Kvalita ošetřovatelské péče + hodnocení kvality OP, audity, standardy OP Jitka Krocová Kvalita  Společenská nevyhnutelnost  Součást společnosti, proces splňující očekávání výkonem, plánem, ekonomikou a prodejem  Kvalita= shoda s požadavkem, očekáváním zákazníka  Kvalita= filozofie, postoj, myšlení, a chování  Kvalita=dělat správné věci na správném místě a se správnými lidmi Kvalita ve zdravotnictví  Koncepce ošetřovatelství -Věstník MZ ČR (č. 6/2021)  Hodnocena na úrovni jedince a na úrovni populace  Systémové modely kvality: oModely systémů řízení kvality (ISO) oModely (národních, nadnárodních)akreditačních standardů (JCAHO, SAK) oModely definující proces tvorby národních akreditačních standardů (ISQua) oModely exelence – světové ceny za kvalitu (Baldrige, Six sigma) Kvalita ve zdravotnictví  Hodnocení kvality zdravotní péče je relativní a nikoli absolutní pojem,  lze ji stále zlepšovat, z čehož pak vycházejí veškeré snahy a iniciativy vedoucí ke zlepšování a řízení kvality,  =hovoříme tedy o jejím kontinuálním zvyšování. Kvalita ve zdravotnictví Prvky kvality ve zdravotnictví: - Přijatelnost - Dostupnost - Vhodnost (plnění potřeb pacientů) - Efektivnost (plnění požadovaného výsledku) - Účinnost (náklady bez ztrát) - Rovnocennost Měření kvality zdravotní péče Proces kontinuálního zvyšování kvality péče zahrnuje tyto dílčí kroky:  stanovení cílů  definici kritérií (indikátorů kvality) a standardů  určení standardizovaných metod pro měření indikátorů a kritérií  institucionalizaci a stanovení programů  zajišťování kvality na různých úrovních  monitorování kritérií (sběr a analýza dat)  plánování a implementaci intervencí k řešení problému  vyhodnocení výsledků Měření kvality zdravotní péče Cíle v souvislosti se zájmovými skupinami popsat následovně:  Zdravotníci – dosažitelnost technologií, dobré interpersonální vztahy, lepší ohodnocení práce, spokojený pacient  Pacienti – komunikace a vztahy, uspokojení základních sociálních potřeb, rychlé uzdravení  Plátci (pojišťovny, stát, kraje, obce, privátní vlastníci) – efektivita, snižování nákladů, vyšší výnosy  Medicínský průmysl – zisk  Politická reprezentace – vyšší spokojenost občanů, udržitelné náklady na zdravotnictví, efektivita zdravotnického systému Měření kvality zdravotní péče Stanovená kritéria pro měření kvality zdravotní péče musí být: • Validní • Poměrně jednoduchá • Přesně měřitelná • Opakovatelná • Musí popisovat strukturu, proces nebo výsledek • Musí mít specifický vztah ke kvalitě péče (např. mortalita, komplikace, rehospitalizace, nozokomiální infekce, reoperace, délka hospitalizace, sledování chyb v medikaci…) Měření kvality zdravotní péče Národní sada indikátorů kvality zdravotní péče: 1. dubna 2013 byl spuštěn sběr indikátorů kvality zdravotní péče v přímo řízených organizacích Ministerstva zdravotnictví. Jedná se o první minimální sadu souměřitelných indikátorů kvality zdravotní péče, která má jasnou a vhodnou metodiku. Měření kvality zdravotní péče  Indikátory kvality zdravotní péče slouží ke sledování kvality lůžkové zdravotní péče a anonymnímu srovnávání jednotlivých poskytovatelů zdravotních služeb.  Sběr indikátorů kvality zdravotní péče je zapracován do Národního systému hlášení nežádoucích událostí (NSHNU), který od 1. 1. 2013 spadá do gesce ÚZIS ČR. Indikátory kvality = kvalitativní údaj o kvalitě procesu, který dává časový trend a porovnává sledované jednotky (benchmarking)  Nelze sledovat všechny indikátory, důležitý je výběr těch nejrizikovějších (podávání léků, medikační pochybení), nejdražších (dodržování limitů) a nově zavedeného (dokumentace) Indikátory kvality  IK jsou měřitelná kritéria, která v porovnání se standardy, směrnicemi, ..., poukazují na to, do jaké míry byly normy dosáhnuty Indikátory je možné rovněž rozlišovat dle:  procesu - úroveň správnosti a účinnosti léčebného procesu (např. čekací doby na operace, na příjem k hospitalizaci nebo procento nozokomiálních nákaz)  struktury -vybavení pracoviště technikou či prostorové vybavení  výstupu - spokojenost pacientů, ale i pracovníků, množství stížností a pochval, ovšem také např. výdaje na lůžko a den Indikátory kvality  Dělení podle orientace:  indikátory léčebné péče  indikátory ošetřovatelské péče  indikátory manažerských aktivit  K indikátorům ošetřovatelské péče se řadí zpravidla spokojenost sester, prevalence dekubitů, spokojenost pacientů s ošetřovatelskou péčí, personální obsazení aj Indikátory kvality  dělení indikátorů:  poměrové - vycházejí ze sběru dat o úkazech s nějakou frekvencí, jsou to např. císařské řezy, dekubity či poranění kontaminovanou jehlou  sentinelové (strážní) – NU - poškození pacienta, selhání zdravotnické techniky či náhlá smrt pacienta Indikátory kvality  ANA (American Nurses Association – ANA) =struktura ošetřovatelského personálu, celkové množství hodin ošetřovatelské péče o pacienta v průběhu dne, výskyt dekubitů, pády, spokojenost pacienta s léčbou bolesti, spokojenost pacienta s úhrnnou péčí, spokojenost pacienta s úrovní edukace a poskytování informací, spokojenost pacienta s ošetřovatelskou péčí, počty nemocničních nákaz či spokojenost ošetřovatelského personálu  (Nursing – Sensitive Quality Indicators for Acute Care Settings and ANA's Safety & Quality Initiative, 2014). Indikátory kvality  Další dělení…indikátory rizik - musí být hlášeny co nejdříve a následně ihned vyhodnoceny (požár nebo náhlé úmrtí pacienta)  klíčové indikátory – ty jsou citlivé a důležité, popisují práci na daném pracovišti a řadí se k nim např. počet stížností. Mají být sledovány pravidelně (1x měsíčně)  popisné indikátory – ty se stávají významnými, pokud se změní významným způsobem  nedůležitými indikátory jsou nejméně významné indikátory, které nabývají pro kvalitu ošetřovatelské péče důležité. Indikátory kvality  (ÚZISČR) nadále pokračuje ve sběru dat pro vyhodnocení kvality poskytovaných zdravotních služeb.  Postup je daný metodikou zveřejněnou na stránkách ÚZIS ČR.  Od 1. dubna 2013 byl započat sběr indikátorů kvality zdravotní péče v přímo řízených institucích Ministerstva zdravotnictví ČR. Jde o první minimální sadu souměřitelných indikátorů kvality zdravotní péče, která má zřetelnou a správnou metodiku (Národní sada indikátorů kvality zdravotní péče, 2013). Indikátory kvality  Doporučení Rady EU o bezpečnosti pacientů včetně prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí – 2009/C 151/01  Na základě toho došlo v roce 2011 k vysledování všech aktivit, které byly v rámci tvorby indikátorů zdravotní péče v ČR do té doby uskutečněny, a na základě jejich posouzení vznikl nový postup pro jejich řešení Nežádoucí události Nežádoucí událost  Událost, která může ohrozit bezpečí, zdraví, život pacientů, zaměstnanců, návštěvníků nebo může ohrozit provoz či pověst či dobré jméno poskytovatele zdravotní péče.  Věstník č. 7/2016 https://www.mzcr.cz/vestnik/vestnik-c-7-2016/  Obsah: Metodika sledování nežádoucích událostí ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče… Samostudium! Druhy nežádoucích událostí  Pády  Dekubity  Klinická administrativa  Klinický výkon  Dokumentace  Medikace/i.v. roztoky  Transfuze/krevní deriváty  Dieta/výživa  Medicinální plyny  Medicínské přístroje/vybavení  Chování osob  Nehody a neočekávaná zranění  Technické problémy  Zdroje / management organizace  Neočekávané zhoršení klinického stavu  Jiné NU Kvalita ošetřovatelstv í – Koncepce ošetřovatelstv íČR Interní hodnocení kvality a bezpečí péče  Ve smyslu ustanovení § 98 a násl. zákona č. 372/2011 Sb. je poskytovatel zdravotních služeb v rámci zajištění kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb povinen zavést interní systém hodnocení kvality a bezpečí, jehož nedílnou součástí je i hodnocení ošetřovatelské péče.  Kromě trvalého zvyšování kvality a bezpečí zdravotních služeb a posílení důvěry veřejnosti v poskytovatele zdravotních služeb je obecným cílem hodnocení kvality a bezpečí také zlepšení systému řízení ve zdravotn Kvalita ošetřovatelstv í – Koncepce ošetřovatelstv íČR Externí hodnocení kvality  Proces externího hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb je stanoven v zákoně č. 372/2011 Sb. Přesné podmínky pro splnění akreditace jsou definovány v prováděcí vyhlášce č. 102/2012 Sb., o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče (dále jen „vyhláška č. 102/2012 Sb.“).  Externí hodnocení kvality a bezpečí není pro poskytovatele zdravotních služeb povinné – jedná se o dobrovolný proces.  Bude tedy provedeno pouze u těch poskytovatelů, kteří o ně požádají osobu k tomuto hodnocení oprávněnou. Kvalita ošetřovatelstv í – Koncepce ošetřovatelstv íČR MZ vypracovalo pro zavedení tohoto systému tzv. Minimální požadavky, které jsou v aktualizovaném znění uveřejněny veVěstníku MZ, č. 16/2015. Jedním z těchto požadavků je i zavedení resortních bezpečnostních cílů (RBC). Pro poskytovatele lůžkové péče to znamená v praxi naplnění 8 RBC: • RBC1 – Bezpečná identifikace pacientů, • RBC2 – Bezpečnost při používání léčivých přípravků s vyšší mírou rizikovosti, • RBC3 – Prevence záměny pacienta, výkonu a strany při chirurgických výkonech, • RBC4 – Prevence pádů, • RBC5 – Zavedení optimálních postupů hygieny rukou při poskytování zdravotní péče, • RBC6 – Bezpečná komunikace, • RBC7 – Bezpečné předávání pacientů, • RBC8 – Prevence vzniku proleženin/dekubitů u hospitalizovaných pacientů. Standardy Akreditační standardy pro nemocnice • Standarty kvality • Standarty diagnostických postupů • Standarty péče o pacienty • Standarty ošetřovatelské • Standarty kontinuity zdravotní péče • Standarty dodržování práv pacientů • Standarty podmínek požadované péče • Standardy managementu • Standardy péče o zaměstnance • Standardy pro sběr a zpracování informací • Standardy protiepidemických opatření Standardy ošetřovatelské péče = dohodnutá profesní norma kvality vymezující minimální úroveň péče, která má být poskytnuta • Společné ošetřovatelské postupy jsou doporučovány EU,WHO, Mezinárodní rady sester • Standardy se dělí na: oCentrální – vydává MZ jako zákonné a podzákonné normy - NOP oLokální – přijaté v konkrétním zdravotnickém zařízení či pracovišti Standardy  V roce 2009 Ministerstvo zdravotnictví schválilo realizaci Systému tvorby Národních standardů, který zahrnuje Národní sadu standardů odborné zdravotní péče (NSSZS), Národní sadu ukazatelů kvality zdravotních služeb (NSUZS) a Standard zdravotnické dokumentace.  Všechny projekty úzce souvisí s kvalitou péče o pacienty a jejich bezpečím.  Mimo jiné mají za cíl stanovit stejná pravidla pro poskytování zdravotní péče napříč všemi obory a pro všechny poskytovatele zdravotních služeb. Národní ošetřovatelské postupy  Ministerstvo zdravotnictví vydává ve vazbě na ustanovení § 47 odstavce 3 písm. b) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, a ve spolupráci s Národním centrem ošetřovatelství a nelékařských oborů v Brně, se zástupci poskytovatelů zdravotních služeb, profesních a odborných společností.  Záměrem vydání Národních ošetřovatelských postupů (dále jen NOP) je sjednocení kvality ošetřovatelské péče a poskytnutí metodiky tvorby a aktualizace místních ošetřovatelských postupů v České republice. NOP jsou souborem minimálních doporučení, podle kterých si poskytovatelé zdravotních služeb mohou vytvořit vlastní ošetřovatelské postupy pro zajištění jednotné, kvalitní a bezpečné péče.  NOP upravují problematiku aplikace teoretických znalostí i praktických dovedností v jednotlivých specifických oblastech poskytování zdravotní péče. Byly vybrány oblasti, které navazují na minimální standardy kvality a bezpečí poskytovaných služeb definované vyhláškou č. 102/2012 Sb., hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče.  Poskytovatel zdravotních služeb uvede své místní postupy do souladu s těmito NOP nejpozději do 1 roku od jejich vydání veVěstníku Ministerstva zdravotnictví ČR (č. 2/2020, 5/2020, 14/2020, 3/2021, 8/2021).  Dnem vzniku a platností jednotlivých NOP se rozumí den vydání NOP veVěstníku Ministerstva. NOP budou aktualizovány v závislosti na rozvoji ošetřovatelské praxe, v souladu s nejnovějšími poznatky v ošetřovatelství a ev. v souvislosti se změnou příslušné legislativy. Národní ošetřovatelské postupy  NOP Prevence pádů a postup při zraněních způsobených pády  NOP Péče o pacienta s bolestí  NOP Katetrizace močového měchýře  NOP Prevence vzniku dekubitů a péče o dekubity  NOP Role NLZP při zacházení s léčivými přípravky  NOP Asistence při zavedení a péče o centrální žilní katétr  NOP Odsávání dýchacích cest  NOP Zavedení a péče o periferní žilní katétr  NOP Péče o kůži a pupeční pahýl novorozence  NOP Odsávání novorozenců a kojenců  NOP Zavádění a ověřování gastrické sondy u novorozenců  NOP Prevence poranění kůže způsobené osobními ochrannými pracovními prostředky Standardy  Umožňují objektivní hodnocení poskytované péče.  Zajišťují pacientům bezpečí a chrání zdravotnický personál před neoprávněným postihem.  Slouží jako akreditační nástroj k posuzování úrovně péče nemocnic a zdravotnických zařízení.  Standard má vždy obsahovat parametry, které jsou měřitelné a hodnotitelné. Standardy ošetřovatelské péče Dle zaměření: Se zaměřené na strukturu – manažerské standardy (vedení, poskytování zdrojů, prostředí, přístroje, …) oOznačovány jako směrnice oNa národní úrovni definovány legislativou oPožadavek na zajištění kvality péče je zaměřen na odbornou a profesionální kvalifikaci (kompetence, minimální počty zaměstnanců,CŽV) Standardy ošetřovatelské péče Dle zaměření: S zaměřené na proces – řídící standardy (závazné postupy pro řízení lidí, výkony a záznamy o praxi) oPopis výkonů a ošetřovatelských činností oZajištění jednotné péče a bezpečných postupů oZařízení se řídí v tvorbě standardů akreditačními standardy oPísemné definování standardů je v dikci jednotlivých zařízeních Standardy ošetřovatelské péče Dle zaměření: • S zaměřené na výsledek – monitorovací standardy (metody pro monitorování, měření, analýzu a vyhodnocování výsledků) oŘeší strukturu kvalifikace personálu oŘeší spokojenost personálu, pacientů oVýskyt nežádoucích jevů (pády, dekubity,…) Standardy ošetřovatelské péče  ….co obsahují… Standardy ošetřovatelské péče  Obsahují: zaměření, míru závaznosti, cíl, kritéria  Kritéria požadované formy jsou objektivní, měřitelná, přizpůsobená indikátorům kvality  Kritéria struktury, procesu, výsledku,  Metodou hodnocení je audit Audit = systematické nezávislé zjišťování, zda je skutečnost v souladu se záměrem (a je o tom dokumentace) • cílem je zlepšení kvality OP • součást dobře fungující organizace, potvrzuje dobrou praxi a poukazuje na oblasti, kde je potřeba dalšího rozvoje Audit • založený na profesionálních standardech • zjištění, zda skutečný stav odpovídá požadavkům standardu (tj. minimálním požadavkům) • cílem je objektivní vyhodnocení skutečného stavu, porovnání se standardem a vyhodnocení toho, zda byl standard dosáhnut Audit  cílem není hledání chyb, ale nacházení slabých míst a zajištění nápravy  cesta k úspěchu - schopnost realizovat změny  pro úseky, které nechtějí reagovat na zjištěné problémy, nemá audit cenu…. Audity • interní • externí • plánovaný • neplánovaný (náprava) …průběh v čase • retrospektivní (dokumentace) • průběžný Audity …z praktického hlediska: • retrospektivní revize • implementace standardů • algoritmový (vyhodnocení strategie z perspektivy zachování dohodnutých procesů) • audit výsledků péče • operativní audit (práce managerů) Audit Auditní činnost se řídí normou ČSN EN ISO 19011, která poskytuje návod pro plánování, přípravu a provádění auditů. Dává pravidla pro dokumentování a hodnocení auditů, pro správný výběr způsobilých auditorů a jejich hodnocení. Audit má všeobecně tyto fáze: • Plánování a příprava auditu • Provádění auditu • Hodnocení zjištěných informací a výsledků • Stanovení požadavku nápravných a preventivních opatření • Uzavření auditu po provedení těchto opatření Audit - zásady  plánovaný a to v krátkodobém i dlouhodobém horizontu  musí mít předem definovaná kritéria, vůči čemu srovnává shodu  musí mít stanoven rozsah a způsob provedení studium dokumentace, pohovor, pozorování, audit na místě  musí mít definovány a zajištěny zdroje  musí probíhat dle předem schválených dokumentovaných postupů např. předpis pro provádění interních auditů, definice před zahájením a po ukončení auditu, podpisová práva atd.  musí zajistit prokazatelné formalizované výstupy z auditu, jež se ukládají a archivují minimálně 5 let. Audit musí zaručovat nezávislost Audity Všeobecně se audity ve zdravotnických zařízeních provádí dle tohoto schématu:  Pohovor se zaměstnanci  Pohovor s pacienty  Prohlídka pracovišť ZZ  Kontrola dokumentace  Sledování pracovních postupů Audit Auditní tým • Příprava interních auditorů - výběr zaměstnanců pro činnost interních auditorů kvality je v kompetenci odboru řízení kvality a kontroly ve spolupráci s nadřízenými zaměstnanci jednotlivých pracovišť. • Proškolení a praktický výcvik je zajišťován interně a formou nákupu služeb od způsobilých externích organizací a specialistů, popřípadě absolvováním kurzu interního auditora v akreditovaném vzdělávacím zařízení. • Odborná způsobilost interních auditorů kvality je udržována aktivní auditorskou činností. • Průběh auditu - vedoucí auditního týmu provede zahájení auditního šetření podle programu interního auditu, upřesní postup s vedoucím auditovaného oddělení a vysvětlí účel, cíl a rozsah auditu. Audit Zpráva z interního auditu - Interní auditor vyhotoví písemnou zprávu z provedeného interního auditu. Zjištění z vykonaného auditu jsou ve zprávě rozděleny do třístupňové klasifikační stupnice: • neshoda, • částečná neshoda, • doporučení. Ošetřovatelský audit =systematické hodnocení ošetřovatelské praxe s cílem zlepšit kvalitu péče • Cílem není hledá ní chyb a disciplinární opatření, cílem je nalezení slabin a zajištění nápravy/nápravných opatření • Subjekty hodnocení: manageři ošetřovatelství, kvality; NELZP; pacient a další příjemci zdravotnických služeb; lékaři; rodina; akreditační komise a auditoři; nákupci služeb Ošetřovatelský audit Metody: • pozorování sestry při práci • sběr statistických údajů • dotazování pacientů • zjišťování, jak je péče hodnocena spolupracovníky • měření účinnosti péče • hodnocení rodiny, veřejnosti • provádění externí inspekční kontroly • kontrola dodržování směrnic, standardů Audit – základní principy  partnerský postup  předmět auditu je dopředu oznámený  nelze ho delegovat a nebo realizovat bez „know how“  týmový vize zvyšování kvality  porovnání praxe se standardy  zhodnocení efektivity využívání dostupných zdrojů Audit – základní principy  nacházení slabých míst za účelem zlepšování  na opatření nápravy pracuje tým  výsledkem jsou fakty, které uzná celý tým  výsledky pro úseky, kde se audit konal  archivace zpráv z auditů Certifikace  = akreditovaný certifikační orgán potvrdí, že daný systém managementu certifikované organizace je ve shodě s požadavky příslušného normativního dokumentu.  Dokladem o prokázání shody je certifikát vydaný organizaci certifikačním orgánem s celkovou dobou platnosti 3 roky. Certifikace  Dle ČSN EN 450 20 je certifikace postup, kterým třetí strana potvrzuje, že proces či služba je ve shodě se specifikovanými požadavky.Tyto požadavky jsou dány normativním či obdobným předpisem:  ISO 9001  EFQM model  Principiálně je proces certifikace velmi podobný procesu akreditace. Metodou hodnocení je rovněž audit. Požadavky na auditory se neliší. Certifikace Shody mezi akreditací a certifikací (JCI a ISO 9001:2000) • shodná metodologie, systémový přístup • zaměření na klienta • zaměření na proces • požadavek jasné vize, priorit • rozhodování založené na faktech • zlepšení celkového procesu, neindividuální výkonnosti • týmová spolupráce na všech úrovních Použité zdroje  GLADKIJ, Ivan. Management ve zdravotnictví. Vyd. 1. Brno: Computer Press, 2003, 380 s. Praxe manažera. ISBN 80-7226-996-8.  PLEVOVÁ, Ilona. Ošetřovatelství II. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 223 s. Sestra. ISBN 978-80-247-3558- 0.  ŠKRLA, Petr a Magda ŠKRLOVÁ. Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, 199 s. ISBN 978-80-247-2616-8.  ŠKRLA, Petr. Především neublížit: cesta k prevenci pochybení v léčebné a ošetřovatelské péči. Vyd. 1. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005, 162 s. ISBN 80-7013-419-4.