klientem/pacientem vnímané zdraví a pohoda (awell-being) a jak se stará o
své zdraví

Vzorec výživa: Typický příjem potravy, hydratace. Konzumace potravy a tekutin ve vztahu k
metabolické potřebě; lokální zásobování potravinami.

Vzorec vylučování: Funkce močového systému (inkontinence, retence moče), funkce
gastrointestinálního systému (průjem, obstipace), funkce kožního systému, funkce dýchacího systému.
Zahrnuje klientovo/pacientovo vnímání „normální“ funkce.

Vzorec aktivity/cvičení: Cvičení/pohyb, aktivity, volný čas, rekreace, sebepéče, soběstačnost.

Vzorec spánek/odpočinek Spánek (kvalita, poruchy), odpočinek (únava), relaxační techniky.

Vzorec kognitivně-percepční: Senzoricko-percepční a kognitivní vzorce. Získávání informací
prostřednictvím smyslů, hmatu, chuti, čichu, zraku, sluchu a kinestezie (vědomé vnímání polohy a
pohybů těla a jeho částí). Vnímání bolesti a její zvládání. Kognitivní funkce jako např. řeč,
paměť, rozhodování.

Vzorec sebepoznání/sebepojetí: Klientovo/pacientovo sebepojetí (celkové vnímání sebe sama).
Sebeúcta (hodnocení vlastní ceny, schopností, důležitosti a úspěchu). Tělesný komfort. Obraz těla
(mentální obraz vlastního těla). Objektivní údaje jako držení těla, oční kontakt, tón hlasu.

Vzorec role/vztah: Klientovo/pacientovo zapojení do rolí a vztahů.  Rodinné vztahy (spojení osob,
kteří jsou spřízněni biologicky a volbou). Plnění rolí (kvalita fungování ve vzorcích chování
očekávaných společností). Role pečovatelů (společností očekávané vzorce chování osob poskytujících
péči, které nejsou profesionálními zdravotníky).

Vzorec sexualita/reprodukce: Spokojenost a nespokojenost se sexualitou, reprodukcí. Sexuální
identita (vnímání sebe sama jako jedinečné osoby z pohledu sexuality a/nebo pohlaví). Reprodukce
(jakýkoli proces, kterým lidé tvoří své potomky, proces přirozené nebo umělé reprodukce). Počet a
historie těhotenství a narozených dětí. Potíže se sexuální funkcí, spokojenost se sexuálním
vztahem. Pozor jde o intimní otázky!

Vzorec zvládání stresu (coping)/tolerance zátěže: Obecné zvládání stresu a jeho efektivita z
hlediska odolnosti vůči stresu. Posttraumatické reakce (reakce po fyzickém nebo psychickém
traumatu). Reakce na zvládání zátěže (proces zvládání zátěžových vlivů prostředí).

Vzorec hodnoty/víra: Hodnoty, víra (přesvědčení včetně spirituálů), cíle, které vedou
klienty/pacienty k volbě/výběru nebo rozhodnutí.

Jiné: Vše, co neobsahují předchozí vzorce.



Situační analýza:

Situační analýza je komplexní analýza zachycující všechny podstatné informace a faktory (vnitřní i
vnější), které ovlivňují aktuální i budoucí zdravotní stav pacienta. Sestra musí nejprve důkladně
poznat pacientův aktuální zdravotní stav a vzít v potaz informace z anamnézy a medicínského
managementu včetně farmakoterapie, aby rozhodování o ošetřovatelské péči nebylo založeno pouze na
dojmech a dohadech. V situační analýze se musí objevit souhrn identifikovaných ošetřovatelských
problémů. Je to jako bychom předávali souhrnné informace o pacientovi jiné sestře např. při
předávání služby. Podstatou situační analýzy je identifikace, analýza a hodnocení všech
relevantních faktorů, o nichž lze předpokládat, že budou mít vliv na konečnou volbu cílů
ošetřovatelské péče.



Diagnostika/ stanovení ošetřovatelských diagnóz:… stanovení všech ošetřovatelských diagnóz na
základě diagnostických indikátorů:

Seznam:

(min.) 4 diagnózy problému

2 diagnózy rizika

1 diagnóza na podporu zdraví

…Dle:  HERDMAN, T. Heather a Shigemi KAMITSURU (eds.). Ošetřovatelské diagnózy: definice a
klasifikace 2018-2020. 11. vydání, 1. české vydání. Přeložil Petra MANDYSOVÁ. Praha: Grada, 2020.
ISBN 978-80-271-0710-0.

Plánování ošetřovatelské péče (dle stanovených oše diagnóz):

Stanovení očekávaných cílů (vč. výsledkových kritérií) ošetřovatelské péče u ošetřovatelských
diagnóz problému a rizika

Návrh realizace ošetřovatelských intervencí u ošetřovatelských diagnóz problému a rizika (min. 5 ke
každému z cílů):

Hodnocení ošetřovatelské péče:


…FORMÁT:

Ošetřovatelské diagnózy – diagnóza problému:

·         Doména

·         Třída

·         Ošetřovatelská diagnóza

·         Určující znaky

·         Související faktory

·         Očekávané výsledky/Cíl + VK

·         Ošetřovatelské intervence (min. 5)

·         Hodnocení

Ošetřovatelské diagnózy – diagnóza rizika:

·         Doména

·         Třída

·         Ošetřovatelská diagnóza

·         Rizikové faktory

·         Očekávané výsledky/Cíl + VK

·         Ošetřovatelské intervence (min. 5)

·         Hodnocení


Ošetřovatelské diagnózy – na podporu zdraví:

·         Doména

·         Třída

·         Ošetřovatelská diagnóza

·         Související faktory

·         Očekávané výsledky/Cíl + VK

·         Ošetřovatelské intervence (min. 5)

·         Hodnocení