Ošetřovatelský proces 2 cvičení Jitka Krocová • Cílem ošetřovatelství je vhodnými metodami systematicky a všestranně uspokojovat potřeby člověka a to hlavně ve vztahu k udržení zdraví nebo potřebám vzniklým či pozměněným onemocněním (Koncepce ošetřovatelství ČR, 2021). Ošetřovatelský proces • Základní metodický rámec pro práci v ošetřovatelství. = způsob, jakým je péče vykonávána. → posouzení, stanovení oše dg, plánování, realizace, hodnocení poskytnuté péče → Systematický specifický individualizovaný přístup ke K/P (všechna vývojová období) v nemocniční i terénní péči. Ošetřovatelský proces - fáze • 1. Zhodnocení – Sběr info, hodnocení zdr. stavu K/P – patologické procesy, silné stránky K/P - oše. dokumentace. • 2. Diagnostika – Analýza dat K/P – stanovení existujících a potenciálních problémů K/P - oše. dokumentace. • 3. Plánování – Ve spolupráci s K/P určení priorit. – Stanovení cílů a očekávaných výsledků. – Určí činnosti. – Záznam individualizovaného plánu péče - oše. dokumentace. • 4. Realizace – Realizace plánu péče po opakovaném posouzení stavu K/P→ – Záznam do oše. dokumentace. • 5. Vyhodnocení – Dosažení vytyčených cílů ?? – Záznam do oše. dokumentace. Vztahy mezi jednotlivými fázemi OP Posuzování Diagnostika PlánováníRealizace Vyhodnocení Zhodnocení stavu K/P • Sběr, ověřování, třídění a záznam údajů. • Základní posuzování – základní info. o zdravotním, psychosociálním, duchovním stavu. • Na problém zaměřené posuzování – podrobně o zjištěném problému. • Cíl – posuzování vytvořených dat - aktuálních x potenciálních zdravotních problémů. – Vstupní – Průběžné – Závěrečné Zhodnocení stavu K/P • Sběr dat (systematické a nepřetržité). • Kontrola platnosti údajů. • Uspořádání údajů. • Kontrola správnosti prvního dojmu. • Hlášení a zaznamenávání údajů. Zhodnocení stavu K/P • Získávání informací… - Zřetel na lidskou důstojnost - Diskrétní zacházení s informacemi - Info pacientovi, jak informace budou využity - Respekt kultury, náboženství, uspořádání v rodině... Pozor: biologické zvláštnosti, odpovídající komunikace, víra,… Zhodnocení stavu K/P • Data – Subjektivní – příklad – Objektivní – příklad – Stálé - konstantní – Proměnné – dynamické • Zdroje údajů – Primární – Sekundární Zhodnocení stavu K/P anamnéza! Obsahem ošetřovatelské anamnézy jsou informace a údaje: • o základních fyziologických, psychických, sociálních i duchovních potřebách klienta či jeho rodiny, komunity, • problémech klienta spojených se saturací potřeb, • neuspokojených potřebách, • změnách a problémech ve zdravotním stavu klienta, • zvláštnostech důležitých pro sestavení plánu ošetřovatelské péče. Zhodnocení stavu K/P • Objektivní údaje, které zjistí nezávisle druhá osoba pozorováním, pohledem, poslechem, pohmatem, poklepem, čichem nebo srovnáním s normou. Jedná se např. o údaj hodnoty krevního tlaku, charakteru barvy kůže, přítomnosti třesu, zápachu, pocení, grimasování, údaje popisující zaujímanou polohu klienta atd. • Subjektivní údaje sděluje klient sám, představují jeho vnímání zdravotního stavu nebo vnímání jeho životní situace. Patří mezi ně sdělení klienta o bolesti, svědění, o parestéziích, o nevolnosti, o strachu, úzkosti, starostech, obavách atd. Zhodnocení stavu K/P • Metody sběru dat – Hlavní • Pozorování, • Rozhovor (oční kontakt, oslovení, velmi důvěrné chování, odborné výrazy,…) • Fyzikální vyšetření. – Doplňkové – měřící nástroje • Posuzovací nástroje, • Měřící, hodnotící škály, identifikace a kategorizace rizikových K/P • Dotazníky, testy. Ošetřovatelské posouzení stavu zdraví - P/K/R/K • V posledních několika desetiletích vznikla aktuální potřeba vymezení “jednotného – standardního” modelu pro ošetřovatelství, který by z hlediska holistické ošetřovatelské péče vyhovoval všem..... Hodnotící a měřící nástroje Modely ošetřovatelství v první fázy OP • Systematické hodnocení sestrou: např. M. Gordonová…Model MG např. V. Henderson….Model VH Význam vzniku modelu M. Gordonové • Požadavkem na standardní model pro ošetřovatelství bylo, aby obsahoval takovou strukturu, která bude sestavena na základě velmi důkladného promyšlenívšech souvislostí a důsledků, a která musí být průběžně testována a vyhodnocována všude, kde se používá... • VÝZNAM..... • Jasně vymezuje pole působnosti (kompetence a odpovědnost) sester • Schvaluje zaměření na standardně vymezenou strukturu klinického pozorování a posuzování sestrami • Pro učitele, studenty a sestry z praxe jasně vymezuje oblast rozvoje odborných schopností a dovedností při posuzování zdravotního stavu P/K a v ošetřovatelské diagnostice.... Základní charakteristika struktury... • Struktura 11 oblastí umožňuje systematický a standardizovaný přístup ke sběru dat a umožňuje sestrám determinovat následující aspekty zdraví a funkcí lidského organismu... 1 • VNÍMÁNÍ ZDRAVÍ – AKTIVITY K UDRŽENÍ ZDRAVÍ • Zaměřeno na klientovo vnímání stavu zdraví a pohody a postupy jakými své zdraví udržuje!! • Posouzení návyků – kouření, alkohol, drogy! • Preventivní screeningové programy • Dovednosti – samovyšetření prsou • Schopnost akceptovat změnu • Úprava domácího prostředí 2 • VÝŽIVA – METABOLISMUS • Příjem potravy, tekutin • Kolik a co N jí • Kolik tekutin vypije • Chrup • Jak vypadá kůže 3 • VYLUČOVÁNÍ • Charakter vylučování - moč, stolice, pocení • Pozor – inkontinence, obstipace, průjem, retence moči…. • Způsob vyprazdňování moče, stolice? • Pocení? 4. • AKTIVITA – CVIČENÍ • Aktivity denního života, schopnost sebepéče, cvičení, aktivity ve volném čase. • Vnímání životní síly a energie • Typ a pravidelnost cvičení • Volný čas a aktivity ve volném čase • Vnímání schopnosti sebepéče 5. • SPÁNEK – ODPOČINEK • Spánek, odpočinek a relaxační techniky • Spánek - energie 6. • VNÍMÁNÍ – POZNÁVÁNÍ • Zaměření na smyslové funkce (vědomí, zrak, sluch) schopnost rozumět a chápat a využívat informace. • Vnímání bolesti. • Kvalita sluchu, zraku, kompenzační pomůcky • Mentální stav a úroveň vědomí – změna koncentrace, paměti… • Rozhodování, pocity nejistoty • Učení se… • Informace o zdravotním stavu, poučení… • Vnímání bolesti… 7. • SEBEPOJETÍ – SEBEÚCTA • Vnímání sebe sama, včetně identity, tělesného vzhledu a pocitu vlastní hodnoty!!! • Věci, které rozčilují, nudí, straší, vyvolávají úzkost, depresi, neschopnost je kontrolovat • Pozorování…. 8. • PLNĚNÍ ROLÍ – MEZILIDSKÉ VZTAHY • Zaměření na osobní role v životě, mezilidské vztahy. • Žije sám s rodinou, struktura rodiny… • Problémy • Závazky • Reakce rodiny na nemoc • Vztahy v zaměstnání, ve škole • Finance • Vztahy s okolím… 9. • SEXUALITA – REPRODUKČNÍ SCHOPNOST • Spokojenost či nespokojenost klienta s vlastní sexualitou a funkcemi reprodukčních orgánů… • VHODNOST OTÁZEK, OKOLNOSTI SBĚRU DAT….!! 10. • STRES – ZVLÁDÁNÍ, TOLERANCE • Zaměřeno na vnímání stresu, strategie zvládání stresu… • Důležité změny v životě za poslední 2 roky… • Osoby, které zajišťují oporu… • Zvládání stresu – alkohol  11. • VÍRA – ŽIVOTNÍ HODNOTY • Zaměřeno na životní hodnoty a přesvědčení (včetně duchovních hodnot) nebo životní cíle… • Priority a plány do budoucna • Náboženství – vhodnost otázky…! 12 • JINÉ…. • Něco o čem jsme nehovořili? Ošetřovatelský proces zhodnocení/ posuzování diagnostika plánovánírealizace vyhodnocení Ošetřovatelský proces diagnostika • Je charakterizována jako analyticko-syntetický proces vyúsťující do výběru a formulace ošetřovatelské diagnózy, která tvoří východisko pro plánování a realizaci ošetřovatelské péče. Ošetřovatelský proces diagnostika • Používání ošetřovatelských diagnóz má pro povolání sestry následující benefit ✓ Podporují profesionální zodpovědnost a samostatnost sestry ✓ Poskytují standardizovanou terminologii pro kategorizaci ošetřovatelských problémů ✓ Usměrňují výběr ošetřovatelských intervencí na dosažení stanovených výsledků ✓ Jsou účinným prostředkem komunikace mezi sestrami, resp. jinými zdravotnickými pracovníky ✓ Poskytují rámec pro ošetřovatelský výzkum Ošetřovatelský proces diagnostika • Ošetřovatelská diagnóza je klinickým posouzením lidské reakce na zdravotní problémy/životní procesy nebo náchylnost k takové reakci jedince, rodiny, skupiny nebo komunity. • Ošetřovatelská diagnóza je závěr, který lze stanovit jen po pečlivém a systematickém procesu sběru údajů ve fázi posouzení. • Formulace ošetřovatelské diagnózy je výsledkem diagnostického procesu. • Tvoří základ pro výběr ošetřovatelských intervencí na dosažení výsledků, za které je sestra zodpovědná. Ošetřovatelský proces diagnostika • Mezi základní charakteristiky ošetřovatelské diagnózy patří: • Vychází z relevantních údajů získaných posouzením pacienta. • Je jasná, stručná a přesná. • Je specifická a vztahuje se na jeden problém pacienta. Ošetřovatelský proces diagnostika • V současnosti se za mezinárodní standard v oblasti ošetřovatelské diagnostiky pokládá klasifikační systém ošetřovatelských diagnóz taxonomie II NANDA International (severoamerické sdružení pro ošetřovatelské diagnózy – Nort American Nursing Diagnosis Association). • Struktura taxonomie II má tři úrovně Ošetřovatelský proces diagnostika Domény 13 Třídy ? Ošetřovatelské diagnózy ? Ošetřovatelský proces diagnostika Domény 13 Třídy ? Ošetřovatelské diagnózy ? Ošetřovatelský proces diagnostika • HERDMAN, T. Heather, ed. a KAMITSURU, Shigemi, ed. Ošetřovatelské diagnózy: definice & klasifikace: 2018-2020. 11. vydání. Praha: Grada Publishing, 2020. 518 stran. ISBN 978-80- 271-0710-0. Domény NANDA • Vzorec vnímání zdraví: Klientem/pacientem vnímané zdraví a pohoda (awell-being) a jak se stará o své zdraví • Vzorec výživa: Typický příjem potravy, hydratace. Konzumace potravy a tekutin ve vztahu k metabolické potřebě; lokální zásobování potravinami. • Vzorec vylučování: Funkce močového systému (inkontinence, retence moče), funkce gastrointestinálního systému (průjem, obstipace), funkce kožního systému, funkce dýchacího systému. Zahrnuje klientovo/pacientovo vnímání „normální“ funkce. Domény NANDA • Vzorec aktivity/cvičení: Cvičení/pohyb, aktivity, volný čas, rekreace, sebepéče, soběstačnost. • Vzorec spánek/odpočinek: Spánek (kvalita, poruchy), odpočinek (únava), relaxační techniky. • Vzorec kognitivně-percepční: Senzorickopercepční a kognitivní vzorce. Získávání informací prostřednictvím smyslů, hmatu, chuti, čichu, zraku, sluchu a kinestezie (vědomé vnímání polohy a pohybů těla a jeho částí). Vnímání bolesti a její zvládání. Kognitivní funkce jako např. řeč, paměť, rozhodování. Domény NANDA • Vzorec sebepoznání/sebepojetí: Klientovo/pacientovo sebepojetí (celkové vnímání sebe sama). Sebeúcta (hodnocení vlastní ceny, schopností, důležitosti a úspěchu). Tělesný komfort. Obraz těla (mentální obraz vlastního těla). Objektivní údaje jako držení těla, oční kontakt, tón hlasu. • Vzorec role/vztah: Klientovo/pacientovo zapojení do rolí a vztahů. Rodinné vztahy (spojení osob, kteří jsou spřízněni biologicky a volbou). Plnění rolí (kvalita fungování ve vzorcích chování očekávaných společností). Role pečovatelů (společností očekávané vzorce chování osob poskytujících péči, které nejsou profesionálními zdravotníky). Domény NANDA • Vzorec sexualita/reprodukce: Spokojenost a nespokojenost se sexualitou, reprodukcí. Sexuální identita (vnímání sebe sama jako jedinečné osoby z pohledu sexuality a/nebo pohlaví). Reprodukce (jakýkoli proces, kterým lidé tvoří své potomky, proces přirozené nebo umělé reprodukce). Počet a historie těhotenství a narozených dětí. Potíže se sexuální funkcí, spokojenost se sexuálním vztahem. Pozor jde o intimní otázky! • Vzorec zvládání stresu (coping)/tolerance zátěže: Obecné zvládání stresu a jeho efektivita z hlediska odolnosti vůči stresu. Posttraumatické reakce (reakce po fyzickém nebo psychickém traumatu). Reakce na zvládání zátěže (proces zvládání zátěžových vlivů prostředí). Domény NANDA • Vzorec hodnoty/víra: Hodnoty, víra (přesvědčení včetně spirituálů), cíle, které vedou klienty/pacienty k volbě/výběru nebo rozhodnutí. • Jiné: Vše, co neobsahují předchozí vzorce. Ošetřovatelský proces diagnostika • Nová taxonomie je založena na struktuře 13 diagnostických domén. • Vychází z 11 funkčních vzorců zdraví Marjory Gordonové. Ošetřovatelský proces diagnostika DOMÉNA NÁZEV DOMÉNY 1 Podpora zdraví 2 Výživa 3 Vylučování a výměna 4 Aktivita/odpočinek 5 Percepce/kognice 6 Sebepercepce 7 Vztahy mezi rolemi 8 Sexualita 9 Zvládání zátěže/tolerance stresu 10 Životní principy 11 Bezpečnost/ochrana 12 Komfort 13 Růst/vývoj Ošetřovatelská diagnóza • Klinický úsudek o individuálních, rodinných, komunitních reakcí na skutečné nebo potenciální zdravotní problémy/životní procesy. Problém, silná stránka nebo riziko stanovené u pacienta, rodiny, skupiny či komunity. Poskytuje základ pro výběr ošetřovatelských intervencí k dosažení výsledků, za které sestra nese odpovědnost. Ošetřovatelský proces diagnostika Diagnostické indikátory: • Určující znaky: pozorovatelná vodítka/závěry, které se hromadí/shlukují v podobě projevů diagnózy, např. známky nebo symptomy (objektivní nebo subjektivní vodítka). • Související faktory: Součástí ošetřovatelských diagnóz zaměřených na problém; jsou etiologickými faktory, okolnostmi, fakty nebo vlivy, mají nějaký vztah k ošetřovatelské diagnóze, např. příčina, přispívající faktor; obvykle se nacházejí v přehledu anamnézy pacienta. • Rizikové faktory: Ovlivňují náchylnost jedince ke zhoršení zdraví, např. z hlediska prostředí, psychologického či genetického. Determinanty zvyšující riziko. Ošetřovatelský proces diagnostika Další kategorie (nesplňují záměr diagnostických indikátorů, pouze pomáhají při potvrzování správnosti stanovení ošetřovatelských diagnóz, tzn. mohou, ale i nemusí být vyhledány): • Populace v riziku: Skupiny osob sdílející nějakou vlastnost, která způsobuje, že každý člen má sklon ke konkrétní reakci. Charakteristiky, které nejsou všeobecnou sestrou modifikovatelné. Epidemiologický ukazatel, který vyjadřuje příspěvek sledovaného rizikového faktoru k výskytu dané choroby v populaci. • Související onemocnění/stavy: lékařské diagnózy, poranění, zákroky, lékařské přístroje nebo léčivé přípravky (např. infarkt myokardu, léčivé přípravky nebo chirurgický výkon). Diagnostika • Jak stanovit ošetřovatelskou diagnózu? • DIAGNOSTICKÝ ALGORITMUS • NANDA diagnostika • Diagnózy ZAMĚŘENÉ NA PROBLÉM • Diagnózy RIZIKA • Diagnózy K PODPOŘE ZDRAVÍ • SYNDROMOVÉ DIAGNOZY Diagnostika Diagnózy ZAMĚŘENÉ NA PROBLÉM - Posouzení ohledně nežádoucí lidské reakce na zdravotní stavy/životní procesy, která existuje u jedince, v rodině, komunitě. - Určující znaky (projevy/známky/symptomy)+ související faktory (etiologické faktory – připívají/předchází..) Diagnóza problému • Název: Akutní bolest (kód diagnózy: 00155) • Doména 12: Komfort • Třída 1: Tělesný komfort • Definice: nepříjemný smyslový zážitek vycházející z aktuálního nebo potencionálního poškození tkáně….. • Určující znaky:…………..pocení, verbalizace, nesoustředěnost, ochranné chování, výraz v obličeji, ….. • Související faktory: BIOLOGIČTÍ, CHEMIČTÍ, FYZIKÁLNÍ PRŮVODCI Diagnostika Diagnózy RIZIKA - Posouzení ohledně náchylnosti jedince, skupiny nebo komunity k vytváření nežádoucí lidské reakce na zdravotní stav/životní procesy. - Podpořeno rizikovými faktory, které přispívají ke zvýšené náchylnosti Diagnóza rizika • Název: Riziko pádů (kód diagnózy: 00155) • Doména 11: Komfort • Rizikové faktory: děti/prostředí/fyzické/ostatní • Populace v riziku: pády v anamnéze, věk nad 65 let… • Související onemocnění/stavy: akutní onemocnění, farmakoterapie, smyslová porucha, změna kognitivních funkcí, pooperační období…. Diagnostika Diagnózy K PODPOŘE ZDRAVÍ - Posouzení ohledně motivace a touhy zlepšovat pohodu/zdraví a naplňovat potenciál zdraví - U jedinců, kteří nejsou schopni vyjádřit připravenost na zlepšení zdraví možno stanovit, že existují předpoklady pro podporu zdraví Diagnóza k podpoře zdraví • Název: Připravenost na zlepšení sebepojetí (kód diagnózy: 00167) • Doména 6: Koncepce sebepojetí • Definice: Vzorec vnímání nebo představ o sobě samém, který lze posílit. • Určující znaky: akceptace limitací, akceptace silných stránek, spokojenost s obrazem těla, spokojenost s osobní identitou…. Diagnostika Model oše diagnozy zobrazuje 7 os + jejich vztahy: • Osa 1)Ohnisko diagnózy… reakce • Osa 2) Subjekt diagnózy…jedinec, pečovatel, rodina, skupina, komunita • Osa 3)Posouzení…deskriptor nebo modifikátor • Osa 4) Umístění…sluchový, srdeční, játra, ústní,… • Osa 5)Věk…plod-starší dospělý • Osa 6)Čas…akutní, chronický, přerušovaný, souvislý • Osa 7)Stav diagnózy…problém, riziko, podpora zdraví Příklad…2 Výživa • Diagnostická doména výživa se orientuje na ošetřovatelskou diagnostiku v oblasti: • Přijímání • Asimilaci látek • Využívání živin za účelem zachování a hojení tkání a za účelem tvorby energie člověka Nabízí ošetřovatelské diagnózy, které spadají pod lidské potřeby přijímat potravu, vhodně trávit, vhodně vstřebávat, mít vhodný metabolismus a dostatek tekutin Příklad…2 Výživa • Standardizované názvy ošetřovatelských diagnóz jsou v této doméně zařazeny do pěti tříd: • 1. třída: přijímání potravy • 2. třída: trávení • 3. třída: vstřebávání • 4. třída: metabolismus • 5. třída: hydratace Příklad…1. třída: přijímání potravy • Třída přijímání potravy je určena OD, které jsou standardním pojmenováním ošetřovatelských problémů v oblasti přijímání potravin nebo živin • OD P ➢ Neefektivní krmení kojence – 00107 ➢ Porušené polykání – 0013 ➢ Nedostatečná výživa – 00002 ➢ Nadměrná výživa – 00001 • OD R ➢ Riziko nadměrné výživy - 00003 Příklad…Porušené polykání – 0013 • Rozpoznáme URČUJÍCÍ ZNAKY ( FARYNGEÁLNÍ, JÍCNOVÉ A ÚSTNÍ) • Mezi určující znaky ústní fáze patří: • Nedostatečná činnost jazyka při zpracování sousta v ústech • Neúplné sevření rtů při polykání • Pomalé formování sousta ke spolknutí • Vypadávání potravy z úst • Nepřiměřeně dlouhá doba potřebná ke konzumaci malého množství potravy Příklad…Porušené polykání – 0013 • Při nálezu minimálně jednoho URČUJÍCÍHO ZNAKU posoudíme přítomnost SOUVISEJÍCÍCH FAKTORŮ. Jsou děleny na kongenitální deficity a neurologické problémy. • Mezi související faktory v oblasti kongenitálních deficitů patří: • Sondování v anamnéze, které souviselo s vrozeným poškozením • Mezi související faktory v oblasti neurologických problémů patří: • Achalázie Porušené polykání – 0013 • Pokud jsme nalezli kombinaci některého z určujících znaků a některého ze souvisejících faktorů, přistoupíme k ověření. • Zvážíme, zda je klient skutečně v situaci, jak stanovuje definice: • PORUŠENÉ POLYKÁNÍ je standardizovaný název ošetřovatelského problému člověka s abnormální funkcí polykacího mechanizmu a vadou struktury nebo funkce úst, hltanu či jícnu. Příklad…3 Vylučování a výměna • Diagnostická doména vylučování a výměna se orientuje na ošetřovatelskou diagnostiku v oblasti: • Sekrece a exkrece odpadních látek z těla Nabízí ošetřovatelské diagnózy, které spadají pod základní biologickou potřebu vyprazdňování s výrazným aspektem psychosociálním…. Příklad…3 Vylučování a výměna • Standardizované názvy ošetřovatelských diagnóz jsou v této doméně zařazeny do čtyř tříd: • 1. třída: funkce močového systému • 2. třída: funkce gastrointestinálního systému • 3. třída: funkce kožního systému • 4. třída: funkce dýchacího systému Příklad…2. třída: funkce gastrointestinálního systému • Třída funkce GIT je určena OD, které jsou standardním pojmenováním ošetřovatelských problémů v oblasti vstřebávání a exkrece konečných produktů trávení Příklad…Riziko zácpy – 00015 • Rozpoznáme RIZIKOVÉ FAKTORY • Funkční (nedávná změna prostředí...) • Mechanické (obezita....) • Farmakologické (abúzus laxativ....) • Fyziologické ( dehydratace....) • Psychogenní (deprese....) Příklad…Riziko zácpy – 00015 • Náchylnost ke snížení normální frekvence defekace doprovázené obtížným nebo nekompletním odchodem stolice, což může vést k oslabení zdraví. Diagnostika • Nadměrná zátěž v roli pečovatele související s povinnostmi nepřetržitě pečovat, složitostí pečovatelských činností a nestabilním zdravotním stavem příjemce péče, projevující se obtížemi při výkonu požadovaných úkonů, starostí o uspořádání péče, únavou a změnou ve vzorci spánku. Plánování ošetřovatelské péče • Formulace cílů a výsledných kritérií (VK) – Z důvodu usměrnění výběru intervencí k dosažení konečného výsledku oše. péče. – Cíl – žádoucí a reálný výsledek, dosažitelná změna ve zdr. stavu K/P po realizaci oše. intervence, určuje časové hledisko • Krátkodobé • Dlouhodobé – VK – blíže specifikuje, konkretizuje cíl – usměrňuje výběr intervencí, časový limit plánovaných aktivit. – Charakterizace • Subjekt • Činnost vyjádřena specifickým slovesem • Podmínky, v jaké míře, časový rámec, • Měřitelná kritéria pro hodnocení Plánování ošetřovatelské péče • Formulace cílů při stanovení cíle vycházíme z ošetřovatelské diagnózy → stanovíme následující diagnózu: • Nedostatek vědomostí o aseptickém postupu při aplikaci inzulínu v domácím prostředí → soustředíme se na první část diagnózy: „nedostatek vědomostí“ → tento výrok přeformulujeme tak, abychom popsali zlepšení problému: „pacient má“ → cíl tedy bude následující: Pacient má dostatek vědomostí o aseptickém postupu při aplikaci inzulínu v domácím prostředí. Plánování ošetřovatelské péče Ošetřovatelský proces plánování • Prvním krokem ve fázi plánování je vytyčení priorit ve vztahu k cíli….. • Nedojde ke zhoršení stavu výživy • Nedojde k aspiraci potravy • Stav výživy bude při propuštění stabilizovaný • Pacient bude schopen při propuštění používat kompenzační pomůcky usnadňující polykání potravy Ošetřovatelský proces plánování • Určení priority ve vztahu k uspokojení potřeb • Vnímání nemocného • Vnímání sestrou • Současný stav pacienta a očekávané výsledky do jeho propuštění • Očekávaná doba hospitalizace • Vysoká priorita – střední priorita – nízká priorita Ošetřovatelský proces plánování • Stanovení cíle • Cíle mohou být krátkodobé a dlouhodobé • Výsledná kritéria specifikují obecné cíle • Souvisí s daným cílem • Jsou dosažitelná • Týkají se jediného specifického výsledku • Jsou konkrétní, aby umožnily měření výsledku • Jsou zhodnotitelná či měřitelná… Ošetřovatelský proces plánování • VK • Podmět: Od koho očekáváme dosažení výsledného kritéria? • Sloveso: Co musí dosažení výsledků jedinec umět? • Podmínky: Za jakých podmínek je schopen jedinec danou činnost vykonat? • Realizační kritéria: V jaké míře je schopen jedinec danou činnost vykonat? • Plánovaný čas/termín: Do kdy, resp. za jaký čas je jedinec schopen danou činnost vykonat? Plánování ošetřovatelské péče • Plánování oše. intervencí – Písemný záznam do oše. dokumentace • Kontinuita a individualizace oše. péče • Dokumentace potřeb K/P • Přehled o intervencích, podklad pro pojišťovny, právní účely, k hodnocení kvality péče • Výzkum, vzdělávání. – Datum naplánování, sloveso vyjadřující činnost, specifikaci předmětu činnosti, časový prvek, podpis. – Systematické aktualizace plánů péče. – DATUM- zápis Př.: posuď integritu a stav kůže u P každé 2 hod/polohuj P každé 2 hod., /…demonstruj P techniku aplikace inzulíní 3 x denně/kontroluj P techniku aplikace inzulínu při každé aplikaci…-kompetence k intervenci Realizace ošetřovatelské péče • Ošetřovatelské intervence z hlediska kompetence – Nezávislé – Závislé – Součinné • Ošetřovatelské intervence – Přímé – Nepřímé • Provedení oše. intervencí v klinické praxi → zaměřené na dosažení stanovených výsledků. • Kritické myšlení! Aktivní a individualizovaná péče Realizace ošetřovatelské péče 4 základní typy intervencí: -podpora zdraví -ochrana zdraví -navrácení zdraví -péče o umírající Realizace ošetřovatelské péče • Proces realizace – Opětovné posouzení K/P – Ověření platnosti plánu oše. péče – Posouzení potřeby asistence při intervencích – Realizace oše. intervencí – Záznam a hlášení o oše. intervencích • Kategorie zručností – Kognitivní (řešení problému, přijímání rozhodnutí, kritické myšlení) – Interpersonální – Technické (dovednosti,…práce se ZPT) Vyhodnocení • Cílevědomá, organizovaná činnost – zjištění zda a do jaké míry bylo dosaženo K/P cílů. • Sestra zodpovědná za svou činnost – nepokračuje v neúčinných intervencích → ale realizuje jiné. • Význam pro hodnocení kvality oše péče. Vyhodnocení • Kriticky zhodnotím, zda jsem dosáhl cíle. • Pokud ano, je ošetřovatelská diagnóza zpracována, problém je odstraněn, minimalizován. • Pokud ne, musím vše znovu posoudit, případně naplánovat jinak formulovaný cíl a realizovat jiné činnosti, intervence. Vyhodnocení • Proces hodnocení – Získání údajů vzhledem k formulovaným výsledným kritériím. – Porovnat získané údaje s výslednými kritérii a posoudit, zda došlo k dosažení cílů. – Porovnat oše. intervence s výsledky K/P. – Popsat závěry o problému K/P. – Zdůvodnit nesplnění cílů – revidovat plán oše. péče. • Termínované • Průběžné • Závěrečné Vyhodnocení • Proces hodnocení – Př.: Cíl byl/nebyl splněn, pacient umí/neumí asepticky převazovat defekt…zvládne/nezvládne vyměnit stomický sáček, verbalizuje úlevu, popíše správný postup…. Zdroje • HERDMAN, T. Heather, ed. a KAMITSURU, Shigemi, ed. Ošetřovatelské diagnózy: definice & klasifikace: 2018-2020. 11. vydání. Praha: Grada Publishing, 2020. 518 stran. ISBN 978-80-271- 0710-0. • TÓTHOVÁ, V. et al., 2009. Ošetřovatelský proces a jeho realizace. Praha: Triton. 159 s. ISBN 978-80-7387-286-1. • TRACHTOVÁ, Eva a kol. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu: učební texty pro vyšší zdravotnické školy, bakalářské a magisterské studium, specializační studium sester. Vydání: čtvrté rozšířené. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2018. 261 stran. ISBN 978-80-7013-590-7.