AKUTNÍ BOLEST (kód 00132) Doména: 12. Pohodlí Třída: 1. Bolest Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek související s aktuálním nebo potenciálním poškozením tkáně či popsaný pomocí termínů pro takové poškození (Mezinárodní asociace pro studium bolesti), náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným či předvídatelným koncem a s délkou trvání menší než 3 měsíce. Určující znaky: • Ochranné chování • Výraz bolesti v obličeji • Vyhledávání antalgické polohy • Vlastní hlášení o intenzitě bolesti pomocí standardizovaných škál bolesti (vizuální analogová škála, numerická škála) Související faktory: • Fyzický původce zranění (operace) Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacient při propuštění do domácího ošetření udává minimální bolest, dle numerické škály bolesti není větší než č. 1 Cíl krátkodobý: Pacient udává zmírnění bolesti po podání analgetik dle numerické škály bolesti z č. 4 na č. 2 do 30 minut Výsledková kritéria/=očekávané výsledky: • Pacient pochopí příčiny vzniku bolesti: do 1 hodiny • Pacient poučen o nutnosti analgetické léčby: do 1 hodiny • Pacient udává zmírnění bolesti po podání analgetik do 30 minut • Pacient používá numerickou škálu bolesti k hodnocení intenzity bolesti: do 1 dne • Pacient dodržuje léčebný režim dle ordinace lékaře: denně • Pacient zná a umí zaujmout antalgickou polohu: do 2 hodin • Pacient klidně spí: do 1 dne • Pacient dosahuje co nejlepší kvality života: do 2 dnů • Pacient při propuštění udává minimální bolest dle numerické škály bolesti Plán intervencí: * Proveď posouzení bolesti, její lokalizaci, charakter, intenzitu, trvání, frekvenci, kvalitu, na stupnici od 0 do 10, vyvolávající faktory, změny, během dne po 3 hodinách * Pozoruj neverbální projevy bolesti denně – všeobecná sestra ve službě. * Podávej analgetika dle ordinace lékaře, denně – všeobecná sestra ve službě. * Informuj pacienta o podávané farmakologické léčbě (nežádoucí účinky léků), denně – všeobecná sestra ve službě. * Sleduj žádoucí i nežádoucí účinky léků, vždy po podání léků – všeobecná sestra ve službě. * Pozoruj vliv bolesti na spánek pacienta v noci, chuť k jídlu, náladu – všeobecná sestra ve službě. * Sleduj fyziologické funkce pacienta a zaznamenávej do dokumentace a informuj lékaře denně – všeobecná sestra ve službě. * Podporuj dostatečný odpočinek/spánek pacienta denně a nočně – všeobecná sestra ve službě, sanitářka. * Povzbuzuj pacienta k používání vhodných metod k eliminaci bolestí, změnou polohy, denně – všeobecná sestra ve službě. * Poskytuj pacientovi podporu a vyjadřuj pochopení, v průběhu hospitalizace – všeobecná sestra ve službě. * Veškeré provedené intervence zaznamenej do dokumentace pacienta ihned – všeobecná sestra ve službě Realizace ……. Po zhodnocení intenzity bolesti dle škály bolesti (4), po její lokalizaci, rozsahu bolesti všeobecná sestra uvědomila lékaře, jenž naordinoval analgetika, a provedla záznam do ošetřovatelské dokumentace. Edukovala pacienta o analgetické léčbě a možnostech a technikách zmírnění bolesti, doporučila úlevové polohy. Všeobecná sestra v průběhu dne měřila FF a kontrolovala bolest pomocí VAS, pozorovala neverbální projevy bolesti, sledovala účinky léků a celkového stavu pacienta, které zaznamenávala do dokumentace a informovala o nich ošetřujícího lékaře. Před spaním při intenzivní bolesti všeobecná sestra podávala dle ordinace lékaře analgetika a pomáhala pacientovi se změnou polohy k eliminaci bolesti. Hodnocení …. Krátkodobý cíl splněn, pacient udává zmírnění bolesti po aplikaci léku do 30 minut na škále bolesti z čísla 4 na číslo 2, umí zaujmout úlevovou polohu, je edukován o analgetické léčbě. Dlouhodobý cíl vyžaduje delší časové období, vzhledem k základnímu onemocnění a prodloužené hospitalizaci, analgetika je nejlepší řešení pro odstranění bolesti. Dlouhodobý cíl pokračuje, personál dále provádí intervence č. 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11. RIZIKO INFEKCE (kód: 00004) Doména: 11. Bezpečnost/Ochrana Třída: 1. Infekce Definice: Náchylnost k napadení a množení se patogenních organismů, což může ohrozit zdraví. Rizikové faktory: Invazivní vstup – centrální žilní katétr, permanentní močový katétr, změna integrity kůže, změna integrity tkáně, imunosuprese, obezita. Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacient nemá známky infekce místní ani celkové po celou dobu hospitalizace. Cíl krátkodobý: Pacient je poučen a poučení porozuměl o prevenci a možných rizicích vzniku infekce z důvodu zavedení invazivních vstupů: do 1 dne. Výsledková kritéria/=očekávané výsledky: Pacient poučen, jak předcházet infekci nebo snížit riziko vzniku: do 1 dne. Pacient porozuměl, jak předcházet infekci nebo snížit riziko vzniku: do 1 dne. Pacient má průchodný invazivní vstup po dobu hospitalizace. Pacient má okolí invazivních vstupů čisté, suché, bez zarudnutí, průchodné po celou dobu hospitalizace. Pacient nemá denně zvýšenou tělesnou teplotu nad 37 ̊C. Pacient nemá známky lokální infekce v místě zavedení invazivních vstupů po celou dobu hospitalizace. Pacient nejeví celkové známky infekce v souvislosti se zavedením invazivních vstupů po celou dobu hospitalizace. Plán intervencí: · Sleduj příznaky infekce v místě vstupu, lokální zvýšení teploty nebo prosakování na kůži a bolest – denně – všeobecná sestra ve službě. · Seznam pacienta s projevy infekce a předcházení infekce do 1 dne – všeobecná sestra ve službě. · Sleduj denně celkové známky infekce – zvýšená teplota, tachykardie, třesavka – všeobecná sestra ve službě. · Ošetřuj invazivní vstupy přísně asepticky, dle standardu oddělení po celou dobu hospitalizace – všeobecná sestra ve službě. · Podporuj adekvátní hydrataci pacienta denně – všeobecná sestra, sanitářka. · Podporuj nutriční příjem pacienta denně – všeobecná sestra, sanitářka. · Sleduj funkčnost a okolí zavedeného invazivního vstupu alespoň 2x denně – všeobecná sestra ve službě. · Podávej léky podle ordinace lékaře, dodržuj sterilní postupy při intravenózní aplikaci léčiv denně – všeobecná sestra ve službě. · Sleduj fyziologické funkce podle stavu, podle ordinace a zaznamenávej do dokumentace denně – všeobecná sestra ve službě. · Udržuj v čistotě pacienta, osobní prádlo, lůžkoviny po celou dobu hospitalizace – všeobecná sestra, sanitářka. · Odebírej vzorky biologického materiálu (krev na hemokultury, moč) podle ordinace lékaře – všeobecná sestra. · Veškeré provedené intervence zaznamenej do dokumentace pacienta ihned – všeobecná sestra ve službě. Realizace …. Všeobecná sestra ve službě provedla kontrolu CŽK a PMK. Všechny invazivní vstupy byly čisté, bez známek infekce, funkční, ošetřeny asepticky dle standardu oddělení. Všechny převazy a manipulace s invazivními vstupy byly zaznamenány do dokumentace. Všeobecná sestra sledovala podle ordinace lékaře fyziologické funkce pacienta a aplikovala léčiva asepticky, dodržovala principy bariérové ošetřovatelské péče při každém kontaktu s pacientem. Pacient byl edukován všeobecnou sestrou s lokálními i celkovými projevy infekce (bolest, svědění, řezání, teploty, tachykardie) a edukaci porozuměl. Všeobecná sestra dohlížela na celkovou hygienu pacienta, hygienu genitálu, kontrolovala množství, barvu, zápach a příměsi v moči, sběrný sáček byl vyměňován podle standardu oddělení. Všeobecná sestra sledovala laboratorní výsledky pacienta denně a informovala lékaře. Hodnocení …… Krátkodobý cíl splněn, pacient byl edukován a pochopil o projevech infekce o prevenci a možných rizicích vzniku infekce z důvodu zavedení invazivních vstupů. Dlouhodobý cíl splněn částečně, což vyžaduje delší časové období. Intervence č. 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 a 12 pokračují.